OBSERVATION XXXIII

Ge Françoise, 22 ans, domestique. Entrée au service d’urologie le 17 juin 1924. Elle vient de la Maternité de la Charité, où elle a accouché le 1e avril.

À la suite de son accouchement, elle a présenté de Pannexite droite, actuellement guérie. Mais, depuis quel- ques jours, elle souffre dans la région rénale droite et dans la vessie,

Comme antécédent, il y a surtout une fièvre typhoïde en 1923. Depuis cette maladie, la malade s’enrhume facilement et a souvent de la fièvre.

Le début de la maladie actuelle remonte à 16 jours environ et s’est manifesté par des frissons violents avec douleurs lombaires et température élevée. En même temps, des phénomènes de cystite se seraient installés, earactérisés par des douleurs au début et à la fin de la miction, Cependant, la malade ne présente pas de pollakiurie. Ses urines sont peu abondantes, elles sont d’une coleur rouge, et on y trouve un gros disque d’albumine,

IAE du

À l'entrée, température entre 38 et 39° Faciès pâle, un peu bouffi. Pas d’œdème des jambes, mais la imalade dit qu’elle en a présenté récemment.

L'examen du rein droit permet de constater une douleur très vive à la palpation. On sent le pôle inférieur un peu abaissé. La palpation du rein gauche est légèrement douloureuse, mais le pôle inférieur n’est pas perçu. Cœur tachycardique. Pas de souffle.

Pas de troubles gastro-intestinaux. Rien à signaler du côté du système nerveux. Au toucher, on éveille un peu de douleur dans le cul-de-sac droit, mais on ne sent pas de masses annexielles. L

Cystoscopie : vessie de capacité normale, saine d’aspect. Cathétérisme facile à 10 cent. de profondeur des deux côtés. Au début, anurie complète, puis l’écoulement s’établit, sanglant à droite, clair à gauche. A l'examen sur lames, on trouve à droite de nombreux globules rouges, très peu, de globules blancs, presque pas de microbes.

L'examen des usines gauches est presque identique, sauf qu’il y a très peu de globules rouges, Les inoculations sont faites avec l’urine de chaque côté, elles ont été négatives,

Pendant ces jours d’observation, malgré un traitement par injection intra-veineuses de septicérinye, la malade fait toujours de la température, qui va même croissant jusqu’à 40°. Le soir, fièvre régulière à clochers de spticémie. Une prise. de sang pour hémoculture est pratiquée, elle reste négative. Les urines ne dépassent jamais 300 gr. par jour. Ur : 0,40.

Le 3 juillet 1924, nous examinons la malade avec notre collègue, le docteur Bouchut, dont nous voulons avoir l'avis médical, pensant à une endocardite. Après auscultation minutieuse, on ne trouve rien, sauf un foie un peu gros et douloureux et le rein gauche toujours perceptible, siège de douleurs spontanées et provoquées.

Nous décidons d’aller découvrir ce rein droit, pensant trouver des lésions de néphrite descendante à abcès miliaires et pratiquer, soit une décapsulation, soit une néphrotomie, suivant ce que nous trouverons.

4 juillet: Sous-anesthésie à l’éther, lombotomie droite, Le rein est facilement extériorisé. La capsule est incisée et

réséquée. On ne trouve aucun abcès cortical. Le rein est d’aspect absolument normal. Le bassinet n’est pas distendu. On réintègre le rein en laissant à son contact un petit drain capillaire. Suture à trois plans.

Dès le lendemain de l’opération, la température déscend en échelons et le sixième jour, elle est à 37°3 le matin, 38° le soir. Quant aux qauntités d’urine, le chiffre montre régulièrement à partir du quatrième jour pour atteindre 1.000 ‘le septième jour, et 1.600 le douzième après l’opération. Elle se maintient ensuite autour de ce chiffre. Cependant, la température est encore assez élevée les pours suivants, malgré le bon état de la plaie, et ce ne sera guère qu'un mois plus tard qu’elle reviendra complètement à la normale. En outre, la malade a fait une crise d’œdème, due peut-être à une alimentation trop abondante, car l’appétit est revenu, l’état général très amélioré. Il a fallu restreindre l’alimentation et établir un régime déchloruré pour‘en avoir raison.

Le 20 juillet : Ur. : 51’. K : 0,17. Vol en 24 h. : 2.000.

A mon retour de vacances, en septembre je trouve la malade bien cicatrisée ; elle se lève et se promène. Ses urines sont claires et abondantes, mais présentent toujours un disque notable d’albumine. A la date du 20 septembre, elle a, à l’occasion de ses règles, une reprise des douleurs, par- . ticulièrement à gauche, cette fois, avec une légère hyperthermie. Nous faisons pratiquer un examen d’Ambard qui nous donne : Ur.: 0 g. 64. K.: 0,19. La quantité d’urine journalière est toujours de 1.200 grammes.

En résumé, crise de néphrite aiguë, à la suite de couches et d'infection annexielle légère.

Etat septicémique inquiétant résitant au traitement médical ; amélioration très nette à la suite d’une décapsulation

- unilatérale, mais persistance d’une néphrite chronique en évolution, avec une nouvelle poussée subal-aiguë paraissant localisée sur le rein non décapsulé et motivée par la congestion menstruelle.

Nous serions assez disposé à pratiquer la décapsulation du côté gauche si le traitement local du côté génital ne nous donne pas de résultats. |

À noter que si les accidents aigus ont été conjurés, l’évolu-

Re à NE

tion de la néphrite n’en a pas moins continué, ce dont

témoigne l’augmentation de l’urée sanguine et du chiffre de la constante.

Nous ne pouvons mieux faire, pour clore ce chapitre, que de rappeler ce que M. Gayet disait luimême, après avoir présenté .ces deux observations à l’Association Française d’Urologie :

« Lorsqu'on à affaire à une anurie ou à une oligurie toxique ou infectieuse, on a le devoir de ne pas laisser mourir un malade, sans avoir tenté, après l'échec d’un essai loyal de thérapeutique médicale, une intervention. Et cette intervention, d’une bénignité parfaite, très simple et très rapide, dans la plupart des cas, sera la décapsulation. A celle-ci, au cas où on trouverait un bassinet distendu et purulent, pourrait s’adjoindre facilement une pyélotomie de drainage. On ne s’attendra pas à obtenir chaque fois un succès aussi complet que chez mon premier malade, mais l'espoir que de tels résultats soient acquis de temps en temps, au cours d’affections de cette gravité, suffit, non pas à justifier, mais à commander l’action chirurgicale. »

Résumé clinique

Que se dégage-t-il de ces trente-trois observations correspondant à des cas divers et pour la plupart bien identifiés ? Laissant de côté tout ce qui n’est pas action spécifique sur la diurèse, quels résultats avonsnous ?

I1 semblerait, à la lecture de ces observations, qu’il y ait modification et amélioration constante de la diurèse. Celle-ci est-elle donc accrue infailliblement par la décapsulation ? |

Il serait certainement exagéré de l’affirmer. De

Gironcoli, dans ses cinq essais contre l’anurie mercurielle, ne note qu’une action assez faible et en tous cas nettement insuffisante ; Vogel, sur ses quâtorze observations, a deux cas malheureux.

Il faut aussi tenir compte des insuccès qui n’ont pas toujours été publiés. Il n’en demeure pas moins que, dans la grande majorité des cas, l’action sur la diurèse ne fait pas de doutes.

Est-il possible de se faire une idée du pourcentage d'améliorations que l’on puisse logiquement espérer ?

DERRET TES

Bar et Commandeur donnent le chiffre de 80 %. La statistique de Vogel fournit un pourcentage de 85,7. Ces chiffres sont très élevés ; nous ne les croyons pas cependant très éloignés de la réalité.

Ils ne portent d’ailleurs que sur les modifications favorables de la diurèse, et celle-ci n’est évidemment pas tout dans le résultat opératoire.

Est-ce à dire que la décapsulation ne peut aucunement agir sur les autres symptômes rénaux ? Nullement, mais nous ne pouvons aborder ici ce sujet, qui nous entraînerait hors du cadre que nous nous sommes tracé.

Retenons simplement, à côté de ce pourcentage actif assez élevé, les échecs, si fréquents qu’ils sont presque de règle, de la thérapeutique purement médicale opposée à l’anurie. Ayons aussi présente à l'esprit la bénignité opératoire propre de la décapsulation du rein, et nous pourrons conclure.