I. — Expérience cruciale de Bordier

Il s'agissait de prouver que la chaleur développée par le courant né vient nullement des électrodes, mais se forme dans les tissus eux-mêmes. Celte expérience correspond à l'expé- rience À sur le blanc d'œuf (voir page 17).

Sur deux plaques minces de métal, on applique une tranche de viande (voir fig. 19), et on fait passer un courant diathermique d'intensité progressivement croissante. Seule, la partie de la tranche interposée entre les deux électrodes devient grisâtre et s'échauffe, contrastant avec le reste du bifteck qui est au contact des plaques métalliques et qui reste rouge et froid.

Nous indiquons en coupe les lignes de force suivies par le courant électrique qui, obéissant à la loi de moindre résistance, parcourt le chemin le plus court. -

En retournant la tranche de viande, on est frappé par la limi-

talion nette de la coagulation sur la face qui était en contact avec les électrodes, coagulation qui s'arrête exactement là où celles-ci s’appliquaient.

Outre qu'elle confirme la formation de la chaleur diathermique dans les tissus, cette expérience prouve que la coagula-

{1} Bonmir, Diathermie et Diathermothérapie, p. 221.

D2 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

tion n’est pas diffuse autour des électrodes, mais qu'elle ne se produit que là où passe le fluide électrique, c’est-à-dire qu'elle suit un chemin précis, le plus court, qui réunit les deux électrodes. Ce qui évoque l’idée d’une direction possible de l'effet

Coagulation du morceau de bifteck

Face inf.

ee (S LES Eu

3 ‘ Sms z Coaqulation nettement limitée de Ja face inférieure

Fig. 19. — Diathermo-coagulation d’un morceau de bifteck. 3, en coupe. — À, face supérieure. — B, face inférieure en contact

avec les deux plaques électrodes,

diathermique en dirigeant le courant, et le fait que la coagulalion respecte le reste des Lissus, évoque l'idée d’une limitation possible de ses effets en empêchant le courant de passer là où l’on veut éviter la coagulation. On pouvait donc espérer qu’en employant deux électrodes et en modifiant leur forme, on pour-. rait obtenir ce double résultat.

IT. — Expériences personnelles.

a) SÉRIE D'EXPÉRIENCES AYANT POUR BUT DE DIRIGER LA DIATHERMO-COAGULATION

Dans notre pensée, cette méthode s’appliquait surtout aux synéchies nasales.

Nous avons vu qu'avec la méthode bipolaire l'effet de COagUulation suit le trajet du courant diathermique, qui unit l'une à

Fig, 20% =— Diathermo-coagulation polaire avec deux pointes actives. l'autre, et par le trajet le plus court, les deux électrodes, deux pointes, en général (fig. 20). Tout le courant se trouvant réparti dans un volume minime, l'effet sera très fort, la coagulation très rapide et très intense. Nous avons vu également qu'à l'inverse de la méthode monopolaire, la coagulation était mieux localisée entre les deux électrodes, et, si elle se confond progressivement sans ligne de délimitation nette avec le tissu sain, elle est moins diffuse.

1° Expérience. — Si, au lieu des pointes, nous utilisons les deux plaques métalliques minces dont nous avons déjà parlé, en les plaçant perpendiculairement de chaque côté ‘de notre tranche de viande, comme l'indique la fig. 21 À, on

t DS

LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

peut espérer avoir une section diathermique dirigée du bord inférieur d’une des deux plaques au bord supérieur de l'autre. C'est ce que confirme l'observation, la section étant plus ou

Ga wtatro v hu lauu

Fig. 21 — Diathermo- RE De bipolaire avec deux plaques minces (Iro expérience) À. perpendiculaimement, à la surface à diathermiser. B. Légère (pas de coagulalion sur les faces latérales). C. Forte (coagulation reste très légère sur les faces latérales des plaques)

moins épaisse suivant RE l'on fait passer plus ou moins de courant.

Reprenons la même expérience, maïs en dédoublant les deux

TECHNIQUE BIPOLAIRE 6 55

extrémités de la tranche de bifteck en deux tranches plus minces. Réclinons-les latéralement en les appliquant respectivement le long de chaque électrode (fig. 21, B et C). Nous figurons ainsi ce qui se passe dans la réalité quand, introduisant les électrodes dans des fosses nasales étroites, nous voulons détruire üne synéchie.

-Si on fait passer un courant faible pendant peu de temps, l’efet de coagulation se limite au pont de chair qui sépare le tranchant des deux électrodes (fig. 21 B).

: Electrode

Fig, 22. — Comparaison entre des électrodes linéaires et dentelées.

»S1 on fait passer un courant plus fort, l’action se propagera, mais très légèrement, sur les faces latérales des électrodes (fig. 21 C). Cette action, toute de surface, restera insignifiante, relativement à la forte coagulation du pont de tissu interposé entre les deux tranchants des électrodes. Cette section est d’autant plus épaisse qu’on fait passer plus de courant pendant plus de temps, mais sans atteindre des proportions inquiétantes latéralement, du moins pour le traitement des synéchies nasales, quand les électrodes sont très minces.

Nous avons cherché à à perfectionner le dispositif en donnant au bord actif des électrodes un aspect dentelé afin d'utiliser «le DONNOIr électrique des pointes » (1), avec l'espoir que la densité

©) A ce propos, nous dirons un mot du pouvoir des pointes, dont les pro-

priéfés nous ont largement aidé à réaliser notre nouvelle méthode. Nous en empruntons à l'ouvrage de GRAEïrz l'explication suivante : « Sur un corps

plus forte à leur niveau localiserait encore mieux notre intervention, créant des sections plus minces, el, nous l'espérions aussi, en moins de temps.

Pour comparer les effets de ces deux sortes d’électrodes, nous avons utilisé deux plaques dont les bords actifs étaient par

L le tro

Fig. 23. — Pouvoir électrique des pointes. Par répulsion réciproque, les électrons sont chassés à travers l’air isolant.

moitié rectilignes, par moitié découpés en dents de scie, comme l'indique la fig. 22 ; puis, interposant deux tranches de viande d'épaisseur rigoureusement égale, l'une entre les deux bords rectilignes, l’autre entre les deux bords dentelés des plaques maintenues à égale distance l’une de l’autre, ce qui est assez difficile à réaliser, nous avons fait passer le courant. La section nous à paru plus rapide, mais plus large aussi, au niveau des.

bords rectilignes, ce que nous expliquons par la plus grande

quantité d'énergie électrique qui passe à cet endroit. L'effet est électrisé de forme quelconque, la tension est partout la même, mais la densité varie, en général, d'un point à un autre. Plus la surface sur laquelle se trouve.

une quantité donnée d'électricité, 3 microcoulombs, par exemple, est petite,

plus la densité est considérable sur celle surface. Lorsqu'un conducteur est terminé par une pointe, la densité électrique sur celle-pointe est excessivement élevée, plus élevée qu'en tout autre endroit. Quand bien même la quantité totale d'électricité que porte un conducteur muni d’une pointe est petite, la densité sur cette pointe est très considérable, Ce qui s'explique par la surface extrêmement pelilé de la pointe ».

Ce pouvoir des pointes entraîne une série de conséquences importantes. En

- effet, plus les électrons se trouvent rapprochés à la surface d'un conducteur,

et plus ïls se repoussent fortement les uns et les autres, « Si cette répulsion entre les différentes particules est assez grande, elle est capable de surmontsr la résistance des isolants ; c'est ce qui se produit précisément à une point : : les électrons s’échappent, alors, en dehors du conducteur, par cette pointe, en particulier lorsque l’isolant ambiant est l’air ou un autre gaz (fig. 23) » (GRAErz). Cette propriété des pointes nous a permis de localiser mieux encore notre action.

TECHNIQUE BIPOLAIRE 57

resté plus faible au niveau des électrodes dentelées, ce qui s'explique aisément puisque les pointes, quoique possédant une tension électrique plus grande, à débit plus fort, représentent

Fig, 24. — 2e expérience.

A. Diathermo-Coagulation bipolaire avec les deux mors d'un morceleur.'" B. Même expérience en coupe transposée dans la réalité sur une amygdale, avec un gros vaisseau à protéger.

des robinets d'énergie électrique trop espacés ; et leur petit nombre ne peut compenser la large cataracte qui s'échappe des électrodes rectilignes. Aussi, au niveau de celles-ci, la section diathermique est-elle plus rapide, mais plus épaisse. Nous avons donc d’un côté (électrode à bord rectiligne), une sec-

(DA Go

LA DIATHERMIE EN .OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

tion rapide, mais large et de l’autre (électrode à bords dentelés), une section lente, mais étroite. Comme nous désirons avant tout

obtenir des sections les plus étroites possible, négligeant l'élé- = . 3

Mio, 25. — 3° expérience.

A. Dialhermo-coagulation bipolaire obtenue entre deux écarteurs à grille.

7. Môme expérience en coupe transposée dans la réalité sur üne amygdale, avec un gros vaisseau à protéger.

ment vitesse, nous avons ulilisé le pouvoir des pointes pour fa construction de nos appareils. 3

Mais, quand il s'agissait d'amygdalectomie, nous ne pouvions donc plus penser à appliquer ce pouvoir de diriger la diathermocoagulation à cause du caractère débordant des sections dia-

TECHNIQUE BIPOLAIRE D9

thermiques, d'autant plus larges que l'intensité du courant est plus grande ou le temps d'application plus prolongé. Cette épaisseur menaçait de dépasser les limites voulues de notre action et rendait dangereuse la méthode.

2° Expérience. — Pour mettre ee fait en évidence, nous avons cherché à employer les extrémités d’un morcelleur de Ruault (fig. 24, A et B. Ses électrodes à surfaces très larges laissaient passer des quantités considérables d'électricité qui diffusaient assez loin des mors. |

3° Expérience, — Voulant remédier à cet inconvénient en uti- Hisant le pouvoir des pointes, nous avons cherché à sectionner, avec une pince faite de deux écarteurs à grifles, une amygdale imaginaire figurée par un morceau de bifteck, chaque écarteur représentant une électrode (fig. 25, A et B).Le résultat s’est en-core montré mauvais parce que chaque pointe agissait pour son propre compte, comme la pointe diathermique monopolaire et ces effets circulaires contigus ont donné une section déplorable- - ment épaisse. :

-En résumé, de ces trois expériences, nous n’en reliendrons qu'une au point de- vue pratique ; nous avons créé, dans la première, des sections diathermiques droites, maïs qui débordent par leur épaisseur la tranche des électrodes conductrices. Ceci présente de graves inconvénients dans certaines opérations, comme la réduction d’hypertrophies muqueuses des cornets inférieurs. I n’en est plus de même dans les interventions, telles que la destruction des synéchies nasales. Aussi, avonsnous construit, pour cet usage, une pince composée de deux mers garnis de pointes pour enserrer la synéchie.

Quant à la pince et au morcelleur diathermiques, étudiés dans les 2° et 3° expériences, ils sont inutilisables sous cette forme.

En résumé, ces trois expériences nous montrent qu'on peut diriger le courant en plaçant convénablement les électrodes, ïl nous reste maintenant à en limiter les effets : c’est le but des recherches qui vont suivre.

b) SÉRIE D'EXPÉRIENCES AYANT POUR BUT DE LIMITER LA DIATHERMO-COAGULATION

Il est capilal de limiter très exactement les effets de l'électrocoagulation, de façon à pouvoir diriger notre action et opérer avec sécurité dans le voisinage d'organes dangereux, tels que le

tissu osseux dans les opérations nasales, et surtout le paquet

vasculaire qui longe la paroi pharyngée dans l'amygdalectomie. Il fallait rechercher une limitation mécanique, sûre, arrêtant parfaitement l'effet diathermique, quelle que soit l'intensité du courant employé et la durée de son action. Trois nouvelles expériences, utilisant chacune des électrodes différentes, nous ont permis de poser les principes généraux de cette limitation.

4° Expérience, — Dans nos premières tentatives, nous avions

obienu, au moyen d'électrodes plates, des sections diather-

miques, mais nous avons vu aussi que plus l'intensité du courant était forte, plus les sections diathermiques étaient larges.

Nous avons .donc cherché; cette fois, à créer une tranche diathermique en faisant passer le courant, non plus perpendiculairement à la surface que nous voulions sectionner, mais dans le sens même de ce plan, en limitant latéralement la section par deux pinces (fig. 26). Au lieu d'agir perpendiculairement au plan à seclionner comme dans nos expériences de direction, nous

agissons parallèlement, dans le sens du plan que nous voulons :

détruire (coupe de la fig. 26).

Expérience a) On réalise cette expérience avec deux pinces de Kocher constituant les deux électrodes et serrant une

tranche de viande par son milieu (fig. 26). Dans ce dispositif,

la coction dépasse encore très légèrement le plan des pinces sous forme d'un louche qui irait en s’exagérant, si on faisait

passer le courant trop longtemps. On peut, il est vrai, remédier

TECHNIQUE BIPOLAIRE 61

à cet inconvénient en utilisant un courant faible. Aussi est-il préférable d'employer comme appareil le petit Walter et de mettre le rhéostat vers moins cinq. Au bout de dix secondes, le morceau de viande commence à blanchir, la coagulation étant complète après vingt secondes.

Expérience b) C’est ici que le pouvoir des pointes en électricité nous a rendu de réels services. Cherchant à l'utiliser, nous avons eu l’idée de munir les électrodes de fines épingles

Coagulation limitee

Electrode directrice

Electrode ‘directrice

Expérience a.

Fig. 26. Diathermo-coagulation bipolaire, limitée entre deux pinces. ‘En coupe. Comparaison entre la coagulation dirigée entre deux lames minces placées perpendiculairement au plan à sectionner (1r° expérience), et la coagulation limitée entre deux. pinces (4 expérience).

dont l'extrémité effilée débordait en dedans le plan de ces pinces, comme l'indique la fig. 27.

Le fluide électrique suivant le trajet le plus court, l'action de: diathermo-coagulation est maxima au niveau des pointes et dans l'intervalle qui sépare ces deux séries de pointes. Mais elle se propage aussi plus faiblement cependant jusqu'aux pinces. À ce niveau, la coagulation se limite très nettement, comme à l'emporte- pièce, à condition de ne pas faire passer un courant trop fort, ni trop longtemps, bien entendu. Toutes choses égales, avec les pinces munies de pointes, nous avons

62 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-TAR YNGOLOGIE

oblenu une coction complète en sept secondes avec limitation parfaite, tandis qu'al nous avait fallu vingt secondes avec le dispositif précédent pour obtenir le même résultat de nr lion, et avec limitation imparfaite. :

Nous avons répété les mêmes expériences (expériences 4 a et b) avec l'appareil de Drapier, petit modèle, le rhéostat étant au mininium el la diathermo-coagulation durant le même temps dans les deux cas. En opérant avec les deux pinces de Kocher sans pointes, le courant passant pendant dix secondes donne une fimitation imparfaite, la partie enserrée entre les mors des

Coggulatir bien limitée

. Fig. 27. — Expérience b.

Diathermocoagulation bipolaire entre deux pinces, munies de pointes.

pinces prend une teinte louche, démontrant l'action du courant de diathermo-coagulation au delà du bord externe des électrodes.

Au contraire, avec les pinces de Kocher munies de pointes, le même courant, passant également pendant dix secondes, donne une limitation parfaite. Sur ce principe, nous avons construit une pince à champ limité pour les hypertrophies muqueuses des cornets inférieurs.

5° Expérienre, — Si, au lieu d'employer deux électrodes semblables, nous utilisons, d'une part, une pince de Kocher pour limiter notre action et, d'autre part, une pointe diathermique pour la diriger, et si nous 1solons une tranche de viande avec

. TECHNIQUE BIPOLAIRE 63

% : » £ la pince, comme l'indique la figure 28-A, le maximum de coagulation va se faire au niveau de la pointe qui joue le rôle d'électrode active à condensation électrique maxima, relativement à la pince de Kocher qui est indifférente, puisqu'elle représente une beaucoup plus grande surface où le fluide électrique est moins

Fig. 28. — 5° expérience.

A. Diathermo-coagulation bipolaire obtenue avec une pointe et limitée ‘par une pince.

B. Diathermo-coagulation bipolaire obtenue avec une pointe et trop bien limitée par une pince munie de pointes. C. Section du morceau coagulée au ras de la pince mais du côté opposé - à la coagulation.

condensé (fig. 28 A). Dans ce cas, l'expérience montre que la limitation est parfaite, beaucoup plus encore que dans l'expérience précédente où nous avions employé deux électrodes égales : les deux pinces de Kocher. Si, enfin, nous munissons la pince de Kocher de pointes (fig. 28 B), l'effet de limitation sera encore plus grand. On peut alors faire passer une quantité de courant presque ‘illimitée, sans que la coagulation dépasse la pince, à moins que la chaleur ne se propage du morceau dia-

64 LA DIATHERMIE EN OTO-RIHINO-LAR YNGOLOGIE , e 2

thermisé à la pince, et de celle-ci au côté opposé à l'action diathermique. Nous avons déjà vu que la chaleur ne s'étend guère à plus de 2/10° de millimètre d'épaisseur. Nous avons réalisé là enfin une limitation absolument parfaite. Après une coagulation très forle, on peut seclionner le morceau diathermisé en dehors de la pince (fig. 28 C), la section est entièrement rouge. Cette coagulation est même presque trop limitée et des pointes trop

# Coagulation forte C -Coagulation légère

Fig, 29, — (6° expérience.

A. Diathermo-coagulalion bipolaire, par pointe antidérapante limitée par un serre-nœud diathermique.

B, Section de la partie diathermisée au ras du: serre-nœud, mais du côté opposé à la coagulation.

CG. Fig. À. en coupe,

longues pourraient empêcher la coagulation d'atteindre la pince.

Cette expérience nous a permis de réaliser un morcelleur diathermique que nous décrivons plus loin.

G° Expérience, — a) Sur les conseils du D' Poyer, nous avons remplacé, dans l'expérience précédente, la pince de Kocher par un serre-nœud à fil d'acier de 5/10° de millimètre qui représentait une de nos électrodes ; l’autre électrode étant figurée par

TECHNIQUE BIPOLAIRE 65

une pointe restant superficielle ou mieux une électrode antidérapante que l’on promène à la surface de la partie pincée (fig. 29 A). Après avoir fait passer un fort courant diathermique et avoir obtenu la coagulation complète de la portion du tissu pris dans le serre-nœud, nous avons sectionné, avec un bistouri, le morceau diathermisé au ras du fil du serre-nœud, mais du côté opposé à la partie coagulée, c’est-à-dire en dehors du serrenœud par rapport à l’électrode antidérapante (fig. 29 B).

D'une façon constante, les résultats ont été les suivants : à la PÉRIPHÉRIE, Ja coagulation était maxima, dépassant légèrement le serre-nœud de 1 mm. en moyenne, la haute fréquence