CHAPITRE XII

Nous avons déjà établi la loi générale qui régit la transmission du choléra. Nous avons considéré dans leur ensemble des faits qui nous ont paru gouvernés par un principe commun, se retrouvant dans la marche des grandes épidémies dont l'allure étrange, inégale, nous présente, dans l'état actuel de nos connaissances, plus d'un problème difficile à résoudre.

En vertu de quelle règle, de quelle loi, le choléra sévira-t-il ici avec une redoutable intensité, tandis que là il s'arrêtera au début de ses ravages? Pourquoi ne ferat-il que traverser une contrée, pour séjourner, pendant des années entières, dans un pays voisin? Il est de ces faits qui semblent échappera la loi commune de transmission et s'en écarter trop complètement pour que nous puissions chercher à les renfermer dans des règles précises.

Les anticontagionistes se sont emparés de ces faits exceptionnels, pour essayer de fonder une doctrine générale. Nous ne discutons ici que l'interprétation donnée à ces cas; nous sommes loin de contester, et leur obscurité, et la contradiction apparente qu'ils présentent avec des lois établies. Une critique sévère a pour premier devoir de n'admettre que des faits démontrés ; mais, par cela seul qu'elle ne dégage que des points élucidés, il

arrive souvent qu'elle éclaire d'un jour tout nouveau ceux qui restaient dans l'ombre.

L'étude de la transmission du choléra se résume en deux points principaux :

1° Gagent cholérique : le microbe;

2° Le milieu.

L'agent cholérique ou agent de transmission du choléra a l'Inde pour point de départ; il a fait des pérégrinations nombreuses, des stations multiples; il s'est étendu et reproduit à l'infini; et de nombreux intermédiaires lui ont servi de véhicule pour le transporter dans le monde entier. Mais cet agent cholérique eût été presque impuissant, s'il n'eût rencontré un ensemble de condilions favorables à son développement. Le milieu est donc le complément indispensable au pouvoir de l'agent cholérique; ce milieu favorable est constitué par certaines conditions telluriques, par l'encombrement, etc. INous voyons alors le fléau arriver à son apogée et produire les terribles ravages auxquels nous avons assisté.

Parmi les observations du docteur Iluetle, nous avons vu ce fait de l'importation du choléra dans une petite maison isolée, située à la lisière d'un bois : les habitants de cette maison sont victimes de la maladie ; mais, comme il n'existe aucune communication avec les hameaux voisins, l'épidémie reste exclusivement une épidémie de maison, et s'y éteint pour n'avoir pas trouvé les conditions nécessaires à son développement. Au contraire, comment est enfantée l'épidémie de 1865?

Des pèlerins partant de l'Inde vont se rendre à la Mecque, ce milieu qui semble créé pour la propagation de la maladie, et de la Mecque le choléra va se répandre dans le monde entier.

Nous avons donc peut-être moins à considérer le rôle

île X agent cholérique que celui du milieu dans lequel cet agent va apparaître. Fauvel a exprimé cette vérité, en disant « qu'un incendie n'est pas proportionné à l'étincelle qui lui a donné naissance, mais à la combustibilité et à l'agglomération des matières qu'il rencontre ». Ainsi, ce sont quelques cas comme au Pirée, comme à Varna en 1864, comme à Constantinople en 1865, quelquefois un seul malade, comme à Altenbourg, qui ont suffi à provoquer l'explosion d'une épidémie. Nous allons d'abord considérer l'agent cholérique en lui-même, et nous déterminerons ensuite quelles sont les conditions qui constituent le milieu favorable à la propagation et à la dissémination de cet agent.

DE L'AGENT CHOLÉRIQUE ÉTUDIÉ AU POINT DE VUE CLINIQUE. SES PROPRIÉTÉS. SON MODE D'ACTION.

1° De la transmission par l'homme atteint de choléra. — Rôle des fosses d'aisances qui ont reçu des matières cholériques.

On trouve toujours, au point de départ d'une épidémie, l'influence d'un homme arrivant d'un lieu infecté. L'homme est, en effet-, l'agent le plus puissant de la transmission du choléra. Ce sont les matières fécales de l'homme qui sont le véhicule du microbe spécifique; cette proposition est démontrée par un grand nombre de faits. Nous verrons plus tard l'exemple d'individus contagionnés sans avoir été en rapport avec des malades. Des blanchisseuses ont pris la maladie en lavant des linges souillés par les évacuations. D'autres avaient seulement touché ces linges.

Depuis longtemps déjà ïilesius disait que le choléra

se transmet d'une manière certaine par les fosses d'aisances, et en 48î)4 Acland, frappé de ce qu'il avait observé à Oxford, considérait les déjections comme un des agents de propaation.

Budd raconte qu'en 1854 un cholérique arriva dans une fabrique d'Angleterre : sur 6i.r> habitants, 144 moururent du choléra dans l'espace de cinq semaines. La maladie se développa exclusivement chez les habitants de la maison se servant des fosses d'aisances où les évacuations cholériques avaient élé déposées (1).

Ainsi, non seulement la propagation du choléra a lieu parles matières des cholériques <|iii quelquefois souillent les linges, la literie, etc. ; mais souvent aussi le contage se dégage du sol, des fosses d'aisances, des cloaques, des égouts, où ces matières ont été déposées. Il se répand alors dans les parties environnantes, dans les maisons les plus voisines.

L'importation par l'homme explique les premiers cas. C'est par le développement de foyers que nous pouvons expliquer la plus grande violence du choléra dans certains quartiers. De nouveaux foyers apparaissent, et c'est ainsi que le choléra se généralise.

Dans la prison de Massachusetts (2), un prisonnier complètement isolé tombe malade. D'autres, placés dans les parties les plus différentes de la prison et n'ayant aucun rapport avec lui, sont bientôt atteints au nombre de 20o. La transmission a eu lieu par les fosses d'aisances.

A Saint-Pétersbourg, Riga, Mittau, Dorpat, des familles, demeurant dans certains quartiers, dont les

(1) Hirsch, Schmidt's Jaltrbucher, Band 92, p. 255.

(2) Hirsch, loc. cit., Band 88, p. 280.

habitants étaient morts récemment du choléra, ont été frappées (1).

11 semble même qu'un court séjour dans une habitation renfermant un de ces foyers d'infection puisse, dans quelques cas, donner lieu au développement de la maladie (2).

Dans la prison d'Ebrach (3), le choléra régna avec une grande force parmi les prisonniers ; mais aucun des soldats veillant aux portes, aucun gardien ne fut atteint.

2° De la transmission par la diarrhée cholérique.

Un voyageur, atteint de diarrhée cholérique, passe la nuit dans une maison où il laisse le choléra avec le produit de ses évacuations. La maladie y éclate plusieurs jours après son départ.

Ce fait de transmission paraît presque identique au précédent. C'est encore par la matière des évacuations que la propagation s'est faite. La différence réside dans ce que, tout à l'heure, il s'agissait d'évacuations provenant de cholériques, tandis que dans ce cas la matière provenait d'un individu affecté simplement de diarrhée cholérique. Ces derniers faits sont maintenant en grand nombre.

Sans même parler des observations récentes, il y a les faits positifs de Griesinger et de Millinger ; il y a le cas de Stuttgart (4), le cas du Diebuhr (5), les observatins citées par Pettenkofer, Kortum, Ackermann, etc.

(1) Schmidt, toc. cit., p. 80.

(2) Wurtz, Correspondenz-Blatt, 1855, n° 5.

(3) Pettenkofer, Verbreitungsart, etc,, p. 126.

(4) Kostlin, Wurtz. med. Correspondenz-Blatt., 1856, n° 26.

(5) Goring, Deutsche Klinik, 1856, n° 10.

Je citerai encore le cas de Budd (1). Un malade atteint de diarrhée arrive au milieu de toute une population saine (dans une houillère), il meurt. Les diarrhées deviennent alors générales, et dix-sept personnes contractent le choléra. Le cas du docteur Alexandre (2) a aussi une grande importance.

Il n'y avait à Hamel, commune rurale à 2;> kilomètres d'Amiens, aucun indice de choléra, lorsque, le 4 avril, arrive dans ce village, venant de Paris, où régnait le choléra, un soldat nommé Guilbert, atteint de diarrhée. Il est reçu dans la maison paternelle, où il reste alité pendant trois jours. Le quatrième, il se rend à L'Hôtel-Dieu d'Amiens; le même jour, André Guilbert, son frère, qui était venu plusieurs fois voir le malade, est atteint de choléra foudroyant et meurt en douze heures.

Sa femme meurt trois jours après. Guilbert père, qui, pendant le séjour de son fils, avait éprouvé déjà les symptômes d'une cholérine, est atteint de choléra le 11 et succombe le 13.

Un autre fils de cet homme, âgé de dix-sept ans, et un enfant de quatre ans, fils d'André, sont affectés de cholérine et guérissent. Le beau-père d'André, qui avait donné ses soins à son gendre et à sa fille, est atteint de choléra confirmé et guérit. Un enfant de onze ans, qui fréquentait la maison de Guilbert et dont les parents avaient soigné André et sa femme, est frappé de choléra le 14 et meurt le lendemain.

On voit donc que la puissance propagatrice de la cholérine ou du choléra a été la môme dans ces différents cas. La cholérine a engendré le choléra et réciproquement. Ce sont deux effets d'un même poison, d'une môme graine qui a produit des symptômes plus ou moins intenses, suivant le terrain sur lequel elle a germé. Nous retrouvons dans d'autres maladies des phénomènes identiques. Une variole très grave peut donner lieu à une varioloïde extrêmement bénigne, et cette môme vario-

(1) Hirsch, SchmidC s Jahr bûcher, Band 92, p. 255.

(2) Gaz. méd., 1849.

loïde, transportée sur un autre individu, peut engendrer une variole des plus sévères et même une variole noire ou une variole maligne. Comme nous l'avons dit, le principe générateur du choléra existe dans la diarrhée cholérique aussi bien que dans le choléra, de môme que le virus variolique se trouve dans la varioloïde aussi bien que dans la variole.

3° Les cadavres cholériques peuvent-ils transmettre le choléra ?

Cette question est encore aujourd'hui très discutée; dans l'armée des Etats-Unis, l'épidémie aurait été propagée à toute une garnison par un cadavre importé d'une localité voisine. D'un autre côté le transport des cadavres, qui ne peut être un danger bien sérieux dans nos pays, est évidemment en Orient une des causes de renforcement des épidémies. Les Persans se rendent à leurs pèlerinages, transportant avec eux les cadavres de leurs parents dans des feutres qui laissent suinter des liquides organiques arrivés à tous les degrés de la putréfaction. D'après les documents parvenus à la Conférence de Constantinopte, les pèlerins avaient toujours le choléra parmi eux quand il est apparu à Bagdad.

4° Le choléra peut-il être transmis par un individu sain ?

Nous croyons que les faits qui ont été invoqués en faveur de cette opinion peuvent s'expliquer ainsi : ou les individus que l'on a crus complètement indemnes étaient atteints de diarrhée cholérique, ou ils transportaient des linges, des vêtements souillés de matière cholérique.

5° Le choléra peut-il être importé par des animaux vivants ?

Les animaux sont susceptibles de contracter la maladie. Un certain nombre d'expérimentateurs ont pu obtenir ce résultat, mais avec d'assez grandes difficultés. Une autre question se pose. L'animal non malade peutil devenir par son enveloppe extérieure, par sa peau, par son poil, un agent de transmission? Il n'existe pas un seul fait pouvant appuyer cette bypothèse.

6° De la transmission du choléra par les linges, les hardes, les effets à usage.

Il faut savoir d'abord si les linges, les hardes, les effets à usage, ont été contaminés ou non par les déjections des cholériques. Cette circonstance est capitale. Dans un cas la transmission n'est pas rare, dans l'autre il n'y a absolument aucun danger. Depuis longtemps déjà on avait remarqué que le choléra était surtout plus fréquent parmi les buandiers et les blanchisseuses.

Il est également important de savoir si les objets contaminés ont été séquestrés ou exposés à l'air. Un objet contaminé, exposé à l'air libre pendant un certain temps, perd sa faculté de transmission. La Conférence de Constantinople a même pensé qu'un temps très restreint suffit pour enlever tout danger. Les découvertes microbiologiques récentes n'ont fait que confirmer cette opinion. Quand, au contraire, il s'agit d'objets contaminés et enfermés à l'abri de l'air, le danger existe et peut se prolonger plus ou moins longtemps, ainsi qu'il est démontré par un certain nombre de faits.

Les exemples seraient encore plus fréquents, si l'on n'avait éliminé les faits de transmission observés dans un foyer cholérique. La Conférence de Constantinople

a établi cette distinction ; mais, malgré l'élimination légitime dont nous parlons, elle a pu rapporter un assez grand nombre de faits de transmission du choléra par les hardes, les linges et les effets à usage. Nous lui en emprunterons quelques-uns :

En 1853, à Cessantes, près de Vigo, le choléra fut transmis à deux blanchisseuses qui venaient de laver du linge provenant du lazaret où la maladie existait, et alors que leur village, la ville et toute la province étaient encore indemnes.

Le premier cas de choléra observé dans le village de Moor- Monkton,à6 milles de la ville d'York, eut lieu le 28 décembre 1832. A ce moment la maladie n'existait pas dans le voisinage, ni même dans aucun endroit plus près que 30 milles. Le nommé John Barnes,àgé de trente-neuf ans, laboureur, souffrait depuis deux jours de diarrhée et de crampes, lorsque, le 28 décembre, il fut pris de tous les symptômes du choléra avec état algide, et mourut le lendemain. Le malade avait été visité par deux médecins, dont l'un fit immédiatement des recherches pour arriver à la sour ce probable de la maladie. Ses premières investigations furent vaines. Cependant la femme de John Barnes et deux autres personnes qui avaient visité le malade la veille venaient d'être prises elles-mêmes de choléra; elles guérirent. En outre, John Foster, Anne Dunn et la veuve Breyke, qui avaient été tous en communication avec les malades, furent tous atteints d'une indisposition grave qui fut cependant arrêtée. Tandis que les médecins cherchaient en vain à découvrir l'origine de la maladie, le mystère se révéla d'une manière inattendue par l'arrivée d'un fils du défunt. Le jeune homme était apprenti cordonnier, chez son oncle, à la ville de Leeds. Il informe les médecins que sa tante était morte du choléra quinze jours auparavant, et que, comme elle n'avait pas d'enfants, ses effets avaient été envoyés à John Barnes par le roulage ordinaire et sans avoir été lavés. John Barnes avait ouvert la caisse dans la soirée et le lendemain il était tombé malade (1).

Simpson relate dans le même ouvrage un fait très curieux, qui tendrait à prouver qu'un objet contaminé et enfermé aurait, après dix mois, communiqué le

(1) J. Simpson, Observations on asiatic choiera. London, 1849.

choléra. Le fait fut observé à York, en 1833, parle docteur Iirown :

Une femme âgée de soixante-sept ans était morte de choléra au mois d'août 4831. Dix mois plus tard, aux fètcs de la Pentecôte, deux nièces de cette femme étant venues à visiter leur oncle, celui-ci ouvrit pour la première fois un tiroir qui renfermait, outre quelques petits bijoux qu'il offrit à ses nièces, le bonnet que sa femme avait porté au moment de sa mort. Cet homme fut pris de choléra et mourut le lendemain.

Pettenkofer relate deux faits de ce genre assez curieux :

A Lustheim, près de Munich, les premiers cas de choléra eurent lieu dans une famille de journaliers, composée du père, de la mère, d'une fille et d'une parente. Une autre fille servait à Munich. Cette dernière envoya à ses parents de la viande et les vieux habits d'une famille dont quelques personnes venaient de succomber au choléra. La viande, déjà un peu altérée, fut consommée, les habits furent portés. Le troisième jour, 21 septembre 18o4, le père et la mère furent atteints du choléra et moururent. Le 22, leur fille fut attaquée. Le 2;>, le fils, qui servait ailleurs, vint à la maison pour assister aux funérailles. 11 tomba malade dans l'après-midi et mourut en cinq heures. La fille, qui servait à Munich et qui avait envoyé les effets tomba malade le même jour et mourut aussi. Il ne survécut de cette famille que la fille atteinte le 22.

L'autre cas, rapporté par Pettenkofer, est le fait très intéressant de ce prisonnier qui, transféré de la salle de police de Munich, où plusieurs attaques de choléra avaient eu lieu, dans la prison d'Ebrach encore indemne, y importa la maladie, bien qu'il n'eût à son arrivée que la diarrhée. Entré le 20 août, il fut pris de symptômes caractéristiques le 26 et guérit ; mais son geôlier, atteint le lendemain, mourut en quelques heures. 11 s'ensuivit une épidémie. La maladie éclate, le 28, dans la partie de la prison réservée aux femmes et qui est complètement séparée de celle des hommes. Pettenkofer cons-

tata, par une enquête, que la première femme atteinte avait été employée, le 21, au blanchissage du linge sale quitté le 20 par le prisonnier dont il est question.

Il y a encore d'autres faits : ceux cités par Lebert (1 856), et par Pappenheim, les observations relatées pendant l'épidémie de 1884, qui tous établissent la transmission du choléra par les linges, les hardes et les effets à usage.

7° Le choléra peut-il être transmis par les marchandises?

Quoique jamais les marchandises importées de l'Inde, soit à Suez, soit directement en Europe, n'aient transmis le choléra, cette propagation n'est pas rigoureusement impossible, et il y a une certaine catégorie de marchandises, comme les chiffons, les peaux, les drilles, qui, présentant dans leurs interstices un air véritablement confiné, peuvent conserver et transporter à une grande distance les contages dont elles ont été imprégnées. Dans de tels cas, ces marchandises d'une catégorie particulière pourraient, à la rigueur, devenir des véhicules du choléra. Aussi, la commission de la Conférence de Constantinople, tout en constatant, à l'unanimité, l'absence de preuves à l'appui de la transmission du choléra par les marchandises, a-t-elle admis (à la majorité de 16 voix contre 6) la possibilité du fait dans certaines conditions. Depuis cette époque, Zehnder, délégué suisse à la Conférence de Vienne, en 1874, a cité des faits en faveur du danger des chiffons pour la transmission du contage à des distances éloignées (1). Cependant, à la Conférence de Rome en 1885, Koch a contesté l'interprétation qui avait été donnée à ces faits.

(1) Voyez : Procès-verbal de la Conf. sanitaire intem. de 1874, p. 27.2. Proust. — Choléra. 13

Nous avons cherché à démontrer comment se transmettait le choléra, et nous avons vu que toujours l'agent de transmission était la matière cholérique, qu'elle fût transmise par l'homme affecté du choléra, ou qu'elle vînt à souiller ses bardes, ses vêtements, ses effets à usage. C'est dans cette matière cholérique que se trouve contenu le microbe du choléra. Nous savons que ce contage se régénère dans l'homme par le fait de l'évolution morbide à laquelle il a donné lieu. Il se propage par des regénérations successives.

Nous essayerons de déterminer comment cette matière cholérique qui s'échappe du malade atteint de choléra, qui peut souiller ses vêtements, s'infiltrer dans la terre, va pouvoir contagionner un individu sain, et quel sera son véhicule?

Le contage cholérique peut se mêler à l'air ambiant, et il conserve toute son action dans un air confiné.

Le malade cholérique constitue un centre d'émission; ses déjections, comme nous l'avons montré, sont le premier réceptacle de l'agent morbide. Dès lors, les linges, les hardes souillés, deviennent des foyers secondaires d'émission, d'où se dégagera, avec une force plus ou moindre, l'agent contagieux. Les fosses d'aisances, les égouts, les eaux, un terrain poreux, seront autant de foyers de rayonnement qui vont permettre à la maladie de se propager et de se répandre. Toutefois, l'air n'a qu'une puissance très restreinte de dissémination, et la contagion par l'air ne peut s'exercer que dans une sphère limitée. Griesinger a même essayé e formuler cette faculté de rayonnement en disant que la probabilité d'action diminue en raison directe de la distance du point d'émission. C'est évidemment une loi qui n'a de rapport avec les lois de la physique que sa formule.

DES DIVERS MODES DE TRANSMISSION DU CHOLÉRA. 19o

D'une manière générale, le fait est vrai (1), mais il se prête mal à un énoncé aussi absolu. Jamais la puissance d'un foyer cholérique ne pourra être précisée d'une façon mathématique, et ce serait vouloir compromettre la vérité que d'essayer de légiférer en pareille circonstance.

Cette question est intéressante au point de vue de l'établissement des lazarets. En effet, leur utilité a été contestée sous ce prétexte qu'ils pouvaient devenir des foyers cholériques pour les villes placées dans leur voisinage. Tous les faits qui ont été cités à l'appui de cette opinion sont passibles d'interprétations différentes. Toujours, dans ces cas, il y a eu des rapports, des communications, des compromissions, entre les quarantenaires ou leurs gardiens, d'un côté, et les habitants des villes, de l'autre. Mais jamais on n'a vu le contage s'échapper du lazaret, et, transporté par l'air à une certaine distance, aller infecter une ville voisine.

De môme encore on a prétendu que des navires, passant près d'un port infecté, et sans avoir eu aucune communication avec ce port, auraient pris la maladie. On a cité entre autres une escadre anglaise qui, en vue de Malte, où sévissait le choléra, en aurait eu quelques cas à bord. Mais nos renseignements sur cette escadre sont très incomplets. On ne sait au juste où elle a touché, ni quelles ont été ses communications. Un autre fait cité par

(1) Bien que la diffusibilité de son contage rapproche l'expansion du choléra de celle de la grippe, la transmission de la maladie par l'atmosphère reste limitée à une distance très rapprochée du foyer d'émission. Alison a constaté l'atteinte de plusieurs personnes par les émanations d'un foyer de matières intestinales cholériques, dont ces personnes étaient éloignées de 20 mètres (Alison, Étude de l'épidémie du choléra de Merviller, 1874). Suivant L. Laveran, la sphère d'infection cholérique ne semble pas devoir dépasser la distance d'un ou deux milles; cette distance acceptée par Laveran nous semble beaucoup trop considérable.

M. Marroin est tellement exceptionnel qu'on se demande si le navire n'avait point subi une contamination antérieure.

Au contraire, un nombre considérable de faits attestent que des navires ont pu passer près des ports infectés sans jamais contracter la maladie, alors qu'il n'y a eu aucune communication avec les lieux infectés. J'ai déjà cité à ce propos l'exemple de Messine et de la Sicile, qui, pendant l'épidémie de 1865, sont restées indemnes.

En résumé le germe de la maladie est contenu dans les matières des cholériques; les liquides semblent retenir jusqu'à leur complète évaporation les particules solides qu'ils renferment, même les plus ténues. Mais, dès que ces matières sont desséchées, elles tombent en poussière au moindre contact, et livrées au souffle de l'air, pénètrent dans l'organisme îles individus sains qui les reçoivent.

Entrent-elles dans les poumons avec l'air inspiré, ou bien souillent-elles les muqueuses digestives d'une manière plus ou moins directe? La chose est difficile à préciser, mais les deux modes de pénétration me paraissent possibles.