I. Névroses et paralysie générale. L c

les délires toxiques eux-mêmes qui en résultent. Ils restent distincts de la démence comme Pavait vu et affirmé Baillarger.

« Les états délirants, disent Magnan et Sérieux, qui surviennent au début ou dans le cours de la démence paralytique sont de véritables psychoses greffées sur l'état d'affaiblissement intellectuel ; indépendantes de l'encéphalite interstitielle, elles peuvent manquer, elles peuvent aussi guérir malgré les progrès de la lésion... Il faut distinguer de la lésion paralytique incurable, permanente et progressive, ces épisodes curables plus ou moins mobiles et passagers, de même que l'on isole les délires fugaces, protéiformes des dégénérés, de leurs défectuosités psychiques congénitales et immuables ^.. » A peine le cerveau est-il touché par la lésion, que les aptitudes délirantes du sujet se révèlent, précédant et masquant les signes d'affaiblissement intellectuel.

Ces délires sont très variés. États maniaques et mélancoliques, avec leurs formes diverses, délires ambitieux, hypochondriaque, mystique, erotique, idées de persécution plus ou moins systématisées, idées de négation, hallucinations, tous ces troubles peuvent se rencontrer (Magwan et Sérieux). On peut les classer, avec presque tous les auteurs, en délire expansifÇidées de satisfaction, de grandeur, ambitieuses, erotiques, etc.) et délire dépressif (idées mélancoliques, hypochondriaques, de persécution, dénégation, etc.).

Sans entrer dans la description de ces délires para-

I. Magnan et Sérieux. La paralysie générale. Collecta Léauté, p. 16 et 61.

ly tiques ; rappelons-en néanmoins les caractères généraux qu'ils tirent de l'état démentiel fondamental même sur lequel ils se greffent. C'est à Falret qu'on doit d'avoir tracé nettement ces caractères bien particuliers et typiques lorsqu'il a caractérisé les conceptions délirantes des paralysies générales. Il a dit qu'elles sont entièrement mobiles, absurdes, incohérentes, multiples et contradictoires, caractères majeurs qui sont comme la marque spécifique de la psychologie du paralytique (Dupré).

Nous avons rappelé que pour Esquirol la paralysie générale était l'aboutissant de toute maladie mentale; que pour Bayle elle était une entité morbide, caractérisée par des lésions et par une cause toujours les mêmes.

D'après Klippel la paralysie générale est un syndrome. Voici à ce sujet comment il s'exprime dans la préface de son rapport au Congrès de Bruxelles :

« La paralysie générale n'est pas l'aboutissant de toute maladie mentale, suivant la doctrine d'EsQui- ROL, et par là ne saurait être considérée comme une sorte d'équivalent de la démence qui termine si souvent la folie.

« Elle n'est pas non plus une entité morbide, définie par des lésions toujours semblables de tout point, comme le voulait Bayle.

« Elle est un syndrome clinique commun à des toxines diverses, entraînant des lésions tantôt inflammatoires ^ tantôt dégénératives, mais toujours caractérisées par leur diffusion, par leur tendance progressive et par leur action sous un certain mode, en deçà et au delà duquel ces mêmes toxines produisent d'autres syndromes.

DÉMENCES t>ARALYTIQUËS 2$9

« La paralysie générale commence et finit là où commence et où finit le syndrome clinique de la paralysie générale. »

Cette manière de voir a peu à peu été adoptée par un grand nombre d'auteurs en France et à l'étranger.

En France : Pactet, Coulon, Toulouse, Cullere, ViGOUROux, Laignel, Lavastitne, etc., ont conclu dans leurs travaux au syndrome paralytique. De même DupRÉ dans le Traité de médecine mentale.

Il n'entre pas dans le programme d'une étude de psychologie d'entreprendre la description clinique et révolution des maladies étudiées, nous nous bornerons donc ici à dégager, dans leurs grandes lignes, les caractéristiques psychologiques de la mentalité paralytique.

L'altération encéphalique désagrège le cerveau en sens inverse de son agrégation même. Le cerveau de la vie végétative, si Ton peut ainsi dire, premier développé, restera le dernier debout ; le cerveau sensitivo-moteur intermédiaire sera détruit avant lui, mais a^^ànt tous s'altère le cerveau antérieur, centre des associations idéatives, centre modérateur et frénateur supérieur ; c'est donc la région antérieure du lobe frontal, siège des processus psychiques les plus élevés, qui est le primum moriens.

La région antérieure du lobe frontal, dit Sérieux, est touchée la première : la vulnérabilité des éléments nerveux qui la composent est considérable et les moindres troubles vasculaires ou nutritifs suffisent à entraver leur fonctionnement. Les multiples associations d'images mentales qui constituent toute la vie psychique sont compromises, en raison même de D' Marie. 17

2 go tA DEMENGfi

leur complexité. Il en résulte une diminution de l'énergie intellectuelle, un état d'affaiblissement psychique intéressant les modes les plus perfectionnés de l'activité de l'écorce et respectant les manifestations cérébrales les moins complexes, plus solidement organisées. Ces symptômes s'accusent davantage. à mesure que s'accentue la lésion. Les éléments nerveux perdent leur aptitude à conserver les impressions ; la reviviscence des états de conscience antérieurs fait défaut. Les centres sensitifs et sensoriels, où sont déposées les images qui stimulent les appétits et les besoins instinctifs, sont privés du contre poids habituel : l'absence du contrôle de la région frontale fait du paralytique un être dénué non seulement de mémoire et de réflexion, mais aussi de moralité et de volonté. Laissant de côté les principes qui l'avaient jusqu'alors guidé, le sujet obéit sans résistance à ses instincts et commet des actes insolites, indélicats, immoraux.

D'intellectuel, le dément paralytique retombe à l'état d'instinctif (i^® période), en attendant d'être réduit à l'état végétatif (3* période) ; à la période ultérieure, la motilité se réduit à celle des fibres striées des viscères et aux réflexes bulbo-méduUaires, c'est Vanencéphalie acquise (Sérieux).

Le caractère du paralytique est métamorphosé plus ou moins vite par la démence, il devient irritable, versatile, fantasque, avant même d'avoir perdu l'intégrité de sa compréhension et de sa volition.

On sent que les fonctions supérieures modératrices sont déjà atténuées, quoique subsistantes dans les centres d'associations ; c'est V auto-critique qui s'en-

DÉMENCES PARALYTIQUES SQI

tame, selon Texpression de Dupré, ensuite se dessine Fatrophie de la sphère affective et un égoïsme envahissant, que la culture avait plus ou moins refoulé.

Puis il devient de plus en plus difficile de concentrer et fixer l'attention volontaire comme de coordonner les idées et en former des associations plus ou moins complexes ; le paralytique en est peu à peu réduit aux associations brèves et visuelles les plus courantes, habituelles et familières.

La mémoire et la façon de reconnaître s'altèrent enfin et surviennent les oublis insolites, les erreurs touchant ce que le dément connaissait cependant le mieux, concernant les siens les plus proches, ses notions professionnelles les plus anciennnement connues.

Brochant sur le tout, survient l'absence de toute faculté de contrôle et de conscience, le malade ne s'aperçoit et ne s'inquiète plus de rien. Sa déchéance ne saurait Fémouvoir, il ne peut plus la percevoir.

Alors éclosent les conceptions les plus absurdes et les plus contradictoires que le malade accepte et émet sans qu'on puisse lui faire toucher du doigt leur incompatibilité.

C'est que le dément paralytique ayant émis une idée émet la suivante sans pouvoir corroborer l'une par Tautre, toutes deux sont logiques, mais contradictoires ; si elles coexistent dans son esprit, sans s'exclure, c'est qu'elles sont nées sans se connaître et qu'elles sont émises sans s'associer. « Il y a juxtaposition de conceptions isolées et non combinaison d'idées associées ; la synthèse psychique n'existe plus. » (Dupré, p. 901.)

C'est un état psychique sçgmentaire dû à la fragmentation du cerveau partagé en lobules de plus en plus isolés et étranger les uns aux autres par rupture de leurs voies de connexion.

Le malade a, pour iainsi dire, plusieurs cerveaux disloqués, d'où multiplicité de conceptions indépendantes sans cohésion entre elles et fatalement par suite contradictoires et incohérentes.

L'absurdité résulte des contradictions mêmes et des impossibilités que le cerveau du malade ne peut constater, car pour comparer il faut rapprocher et associer deux ordres de phénomènes psychiques, ce qu'il ne peut faire désormais.

Cette inversion complète de la foVmule intellectuelle et morale du malade est due non seulement à l'amoindrissement fonctionnel des éléments cellulaires de l'écorce en général, mais encore à la rupture des liens associatifs des divers centres psychiques. La dislocation, dans le cortex, des systèmes de projection et d'association, entraîne le désagrégation des difierents foyers d'activité psychique, la dissolution du travail de synthèse acquise, et r impossibilité d'associations nouvelles, La mentalité s'effrite ainsi, parallèlement à la diffusion et à la profondeur des lésions anatomiques ; il s'ensuit une altération remarquable et précoce de la Personnalité morale, affective et volontaire d'abord, de la Personnalité intellectuelle ensuite, suivant une loi de régression assez analogue à celle qui régit la marche de la démence sénile: l'altération, puis l'anéantissement des fonctions psychiques progressent des facultés supérieures, tardivement développées, aux facultés inférieures, élémen-

taires; toutefois, chez le paralytique général, le processus de désorganisation débute massivement par l'atteinte simultanée, mais inégale, de toutes les facultés, et il évolue avec une grande rapidité

(DûPRÉ).

« La désagrégation mentale s'oppose, chez le paralytique, à l'établissement des compiiraisons, des mesures, au rappel des souvenirs, à l'association des idées. Il en résulte non pas seulement la démence, mais une démence particulière, faite du fonctionnement isolé, fragmentaire de petits systèmes corticaux discontinus, disloqués, sans r^ipport les uns avec lés autres. Alors se perdent les notions d'analogie et de contraste, de comparaison et de mesure : conséquemment, le pouvoir de critique et de contrôle disparaît. La notion du temps, de la mesure, de la durée s'évanouit peu à peu; aussi le paralytique général ne s'exprime-t-il presque jamais au passé, rarement au futur, mais presque toujours au présent, il vit dans un présent perpétuel » (H. Lalande *).

Le cerveau du paralytique général, en somme, est psychologiquement assimilable à la collection des fragments juxtaposés d'une mentalité appauvrie et dissociée, fonctionnant dans une action simultanée, mais asynergique, suivant les lois d'un automatisme réflexe, anarchique et inconscient (Dupré, /. c).

Cette asynergie et cette autonomie lobulaire et cellulaire donnent leur cachet particulier à la démence comme au délire.

I. H. Lalande. Étude sur la maladie de Bayle. Thèse, Paris, 1899.

« Ce qui est digne de remarque, dit Schule, et ce qui est un point important pour montrer bien Torigine non pas intellectuelle mais organique de cette disposition morale et de cet état de la conscience, c'est le passage brusque de la période d'expansion dans celle de dépression.

« Tout d'un coup, le malade tombe du Ciel dans l'Enfer; tout à l'heure supérieur à Dieu, il est, l'instant d'après, un damné (Meschede). Ces deux délires peuvent alterner dans l'espace d'une heure ; d'autres fois ils se montrent périodiquement dans le cours d'une même journée ; le matin, c'est l'état expansif, le soir, la forme dépressive; cette dernière s'accompagne de brusques impulsions au suicide. »

Réactions. — Dans l'ordre d'idée du suicide, comme pour l'homicide, il est d'usage de considérer le paralytique comme ne se livrant pas à ce genre de réaction, ou du moins ne se livrant pas à des réactions sérieuses de cet ordre.

Parlant de ce genre de malade, les traités les plus en usage sont d'accord en ce sens.

C'est ainsi que Magnan et Sérieux disent, avec raison, que les mobiles, comme les procédés d'exécution, des tentatives de suicide, d'ailleurs rares, de ces malades, sont généralement absurdes. « L'un sourit en racontant qu'il voulait mourir ; l'autre confie qu'il a l'intention de se suicider parce que ses meubles, qu'il attendait, n'arrivent point ; celui-ci veut se noyer dans sa baignoire, plonge la tête mais la sort ensuite pour respirer; celui-là prend une attitude théâtrale et, d'un ton déclamatoire, prévient le médecin qu'il veut

DÉME!«îCES PARALYTIQUES ÎXgB

se tuer. Une paralytique hallucinée entend dire : « qu'ils se pendent » ; elle cherche à se pendre également <( pour faire comme eux » . Une autre s'empresse d'annoncer à son mari qu'elle fait repasser un couteau pour se tuer. Une malade qui veut s^asphyxier par le charbon ferme la clef de son poêle, mais, réfléchissant que la fumée va noircir ses rideaux, elle va ouvrir la fenêtre ; un autre se jette à l'eau puis regagne la rive, se souvenant qu'il était rhumatisant. »

M. RiTTi dit de même : « Les motifs allégués par les paralytiques pour expliquer leurs tentatives de suicide, la manière dont ils accomplissent cet acte morbide, présentent le caractère dé la déchéance intellectuelle dont ils sont atteints. Les idées qui les poussent à se tuer sont puérifes le plus souvent, de plus elles ne présentent aucune fixité, et il est aisé d'en détourner les malades. Pour accomplir l'acte, les paralytiques généraux ne prennent aucune précaution et, contrairement à bien d'autres malades, ne s'en cachent nullement. Si l'idée de suicide présente chez eux peu de fixité, ils mettent aussi peu de ténacité à la mettre à exécution. Ils s'arrêtent le plus souvent en chemin : telle cette malade qui, voulant se tuer, se plonge la tête dans sa baignoire et la retire quelques instants après pour respirer ; tel aussi cet autre malade qui, voulant se noyer, entre dans l'eau jusqu'à mi-jambe, puis se met à nager et revient tranquillement à la rive » (Darde, Du délire des actes dans la paralysie générale. Thèse de Paris, 187/i).

Ces considérations générales sont fort justes dans la majorité des cas, il n'en est pas moins vrai que

2g6 LA DÉMENCE

des tentatives de suicide plus sérieuses et mieux coordonnées peuvent s'observer parfois chez des paralytiques généraux.

Tardieu {La folie, p. 629) cite l'observation d'un paralytique général à idées hypocondriaques, bizarreries, aberration du sens génital, qui, pendant la période secondaire de sa maladie, avait des idées de suicide qu'il ne mettait d'ailleurs jamais à exécution : « Il eut été imprudent, dit Tardieu, de s'approcher de lui quand, armé d'un rasoir, ou de tout autre instrument, il menaçait de se donner la mort, car il eût pu blesser grièvement ceux qui eussent agi de la sorte... Parfois il se jetait à terre, comme un enfant, appelant la mort, et se disant prêt à la recevoir. »

— Nous avons eu occasion d'observer dans la paralysie générale deux tentatives de suicide qui furent suivies de compUcations mortelles de telle sorte que Ton peut considérer ces malades comme morts des suites de leur réaction suicide.

Dans les deux cas, les tentatives de suicide furent laites avant l'internement.

La première observation concerne un malade. P..., âgé de 53 ans, cordonnier, célibataire, syphilitique à Tâge de 3 1 ans, et ataxique depuis Tâge de 47 ans.

Ce malade arriva à l' Hôtel-Dieu avec une plaie du pli du coude gauche faite à l'aide d'un tranchet et sectionnant toutes les parties molles, muscles, vaisseaux et nerfs, jusqu'à l'articulation qui était ouverte. Cette plaie était le résultat d'une tentative de suicide exécutée par le malade dans une phase de désespérance, due à de longs mois de souffrance et de misère, par suite de l'ataxié préparalytique.

Le P' TiLLAUx le transféra à Sainte-Anne, où M. Magnan constate l'ataxie locomotrice syphilitique, la dépression mélancolique ab miseria et la tentative de suicide consécutive. Il y a, en outre, des troubles mentaux caractérisés par des divagations incohérentes, des hallucinations de la vue et de l'ouïe, vision de personnages et d*animaux, accidents éthyliques probables surajoutés.

Réflexes abolis, troubles oculopupillaires, strabisme paralytique et ptosis incomplets, pupille gauche très dilatée, difficulté de la marche, tremblement de la langue et embarras de la parole, perte de la mémoire.

Entré le 19 mai 1900, ce malade, malgré les soins du chirurgien, mourut de phlegmons gangrenés du bras gauche, avec septicémie, le 1 1 juin.

A l'autopsie, l'encéphale présentait des granulations ventriculaires et de l'opalescence de la pie-mère au niveau du bregma des deux côtés, ainsi qu'au niveau de l'extrèmité occipitale, surtout à droite.

La pie-mère se décortique relativement bien, sauf en certains points où elle entraîne de nombreuses plaques de substance corticale au niveau des circonvolutions pariétales ascendantes et frontales supérieures droites et gauches, ainsi qu'au niveau des circonvolutions occipitales des deux côtés.

Durant son séjour à l'asile, le malade interrogé sur les raisons de son suicide exprimait très nettement, malgré ses troubles mentaux, qu'il était dû au sentiment de l'incurabilité de la maladie et des souffrances qu'il en appréhendait.

A l'occasion des pansements et des bains de bras, il protestait contre les soins chirurgicaux, exprimant l'espoir qu'ils seraient inutiles.

Il est à remarquer que la paralysie générale, ici, était à son début et d'qiie forme particulière, puisque associée à des troubles ataxiiques nets préalables.

Un autre paralytique, B..., âgé de 89 ans, mort dans le service, avait fait avant l'entrée une tentative de suicide par coup de revolver dans la région du cœur.

Le coup oblique fit contourner la côte par la balle qui se logea contre la colonne vertébrale, en arrière du rein gauche. La raison de ce raptus suicide semble avoir été des conceptions délirantes de persécution, si l'on en juge par la correspondance que ce malade adressait de Dax où il fit cette tentative au cours d'une tournée de voyages de commerce.

11 se croyait volé et menacé de cambriolage dans l'hôtel, se plaignant de trous faits dans le mur de la chambre pour violer son courrier. Il ne buvait pas ; avait eu, quelques mois avant, un ictus fugace avec aphasie passagère.

A l'entrée à l'asile, où il est placé 1 5 jours après la tentative de suicide, il est reconnu atteint de paralysie générale, avec embarras de la parole, paresse des pupilles, syphilis ancienne, euphorie niaise associée à des idées de négation ; on lui prend ses viscères, son cerveau : il |

insulte ses voisins qu'il accuse, se cramponne aux lits, |

aux chaises, ou s'isole dans la cour en hurlant qu on lui |

arrache la colonne vertébrale. Il se plaint surtout d'en souffrir au niveau de la région lombaire, Tanalyse des urines décèle de l'albumine. La cicatrice d'entrée de la balle, au niveau de la pointe du cœur, esta peine perceptible.

Après quelques mois, le malade cesse de se plaindre de l'arrachement de sa colonne vertébrale; il tombe dans la démence progressive, s'affaiblit et s'alite.

Enfin il mourut, le 17 février 1904. avec des accidents de péritonite subaiguë, caractérisés par un tympanisme, avec dépression du pouls, accompagné de vomissements poraccs; au palper, le ventre est douloureux, surtout à gauche, particulièrement en remontant vers la région lombaire gauche.

C'est le côté où la balle déviée s'est perdue, ayant

DEMENCES PARALYTIQUES UQQ

glissé obliquement le long des côtes, en bas et en arrière ; malheureusement Tautopsie fut empêchée par la famille et ne permit pas de vérifier exactement les dégâts produits par le projectile dans le rein et au voisinage. Les signes cliniques de paralysie générale étaient, d'autre part, assez nets et typiques pour qu'on puisse Taflirmer sans confirmation nécropsique.

En reprenant les dossiers des suicidés observés à l'Asile de Villejuif depuis sa création, j'en ai relevé un exécuté dans l'Asile par un paralytique, mort par pendaison, à l'aide de sa cravate accrochée à une bouche de chaleur, en cellule (1886).

C'était un paralytique à idées ambitieuses mobiles et incohérentes, suivant les certificats de MM. Garnier, de Lamaestre et Vallon.

J'ai, d'autre part, compulsé les dossiers de paralytiques généraux morts dans le service depuis que j'y suis, et j'y ai relevé cinq cas de tentatives de suicide antérieures à l'entrée, deux par coup de revolver, un par précipitation du cinquième, un par coup de rasoir à la région gauche du cou.

Pour le dernier, un premier internement avait été précédé d'un raptus suicide très net, au cours duquel le malade avait pris même des précautions préparatoires telles <^ue l'enlèvement de la coiffe de son chapeau et des marques de linge, pour n'être pas reconnu après qu'il se serait brûlé la cervelle.

Lors de sa rechute, ce malade sorti en rémission renouvela une tentative de suicide avant le dernier internentent en cherchant à plusieurs reprises à se jeter à l'eau. Les deux premiers malades présentaient des traces de pénétration des balles, à la région du

cœur pour l'un, à la tempe pour l'autre et le quatrième avait une cicatrice de coupure à la peau. Ce dernier avait de l'alcoolisme surajouté à la paralysie générale, l'un des deux précédents avait eu des conceptions mélancoliques avec idées de culpabilité au début de la paralysie générale.

ViALLor*, dans son étude sur le suicide et la folie, relève sur laS paralytiques généraux, 6 tendances au suicide, soit 4,85 pour loo (A. M. P. igoS).

Sur les i5o paralytiques généraux du service, en dehors des décédés précités, nous avons relevé également six cas, parmi lesquels, il est vrai, quelquesuns pourraient être sujets à caution, comme diagnostic définitif de paralysie générale; aussi n'est-ce pas sans réserves que je donne ce chiffre de six paralytiques à tendance suicide.

Si maintenant nous réunissons tous les cas recueillis vivants ou décédés, on peut les grouper selon la phase de la maladie à laquelle se sont manifestées les réactions suicide, selon le mode adopté et selon leur mécanisme psychique probable.

On remarque alors la notable prédominance des tendances suicides par suite de dépression mélancolique initiale presque toujours à la phase de début ; dans deux cas, cependant, les tendances ont marqué le début d'une rechute chez des paralytiques en rémission, alors que la première atteinte n'avait été accompagnée d'aucune tendance du même genre.

M. RiTTi a montré la fréquence des influences héréditaires dans les manifestations du suicide*; il