II. LA GANGRENE GAZEUSE

Etant donné la gravité primitive de l'affection, les grands sacrifices sont permis, et d’eux seuls on pourra espérer quelque chose à condition qu'ils soient suffisamment précoces et suffisamment larges. Mais devant une gangrène gazeuse dont la crépitation remonte très haut à la racine de la cuisse ou 1nême quelquefois déjà sur l’abdomen, vaut-il mieux pratiquer une amputation haute ou désarticuler le membre. Il est difficile de comparer la valeur de l’amputation à celle de la désarticulation autrement que dans des raisonnements théoriques.

Certains prétendent que l’amputation est préférable ; d’abord, toutes choses égales d’ailleurs, une amputation même très haute de la euisse est moins choquante qu’une désarticulation de la hanche ; ensuite, comme ce sont les parties molles qui sont malades et non pas l'os, la désarticulation semble illogique puisqu'elle supprime tout l'os sans enlever beaucoup plus de parties molles.

A cela, il est facile de répondre ; et la désarticulation conserve des partisans. Etant donné les précautions prises, elle n’est aujourd’hui guère plus grave qu'une amputation ; et surtout, l'intervention étant terminée, on s’aperçoit tout de même que la surface des chairs mises à nu, est beaucoup plus grande que la surface obtenue par une section circulaire. Tous les muscles de la hanche sont mis à l'air, les fessiers mêmes peuvent être débridés et le drainage est dans ces cas certainement meilleur. On laisse: la plaie largement ouverte.

de — 117 — Ii. LES TUMEURS MALIGNES

Si l’on ne considère que les désarticulations de la hanche faites pour des cas pathologiques, c’est-à-dire si l’on exclut les cas traumatiques comme les blessures de guerre, pour ne considérer que la pratique chirurgicale du temps de paix, on s'aperçoit que les tumeurs malignes constituent l'indication majeure de la désarticulation de la hanche. Sur 100 observations, plus de 90 désarticulations sont faites pour tumeurs malignes.

Très généralement il s’agit de sarcomes. Nous distinguerons les tumeurs malignes des parties molles, des ostéosarcomes proprement dits qui ont depuis longtemps une autonomie anatomo-clinioue.

A. Les ostéo-sarcomes

GRAVITE DES OSTEO-SARCOMES. — La tumeur se développe aux dépens des cellules osseuses, aux dépens des cellules de la moëlle, aux dépens des cellules des vaisseaux : ostéosarcomes, myélomes, endothéliomes. Tous trois sont justiciables de la même thérapeutique. Il ne faut d’ailleurs pas se faire d’illusion sur la rareté des succès. Le traitement quelqu'il soit, radiothérapique ou chirurgical, ne donne que des déboires ; la cachexie, les métastases, les récidives sont l’aboutissant général de l’évolution.

Nous ne discuterons pas ici les indications de la radiothérapie. En général, on ne lui confie que les cas désespérés, trop étendus pour relever de la chirurgie. En présence de tels cas, la radiothérapie est parfaitement inutile, sinon nuisible ; elle n’a plus que l’aspect d’un traitement moral.

Peut-être que, appliquée sur des tumeurs de petit volume et aux premiers stades de leur évolution, la radiothérapie donnerait des survies bien comparables, sinon supérieures à celles obtenues par la chirurgie.

Nous ne parlerons donc ici que tu traitement chirurgical. Avant de l'entreprendre, il faudra s'assurer du diagnostic par un examen clinique et radiographique attentifs. Une tumeur d'apparence 6sseuse n’est pas forcément un ostéosarcome. Quelquefois, les malades viennent consulter à propos d'une fracture pathologique ; il faut toujours craindre une manifestation métastatique et vérifier l'intégrité des organes les plus propres à donner des métasiases osseuses : la prostate, le corps thyroïde, les reins (hypernéphrome). Bien entendu si l’on trouve la tumeur primitive, il n’est pas question d'intervenir sur le membre inférieur ; mais souvent on ne trouve rien ; on se Comporte alors comme si l’on avait à faire à un ostéo-sarcome banal du fémur, et l'examen histologique après l'interventon, montre qu’en dépit des examens clinique et radiographique, il s'agissait d’une tumeur secondaire.

Nous mettons à part également le cas des tumeurs à myéloplaxes ; étant donné leur évolution longtemps bénigne et locale, elles peuvent relever d'une thérapeutique moins radicale. '

IMPORTANCE DU SIEGE. — Les indications opératoires en présence d’un ostéosareome du fémur ne sont pas les mêmes suivant que le fémur est atteint dans sa partie supérieure où dans sa partie inférieure ; et il est indis-

pensable de distinguer ces deux cas.

a) Ostéosarcome de l'extrémité supérieure du fémur. Il est évident qu’on ne peut rien faire autre qu'une désarticulation de la hanche. C’est même ici une indication-type de la désartieulation. Dans des cas très rares d’ailleurs, certains chirurgiens ont hésité entre la désarticulation de la hanche et la désarticulation inter-ilio-abdominale. Nous aurons l’occasion de revenir sur cette dernière intervention dans le paragraphe que nous réservons aux tumeurs malignes des parties molles. Outre le fait qu’elle est infiniment plus grave que la désarticulation de la hanche et infiniment plus difficile à exécuter, ses avantages sont bien aléatoires. Si le sarcome est cpérable, la désarticulation de la hanche suffit presque toujours.

b) Ostéosarcome de l'extremité inférieure du fémur. « Est-il suffisant d’amputer dans la continuité-à une certaine distance au-dessus de la lésion, ou bien vaut-il mieux supprimer complètement l’os malade en faisant la désarticulation ? Ce sujet à fait l'objet au cours du siècle dernier, de vives discussions au cours desquelles on a cherché à opposer l’une à l’autre £es deux méthodes et à obtenir une décision de principe en faveur de l’une d'elles. Les partisans de la désarticulation s’appuyaient sur la difficulté de connaître les limites exactes de la tumeur, et sur la possibilité de voir le canal médullaire envahi dans toute sa longueur, soit par l'extension de la lésion, soit par des îlôts néoplasiques à distance de la tumeur principale ; ils en coneluaient qu'il est plus sûr d'enlever l'os malade en totalité. À celà les partisans de l'amputation répondaient que les envahissements à distance sont rares ; qu'en amputant à 7 ou 8 em. au-dessus de la tumeur on

a bien des chances de la dépasser largement ; qu'il est toujours possible au cours de l'opération de voir si la section porte en tissu sain, et, le cas échéant, de se reporter plus haut et que l’amputation a l'avantage d'être souvent moins grave au point de vue du choc et de laisser un moignon plus long et mieux utilisable » (G. Nové-Jos- SERAND et L. TAVERNIER, Tumeurs malignes des os, Doin, 1927, p. 325).

Les statistiques ne sont pas enfaveur de la désarticulation :

Celle de ScHwarTz accuse 35 récidives p. 100 après amputation et 51 récidives p. 100 après désarticulation.

RieDEz trouve 15 p. 100 de survies éloignées après amputation et 10 p. 100 après désarticulation.

Mayer 6 survies de plus de trois ans après amputation pour 17 cas et 1 survie de même durée après désarticulation sur 5 cas.

ESCHER en 1920 (Eiselsberg) trouve 1 survie de huit ans sur 16 amputations et 2 sur 10 désarticulations.

De la lecture de ces chiffres on devrait conclure que la désarticulation donne des résultats éloignés plus mauvais que l’amputation. Mais comme le fait remarquer M. Taver- NIER «pour juger de cette question d'après les statistiques, il faudrait avoir deux séries de cas sensiblement comparables dont les uns seraient traités par l’amputation et les autres par la désarticulation. Maïs ces tumeurs sont trop rares et trop variées dans leurs formes pour que ce travail soit d'une exécution facile ». Ces résultats contradictoires viennent certainement du fait que dans les cas

précédents, la désarticulation fut pratiquée surtout pour des lésions très hautes de la cuisse et l'intervention ne débordait pas assez largement les lésions néoplasiques ; alors que l’amputation, quand elle a été pratiquée, a été jugée d'emblée suffisante, faite toujours bien au-dessus de la lésion et peut-être pour des tumeurs plus limitées et par conséquent moins graves.

Il n’est plus question aujourd'hui de préconiser systématiquement l’amputation dans la continuité de l'os atteint ou la désarticulation au-dessus de lui : «Nous n'avons plus qu'une règle : nous tenir très largement audelà des limites de la tumeur et c’est cette règle qui fixera d’après le siège du sarcome, d’après ses caractères de diffusion ou de limitation , le niveau de la section du membre » (NOvÉ-JosSERAND et TAVERNIER, LOC. Cit., p. 329).

Voyons cependant les avantages et les inconvénients respectifs de la désarticulation et de l’amputation, en présence de ces tumeurs de la partie inférieure du fémur.

L'AMPUTATION : ses avantages : Elle à le mérite d’être une opération simple, plus rapidement exécutée et moins choquante que la désarticulation de la hanche. L'état général du malade qui ne permettrait pas dans tous les cas la désarticulation, permet presque toujours l’amputation.

Ses inconvénients : Elle n'est pas toujours une intervention suffisante. Au cours des premières semaines tout va pour le mieux ; mais bientôt le malade revient et l’on est en présence d'une récidive dans le moignon. Il faut se méfier en effet de l'existence de cellules néoplasiques dans la diaphyse au-dessus de la tumeur. D’après les tra-

vaux histologiques, il semble bien que ces îlôts néoplasiques soient rares et ne remontent pas très haut. Néanmoins, ils existent et il faut toujours que l’amputation porte en tissu sain. «On peut admettre que l'amputation est suffisante dans la plupart des cas et qu'on doit la pratiquer à 8 ou 10 em. au-dessus des limites apparentes de la tumeur » (MM. Nové-JossERAND et TAVERNIER).

LA DESARTICULATION : ses avantages : Ils découlent de ce que nous venons de dire ; l'intervention étant plus radicale, met mieux à l'abri des récidives, puisqu'on enlève en bloc toute la diaphyse avec les îlôts néoplasiques qu'elle peut contenir à distance de la tumeur : «Nous savons, en effet, que ces semis à distance sont l'apanage de certaines formes très diffuses d’ostéosarcomes et particulièrement de sarcomes périostiques qui envahissent la diaphyse pour donner ce que nous avons appelé le sarcome total. On voit alors sur la radiographie des taches claires centrales qui témoignent de la pénétration de la tumeur dans l'os et souvent ces taches claires dépassent dans la diaphyse les limites extérieures de la tumeur. En pareil cas, il est à craindre qu’au-delà de la zone manifestement envahie, il y ait des nodules plus petits invisibles sur la radiographie ; une amputation risquerait d’être insuffisante ; ces formes commandent la désarticulation. Nous savons aussi que dans l’endothéliome diffus solitaire, l’extension à distance est encore plus importante » (Nové-Jos- SERAND @t TAVERNIER, loc. cit., p. 328).

C'est la crainte des récidives et l'existence de ces formes exlensives de sarcomes qui justifient la désarticulation.

Ses inconvéinents : Elle resie quoi qu'on fasse une intervention plus grave qu'une amputation. Outre la gravité inhérente à l’acte opératoire, il y a aussi le fait que les résultats éloignés ne sont pas satisfaisants, puisque, à en croire les statistiques, les récidives existent quand même, et les survies de plus de trois ans restent très rares.

En somme, pour les ostéosarcomes bas situés, il est suffisant, pratiquement, de faire une amputation, tandis que pour les tumeurs haut siluées la désarticulation s'impose.

B. Tumeurs malignes des parties molles

Elles ont fait l’objet d’un très beau rapport de MM. MOULONGUET et PoLLosson au Congrès de Chirurgie de

Ils distinguent les sarcomes des coulées conjonctives, les sarcomes des muscles, et les sarcomes ostéoblastiques des parties molles.

Nous avons trouvé, parmi les 139 observations que ces auteurs rapportent, # cas où la tumeur siégeant à la cuisse, on à pratiqué une désarticulation de la hanche (observat. N°s 11, 29, 59, 85). Dans un seul cas on a obtenu une survie de 9 ans, dans les 3 autres cas les malades sont morts au bout de quelques mois. C'est dire que Ià encore, comme dans les ostéosarcomes, le mal est presque toujours audessus des ressources de la thérapeutique.

Les conditions opératoires sont ici très différentes de celles des ostéosarcomes ; il s’agit le plus souvent de sujets qui ont déjà subi huit ou dix interventions locales

et quelquefois plus, et chez qui la tumeur s’est mise à prendre subitement des proportions formidables, obligeant à sacrifier le membre.

Faut-il, en présence de cas semblables, pratiquer un traitement radiothérapique intensif, amputer au-dessus de la tumeur, ou désarticuler le membre ?

4° La radiothérapie. MM. MouLoNGUET et POLLOSSoN ont rencontré une vingtaine de tumeurs radiosensibles ; tous les cas de radiosensibilité n’ont pas évolué vers la guérison, loin de là : « Nous devons cependant retenir de tels cas, disent ces auteurs, ils prouvent que les essais de traitement radiothérapique ne sont pas vains, que, faits dans d'autres conditions cliniques, ils eussent pu réussir plus complètement » (p. 477). Malheureusement, plus loin, ils ajoutent : « Aux irradiations employées seules nous ne pouvons attribuer aucune guérison » (p. 480) et ils précisent : «Nous avons dit plus haut notre surprise de trouver d'assez nombreux exemples de radio-sensibilité relative dans les sarcomes des parties molles. Il est vrai que les statistiques, la nôtre comme celle de MEYERBING, ne nous donne pas un seul cas de guérison par les rayons X employés seuls. Nous croyons cependant qu'on peut en obtenir. Le type histologique intervient sûrement : certaines formes de sarcomes angioblastiques, certains sar-

comes lipoblastiques sont spécialement radio-sensibles » (p. 482).

2 L'amputation. «Les amputations risquent le plus souvent de rester trop économiques en se pratiquant trop proches de la tumeur. Les récidives sur le moignon d’am-