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: l'accouchement. Mais la rétraction de l’anneau de Band]

ne s’observait peut-être que parce que le placenta était adhérent : la contracture étant l’aboutissant des efforts musculaires prolongés de l'utérus pour chasser l'arrière faix anormalement adhérent.

Nous avons déjà dit et nous répétons qu'il est difficile de faire entrer les cas de rétention partielle dans notre étude: il ne s’agit pas, en effet, ici de délivrance artificielle à proprement parler mais d’un accident de la délivrance dont les conséquences cliniques sont tout à fait différentes et qui nécessite un tout autre traitement. Nous n'avons du reste retrouvé dans nos recherches que 2 de ces cas. (Observations 59 et 69). Dans le 1° de ces cas la délivrance artificielle fut pratiquée aussitôt l'accouchement, pour rétention d’un cotylédon, après délivrance spontanée immédiate.

Dans le second ce ne fut que 23 heures après l’accouche-

.ment que l'on intervint chez une femme accouchée et délivrée partiellement en ville : on trouve 200 gr. de placenta enchatonnés. Ici l'intervention est une vraie délivrance artificielle, c'est un cas de transition.

Le diagnostic doit en être fait d’abord par l'examen de l’arrière-faix : tanfôt on constate l’absence d’un ou plusieurs cotylédons, tantôt on voit des vaisseaux partis du placenta atteindre une partie déchirée des membranes

un cotylédon aberrant est resté dans la cavité utérine. Nous né nous étendrons pas d’avänge sur ce sujet. Il est un point particulier sur lequel nous voulons insis-

ter parce que nous sommes persuadé de son importance

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étiologique. Que ce soit en effet, l'hémorragie, l’encha-

tonnement ou l’adhérence anormale placentaire qui néces-

site l'intervention, nous trouvons des cas de malformations

utérines. Tantôt c’est un utérus biloculaire, tantôt un uté-

rus cordiforme, tantôt une corne utérine est sensiblement

‘plus développées que celle de l’autre côté, ou bien encore

l'utérus présente au niveau de son fond une crête médiane.

Les auteurs accusent, les uns le muscle utérin, les autres le placenta lui-même.

«La délivrance dans les utérus cordiformes a besoin d'être faite avec soin, souvent le décollement du placenta se fait mal, parce que les parois n’ont ni l'épaisseur, ni la rétractibilité normale et il est nécessaire de pratiquer la délivrance artificielle (Ribemont, Dessaignes et Lepage) (1) ».

« Les difficultés de la délivrance sont imputables fréquemment à la forme souvent irrégulière du placenta qui. par suite, se décole mal et inégalement dans les différentes parties de l’utérus malformé (Wallich) (2) ».

« La greffe dans la corne est capable de produire certaines altérations placentaires (placenta bordé, hémorragie rétro-placntaire, adhérence anormale) (Brindeau) (3). »

« Dans les cas de malformation utérine la délivrance est fréquemment retardée, le placenta étant plus adhérent: les hémorragies se montrent également avec plus d’intensité que dans les utérus normaux; la délivrance artificielle s'y impose dans 33 % des cas. (Le Besque) (4). »

(1) Ribemont, Dessaignes et Lepage, Traité d'Obstétrique. 12) Waïlich, Éléments d'Obstétrique.

(3) Brindeau, La Pratique de lL Brin et OLinbele re q art des Accouchements, de P. Bar,

(4) Le Besque, Thèse de Paris, n° 50, 1941.

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« Il est vraisemblable que bien des faits d'enchatonnement de placenta ét notamment le cas de Bubendorff (Thèse de Paris 1881) ne sont que des exemples de la variété de grossesse tubaire devenue tubo-utérine,

On peut ainsi, par une suite de degrés insensibles, passer de la grossesse tubaire vraie à la grossesse tubo-interstitielle, à la grossesse tubo-utérine, et enfin à ces cas dans lesquels l’œuf se greffe dans la cavité utérine, mais si près de l’ostium que, pendant les premiers temps de la grossesse, la corne utérine seule se développe et donne à la main qui palpe, la sensation d’une tumeur flanquant l’utérus hypertrophié (P. Bar) (x). » Ce dernier ordre de faits se rapporte à nos observations 14 et 20 où le diagnostic de grossesse angulaire a été porté au début de la grossesse.

Sur 28.212 accouchements, Goulène a noté 44 cas d’utérus cordiforme qui ont nécessité 17 délivrances artificielles: 12 post-opératoires, soit dans 27,27 % des cas, 5 après accouchement spontané soit dans 11,36 % des cas (4 fois pour adhérence du placenta, 1 fais pour hémorragie).

Ces pourcentages élevés montrent l'importance qu'il faut attacher aux malformations utérines dans l’étiologie

de la délivrance artificielle.