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œufs sur la production des hémorragies de la délivrance, la tiennent pour considérable. « L'hémorragie à laquelle prédispose l’inertie utérine, conséquence de la distension exagérée de l'utérus et de la grande étendue de l'insertion placentaire, survient dans ro % des cas (1) ».

Guéniot (2) admet que dans les hémorragies de la délivrance, c'est l'inertie utérine qui joue le principal rôle, mais il n'admet pas que c’est la surdistension utérine qui joue le principal rôk dans la production de cette inertie et de l’hémorragie consécutive.

Car, dit-il, les hémorragies de la délivrance devraient être aussi fréquentes dans les cas de gros enfants que dans les cas de grossesses gémellaires, puisque dans ces derniers cas la distension est en général beaucoup plus considérable qu'elle ne l'est d'ordinaire dans le simple excès du volume fœtal.

Or sur 45 grossesses gémellaires, il trouve une seule . hémorragie soit 2.2 % tandis que pour les gros enfants il trouve 11,2 % d'hémorragie. -

Dans nos observations alors que nous ne relevons aucun accouchement gémellaire spontané suivi d’hémorragie, nous trouvons 7 accouchements d'enfants pesant plus de h.000 grammes avec hémorragie consécutive.

Ces faits qui viennent à l'appui de l'opinion émise par Guéniot sont d'ordre inverse de cèux observés par Chabriat (3).

(1) Strassmann, Berlin, 1889.

(2) Guéniot, Annales Société Obstétricales de France, 1904. {3) Chabriat, Thèse de Paris, n° 443, 1914.

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Sur 197 gros œufs, il note 6 délivrances artificielles dont

3 pour hémorragie, soit 1,52 %, 1 après extraction de

siège et dystocie des épaules, 2 pour placenta prœvia.

Sur 131 gémellaires, 30 délivrances artificielles dont 18 après intervention, 3 pour enchatonnement, 2 pour placenta prœvia et 7 pour hémorragie, soit. 4,98 %.

Les contraction irrégulières de l'utérus, les malformations utérines, les adhérences anormales du placenta, autres causes d’hémorragie, seront étudiées parmi les causes de rétention placentaire qu’elles sont aussi capables de provoquer.

Passons en revue les causes de rétention totale du placenta :

1° L’excès de volume du placenta, C'est exceptionnel. Il ne parait pouvoir être incriminé que dans la grossesse gémellaire, quelques placentas altérés par la syphilis ou atteints de dégénérescence molaire partielle. Je n’en ai aucun cas à citer dans mes observations. :

2° Les contractions exagérées de l'utérus ou. d’une région limitée de l'utérus.

Celles du corps utérin sont bien rarement observées de nos jours depuis qu'a été compris et adpoté le précepte de Pajot : « Ne jamais donner d’ergot tant qu'il reste quelque chose dans l’utérus ». |

Celles de l’orifice externe affirmées par Charles (de Liège), admises par Budin, ont leur existence très discutée de nos jours.

On est en droit de se demander si la résistance observée au niveau de l’orifice externe n'est pas plutôt d'ordre ana-

tomique et due à son élasticité plutôt qu’à sa contractibi-

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lité, Et cela d’autant plus que Fieux pense que vers la fin de la grossesse les faisceaux contractiles du col sont réréduits à presque rien.

En tout cas, si le spasme de l’orifice externe existe, il doit, être tout à fait exceptionnel.

Au contraire la contracture de l’anneau de Bandl a été constatée par tous les accoucheurs,

Dans nos observations nous en trouvons 8 ‘cas : deux fois ce fut l’hémorragie qui nécessita l’intervention, les six autres fois la délivrance artificielle fut pratiquée de 1 h. 30 à 6 heures après l'accouchement. Dans deux de ces derniers cas, l’utérus était fibromateux.

3° Les contractions irrégulières du corps utérin : alors que des zones sont contractées, d’autres voisines sont inertes. Elles ont fréquemment pour résultat l’enchatonnement placentaire. Le muscle utérin présentant une minceur plus grande au niveau de la zone d'insertion placentaire, les contractions y sont moins énergiques. A la limite de cette insertion se forme un bourrelet musculaire contractile et rétractile qui en revenant de plus en plus sur lui-même, repousse vers l’extérieur la zone mince placentaire.

Puisque pour qu'il y ait formation du chaton en un point il est nécessaire d’y trouver une minceur et une faiblesse du muscle utérin, on s'explique pourquoi les cornes utérines qui constituent des points faibles de la paroi sont si souvent le siège d’enchatonnement placentaire. Anatomiquement les faisceaux musculaires internes, dé-

nommés par Sue, muscles orbiculaires des trompes, qui

affectent autour de l’ostium uterinurm une disposition en anneaux concentriques, encerclent l'entonnoir au fond duquel les trompes viennent s'ouvrir. Les anneaux les plus internes en se contractant, transforment l’infundibulum de la corne en un cul-de-sac qui emprisonne le placenta. De même nous comprenons que toutes'les causes fayorisant les contractions irrégulières pourront amener l’enchatonnement.

Ainsi le primiparité, la distension exagérée de l'utérus, les adhérences anormales du placenta, les malformations utérines, l’ergot de seigle et les manœuvres de l’accoucheur sont tour à tour invoquées.

Dans 6 de nos observations (5 primipares, r multipare) la délivrance artificielle pratiquée de 1 h. 15 à 4 h. 30 après l’accouchement permet de constater l’enchatonnement du placenta. Dans: un cas l’utérus présente une crête médiane.

Dans 6 observations où l’hémorragie nécessite l’intervention (3 primipares, 3 multipares) l’enchatonnement partiel est constaté avec une malformation utérine dans un des cas (utérus cordiforme).

4° Les adhérences anormales du placenta : Observées dans 2/4 cas (12 primipares et r2 multipares) où la délivrance fut pratiquée de x h, 30 à 27 h: 30 après l’accouchement : dans un de ces cas, l'utérus était biloculaire.

Elles furent constatées aussi dans 8 cas (5 primipares, 8 multipares) après délivrance pour hémorragie de 15’ à 2 h. 15 après l'accouchement et dans un cas de rétrac-

tion de l'anneau de Bandl chez une primipare. 4 h. après

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