OBSERVATION V

RUPTURE D’UN UTÉRUS ANTÉRIEUREMENT CÉSARISÉ TROIS FOIS; HYSTÉRECTOMIE, MÈRE ET ENFANT VIVANTS.

On connaît la gravité du pronostic des ruptures de cicatrice pour la mère et surtout pour le fœtus. Les observations dans lesquelles les deux vies ont pu être sauvegardées sont extrêmement rares. Le Professeur PAUCOT en a rapporté un exemple en Octobre 1931. La rupture s’était faite insidieu-

sement et constitua une surprise opératoire. Depuis lors on:

ne trouve guère que trois observations terminées d’une façon heureuse pour la mère et l’enfant; ce sont celles de BrauLr en 1933 et 1936, celle de CAMBON et PLASSE en 1936. La rareté de ces observations ne donne que plus de valeur à celle relatée par M. Louis GERNEZ.

Mme W.…. T.… est amenée d’urgence dans le service du Professeur BUuÉ, le 25 novembre 1936 à 20 h. 15. Le faciès est pâle, tiré, les yeux cernés. Elle se plaint de douleurs abdominales diffuses ayant débuté dans le bas ventre vers 18 h. 30. Elle n’a pas ressenti de tendance syncopale.

Cette malade a déjà subi trois césariennes pour bassin rétréci. (Pr. sous-pubien — 8,5) en 1924, 1926 et 1930. La grossesse actuelle est au voisinage du terme. (D. R. — 15. 21 février).

A l’examen on note un abdomen douloureux, tendu et présentant un caractère qui attire l’attention tout de suite :

c’est l’existence d’une éventration sus ombilicale des dimensions d’une pièce de cinq francs, de coloration ecchymotique, surélevée, mollasse à la palpation qui réveille à ce niveau une douleur exquise.

11 n’y a aucune hémorragie externe. Le toucher. ap montre un col intact, mou, effacé. Le pouls est à 100 régulier et assez bien frappé. La tension artérielle est de 9,5/4.

On décide l'intervention à 21 heures aprrès avoir injecté à la malade 1 cgr. de morphine, des toni-cardiaques et 500 cms de sérum.

Laparotomie sous-ombilicale médiane.

Le placenta fait hernie entre les lèvres de la cicatrice utérine désunie. On trouve dans la cavité abdominale environ 800 gr. de caïllots et de sang pur. L’œuf est intact, le liquide -amniotique méconial. On extrait un enfant de 2.980 grammes, inerte mais qui ne tarde pas à réagir aux soins énergiques de l’aide à qui il est confié.

Hystérectomie subtotale suivant le procédé américain. Péritonisation. Fermeture de la paroi en deux plans sans draînage.

La malade est choquée après l’intervention. Injection intraveineuse de un litre de sérum chaud glucosé et adrénaliné; solucamphre, caféine. j

L'état général s’améliore assez rapidement, le faciès se recolore et l’évolution se fait vers la guérison sans aucun incident. Mère et enfant quittent la clinique le 17° jour en parfaite santé.

SYMPTOMATOLOGIE DES RUPTURES POST-CESARIENNES

Les difficultés possibles du diagnostic.

La symptomatologie des ruptures utérines en général est une question bien connue. Nous ne reviendrons pas sur la symptomatologie classique, en particulier sur l’intérêt de signes de menace de rupture utérine (signe de BANDL-FROMMEL, état de tétanisation utérine). Nous in&isterons surtout sur l'allure insidieuse si particulière que peut prendre le tableau clinique dans les cas étudiés ici. Cette insidiosité trompeuse se retrouve dans les observations que nous avons colligées. Est-elle liée à la désunion de la cicatrice utérine qui ne réalise pas une déchirure aussi brutale que celle qui a lieu sur un utérus intact ? L'hypothèse paraît plausible car lincision utérine ayant porté sur la zone médiane avasculaire, pauvre en terminaisons nerveuses, la désunion qui se produira et qui ne sera pas à vrai dire due à une déchirure ne réalisera pas une effraction brutale, en plein tissu sain, en plein pédicule vasculo-nerveux, comme cela se produit en cas de rupture classique. C’est aussi la raison par laquelle, au lieu d’une hémorragie abondante et rapidement épanchée, il ne se produit qu’un

AVERCENC 3

écoulement, certes important et dangereux, moindre

toutefois. A la lumière de cette pathogénie, l’atténuation des symptômes se comprend, et l’on conçoit aussi qu’il serait préférable de désigner ce syndrome sous. le vocable de désunion de la cicatrice utérine, au lieu du terme de déchirure : la désunion évoquant des phénomènes subaigus qui sont bien ici dans la nature des choses. |

Il semble de prime abord que l’ensemble symptomatique, signes d’hémorragie interne et de shock péritonéal caractéristiques de toute rupture typique de Putérus impose le diagnostic. Si cela se voit, ce n’est pas la règle. L’insidiosité d'apparition du syndrome est au contraire l’aspect le plus fréquent. Nos observations montrent que la femme au lieu de la douleur brusque et syncopale au moment de la rupture

éprouve seulement une sensation de vertige passager,

ou une douleur d’intensité très modérée, les modifications du pouls ne surviennent que tardivement; quant à l’hémorragie externe, elle peut totalement manquée, soit parce qu’il se fait une hémostase spontanée soit que l’hémorragie est uniquement intra-abdominale ou sous-péritonéale suivant les cas. Assez souvent on constatera des écoulements glaireux ou sanguinolents, de sang poisseux.

Ces formes insidieuses de rupture utérine doivent être toujours présentes à l’esprit du médecin s’il ne veut pas méconnaître un accident dont les suites sont si graves. DEVRAIGNE qui a eu l’occasion d’observer: personnellement plusieurs cas de rupture utérine:

après césarienne a insisté au cours de ses leçons cli-

niques sur la relative fréquence de ces formes à symptomatologie fruste.

On se rappellera que de tous les signes fournis par l'examen, les plus importants sont ceux que donne la palpation car les signes fonctionnels et généraux sont souvent trompeurs; VARNIER et le Professeur PINARD ont depuis longtemps insisté sur ce point. L'accident pouvant survenir aussi bien en fin de grossesse, qu’au cours du travail on se méfiera des troubles fonctionnels même atténués survenant chez une femme césarisée antérieurement.

Il ne faudra pas que l’on s’attende à voir apparaître des symptômes francs et nets, une contracture de défense abdominale franche.

L’exploration abdominale ou abomino-vaginale rendra compte de signes flous et variables qui ne se prêtent pas à une description schématique. Le signe le plus constant est le changement de forme de l’utérus. Le sac utérin peut au maximum disparaître complètement. Dans notre observation I il était transformé en'un organe à deux valves, s'étant ouvert comme un livre dont on auraït ouvert le fermoir. Il était donc masqué derrière le sac ovulaire intact laissé ainsi à nu derrière la paroi abdominale. Ce cas réalisait le maximum des possibilités d’étalement de l’utérus puosque la désunion totale portait sur des cicatrices de césarienne haute et basse.

La sensation de superficialité des parties fœtales peut se produire, mais il faut bien savoir que l’inter-

En À:

ie

prétation de ces sensations est souvent malaisée sur-

tout lorsque le fœtus est mort comme il arrive presque toujours. On s’attachera cependant à identifier les parties fœtales et à reconnaître l’absence de sac utérin les enveloppant.

L'état général de la femme met bien entendu sur la voie du diagnostic. Maïs sa gravité n’est pas telle qu’elle impose d'emblée l’idée d’un drame abdominal. Les symptômes sont moins ceux du chock violent que ceux d’un état abdominal progressivement aggravé où se combinent de façon variable les signes de l’hémorragie interne à ceux de la réaction périto-

néale. En somme la désunion de l’utérus se produit

sans signes de chock nerveux sous la simple influence

des contractions indolores de la grossesse. L’œuf est

énucléé du fait de la rétraction utérine et se trouve intact dans le péritoine. Au cours de la grossesse les phénomènes cliniques sont insidieux au point que dans certains cas plus de dix jours se sont écoulés avant que l’opération s’impose.

Au cours du travail la rupture peut aussi passer inaperçue, surtout si elle se produit à la période d'expulsion. Le signe si précieux de Bandl-Frommel, avertisseur de l’imminence de la rupture manque

généralement ici.

À linsidiosité dans l’apparition fait suite dans ces cas, l’insidiosité dans l’évolution : la période qui suit la production sournoïise de la rupture est plus latente encore : le faciès n’est pas altéré, la température est peu élevée, le pouls ne s'accélère qu’au bout d’un

ACC Fan)

certain temps lorsque l’épanchement sanguin intra- abdominal est devenu abondant; il n’y a pas de dysp-.

née.

En dépit de son insidiosité initiale habituelle le

syndrome de la désunion de cicatrice utérine post-

césarienne est grave. S’il passe inaperçu, il peut con-

duire à la mort par hémorragie interne parfois rapide.

On a cité le cas d’une femme trouvée morte dans son

lit d'hôpital la nuit, chez laquelle aucun signe d'alarme, aucune douleur manifeste n'avaient pu être

notés. :

Si la femme est opérée tardivement le syndrome est

devenu nécessairement plus grave; le péritoine a pu

s’infecter. De toutes façons le temps aggrave progressivement l’état de la malade et met sa vie en danger. La mort en est l’aboutissement si l'opération n’arrête l’hémorragie et ne s’oppose à l'infection menaçante.