PERFECTIONNEMENT DE LA MÉTHODE BIPOLAIRE

EL

A) DIFFICULTÉS DE DIRECTION ET DE LIMITATION PAR LA MÉTHODE MONOPOLAIRE.

Une chose nous a frappé dans nos premières applications de diathermo-coagulation monopolaire sur le vivant, c'est l’incertitude de l’action diathermique, toujours diffuse et mal limitée en étendue et en profondeur, donnant prise à la critique des adversaires desla méthode.

Dès les premiers essais de Doyen, cet auteur avait cherché un

critérium pour savoir à quelle profondeur 1l agissait et 1l eut

recours aux piles thermo-électriques, enfoncées à différentes profondeurs, qui lui permettaient de connaître la température dégagée en un point précis, avec une exactitude suffisante. Il fut

suivi plus tard par le D° pe Marrer. Mais, outre la complication

inhérente à un tel appareillage, cette technique ne peut être

. suivie, faute de place, dans les cavités du domaine de l'oto-

rhino-laryngologie.

Nous avons cherché à obvier à ces critiques sérieuses et les

. pages qui suivent vont relater la méthode que nous proposons.

Elles constituent une innovation en la matière et ont été le point

de départ de notre thèse.

Une question très importante se posait donc : « « Comment me-

surer l’action de la diathermo-coagulation et en apprécier le:

effets ? »

On pourait la préciser jusqu ici de deux façons :

1° Par la mesure du fluide électrique employé ; 2° Par l'étendue de l'eschare.

1° Mesure du îluide électrique employé.

Les phénomènes électriques employés dépendent de trop de facteurs, agissant les uns sur les autres, pour que l’on puisse “pratiquement en tenir compte. Ce sont : l'intensité du courant, le temps d'application, la forme et la dimension des électrodes, la résistance du sujet au courant de haute fréquence.

Le temps d'application est le plus variable de tous et ne peut. servir de critérinm.

La résistance des tissus au’courant de haute fréquence, variable avec les individus, est impossible à mesurer dans la pralique. 11 y a des sujets particulièrement résistants au courant diathermique. Ce cas s’est présenté à nous, une”fois, à propos d'une synéchie nasale, où nous n'avons pu incriminer que la résistance du sujet.

L'influence de la forme et de la Fthensoe des électrodes est plus facile à apprécier et nous avons indiqué, en parlant de la diathermo-coagulation, les effets variables propres à chaque électrode, l'action étant d'autant plus forte que la densité du courant électrique est plus grande, et la section de l'électrode plus petite. Cette action est facilement réglée par l'habitude, mais elle reste encore trop incertaine, surtout pour de électrodes qui agissent en profondeur.

De tous ces facteurs, le plus précis est encore l'intensité du. courant lue sur le milliampèremètre et nous savons qu'il ne faut pas dépasser 400 milliampères environ. Maïs nous n’ignorons pas combien il est difficile, quand on opère, de surveiller

la fois lampéremètre et la réaction locale de coagulation.

De plus, la lecture du milliampèremètre peut être, dans cer-

tains cas, sujette à erreur. Par exemple, « lorsqu'on emploie

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l'aiguille, la formation de l’eschare est presque instantanée, se produisant même avant que l’inertie du milllampèremètre ait été vaincue, l'aiguille ne donnant, dans ce cas, aucune indication » (BourGrois, Poyer). Aussi, jugeant secondaire cette inesure, on se base surtout, dans la pratique, sur l'aspect de f'eschare.

re fe 2° Etendue de l’eschare -diathermique. — Celle-ci consiste en une tache blanchâtre, plus jaune au centre qu'à la périphérie, où elle devient porcelainée, comparable à une muqueuse traitée à par la neige carbonique, ou badigeonnée avec du mélange de Bonain. Cette ressemblance peut même devenir une cause d’er- feur quand on fail usage de cet anesthésique. Enfin, à la péri-

phérie, la tache s'estompe, se continuant insensiblement, mais D assez brusquement, avec les tissus environnants. Cet aspect de “ la coagulation locale reste aussi, à notre avis, le plus impor- … {tant facteur qui nous permette de juger de l'effet diathermique ; - c’est sur lui surtout que l'on se base pour apprécier directement le degré de coagulation. Malheureusement, 1l reste lui- même a . .sujet à des causes d'erreur et ne nous renseigne pas sur la profondeur à laquelle nous agissons.

Ces causes d'erreur peuvent être arlificielles. Par exemple, - une anesthésie au Bonain, par la couleur blanchâtre qu'elle donne 3 aux surfaces des muqueuses, peut gêner où même supprimer | tout contrôle visuel.

. Quelquefois aussi, la surface intéressée reste rosée malgré une > application énergique, et l'on est frappé, dans les jours qui 4 suivent, de voir survenir une destruction éonsidérable absolu- FA ment insoupçonnée. Cela est dû, sans doute, à ce que la pointe LA diathermique était enfoncée trop profondément dans les tissus, l'action de coagulation, se localisant à cette pointe, demeurait + alors cachée aux yeux par le tissu superficiel resté normal, d'où le danger de traiter les amygdales par la diathermo-puncture … profonde.

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Enfin, « si on agit sur des surfaces molles n'offrant pas un appui suffisant à l’électrode, cette teinte blanche ne se manifeste pas. Son absence ne veut pas dire que l'application a manqué son but, c'est ainsi que si l’on traite des surfaces molles (végétations tuberculeuses, papillonnes), le contact est mal assuré;

de plus il existe souvent un suintement sanguin et la tache

blanche est rarement obfenue, l’escharification se fait néanmoins » (BourGrois, PoYEt).

En outre, et c'est là le reproche capital que l'on peut faire à la méthode, « nous ne possédons pas d’élément pour apprécier la profondeur à laquelle nous agissons (Bourcgois, Poyer). Cet

inconvénient est imputable à une action diffuse qui ne permet

pas de limiter les effets et peut provoquer sur les organes profonds des nécroses osseuses et des lésions des gros vaisseaux et des nerfs. Voici ce que dit à leur sujet le professeur Borpter, à

‘ propos des électrodes actives de petite section :

C'est à l'opérateur de savoir limiter l'action de la diather-

mie sur les seuls tissus ayant besoin d’être détruits. Cet incon--

vénient à donc une. importance variable suivant l'habitude de

l'opérateur el.aussi suivant la technique employée. En tout cas,

les tissus sains qui ont été coagulés pendant l'application se cicatrisent facilement ; le danger résullerait de la destruction d’un organe essentiel où d’un nerf important » — « l'opérateur doit avoir l'attention très souténue pendant l'application de la diathermie, d'autant plus qu'il ne voit pas les vaisseaux et les

nerfs compris dans la tumeur à détruire ; la coagulation pro-.

duite lui cache ces vaisseaux et ces nerfs, tandis que, pendant

l'intervention sanglante, les. nerfs et les vaisseaux importants

ne sont cachés par aucun corps opaque », et d’ailleurs « le.

chirurgien ne devra pas perdre de vue que, lorsque la tumeur

à détruire est voisine d'un gros vaisseau sanguin, la paroi de P

celui-ci est exposée à être coagulée, et, par conséquent, qu’une hémorragie peut suivre ».

« L'action coagulante de la diathermo-coagulation s'exerce ,

ee sur les vaisseaux de petit calibre, mais elle est insuffisante :

LA à.

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-pour bloquer les gros vaisseaux. Aussi, malgré la rareté de

cette complication, est-il prudent, lorsqu'on agit sur les régions riches en gros vaisseaux et que l’on pratique des coagulations massives, de lier au préalable les gros. troncs voisins (linguale, carotide externe). » (BourGEoISs, Poyer).

À propos de l’action sur le tissu osseux, nous trouvons encore ces trop Justes remarques : « Si la tumeur à détruire repose sur un plan osseux, une trop rigoureuse coagulation diathermique pourra être suivie de la destruction du tissu osseux et amener une suppuration jusqu’à l'élimination du séquestre. La suppuration est au contraire très rare lorsque la diathermie a été appliquée convenablement » (BorpiEr), et l’auteur insiste,

ajoutant : « Je rappelle qu'il faut avoir soin, quand on opère

sur des tissus situés au-dessus d’un plan osseux, de ne pas faire porter la coagulation jusqu'au périoste de l'os recouvert » (mais comment la limiter ?)}, « non pas que cette destruction doive mettre en danger les jours du malade, mais elle entraf-

nerait une convalescence assez longue, plusieurs semaines étant

nécessaires À l'élimination des séquestres. » Personnellement, il nous est arrivé un accident du même

genre. Cherchant à’ coaguler une hypertrophie muqueuse des

cornets inférieurs, nous avons eu une nécrose osseuse qui à mis deux mois à s’éliminer, Malgré le bon résultat définitif, cet inconvénient est à éviter soigneusement, et il nous a conduit à faire construire une pince à champ limité circonscrivant exactement l’action diathermique et répondant aux desiderata formulés par le professeur BoRprer. |

La crainte des accidents que nous venons d’énumérer entraîne un autre inconvénient, c’est la timidité des interventions, multipliant les tentatives opératoires et finissant par rebuter malade et médecin, et décidant ce dernier à intervenir plus radicalement par un procédé chirurgical.

La sensation d'insécurité, d’une part, et la crainte de prolonger un traitement au delà des limites raisonnables, d'autre

Lemoine, — La Diathermie en olo-rhino-laryngologie. 4

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parti, rade W'op timide ou trop téméraire acte opératoire. que seule une bonne technique pourrait préciser.

L'étude de la méthode bipolaire nous a montré tout le parti l que l'on pouvait tirer de ce procédé jusqu’ ici peu employé: ë Elle nous a tout d'abord appris à diriger notre action au moyen des deux électrodes qui guident le courant de haute fréquence Pre el,:par conséquent, ses effets. Elle nous a enfin permis plus. lard de limiler très exactement cette action. BRN ee

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