CAS: MORTELS

Première SÉRIE. — Mort le jour de l'opération Premier-cas. — F..., balle dans le cerveau, hémorragie

de la méningée. Trépanation.

2e cas. — Abcès du cerveau. Trépanation (déc. 1908).

Je cas. — Vieille femme tombée sous tramway. Signes d'hémorragie cérébrale. Trépanation.

4% cas. — Pneumonie pour gangrène pulmonaire ; désinfection par Grossich. Mort. A l'autopsie, foyer gangréneux qui ma pas été diagnostiqué. à gauche.

Il est évident' qu’on ne saurait imputer au mode de désinfection, la mort survénue le: premier: jour dans: des

cas désespérés:

Deuxième sérig. — Mort les jours suivant l'opération

9e cas.—Obstruction intestinale, On: fait un anus iliaque. Mort six jours après. l’opération. À l’autopsie : sarcome de la partie ascendante du côlon.: cœur et autres organes très atrophiés. [ln’y a jamais eu de température.

Ge-7ecas. — Hernies étranglées. Péritonite adhésive. Résection intestinale. Murphy. Mort avec signes de péritonite..

8e cus. — Infection puerpérale forme pyohémique.Mort malgré ouverture de plusieurs foyers suppurés (viscéraux ou non).

9% cas. — Sarcome du corps thyroïde. Mort deux mois après laryngotomie, probablement par sarcome secondaire du poumon. (signes d’induration). Jamais de fièvre.

10e cas. — Pérityphlite suppurée à l'angle du côlon ascendant. Après opération, pouls et. température normaux. ci

11° cas. — Vieille femme de quatre-vingts ans. Hernie étranglée. Anus iliaque. Mort un mois. après l’opération. À l’autopsie, aucune infection du: péritoine et de-la peau.

12e cas. — Phlegmon putride du tissu cellulaire souscutané consécutif à hernie crurale: étranglée. Le lendemain on est obligé d'enlever la-suture : la moitié de la: plaie seule avait été d’ailleurs suturée.

De tous ces cas, le dernier seul pourrait, à la-rigueur, être mis sur le compte de l’anasepsie opératoire.Mais il y a de fortes circonstances atténuantes puisque la suture portait

sur une peau décollée par la collection anterieure.

Troisième SÉRIE. — Cinq cas de suppuration

Dans ces cinq cas, l'intervention portait sur des tissus septiques. Néanmoins les parties suppurées des plaies se sont réunies par une première intention : à l'exception d'une malade à qui on a fermé un anus contre nature et quia présenté un écartement tardif des sutures profondes.

Premier cas. — Cholécystite ulcéreuse. Adhérences formant poche entre l’épiploon, l'estomac et l'angle colique droit et où s'écoule la bile, La plaie opératoire suppure (strepto et staphyla). Guérison malgré pneumonie gauche chez un malade de soixante-sept ans.

2 ecas. — Amputation de la jambe. Dix jours après on enlève les fils : réunion de la plaie. On s'aperçoit qu'il y a dans le creux poplité un hématome. Dix jours après on trouve cette hématome suppuré.

Je cas, — Rétrécissement cicatriciel du rectum qui se développe consécutivement à cellulite périrectale.On opère une résection haute du rectum avec ouverture du Douglas. Le côlon pelvien qui est situé dans le bassin a été abaissé, tourné de 90 degrés et fixé aux lèvres de la plaie périnéale. Le bout rectal s’est gangrené sur un espace de 2 centimètres et les points de suture ont légèrement suppuré.

Malgré cela on a obtenu cicatrisation par primaux.

Quatrième cas. — Laparotomie et résection intestinale pour adéno-carcinome du côlon.

La femme était déjà porteur d’un anus iliaque qu’on ferma. Malgré de l’eczéma aulour de cet anus, il y eut

réunion par première intention. Le quinzième jour après

l’opération on note une élévation thermique et la formation d’un foyer suppuré au centre de la plaie. Aspiration par une ventouse de Bier. Aujourd’hui, un mois et demi après l'intervention, on note un écartement des sutures profondes.

Cinquième cas. — Fracture de la jambe avec hématome suppuré. Dès l'apparition de l'hématome on fait de petites incisions qui ne peuvent pas l’évacuer. L’hématome sup-

pure. Incisions plus grandes. Bier. Guérison.

«€ Voilà 5 cas, dit Grekoff, où la suppuration n’a pas compromis la réunion par première intention. » Nous ferons personnellement remarquer que les résultats obtenus sont plutôt en faveur de la méthode, si l’on veut bien considérer les circonstances aggravantes : eczéma, hématomes, tiraillement du bout rectal (obs. ID), voisinage de foyers suppurés, terrain défectueux, qui pouvaient com-

promettre le succès de l'intervention.

« D'ailleurs, continue le chirurgien russe, tous les cas favorables, c’est-à-dire toutes nos opérations dans les tissus non infectés, et la suture faite même dans les tissus infectés, lorsqu'on a eru pouvoir faire cette suture partielle, nous amènent encore davantage à conclure en

faveur de l'excellence du procédé. »

Suit une nomenclature de ces cas favorables. Nous y relevons : résection du genou pour tumeur blanche et ankylose; amputation de la jambe; suture des fléchisseurs des doigts; amputation du sein avec ablation des ganglions axillaires (2 cas); lipomes. de l'aisselle; ané

H.-C. Fournier 9

vrisme ; péritonite ; cure radicale de hernie (6 cas) Grossich exclusif ; volvulus de VS iliaque ; urinoplastie ; appendicite à froid (3 cas); appendicite à chaud sans péritomite

(1 cas) ; kyste de l'ovaire (1 eas), etc...

Nous avons encore dans nos notes 5 observations d'opérations sur les voies biliaires toutes accompagnées de guérison et de réunion per primam. Dans l’une il y avait eu double incision, car on avait fait une erreur de diagnostic. Dans une autre, très intéressante, il y avait une hydropisie vésiculaire considérable avec lithiase et abaissement du foie. L'intervention permit de fixer le foie par trois sutures aux côtes (hepatopexia). La malade partit trois semaines après, complètement guérie (Roussky Vratch, n° 9, 28 février, p. 299),

Dans ce même numéro, Grekoff relate : une laparotomie pour rupture d’un pyosalpinx, une autre pour pérityphlite, un cas très intéressant d’appendicite au coûrs d'une grossesse, un autre très instructif, où il réédite le procédé de Tchigoff (transplantation du couturier pour éventration abdominale}, abcès du poumon. De plus il fait remarquer que ce ne sont là que des cas graves, et qu'il ne veut pas insister sur les petites opérations où lil s’est servi de la désinfection par l'alcool iodé (abcès froid, désarticulations des doigts, etc...). On serait tenté néanmoins de transcrire in integro ces observations parfois si hardies et audacieuses, mais le résultat qui seul nous intéresse est constant. Aussi préférons-nous passer, d'autant plus qu'il faudrait un espace considérable pour noter en détail les

trois articles importants parus dans le Roussky Vrateh, nos 5, 7,9, 1909. | |

Nous terminerons par ce qui concerne la technique suivie par Grekoff dans la majorité des cas:

10 Pas de lavage « nuisible » ;

2° Krotter à l'alcool cinq minutes ; ? |

3e Avant l’anesthésie, première couche de teinture d’iode ; |

%° Avant l'incision, deuxième conche de teinture d’iode.

Comme on le voit, c’est un procédé mixte (un Grossich Brünn), maïs qu'il était impossible de passer sous silence dans un travail intitulé : /’Antisepsie du champ opératoire par la teinture d'iode sans lavage préalable. De plus, l’antiseptique employé ici n'est qu'une teinture d’iode diluée par l’application de l'alcool, mais c’est encore de la teinture d'iode à 1/n.

Gaillard publie dans sa thèse les résultats cliniques que lui a communiqué le professeur Estor :

Sur 25 observations, on a rencontré 2 cas mortels (obs. VIT et X); 4 cas de suppuration (obs, XII, XV, XXII, XXV); 7 cas avec température (VIT, X, XII, XV, XVII, XXII, XXV) ; 18 cas enfin où le succès fut complet.

lo Cas mortels. — Ils ne peuvent être mis sur le compte de la désinfection par l’iode. Dans l’observation VII, l’intervention fut longue et pénible comme l’anesthésie. De plus la température montait dès le soir de l'intervention et l’on trouva aux deux poumons des signes de broncho-pneumonie. Dans le cas X l’hypothèse d’une phlébite profonde envisagée explique la mort par embolies pulmonaires suc-

cessives. Reste à savoir la cause de la phlébite. D'ailleurs,

antérieurement à la désinfection iodée, Zurhelle, Fritsh avaient déjà montré la fréquence des embolies pulmonaires post-phlébitiques à la suite d'interventions portant sur les organes génitaux externes ou internes et sur le périnée.

2 Cas où il y eut de la suppression. — La suppuration du cas XIT n'est pas à expliquer : l'urine n'est aseptique qu’au sortir de l'urètre; de plus on a fait de fréquents pansements. |

Dans l'observation XV, la main est extrêmement sale et l'enfant très mal tenu; c'est un fil profond qui suppure ; malgré cela la peau est réunie per primam, sauf au centre en un point localisé. Les deux autres cas paraissent plutôt des cas de suppuration secondaire.

3 Cas où il y eut de la température. — Ce sont les plus nombreux. Dans l'observation VIT, la température monte le soir même : donc il ne s’agit pas d'infection post-opératoire.

Dans l'observation X elle est due probablement à la phlébite. En tous cas elle fut légère puisque nous notons 3606 le lendemain (T. axillaire).

Daas l'observation XIT la température est passible de la même interprétation que la suppuration.

Dans l'observation XVIII la suppuration légère et localisée est plutôt en faveur du procédé, si nous songeons aux modifications profondes des tissus sous-jacents. D'ailleurs la réunion fut obtenue par première intention. Dans l'observation XXII, il s’agit d’une suppuration secondaire, Dans l’observation XXV nous avons jugé par nous-même

de l'efficacité du procédé sur des tissus déplorables au point

de vue résistance et difficulté d’asepsie. Ce n’est en somme que dans ce dernier cas que l’on pourrait nettement accuser le procédé d'avoir été impuissant contre une espèce microbienne bien déterminée et de résistante avérée : le bacille de Charrin. Reste à savoir si l’hypothèse d’une infection secondaire ne peut être envisagée, malgré les constatations des premiers pansements : nous avons peine à croire, en effet, que le bacille pyocyanique soit un hôte normal de la peau et qu'il s’y trouve en assez grande quantité pour occasionner un abcès primitif.

4o Cas de résultats parfaits. — Dans 18 cas le résultat fut parfait. Réunion per primam sans fièvre ni suppuration.

Ceci n'est que l'interprétation brute des faits dans leur ensemble : il nous parait plus rationnel de les interpréter en les divisant suivant que l'intervention a porté sur des tissus sains ou relativement sains, ou bien sur des tissus malades et en mauvais état. Voici la statistique que nous tournira pareille interprétation :

4° Intervention sur tissus non septiques. Hernies. Becde-lièvre. Kyste dermoïde. Fibro-adénome du sein, etc…., 18 cas.

Nous avons 18 observations dans lesquelles le succès est complet, qui donne 18/18 soit 100/100 de réunion par première intention des tissus non septiques.

20 Intervention sur tissus modifiés par un processus morbide : suppuration, dénutrition, etc. Nous avons ici

7 cas, et dans 5 cas réunion per primam, ce qui donne

70,5 0/0 de réünion par première inténtion des tissus modifiés (obs. E, V, X, XVIE XXIX).

Riche etJeanbrau ont communiqué à la même époque des résultats tout aussi probants.

Ici les observations ont porté sur 12 malades dont Ia péäu est saine ou relativement saine. La réunion par prés mière inténtion à été la règle, venant ainsi confirmer notre statistique précédente.

Ên ce qui concetne latemipérature, nous avons én maïri des courbes très intéressantes de M: le professeur agrégé Riche. Chez 11 malades, la température axillaire n’a jamais dépassé 3705. Le soir de l'intervention cependant, dans 3 cas nous notons: 3707, 3708, 37°6. Cette élévation thermique survenue lé jour même dé l'intervention doit être attribuée au mode d’anesthésie employé : la rachisto: vaïnisation, comme l'a remarqué M. Riche. En tout cas, l’époque même de l'apparition du crochet thermique suffit à éliminer l'hypothèse d’une infection post-opératoire. Dans un cas enfin (obs. XXXIV) nous avons eu 387 au cinquième jour ; le malade avait une broncho-pneumonie et la suppuration qu'il présenta était d'ordre particulier.

Dans un cas d’hydronéphrose enfin (Dr Jeanbrau) il faut tenir compte de la longueur de la plaie et du processus sous-jacent pour apprécier la valeur du procédé. M. le Dr François Fournier noùs à dit que son maitre, M. le professeur agrégé Jeanbrau, trouvait les résultats obtenus par la désinfection iodée, supérieurs à ceux fournis par Les

autres moyens aussi bien dans ce cas particulier que dans

= 139 —= d’autres cas moins importants où il eut l’occasion de s’en servir (ponction vésicale, abcès, etc. ).

Nous ne saurions mieux faire que de transcrire une lettre de M.le D' Routier, chirurgien des hôpitaux de Paris. La statistique des cas où ilemploya le procédé, la modification qu il apporta à la méthode, le pourquoi de cette modification et la raison pour laquelle le procédé de Grossich ne s’est pas encore généralisé, la soncision nette avec laquelle il fait ressortir les avantages de la méthode: tout cela nous engage à transcrire in integro cette lettre si intéressante et instructive à tous les points de vue :

« Si vous avez lu ma communication à la Société de chirurgie à propos de la méthode de Grossich, vous avez vu comment j'avais été conduit à m’en servir une première fois pour un cas désespéré : inondation péritonéale par suite de rupture extra-utérine, estimant qu’en évitant le brossage je rendais service à ma malade.

» Je l'ai essayée depuis à plusieurs reprises ; j'avais même réuni 26 observations pour les présenter à la Société où une discussion devait s'ouvrir, maisje n'ai pas donné suite. Je me sers encore de temps en temps de la teinture d’iode pour aseptiser la peau, toujours comme l’a indiqué Grossich, sans lavage préalable. |

» J'ai pratiqué ainsi des laparotomies, des cures de hernies, d'hydrocèles (résection de la vaginale), des extirpations de saphènes dans toute leur longueur, des amputations de seins, une amputation de jambe, une amputation du doigt index. La réunion par première intention a toujours été obtenue dans ces cas sauf dansun cas : laparotomie

’ pour appendicite ; j'avais dù lier l'épigastrique ; dix-huit

= 140 > jours après, il y a eu abcès et désunion : c'était sans doute dû au caitgut.

» Au début je faisais comme l'avait dit Grossich :

» 1° Badigeonnage à la teinture d’iode avant l'opération ;

» 20 Deuxième badigeonnage après l’incision de la peau et la teinture diode touchait les tranches cutanées;

» 30 Un troisième badigeonnage avant de faire la suture. Souvent j'ai eu malgré la réunion comme un petit épanchement séreux sous la peau qu’on évacuait par un pertuis imperceptible, et le tout guérissait sans suppuration aucune.

» Je ne fais plus que le badigeonnage initial, à plusieurs couches, pendantqu'on endort mon malade ; je n'ai plus eu ces épanchements.

» En somme j'estime que cette méthode offre une sécurité parfaite et qu'elle est précieuse surtout pour les opérations isolées, à la campagne ou dans les petites villes.

» Dans mon service, à l'hôpital, je m'en sers quelquefois : mais, très entouré, j| apprends en outre aux élèves qu'il faut laver les mains etla peau du malade, c'est ce qui fait que je ne l’ai pas tout à fait généralisée. »

M. Routier nous a adressé une lettre analogue, il utilise toujours la teinture d'iode dans son service de l'hôpital Necker et s'en montre très satisfait.

Nous avons personnellement établi une statistique de 237 cas, recueillis depuis trois ans tant dans les services hospitaliers que dans la clientèle (139 opérations faites à l’hôpital contre 98 observées en ville). Nous résumerons les résultats de nos recherches dans le tableau suivant :

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