I. LES BLESSURES DE GUERRE

C’est par elles que nous commencerons, puisque c’est à cause d'elles que nous avons aujourd'hui l'honneur de publier ce travail sur la désarticulation de la hanche.

Il faut savoir qu'en pratique de chirurgie de guerre, c'est une opération grave, «toujours plus grave qu'une amputation même très haute de la cuisse» (Pr. PATEL, Revue du Service de Santé Miliaire, tome CXIT, N° 11, février 1940).

L'intervention n’est en rien comparable à celle que l’on fait pour des cas pathologiques. Lei il ne s’agit pas de malades amenés sur la table d'opération, après une longue période de repos et de soins pré-opératoires. Il s’agit de grands blessés primitivement très choqués par le siège de leur blessure, par l'abondance de l’hémorragie. Enfin leur plaie est infectée par de la terre, des débris de vêtements, Ce qui ne sera pas pour simplifier les suites opératoires.

Donc la désarticulation ne s'adresse qu'aux blessures très haut situées, intéressant proprement la hanche. S'il s’agit d’une lésion de la partie supérieure de la diaphyse, une amputation haute pourra être suffisante et il ne faudra pas tenter une désarticulation de la hanche ; «celleci ne doit être pratiquée qu'en cas de nécessité absolue, tel un broiement de l'extrémité supérieure du fémur » (Prof. PATEL, idem...

C'est done pour des blessures graves de la hanche que l’on doit envisager une intervention aussi radicale. En

pratique en effet on hésite entre deux conduites à tenir, la résection d’une part, la désarticulation d'autre part.

FACTEURS ANATOMIQUES. — Îl faut faire le bilan des lésions et considérer un ensemble.

Les 05. Il peut s'agir d’un écrasement trabéculaire «vec projectile restant à l'origine d’une ostéite et très souvent d'une arthrite suppurée aiguë mortelle ; d’une décapilation de la tête fémorale pour laquelle les mêmes accidents infectieux sont à craindre ; d'une fraciure transversale des trochanters avec fracture du col par contre-coup dont l’évolution spontanée est presque toujours mortelle.

C'est la menace de l'infection qui fait la gravité de la blessure. « Un fait domine la question : la mortalité par infection est considérable chez les blessés de la hanche qui ont échappé à la mort par choc ou par hémorragie ; et les opérations de drainage sans ablation osseuse large arrivent mal à diminuer ceite mortalité secondaire » (R. Lericue, Trailement des fractures. T. Les fractures articulaires, p. 119).

Donc devant des lésions osseuses analogues à celles que nous venons de signaler, une résection de la hanche, si elle est pratiquée d'emblée, a l'avantage de prévenir les accidents infectieux, de permettre l’ablation de tout débris osseux, de corps étrangers, de projectiles, de réaliser un bon drainage et de traiter directement les lésions du rebord colyloïde ou du fond de la cavité cotyloïde.

L'éclatement de la hanche seul avec pulvérisalion de l'extrémité supérieure du fémur ne peut relever que de la désarticulation précoce. L’énorme foyer traumatique

fait que ces blessés sont très choqués et survivent rarement. Il faut done intervenir dès que le choc est passé ou diminué mais ici un traitement conservateur est netiement illusoire.

Les vaisseaux. La blessure des vaisseaux fémoraux est un facteur de mortalité immédiate dans les blessures de la hanche. S'ils sont intéressés par le projectile, le blessé succombe en quelques secondes à l'hémorragie ; mais il peut se faire qu'il n’y ait qu’une plaie latérale de l'artère et il faudra toujours se méfier d’une hémorragie secondaire quand l'orifice de pénétration du projectile aura frisé le trajet des vaisseaux fémoraux dans le triangle de Scarpa. Enfin même si les lésions ont respecté primitivement l'artère et la veine fémorales, il faudra toujours craindre une hémorragie ultérieure, l'infection pouvant arriver un jour ou l’autre à ronger la paroi vasculaire. On conçoit qu’un tel accident change du tout au tout le pronostic d’une blessure de la hanche et force la main pour une désarticulation retardée.

Outre les vaisseaux fémoraux, les artères de la fesse peuvent très bien être l’origine d’une hémorragie grave et quelquefois mortelle.

Les muscles. «Les coups de feu avec phénomènes explosifs produisent dans l'énorme couverture musculaire de la hanche des dégâts si formidables, de tels arrachements vasculaires et nerveux que la mort immédiate par choc, par anémie aiguë est extrêmement fréquente » (R. LERICHE, idem., p. 115). Il n’y a pas que les os à considérer, et la vue d’une simple radiographie est insuffisante pour fixer la thérapeutique.

Derrière des lésions osseuses relativement limitées, et qui à elles seules sembleraient relever de la résection, il existe souvent de tels désordres dans les parties molles, que c’est bien plutôt une désarticulation qu'il faut pratiquer ; les éclats d’obus, les éclats de bombe font des dégâts formidables et si l'on ne désarticule pas rapidement, le blessé succombe à une gangrène gazeuse ou à des phénomènes infectieux suraigus.

Les nerfs. Parfois ils sont respectés, mais très souvent ils sont atteints et la paralysie peut d’ailleurs passer inaperçue dans le tableau confus que présente le blessé impotent, anémié, choqué. Il faut done penser à rechercher ces lésions nerveuses car il va sans dire que l’on fera bien plus facilement le sacrifice d’un membre dont l'avenir fonctionnel est définitivement compromis par une grosse lésion nerveuse comme une section du sciatique. Autant il faut s'appliquer à être conservateur si le membre a gardé une bonne innervation et dont les mouvements de flexion et d'extension permettront un bon usage après la réussite de la résection, autant on peut sacrifier ce même membre s’il est voué à l’impotence, à l’atrophie. La lésion du sciatique est beaucoup plus fréquente et plus importante à considérer que celle du crural. Le sciatique peut être sectionné par le projectile lui-même ou par des éclats osseux. Nous avons vu un cas où il était détruit sur 8 ou 10 centimètres, et la plaie à la face postérieure de la cuisse, plaie de sortie du projectile, ressemblait à un vaste cratère à bords déchiquetés et contus.

Se

LEsIoNs ASsOcIEEs, — Nous avons déjà signalé les lésions de la cavité cotyloïde ; un grand nombre de blessures de la hanche s'accompagne en effet de fracture du bassin, de déchirure vésicale, de perforations de l'intestin qui aggravent d'autant le pronostic immédiat. La mort rapide est la conséquence habituelle de ces blessures compliquées.

CONDUITE A TENIR. — La conduite à tenir dans les cas de plaies de guerre de la hanche doit s’éclairer de ces quelques considérations anatomiques.

Elle doit tenir compte également du stade d'évolution de la blessure.

A) Indications primitives. «On fera la résection d’'emblée pour toutes les fraetures de la tête et du col, par éclats d’obus et de grenades ou par balles de fusil tirées de près » (R. LERICHE, idem., p. 120).

La désarticulalion sera envisagée seulement pour les gros broiements de l'extrémité supérieure du fémur où il serait illusoire d'espérer quelque chose de la résection.

Tel est le schéma classique et, ainsi compris, il semble que la désarticulation de la hanche soit une indication d'exception car les très grosses plaies de la hanche avec destruelion étendue du fémur sont rares, les blessés mourant rapidement de choc et d’hémorragie.

En réalité, entre ces cas schématiques où l’on met en opposition : la désarticulation, réservée pour les très grosses lésions, et la résection, réservée à toutes les autres fractures ouvertes de la tête et du col, il y a des intermédiaires sur lesquels il est difficile de se prononcer

catégoriquement. C'est là qu'il faut tenir compte outre les lésions osseuses, d’autres facteurs qui plaideront en faveur de la désarticulation et qui sont :

a) Les dégâts des parties molles, les gros broiements musculaires, les larges pertes de substance du tissu cellulo-adipeux de la fesse et de la cuisse. Une résection ne ferait que drainer le foyer de fracture et l'articulation, elle ne mettrait pas l'organisme à l'abri de l'infection de ces larges surfaces cruentées.

b) Les lésions nerveuses : une paralysie du sciatique dévalorise considérablement un membre inférieur.

c) Les lésions associées : à la hanche au niveau de l'os coxal et aux autres segments du membre inférieur.

d) Enfin il faut se rappeler que la résection ne donne que des résultats orthopédiques médiocres : « Quand, en effet, pour enlever la tête séparée du col, ou pour scier le col en avant des trochanters, on pratique une large dénudation trochantérienne, les insertions des muscles pelvitrochantériens sont plus ou mcins désorganisés, les attaches capsulaires externes sont détruites, et l'extrémité supérieure du fémur est progressivement attirée en luxation iliaque haute et postérieure. Si l’on joint à celà l’impotence résultant des destructions musculaires et nerveuses dans la masse des fessiers, on comprend que le résultat fonctionnel] puisse laisser à désirer » (R. LERICHE, idem, p. 120).

Tous ces faits sont à considérer et engagent le chirurgien à pratiquer plus souvent l'intervention radicale. Si bien que pour nous résumer, nous pouvons dire que relèvent de la désarticulation de la hanche :

4° Les gros broiements de la hanche et les destructions étendues de l'extrémité supérieure du fémur ;

2 Les lésions osseuses moins étendues mais accompagnées de dégâts musculaires, vasculaires et nerveux, de lésions associées telles qu'une résection serait insuffisante.

B) Indications secondaires. Comme nous l'avons déjà signalé, les blessés qui ont échappé dès le début à la mort par choc ou hémorragie, restent voués à un seul danger, rais celui-là absolument certain : l'infection. Elle peut être très rapide ; on a vu des blessés, emportés en l’espace de quelques jours seulement, par une arthrite suppurée aiguë. Aussi, c'est dans les formations de l'avant qu'il faut voir et soigner ces blessés et non dans les formations sanitaires de l'intérieur.

Si on s’est abstenu de tout traitement en effet, on voit ces blessés présenter une arihrile suppurée, toujours accompagnée d’une certain degré d'infection des parties molles péri-articulaires. Là encore, le plus souvent, une résection avec un bon drainage peut être suffisante pour sauver le blessé.

C'est pourquoi les plaies de guerre de la hanche, étant vouées fatalement à l'infection, sont justiciables, comme toutes les autres plaies articulaires, du traitement préventif de ces accidents infectieux : ce traitement est le plus souvent comme nous l'avons vu, la résection.

Mais quelquefois, surtout si l’on a attendu longtemps pour intervenir, ou s’il existait dans le foyer traumatique des agents pathogènes plus virulents, il s’est formé de vastes fusées purulentes dans la fesse et dans les museles

‘de la cuisse. Toute la région de la hanche est le siège d'un ‘œdème considérable, et la suppuration est devenue extrèmement abondante. Une résection n’a plus de raison d'être, car l'infection déborde largement l'articulation.

Ainsi, toutes les fois qu'on aura négligé d'intervenir d'emblée, ou bien le blessé succombera à des accidents infectieux aigus, ou bien il faudra intervenir dans des conditions rendues très précaires par suite des phénomènes infectieux locaux.

Au total, il faudra désarticuler secondairement :

1° Les insuccès d’une résection antérieure ; malgré une résection faite dans les conditicns voulues, le blessé a pu présenter des complications infectieuses très étendues ; la résection qui met à l’abri des infections osteo-articulaires, ne prévient pas en effet l'infection des parties molles ; les tentatives de drainage ont été infructueuses, et c’est une désarticulation de la hanche qu'il faut alors pratiquer. ;

2 Les blessures abandonnées à elles-mêmes pendant longtemps qui présentent des complications infectieuses locales tellement étendues qu'une résection devient illusoire ; l’état général du blessé est profondément atteint ; température, albuminurie, faciès plombé, amaigrissement. La désarticulation de la hanche représente alors la seule chance de salut, elle met à plat les lésions et sauve tardivement un blessé qui, sans elle, était voué à la mort.

Bien entendu, dans ces interventions pour plaies de guerre infectées, on laisse la plaie opératoire largement

ouverte.