LES APPAREILS PROPOSES

Avant d'étudier les appareils de la prothèse moderne, nous rappellerons quels furent les premiers appareils.

Ce serait une grave erreur de ne pas mentionner au début de cet exposé les simples béquilles ; ce n'est pas là, bien entendu, un appareil de prothèse, mais pour les premiers désarticulés, ce fut pendant longtemps le seul appareil permettant la marche. Les opérés de PERRAULT, de LARREY, de BLANDIN durent s’en contenter. (Nous venons de voir récemment un jeune homme désarticulé par M. le Prof. PatTEL depuis plus de dix ans et qui ne s’est jamais servi que de ses béquilles.)

L'appareil de Sédillot. — Ce fut sans doute SEDILLOT qui construisit le premier appareil prothétique pour son opéré de 1841 : sorte de cône creux fixé au bassin par une palette et des courroies et reposant sur le sol par l'intermédiaire d’un pilon, appareil incommode qu'il fallait enlever pour s'asseoir, mais qui n’empêcha pas l'intéressé de s’en servir pendant 24 ans.

L'appareil de Fouilloy. — Inspecteur du Service de Santé de la Marine, FourzLoy établit de véritables principes qui, d’après lui, devaient être à la base de la prothèse. L’appui doit être donné non seulement par l'ischion mais par toute la surface iliaque et fessière. La pièce principale est done formée par une sorte de cuvette ovalaire fixée au tronc par cinq courroies, dont deux passent sur le bassin, deux sur le thorax et une descend de l'épaule.

Appareil de Charrière. — 11 remplaça le pilon par un pied artificiel, De plus une courroie partant de ce pied à l'épaule opposée permettait d'imprimer des mouvements de propulsion au membre inférieur.

Appareil d'Arlaud. — Même appareil que le précédent, mais un peu allégé. Le blessé marche comme un ankylosé de la hanche ; cependant des verroux spéciaux placés à la hanche et au genou permettent en les manœuvrant à

la main de fléchir le membre inférieur pour s'asseoir.

Appareil de Robert et Collin. — L'appareil continue à se perfectionner mais malheureusement en se compliquant. La coque ici, n’embrasse plus seulement la hanche malade, mais elle contourne toute la circonférence du bassin. Elle est aussi mince que possible à sa partie inférieure pour que, dans la pcsition assise, les deux ischions soient au même niveau.

Appareil de Mathieu. — L'appareil se complique encore du fait d’un cuissard qui embrasse la cuisse saine et concourt à la fixité de l'appareil. Il se perfectionne en ce sens que le pilon légèrement mobile dans le sens antéropostérieur est projeté en avant à chaque pas par l’intermédiaire d’une bretelle élastique. Enfin une échanerure met le sciatique à l’abri des compressions.

Ces derniers appareils étaient les principaux qui existaient en 1911 et que M. NoEz rappelle dans sa thèse. Nous avons trouvé dans les comptes-rendus de la Société de Chirurgie de Lyon, 1909-1910, la description d’un appareil présenté par GouizLouD chirurgien et construit par AUBERT orthopédiste de Lyon.

Appareil d'Aubert. — «Sur le côté externe de l’articulation du genou se trouvent deux verrous affrontés. En les resserrant le malade se donne simultanément la flexion du genou et la flexion de la hanche. Il peut alors s'asseoir

aisément. Mais ce qu'il y a d'original dans l'appareil se trouve au niveau même de l'articulation de la hanche. Celle-ci est représentée par un pivot arrondi fémoral et par une coulisse pelvienne dans laquelle il peut glisser. Ce pivot est au sommet d’un are métallique à convexité supérieure et à direction transversale. Cet are se continue sur les côtés avec les deux montants latéraux du tuteur et représente l’aboutissant des forces de résistance du membre inférieur. Du côté du bassin, une ceinture pelvienne moulée et montée à la façon de Hessing enveloppe tout le moignon. Au-dessous de cette enveloppe du moignon ou coque pelvienne se trouve un are métallique à direction antéro-postérieure et creusé d’une coulisse de même direction et de même longueur en avant. C’est dans cette coulisse que pénètre le pivot fémoral, tenon à ressort muni d’un tampon de caoutchouc. Il reçoit par elle toute la pression ischiatique dans la station verticale. Au contraire dans la flexion le tenon fémoral glisse dans la coulisse pelvienne sans échappement possible. Le cuissard étant alors en flexion sur le bassin le malade peut s'asseoir d'autant plus facilement que la coque a peu d’épaisseur. »

Cela donne une idée de la complexité des appareils de prothèse. Plus ils sont parfaits (du point de vue mécanique), plus ils sont incommodes, lourds et fatigant à porter.

Appareil de Ducroquet. — C'est peut-être le plus léger des appareils construits sur ce type. LENORMAND a présenté en 1921 un désarticulé de hanche appareillé par Ducroquet pour montrer : «avec quelle facilité et quelle solidité, sans canne, sans appui, le malade va, vient, marche,

s’asseoit... » (Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1921, p. 411).

Par la suite, et surtout depuis la guerre de 1914-1918, les appareils sont devenus de plus en plus nombreux, et il serait impossible de les décrire tous, étant donné que chaque orthopédiste en fabrique au moins un à sa manière et lui donne son nom. En réalité tous ces appareils ne diffèrent guère les uns des autres et nous décrirons seulement les appareils qui sont fournis actuellement par les Centres d’Appareillage de l'Armée.

1° Pilon bois avec cupule cuir el acier (fig. 1). Cet appareil a le mérite d’être relativement léger (2 kg 800 environ), c’est l'appareil Longuet ou encore pilon à courroies. Comme l'indique la figure, il est constitué d’une coque pelvienne fixée au bassin par un système de courroies et par un pilon articulé à la hanche et au genou. La longue courroie qui s’insère sur l'extrémité inférieure du pilon facilite la projection en avant de l'appareil à chaque pas.

2 Pilon bois avec palette et cuvelte. Cet appareil, modèle Elyas, n'est constitué que de deux pièces ; il n’y a pas de coque embrassant le bassin. Les deux pièces sont articulées au genou ; la partie supérieure présente une cuvette dans laquelle repose tout le moignon, et en particulier l’ischion à la partie interne. Cet appareil reste mal solidarisé d'avec le tronc, malgré ses bretelles et son poids dépasse 4 kg 500 (fig. 2).

3° Pilon duralumin et acier. Appareil de Juenin-Hanger (fig. 3), très moderne et fort bien ouvragé ; il présente des verroux faciles à commander à la hanche et au genou, pour se fléchir facilement dans la position assise. La coque

en duralumin est construite d'après un moulage du sujet, si bien qu'elle s'applique strictement sur le bassin auquel elle est amarrée par deux courroies ; l'appui ischiatique est modérément rembouré, ee qui fait que dans la position assise les deux ischions sont à peu près sur la même horizontale. Le poids moyen de cet appareil est de

3 kg 500.

4 Jambe arlificielle en bois où duralumin. Les appareils que nous avons vus comportent un simple pilon. On peut, pour satisfaire à l'esthétique, remplacer ce pilon par une jambe et un pied soit en bois soit en duralumin. Mais le poids de ces appareils devient alors très élevé et ce ne sont plus à ce moment que des appareils de parade beaucoup trop lourds pour être commodes. En duralumin ils ne pèsent guère plus de 4 kilogs : mais les anciens appareils qui étaient forcément en bois dépassaient souvent à kilogs.

La béquille de Renouard

{l convient de mettre à part la béquille de Renouard ; d'abord parce qu'étant une béquille elle ne constitue pas un appareil de prothèse au sens propre du mot ; ensuite parce que ses qualités sont si nombreuses qu'elle est le seul véritable appareil à donner aux désarticulés de la hanche (fig. 4).

C'est une béquille avee un plateau latéral, comme une petite chaise, et c'est là-dessus que repose l'ischion. Cette sellette est supportée par ua pilon qui peut coulisser entre deux longerons ce qui fait qu'on en règle très facilement

la hauteur, une bonne fois pour toutes.

FIGURE 2 Pilon bois avec palette et cuvette

Poids : 2 kg 800 environ Poids : 4kg500 environ

FIGURE 1 nn bois avec cupule cuir et acier

FIGURE 4 Béquille de Renouard 1 kg 900

FIGURE 3 Pilon duralumin et acier Poids : 3 kg 500 environ Poids

L'extrémité supérieure de la béquille atteint l’aissel!'e mais sans y prendre appui. La béquille est maintenue en place grâce à l’action du membre supérieur du sujet dont la main se fixe à une poignée transversale placée à hauteur de la sellette.

Tous les autres appareils sont fixés au tronc par des courroies, ce qui nécessite toujours une coque pelvienne et un système complexe de bretelles ; ces appareils sont gênants (difficilement amovibles, lourds, incommodes même dans la position assise où l’un des ischions est soulevé par l'épaisseur de la coque.

La béquille de Renouard, par contre, est légère et amovible autant qu'une simple canne. Le blessé n’est plus astreint à cette carapace de courroies si pénible en été. Son poids n’est que de 1 kg 900 et encore on pourrait avec les moyens actuels la rendre plus légère, en faisant par exemple des montants plus fins et en duralumin. Dans la position assise, comme le blessé quitte sa béquille, il est aussi à l’aise que possible. Dans la marche enfin, il déambule assis en quelque sorte sur cette petite chaise à long pied qu'il déplace à chaque pas. La propulsion en avant de l'appareil se fait autant par l’action du tronc que par l’action du membre supérieur qui tient l'appareil.

Personnellement, nous avons connu des désarticulés de hanche qui avec cet appareil très simple qu'est la béquille de Renouard faisaient plusieurs kilomètres sans se fatiguer nullement.

Malgré ses avantages énormes, il est curieux de voir que l'appareil de Renouard ne s’est pas vulgarisé comme il le méritait. Il est encore peu connu, c’est pourquoi nous

nous sommes permis d’insister un peu sur lui. Sa simplicité même permet de voir combien il diffère des autres appareils dits de prothèse.

Il est très important de penser à l'avenir fonctionnel des désarticulés de la hanche. Comme les amputés de cuisse, ils évoluent tous plus ou moins tardivement vers l'obésité, la pléthore, avec quelquefois des signes de défaillance cardiaque.

Leur infirmité les obligent à mener une vie sédentaire ; la plupart travaillent dans des bureaux ou prennent un métier qui leur demande le minimum de déplacements.

Or, un bon appareillage permet à ces opérés de mener une vie relativement active, de faire tout l'exercice physique nécessaire pour éviter cette évolution vers l'obésité.

Conclusions

I. — La désarticulation de la hanche a été pratiquée pour la première fois au xvirr® siècle par des chirurgiens. français. Son étude a donné lieu à l’éclosion de procédés opératoires extrêmement nombreux qui n’ont plus aujourd’hui qu'un intérêt historique.

IT. — La technique actuelle se différencie de la technique d’autrefois par la lenteur avec laquelle on procède, par l’hémostase que l’on fait au fur et à mesure et par la thérapeutique anti-choc. Aïnsi la désarticulation de la hanche n’a plus l'aspect d’une intervention rapide, peutêtre brillante, mais suivie d’une mortalité assez forte.

IL, — On pare au danger de l’hémorragie, en pratiquant, comme LARREY, la ligature première des vaisseaux fémoraux, et en faisant au cours de l'intervention l'hémostase de tous les points qui signent.

On évite le choc en préparant les malades à l'opération par une transfusion pré-opératoire et par l’administration de toni-cardiaques ; en effectuant ensuite Ja désarticulation sans brutalité et sans précipitation ; enfin en pratiquant l'infiltration anesthésique du sciatique avant sa section.

IV. — La désarticulation de la hanche trouve ses indications dans les blessures de guerre avec broiement de l'extrémité supérieure du fémur ou avec arthrite purulente de la hanche ; dans les tumeurs malignes de la partie haute de la cuisse, os et parties molles ; et dans certaines formes graves de coxalgie tuberculeuse et d’ostéomyélite aiguë de la hanche ; elle est discutable dans la gangrène gazeuse du membre inférieur.

V. — Une bonne prothèse permet d'améliorer considérablement l'avenir fonctionnel de ces opérés en leur res- Utuant partiellement la fonction locomotrice du membre inférieur. La béquille à plateau, appareil léger, simple, amovible et peu coûteux, répond à toutes les exigences des désarticulés de la hanche.

Le Président de la Thèse, M. PATEL.

Vu :

Le Doyen, J. LÉPINE, Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 6 juin 1941.

Le Recteur, Président du Conseil de l'Université, GaAU.