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LA CYSTO-ENTÉROSTOMIE INDICATIONS. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Le cloaque qui existe chez les oiseaux fait penser qu'il est rationnel d’aboucher les uretères dans l'intestin. La clinique etl'expérimentation démontrent surabondamment que la muqueuse intestinale peut parfaitement s'accommoder de la présence de l'urine : Richardson cite le cas d’un enfant qui vécut dix-sept ans avec une greffe congénitale des urefères dans l'intestin. De plus, les examens histologiques faits sur des chiens soumis aux expériences ont signalé seulement une légère hypertrophie des follicules clos de la muqueuse intestinale. On peut done, sans contrarier trop la logique physiologique, tenter la greffe des uretères dans l'intestin, comme traitement de l'exstrophie.
Ceci admis, reste le choix du procédé. La cysto-entérostomie nous paraît devoir être la méthode d'élection. Elle consiste essentiellement en ceci: anastomose d’un lambeau du trigone vésical contenant l'orifice des uretères avec la muqueuse intestinale ; en d'autres termes abouchement bilatéral en un temps des uretères dans l'intestin.
Nous allons tout à l'heure décrire le manuel opératoire
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employé en clinique par notre maitre M. Tuffier, et mentionner les différents procédés auxquels nous avons eu recours personnellement dans nos recherches expérimenlales, mais disons quelques mots, d'abord, des indications opératoires. |
Ixpicarions. — L’exstrophie de la vessie est, sans contredit, l'affection dans laquelle la cysto-entérostomie trouverases plus précises indications. N'étant pas, et pour cause, exclusif, nous pensons qu'il sera bon de tenter d’abord la cure palliative par une des méthodes de Wood, de Lefort, de Thiersch, de Segond, de Pozzi. On pourra de même essayer les procédés de Sonnenburg et de Trendelenburg, et c’est à la suite de leur échec, partiel ou complet, qu’on en sera conduit à employer la cysto-entérostomie. Le malade lui-même, ouses parents si c’est un enfant, seront, d’ailleurs, bons juges dans la question.
Les néoplasmes de la vessie seront aussi, suivant les cas, justiciables de celte intervention.
IL est hors de doute qu'il sera bien préférable de s'adresser à la cysto-urétrostomie, à la greffe des uretères dans l’urètre, chaque fois que la chose sera possible. On pourra de même avoir recours à l’extirpation totale de la vessie, comme l'indique Tuffier. La cystoentérostomie sera encore-là l’ultima ratio chirurgicale, bien que Tuffier (1) l'ait tentée d'emblée, dans ce cas. Mais
(1) Turrier et Dusarier. Revue de chirurgie, 10 avril 1898.
on ne saurait établir une règle absolue ; l’appréciation clinique des lésions el du pronoctic guidera l’opérateur dans chaque cas particulier. Nous désirons seulement mettre en ligne la méthode que nous exposons, puisqu'elle a déjà fait ses preuves en pareille occurrence, notamment dansle cas si remarquable de Chalof.
La tuberculose vésicale, dans quelques-unes de ses formes, peut bénéficier à son tour de cette intervention, quand la cystostomie, la cystectomie partielle, n'auront pas donné de résultat satisfaisant.
En résumé, loutes les affections vésicales déterminant des altérations profondes, envahissement ou destruction du réservoir, en totalité ou en partie, pourront être traitées par la cyslo-entérostomie. Le chirurgien saura déterminer si elle doit être primitive-ou secondaire. |
TECHNIQUE OPÉRATOIRE. — Les différents procédés qui ont été mis en usage par Maydl, par Tuffier, par Boari, par Chalot, par nous-même, ont tous pour but de greffer avec la plus grande solidité possible et le minimum de danger, un ou les deux uretères en un point quelconque de l'inteslin. Nous allons examiner les principaux temps de ces manœuvres.
Procédé de Tuffier. — Sans remonter aux recherches expérimentales de notre maître, et en ne citant que pour mémoire le cas clinique dont il fait mention dans le Traité de Chirurgie (1), nous allons analyser le procédé qu'il a
(1) Turrier, in Dupay et Recuus. Traité de chir., p. 691.
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Fig. 10. — Une boulonnière est pratiquée dans l’anse intestinale pour per-
mettre l’abouchement.
Fc, ur. — La marge supérieure ct postérieure du lambeau vésical est anastomosée à la fente intestinale au moyen d'une aiguille de couturière charyée dé soie fine. On voit les uretères qui descendent derrière le lambeau, au-devant
de l'intestin.
Fic. 12. — Le clapet vésical à été complètement rabattu sur la bouche in-
{eslinale ct les sutures sont terminées.
employé dans la précieuse observation que nous publions plus loin. Il s'agissait d'une exstrophie de la vessie, déjà opérée deux fois sans résultat par la méthode autoplastique.
1e Dissection de l'exstrophie (fig. 7) el exlirpation de toute la surface muqueuse, en conservant /e frigone vésical elenviron un centimètre de la paroi vésicale (Hig. 8). Cette dissection est particulièrement délicate à la partie supérieure où le péritoine serait facilement ouvert. Les urelères sont cathétérisés au moyen de deux sondes rigides faciles à sentir, puis le trigone et les urelères sont mobilisés soigneusement dans lahauteur de 3 à 4 centimètres. Cela fait, tout ce champ opératoire, qui est toujours infecté, est isolé et placé dans des compresses asepliques ;
2 La cavité péritonéale est ouverte dans l'étendue de 4 centimètres, aussi bas que possible ; PS iliaque est atlirée en un point tel que son abaissement s'exerce avec une très faible traction (fig. 9), une partie de sa surface est her-
niée à travers l’orifice pénitonéal qui est cousu exactement
au tour de la portion herniée, et au milieu de cette hernie devenue extra-péritonéale l'intestin est ouvert longitudi-
nalement dans l'étendue de 3 à 4 centimètres, comme sil
s'agissait de faire un anus sus-pubien (fig. 10).
3 Le trigone vésical est alors cousu aux bords de l’incision intestinale, c’est une véritable pièce vésicale mise à l'intestin; une première suture muco-muqueuse vésicointestinale (fig. 11), un second plan comprenant la musculeuse de la vessie et la séro-musculeuse intestinale assurent l'affrontement parfait des surfaces. La soie ou le catgul peuvent être employés (fig. 12);
NO AUES
% Les plans cutanés el aponévrotiques sont suturés au-dessus comme dans la laparotomie avec drainage.
Procédé de Boari. — Bouri, qui avait primitivement imaginé son bouton anastomotique pour la greffe unilatérale de l'uretère, en a fait consiruire un second, présentant un chapeau vésical plus grand, susceptible de permettre l’anastomose du trigone ; il fonctionne exactement comme le bouton urétéral déjà décrit. Le chirurgien italien, mettant à profit le principe énoncé par Tuffier sur la défense du rein par le jeu du sphincter urétéral, et énonçant, d'autre part, celte conviction que «le courant de l'humeur se- « crétée par un organe, quand elle a un libre cours, est ca- « pable de maintenir intact le canal excréteur et de le « défendre des agents infectants qui pourraient s’y intro- « duire du dehors (1), » Boari a pensé à conserver les sphincters et la perméabilité des conduits en modifiant son bouton à cet effet. Car, nous ne saurions trop le répéter, toute la question de l’anastomose, de la dérivation du cours des urines lient dans ces deux propositions : 1° respecter les sphincters urétéraux; 2° conserver la perméabihté des uretères.
C'est en partant de ce principe que Boari a pu anastomoser les deux urelères avec le trigone dans l'intestin. II a même eu lingénieuse idée d'aboucher les uretères sur la dernière portion de l'intestin grêle, 8 ou 10 centimètres audessus de la valvule iléo-cæcale ; en insérant la partie supé-
(1) Box. Ann. des mal. des org. gén.-urin., n° 1, janvier 1896.
Fos
rieure de l'intestin grêle, moyennant anastomose latérale, sur le gros intestin, dans un point silué au delà de Ia valvule, il permettait à celle-ci de défendre les reins, en empèêchant le regorgement du contenu intestinal versl'uretère({). Nous avons eu l’occasion d’expérimenter avec succès le bouton de Boari, comme on le verra plus loi.
Procédé de Chalot. — Nous ne savons pas, n'ayant pu en faire l'expérience directe, si le bouton de Chalol permet de faire la cysto-entérostomie. Cet auteur semble avoir ‘employé son procédé dans la greffe unilatérale.
Recherches personnelles. Nous avons, de notre côté, cherché au cours de nos expériences le perfectionnement de certains temps opératoires. Nous les mentionnons ici, à titre de simples détails d'expérimentation.
Avant d’être informé, par une documentation plus précise, de la tentative de Krynski, nous avions essayé un manuel opératoire qui rappelle, par bien des points, son procédé. Krynski (2), pour garantir le rein contre l'infection ascendante, expérimentasur des chiens de la façon suivante: sur la face antéro-interne du rectum, immédiatement audessous de l'S iliaque, gpcision coudée u'intéressant que la séreuse et la couche musculaire, et dont une branche, parallèle à l'axe du rectum, mesure 2 à 3 centimètres, tandis que l'autre, plus courte et formant un angle aigu
(4) Boarr. Lot. cit. SES MR (2) Kuvwnskr. Centralbl.f. Chir., 1896, n° 4, p. T3,
SHVOG TEL
avec la précédente, ne mesure qu'un centimètre. Le lambeau circonserit par ces deux incisions est disséqué jusqu'à sa base, et l'uretère, coupé obliquement, est implanté dans un orifice faillé dans l'aire du triangle formé par la muqueuse rectale. On suture alors la muqueuse urétérale à la muqueuse rectale à l’aide de quatre points séparés, on rabat par-dessus le lambeau disséqué et on le fixe dans sa position primilive à l’aide d’une série de sutures qu'on fait passer en partie à travers la paroi de l'uretère.
Le seul reproche que nous ferons à ce procédé, c’est de couper l'uretère pour l'insérer dans la boutonnière rectale, car le sphincter est supprimé du coup, et nous savons avec quel som jaloux cet organe mérite d'être conservé. Le procédé que nous avions imaginé présente une grande
analogie avec le précédent. C'est aussi une greffe sousmusculeuse, différant de celle de Krynski en ce qu'elle conserve l'intégrité des sphincters urétéraux et qu'elle est bilatérale. La voici, à litre d'indication :
Incision en double T ou en H sur l'anse intestinale, n'intéressant que la séreuse et la musculeuse; dissection prudente des deux lambeaux ainsi dessinés qui sont raballus de chaque côté. Insertion dans Ja plaie, après très, petite incision de la muqueuse intestinale, d’un lambeau vésical quadrangulaire contenant lorifice des urelères, el dont la face muqueuse déborde légèrement la face séreuse, pour permellre Ta suture muco-muqueuse qui est exécutée au calgut fin. Les lambeaux musculo-séreux sont rabattus comme des volets sur la museuleuse vésicale et suturés à la soie. Le point délicat consiste dans l'anastomose des deux muqueuses,
