GES

chronique (calculs nombreux). Au niveau de son col, cette vésicule est enchâtonnée dans des masses tumorales. Le foie contient des métastases évidentes, et dans toute la région sous-hépatique on sent de nombreux ganglions infiltrés. Au prix de grandes difficultés, on cherche à isoler le cholédoque. En procédant à cette libération, on ouvre un abcès gros comme une noisette, situé contre sa paroi, (probablement gan- -glion infecté). On essaie de sonder le cholédoque et l'hépatique, mais en vain, car de l’ampoule de Vater au hile du foie les conduits biliaires sont enserrés dans des masses néoplasiques.

On ne peut songer à une opération radicale, alors voici comment on procède : on utilise une portion du bord tranchant du foie qui saille au-dessus de la vésicule. Cette bandelette de tissu hépatique est sillonnée par un conduit biliaire largement dilaté. On ouvre ce conduit, et tout autour de l'ouverture, on suture la vésicule biliaire. De cette façon on espère que la bile passera directement du foie à la. vésicule, par cet orifice artificiel.

Pour compléter l’intervention, on pratique une choléeystojéjunostomie et une jéjuno-jéjunostomie. Pas de drainage.

Suites opératoires. — Dans les 5 premiers jours qui suivent

l'intervention, l’ictère diminue un peu, les urines sont moins foncées et les selles deviennent plus colorées. Donc la bouche cholangio-cystique est perméable.

9 juillet. — T'ictère s’accroît à nouveau. Les urines sont brun foncé. Les selles sont totalement décolorées.

11 juillet. — Ascension de la température : 88°3.

19 juillet. — Une partie de la cicatrice s'ouvre, laissant sourdre un peu de pus.

27 juillet. — La plaie est complètement guérie, mais les signes de rétention biliaire ne sont pas modifiés.

2 Laparotomie le 7 septembre 1910. — Ouverture de l’abdo-

men dans l’ancienne cicatrice. On est obligé de sectionnér des adhérences péritonéo-pariétales qui saignent abondam-

nent. La vésicule biliaire est complètement envoie par les masses cancéreuses. Une anse intestinale, adhérente au péritoine pariétal, se déchire légèrement sous l'influence d’une traction. On suture la déchirure et on ferme l’abdomen.

9 septembre. — Il s’est produit une fistule stercorale. Ictère

noir, vomissements, signes de péritonite. Lx 14 septembre. — Le malade meurt, un peu plus de deux mois après la première intervention.

Nota. — Avant la première laparotomie la patiente avait reçu du chlorure de calcium, et l’on n'avait été arrêté par

aucune hémorragie. Pour la deuxième laparotomie, on ne prit aucun soin préopératoire, et les hémorragies entravèrent

sérieusement les manœuvres chirurgicales. Ce fait est à rap-

rocher de celui que nous avons signalé dans l’observa-. P

tion XVII.

COMMENTAIRES

L'opération relatée dan8 l'observation ci-dessus peut être baptisée du nom d’hépato-cholangio-cysto-jéjunostomie. Elle est comparable à celles qui ont été pratiquées par Eichmeyer, et dont il est parlé dans le rapport de Villard au Congrès de chirurgie 1923 (Hépato-cholangio cysto-gastrostomies).. Il va sans dire qu’il s’agit là d'interventions exceptionnelles, qui ne trouvent leur indication que dans des cas désespérés, et dont on ne saurait espérer de résultat bien favorable, en raison des modifications physiologiques profondes qu’elles apportent à l'économie, en raison aussi de l’état des malades auxquels on les fait subir. Leur seul intérêt réside dans les détails de la technique opératoire. Nous ne croyons pas qu’elles puissent jamais entrer dans le domaine de la chirurgie courante.

Obs. XIX. — M. X....., 75 ans,

Ictère progressif, datant de mars 1919. Laparotomie le 4 juin 1919 (Anes. gén. à l’éther).

Incision médiane ombilico-xyphoïdienne. A la palpation du

petit épiploon on perçoit une petite tumeur grosse comme une noisette et située exactement à la bifurcation du cystique et du cholédoque. La ponction de la vésicule ramène un liquide limpide, non teinté de bile, Aucun calcul. On isole

la tumeur et on en fait l'ablation. Ceci nous oblige à réséquer .

environ 1 e. 5 de chacun des 3 canaux. Le bout du canal hépatique se rétracte fortement, ce qui empêche de le suturer avec le cholédoque.

On rétablit la continuité des voies biliaires en implantant l'hépatique dans le col de la vésicule, et en réunissant bout à bout le cystique et le cholédoque par une suture circulaire. Pas de drainage.

Suites opératoires. — Tout à fait normale dans les premiers jours. SE

9 juin. — Les selles continuent à être incolores et l’ictère n’a pas diminué. Somnolence, inappétence.

11 juin. — Etant donné l'état de cholémie du patient, on se voit forcé de faire une. fistule biliaire en anesthésie locale. Il s'écoule une bile épaisse et foncée, :

12 juin. — Amélioration sensible de l’état général. La bile s'évacue bien par la fistule, les selles restent incolores.

Le malade quitte bientôt la clinique, débarrassé de son ictère, mais il garde une fistule biliaire et les selles se main tiennent blanches, preuve que le tube digestif ne reçoit pas trace de bile. =

Mort le 25 novembre 1919 d'une hémorragie intestinale (5 mois après l'intervention).

Examen anatomique. — Tumeur du confluent biliaire, obstruant les trois canaux. Cette tumeur est constituée par un épithélium cylindrique atypique, qui s’est substitué à l’hépithélium normal des voies biliaires. La paroi du cholédoque et du cystique est envahie par de gros filets nerveux sympathiques.

COMMENTAIRES

L'intervention pratiquée sur notre malade est un échec

chirurgical, car si l’on a débarrassé le patient de son ictère,

c'est grâce à la fistule biliaire, et non à l'opération plastique,

puisque le cours de la bile n’a pas été rétabli.

Il est regrettable que nous n’ayons pas pu examiner les pièces anatomiques après la mort du malade, nous aurions peut-être été à même de voir ainsi la raison de |’ imperméabi- ;

lité de notre anastomose. :

Quoi qu’il en soit notre observation vient appuyer l’opinion de Mayo, qui en 1916, manifesta des doutes sur les chances de succès des ablations de tumeurs du confluent, suivies de restauration. Nous croyons que dans le cas de notre patient,il eut mieux valu faire une hépatico-jéjunostomie en Y de Montprofit, par exemple. Le rétablissement du cours de la bile aurait été ainsi assuré d’une façon plus certaine. On aurait également pu utiliser la prothèse caoufchoutée.

Obs. XX. — Mme G...., 65 ans. 1

Ictère progressif datant de 4 semaines avant l'intervention. Décoloration intermittente et incomplète des selles. Douleurs dans l’hypocondre droit Laparotomie le 8 mai 1911. (Anes. gén. éther-chloro).

Incision médiane ombilico-xyphoïdienne. On trouve la vésicule biliaire distendue par un liquide très épais. On libère quelques adhérences duodéno-vésiculaires et l’on aperçoit le cholédoque également distendu.

A travers le duodénum, au niveau de l’ampoule de Vater, on palpe une masse tumorale, de la grosseur d’une noix. Le duodénum est désinséré de chaque côté, et incisé à sa partie antérieure, pour avoir une vue directe sur la tumeur, On décide l'extirpation de cette dernière. Pour la réaliser on est obligé de libérer le duodénum au-dessus et au-dessous de la masse cancéreuse. On réussit alors à enlever d'un bloc la tumeur, un segment duodénal et un fragment du pancréas

adhérent à l’ensemble de la masse néoplasique.

L'extrémité afférente du duodénum est suturée en bourse ; l'extrémité efférente est disposée de façon à coiffer la tranche de section du pancréas. Onjla maintient dans cette situation en la suturant au pancréas. Une anse jéjunale, prise à 25 cm. environ de l'angle duodéno-jéjunal, est anastomosée avec la vésicule biliaire, préalablement ponctionnée. Enfin 25 cm. plus loin, le jéjunum est uni à l'estomac par une gastro-entérostomie rétrocolique postérieure.

Suture de la paroi, plan par plan.

La malade meurt le lendemain de l'opération.

COMMENTAIRES

La duodéno-pancréactomie pratiquée chez cette malade n'est qu’un échec de plus, qui vient allonger la liste des opérations de cette espèce pratiquées sur l’homme, La pancréatentérostomie que nous venons de décrire, est, croyons-nous, une des seules qui aient été pratiquées jusqu'à ce jour. Seuls, Kausch et Tenani semblent avoir obtenu une survie appréciable en appliquant une technique anaiogue à celle que nous avons suivie.

Coftey, en expérimentant sur des chiens, a prouvé que la réalisation de la pancréatentérostomie était possible. Son procédé se distingue du précédent, en ce qu’il a soin de péritoniser intérieurement le manchon intestinal dont il coiffe le pancréas.

Malgré cela,les duodéno-pancréatectomies exigent des délabrements anatomiques trop importants pour pouvoir être réalisées pratiquement, Si toutefois cette opération devait être tentée, il conviendrait de la faire en deux temps comme le recommande Kausch. Le premier temps consiste en une simple dérivation biliaire, et le second en une pancréatectomie proprement dite.

Quant à nous, en cas de tumeur de l’ampoule de Vater, nous croyons qu'il y a lieu, jusqu’à nouvel ordre, de se bor-

ner à faire une simple dérivation biliaire palliative. Cette in- - tervention, incomplète, il est. vrai, aura toutes les chances Are d'assurer au patient une survie ar longue me la: duodéno- EE TER «paneréatectomie. LES pr :

EE -+ Dans le cas où la tumeur aura une extension très limitée, ménageant l'intégrité du pancréas, on sera en droit de tenter 5 ‘une papillectomie avec ou sans éxcision duodénale, opération bien réglée, ayant fait ses preuves entre les mains de nonibrenx dre

Obs. XXI. — D... M: 25 ans.

Poussées d'’ictères survenant par intermittences di 4 ans, sans phénomènes fébriles. Malaises sénsa Trou- “bles digestifs vagues.

Laparotomie le 28 avril 1923. — (Anest. nn éther-c éhloro). Incision médiane ombilico-xyphoïdiennne. Tous les organes viscéraux sont nettement ictériques. La vésicule fortement distendue, est ponctionnée ; on en retire 250 cm° de liquide clair, e visqueux ; pas de calcnls, Du côté de la tête du pancréas, on sent, à la palpation, une tumeur dure de la grosseur d'un œuf de poule ; à côté d’elle se trouvent d’autres petites tumeurs bosselées, qui s’étendent jusque sur l’aorte et vers le hile du | foie, Le

-Ponction d’une de ces tumeurs. Le liquide retiré est lim- LES An pide et contient de petites particules blanchâtres visibles à re l'œil nu. Ce liquide examiné immédiatement au microscope, contient des éléments hydatiques en quantité.

La tête du pancréas, tuméfiée, est à son tour ponctionnée. Elle contient aussi du liquide semblable,

En décollant le bord externe du duodénum, on essaye de mettre à nu la poche hydatique. Mais onest vite arrêté par des adhérences qu’i] serait dangereux de sectionner, Sans plus de succès, on tente de décoller le duodénum de la masse pancréatique,.

On se décide alors à exciser un volet large de 2 cm. sur la

WEISS a)

paroi de Ja ebbbe h he ue avoir bien protege: e. arr champ opératoire, on perce le kyste eton | procède à V'extir-

é pation { en an seul bloc de la membrane germinative. Ja. CA&vité tout entière est ainsi curettée, jusqu'à ce qu’on ne puisse

plus rien retirer. L'intérieur du kyste est ‘ensuite copieuse- re

ment badigeonné à la teinture d'iode, puis on y place un drain et deux mèches iodoformées que l'on fait sortif par l'extré- & smité: inférieure de l’incision. Suture de la paroi plan par plan. | Suites opératoires normales. Disparition de l’ictère. Le 4 mai 1923. — On est obligé de faire une incision de la

parotide du malade qui est tuméfiée et douloureuse. Guéri-

-son sans incident, - Actuellement, décembre 1923, le malade se porte tout à fait :

bien. Il a repris ses occupations et ne ressent plus aucun trouble fonctionnel. :

L’ictère n’a plus jamais reparu, Ù

Un : récapitulation ne tous Le résultats obtenus, va. tout. d’abord nous donner une idée d'ensemble de ce que

lon peut attendre de Ja chirurgie de désobstruction bi= ie telle qu’elle a été comprise à la Clinique chirur= gicale B de Strasbourg. Les opérations qui ont été pra À

tiquées sont: +

A) cholécysto-entéro-anastomoses, la plupart. com- > plétées par une anastomose jéjuno-jéju unale et une exclu- 4 sion de l’anse afférente.

ee Les suites en furent les suivantes : -

Ne Cancer pancréas (IX). Mort 5 jours après l’intervention.

Cancer pancréas (X). Mort 2 jours après l'intervention. Cancer pancréas (XII). Mort 1 mois 1/2 après l’intervention. k Cancer pancréas (XI). Mort 20 jours après l’interven- os tion. A Ne . Cancer pancréas (XIV). Mort 5 jours après l’interven- La tion. | Cancer voies biliaires (XV), Mort 25 jours APS lin: tervention,

tion. |

\ ri ntervention. à

no pancréas s VD. Mort 4 jo jours après | Po

ice pe ‘de var (XVID. Mort 7 mois après :

Pancréatite chronique I). En vie 5 ans après l'inter-

vention. Je : $ rs

a: de É : .

= te É

20 7 CROIEdoe MO nee.

Kyste DInREAtqUe GE En vie & ans Pre Pintervention. fe rare LS Cancer pancréas (VD). Mort 2 mois 1/2 après Vinter- F Le

vention.

- Cancer pancréas (VD). Mort 8 mois après l’intervention. ane Sie:

Kyste pancréatique (VII). En vie 7 ans après l’intervention.

3° r Hépato-cholangio-cysto-jéjunostomie. RENrT re Cancer voies biliaires GENIIES Mort 2 mois après l'in: tervention.

: Plastique des voies biliaires avec fistule biliaire secondaire. à

Cancer du confluent (XIX). Mort 5 mois après l’intervention. 3

5° ; Duodéno-pancréatectomie avec pancréatentérostomie.

Cancer ampoule de Vater (XX). Mort le lendemain de Pintervention.

: 6° Ayste hydatique du pancréas. Guérison SenRAr devoir se maintenir.

her “oies (bitiires «D. Drainage de . sé, de | survie & jours. ST ea AE RAT Fe QE € Ex DEEE fe mler co

Cancer voies biliaires Re (Gastro-entérostomie), survie 1 jour. TAUPE HN ELER See Cancer voies biiaires qu Drainage de la vésicule, Fe survie 3 mois 2 00h nr me

Dans cette statistique, on est frappé de suite de l'issue: opératoire désastreuse des cas de cancers. :

Sur les 8 cancers opérés par choléeysto-entéro- anas- À tomose, 7 sont morts dans les 6 semaines qui ont suivi l'intervention, 4 sont morts dans les 5 premiers jours. : Seul, un malade atteint de néoplasme de l’ampoule de Vater a survécu 7 mois. : D sheet de de Ces résultats ne sont guère supérieurs à ceux obtenus” par le simple drainage de la vésicule, puisque sur” trois cas ainsi traités, (I, Il, IV), on a eu t mois, u jours, 3 mois de survie. | à Il y a donc lieu de se demander si dans les cas de cancer infiltré, très adhérent, des voies biliaires ou de la tête du pancréas, une simple opération de décharge; courte et facile, comme le drainage de la vésicule, ne” donne pas des avantages comparables ou «même supérieurs aux Opérations de dérivalion biliaire, plus lon-

gues et par suite plus choquantes,

“Les deux cancers opérés par cholécysto- -duodénostomie (VI, VII) ont eu respectivement des survies de 3

mois 1/2 et de 8 mois, ce qui semble plus encourageant.

Enfin dans les 3 cas de cancer (XVIII, XIX, XX) pour lesquels on a pratiqué des opérations d'exception, les survies. ont été de 2 mois, 5 mois, L :jour. Le nombre de ces interventions est insuffisant pour se nous puissions en tirer parti.

Quoi qu’il en soit, notre statistique sur les opérations de désobstruction biliaire pour cancer, nous montre toute la gravité de semblables interventions. Il faut dire que dans la majorité des cas que nous avons relatés, les malades se sont présentés à nous longtemps après le début de la rétention biliaire, et dans des conditions extrême- ment défavorables.

Nous estimons donc, si l’on veut avoir des chances de prolonger la vie du malade, qu’il importe expressément d'intervenir très {ôt, avant que la dénutrition ait fait son apparition, el avant que la cellule hépatique soit définitivement altérée.

Bien différents sont les résultats des interventions de désobstruction biliaire, lorsqu’il s'agit de tumeurs bénignes, du pancréas en particulier.

Dans notre statistique figurent 4 cas de lésions de ce genre. Sur l’un (XD, on pratiqua une cholécysto-entéroanastomose, et la malade fut perdue de vue, à ans après, en bonne santé.

Deux autres (V et VII) subirent une anastomose cholédoco-duodénale, et sont encore en vie, le premier /{ ans; le deuxième 7 ans après l’opération,

Enfin, un cas de kyste hydatique du pancréas, opéré en avril 1923, se porte fort bien actuellement.

En résumé, nous considérons la cholécysto-jéjunostomie, et la cholédoco-duodénostomie, comme d'excellentes opérations, sur l'issue favorable desquelles on est en droit de tabler, dans tous les cas où l’obstruction biliaire n’est pas due à une affection à marche progressive et envahissante, comme le cancer.

Lorsqu’ il s' ’agit de tumeurs malignes, infiltrantes, exception faite des cancers très localisés du confluént ou de Pampoule de Vater, dont l exlirpation nous. paraît légitime, nous pensons qu'il vaut mieux se contenter d’une dpétitioi palliative, cholécysto-jéjunostomie, ou plas simplement du drainage des voies biliaires. Ces interventions soulagent le malade et lui épargnent une issue fatale trop douloureuse. Se

Lés opérations radicales, à grands délâbrements, malgré les techniques bien réglées qui ont été décrites, ne semblent pas pouvoir être tentées actuellement sans de graves dangers immédiats pour le patient. Il vaut mieux soulager le malade, avec l’espoir de le prolonger de quelques semaines, peut-être de quelques mois, plutôt que de le vouer à une mort presque certainement immédiate, par une intervention que ne justifient pas les TOMRATS obtenus jusqu'ici.

Dans toutes les observations par nous relatées, l’incision utilisée fut une incision médiane ombilico:xyphoïdienne. Elle fut en général très suffisante, et permit d'effectuer sans difficultés toutes les manœuvres opéra-

loires nécessaires: Une seule fois (Obs. y). on fut obligé de greffer une deuxième incision perpendiculaire à la première, :

Jamais nous n’avons eu d’ hémorragie opératoire gêaie après administration de chlorure de calcium, sauf dans les observations III et XVI. Nous admettons par conséquent l'influence nettement favorable de ce médicament, et cette opinion est encore étayée par les faits rapportés dans les observations XVIF et XVII, sur lesquels nous avons déjà attiré l’attention plus haut.

. Dans aucune de nos 21 observations sauf dans Fob- RE t VI (cholédoco-duodénostomie), nous n’avons observé d’infection ascendante, ce qui nous paraît être en relation directe avec la technique que nous avons précisée ici, et dont nous avons exposé les PrIRIRES au début de ce travail. :

Enfin, pour nous placer à un point de vue beaucoup plus général, sur les 21 cas que nous avons décrits, il ne .$’en est trouvé que 5 (Obs. HI, IV, V, XIV, XVII), dans lesquels la vésicule biliaire contenait des calculs.

On sait l'importance attribuée par les classiques au rôle joué par les calculs biliaires dans la genèse des cancers de la tête du pancréas.

D’autres auteurs ont soutenu la théorie inverse, et considèrent l'apparition des calculs comme postérieure à celle de la stase biliaire. es

‘Cette deuxième hypothèsé cadre avec les opinions de l’école actuelle, qui, avec Chauffard et Gosset, attribue à l’hypercholestérinémie uneinfluence prépondérante dans -la formation des calculs biliaires: as

Vu, le Doyen, Vu, le (Président, G, WEISS. STOLZ.

Vu et permis d'imprimer : Ë Le Recteur de l'Académie de Strasbourg CHARLÉTY,

sos — Rétrécissements des voies biliaires ue Hi \ ur. 1908). Se Lin pe NO HR QUÉNE et Duvaz. — Rapport au deuxième congrès de (Hi .

Société internationale de chirurgie, 1908. nie A ma > © Bier et BRocQ. — Re de la pancréatile hémorra- ee gique (Presse Médicale, 1923). Et pue re el

MATHIEU et \ Vizcarp. — Rapport s au Monte ne Con- a g ares francais de chirurgie, 1923. ; ges