A MES AMIS

A MON PRESIDENT DE THÈSE 2 MonsŒur LE PROrEssEUR STROHL

qui à bien voulu nous faire l'honneur de présider cette thèse,

respectueux hommage.

A MON MAITRE < M. LE DOCTEUR HENRI BOURGEOIS ca | re TE | Re ee de l'Hôpital Laënnec

en témoignage de notre profonde OT :

nee Lee. | tude pour le précieux enseignement de POTENPO : qu'il a bien voulu nous donner pen-

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dant les deux années que nous avons ; K passées dans son service. es.

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< auquel nous | exprimons ici toute notre i

QUE NAME ER) ., vive, reconnaissance pour l'intérêt # Pons: “qu'il a bien voulu prendre à nos tra

; es | waux et dont ‘les. conseils “éclairés RUN nous on es si précieux. ES USSR

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À M. LE DOCTEUR JM. LEMEE |

oto-rhino-laryngologiste de l'Hôpital des “Enfants Malades | N'y delete l'Hôpital Necker

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RENE PRRIACE ane Souvenir de l'accueil TUE (bienveilla in 1 FO QU'U mous à réservé dans son service.

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; Ma LE ProressEUR CHAUFFARD (1908).

= sn LE PROFESSEUR QUENU (1908-1909). EUR | SE M. 18 £ Docreur JALAGUIER (in ar (1909-1910). 2 LE ‘M. LE DOCTEUR VEAU. PAN A M. LE £ PROFESSEUR AGRÉGÉ TUFFIER (oioA181D.

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M 1 Docreun BALDENWECK (1920). .

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INTRODUCTION

” L'utilisation des effets produits par le passage dans les tissus

d'un courant alternatif de haute fréquence, méthode connue sous

le nom de diathermie, a apporté, en oto-rhino-laryngologie, sous sa forme diathermo-coagulation surtout, des avantages certains. Outre qu'elle satisfait chez l'opérateur le goût de l'esthétique et la recherche de l'élégance opératoire, elle a surtout permis d’atteimdre des résultats que l’on cherchait. vainement jusque-là à acquérir. Réduire la douleur, supprimer l'hémorragie, obtenir des cicatrices aussi souples que possible sont des avantages indiscutables dans toute intervention portant sur les régions peu accessibles de la face, sur des tissus richement vascularisés et dont la cicatrisation a des tendances toutes spéciales à la synéchie. Si nous ajoutons que, grâce aux periectionnements instrumentaux que nous avons avons apportés, il est désormais possible d'intervenir le plus souvent en une seule séance, on reconnaîtra que nous sommes autorisés à considérer la diathermo-coagulation comme un procédé dé choix.

* Partie des recherches de n'Arsonvaz, la diathermie fut emplovée rapidement sous la forme de l'étincelage de KEarTiNG Heart contre le cancer. Mais cette méthode fut rapidement abandonnée le jour où Doyen, ayant remarqué que l'insuffisance de ce procédé élait due à l'effet trop superficiel de l'étincelage, réussit à obtenir des effets diathermiques profonds, en mettant l'électrode directement en contact avec les tissus. Puis la mé-

RCA

4 LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

thode gagna le domaine de l’urologie où elle s’étendit rapidement.

C'est à partir de 1912 Le que, grâce aux importants re de MM. Bourcrois et PoyeT, la diathermo-coagulation devait conquérir en oto-rhino-laryngologie la place qu’elle occupe aujourd'hui. LS ;

À leur suite, les auteurs anglo-saxons, PATTERSON, en 1917 ; Mackenzie, Rosë, Hicz, KELzLLEY, SamrT-CLaim THomsox, en 1918: WRIGHT, STEWARD, en 1920 ; Vigepe, MicricAN, Vipar, en 1921, reprenaient l'étude de la diathermie dans le cancer.

C'est alors que parut, en 1922, le livre désormais classique de BorDier. Puis viennent les communications de SAMENGoO, de DuTHEILLET DE LAMOTHE, sur le traitement des affections de la trompe d'Eustache, de MouronGuET, sur celui des mycoses pharyngées, de BALDENWECK, en 1923.

Tout près de nous, LEROUx-ROBERT étudie spécialement la dia-

thermie médicale en oto-rhino-laryngologie et la question de-.

vient à l’ordre du jour, comme en témoignent les thèses récentes de CHEvET, élève de PorrmAnN, et de MARTERET, élève de Bour- GEols êt.-de G. LAURENS.

M. Poyer a présenté avec nous, en 1926, une nouvelle pince à synéchies nasales et une instrumentation nouvelle pour lexérèse des amygdales au moyen du serre-nœud diathermique, basées sur des principes nouveaux qui font l'objet de notre travail (1).

Peu de temps auparavant, notre maître, M. À. BLocn, a pré-

senté avec nous à la Société oto-rhino-laryngologique des hôpi-

taux un résultat opératoire oblenu avec cette méthode nouvelle (2).

F5 diathermo-coagulation, appliquée aux interventions sur le nez, la gorge el les oreilles, doit son importance à trois avantages qu'elle présente sur les méthodes antérieures :

(1) Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx. 1926,

Juin, n° 6, (2) Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx. 1926,

Mai n° 5.

INTRODUCTION

1° Elle est moins douloureuse.

2° Elle supprime l’hémorragie.

3° Klle-donne des cicatrices très souples.

1° L'application diathermique est peu douloureuse, en général, grâce à l'effet analgésiant bien connu des courants de haute

fréquence. La question est, d’ailleurs, très difficile à juger. Quoi

qu'il en soit, il est évident que la haute fréquence a des effets analgésiques et inhibiteurs sur le système nerveux, ce que l’on peut démontrer expérimentalement. Un muscle déterminé, réagissant à une intensité donnée de courant faradique, ne réagira, après une séance de haute fréquence, qu'à une quantité deux fois plus forte de courant faradique, comme l’a démontré d'Ar- SONVAL..

La douleur électrique est nulle au moment de l'application ; elle est réduite quelquefois à une sensation de piqûre correspondant à l’étincelle. Celle-ci, due à la dessication trop rapide des tissus devenus peu conducteurs, modifie l'intensité et provoque une sensation faradique sous-jacente (secousses électriques, contractures), sensation d'autant plus atténuée que la fréquence de l’appareil est plus grande. On peut diminuer cette sensation désagréable en opérant par la Diathermie Sans Fil (D. S. F.), ou à un seul fil. On peut léviter, en employant le dispositif du D’ Poyer.

Ce qui est véritablement douloureux en diathermo-coagulation, c’est l'impression de chaleur qui va jusqu’à la brûlure ; cette sensation pénible s'explique aisément : les terminaisons des nerfs sensitifs épidermiques, placées sous l'électrode, étant soumises à une température de 80° à 100°. La douleur varie, d’ailleurs, avec l'organe intéressé. Très forte au niveau de la

peau, organe du tact, le plus sensible de tous, elle s’atténue à

mesure qu'on s'enfonce dans les fosses nasales, sauf au niveau du plancher (sensation douloureuse des incisives). Les amygdales sont très peu sensibles, tandis qu’une diathermo-coagulation, débordant sur les piliers et le pharynx, détermine des réactions douloureuses plus vives. La langue, organe du goût,

G LA DIATHERMIE EN OTO-RHINO-LAR YNGOLOGIE

est riche en éléments sensibles, et la diathermo-coagulation y est très pénible.

C'est cette sensation de chaleur qui oblige à anesthésier le malade avec une solution forte de cocaïne au 1/10°, ou même au 1/5°.0n atténuera l'impression de brülure en faisant des applications électriques courtes et répétées.

Quant à la douleur post-opératoire, nulle pour les organes immobiles comme la peau et les fosses nasales, élle est souvent retardée de deux ou trois jours, apparaissant avec l'élimination de l’eschare sur les organes mobiles. Ainsi le contact des aliments, après une diathermo-coagulation de la langue, surtout quand l’escharre commencé à s’éliminer, est toujours fort pénible, étant donnée la richesse nerveuse de l'organe : et les mouvements continuels du pharynx et du larynx rendent les eschares diathermiques de ces régions très douloureuses, avec propagation de la douleur vers l'oreille. On peut dire cependant qu'elle est, en général, moins forte que dans l'intervention au bistouri, mais ici encore intervient la sensibilité du sujet qui déroute toutes les prévisions (névrosisme, ménopause), etc.

2° Plus importante est l’hémorragie qui complique toute intervention chirurgicale sur les muqueuses richement vascularisées des voies respiratoires et digestives supérieures. Le sang, qui remplit rapidement les cavités si petites de la face, masque la vue du champ opératoire, ce qui n'est pas une des moindres difficultés de notre profession. La cocaïne, et surtout l’adrénaline, par l’ischémie qu’elles entraînent, suppriment dans une certaine mesure celle difficulté, : mais ‘toujours imparfaitement et exposent le malade à des hémorragies secondaires. Celles-ci peuvent être assez abondantes pour exiger un tamponnement ou une pince à demeure, très pémble pour le patient. Elles sont même parfois graves, exceptionnellement :ïl est vrai, quand

on à opéré sur du tissu fibreux, tel un tissu amygdalien sclérosé

par des abcès répétés, la sclérose maintenant les artéres béantes. C'est ce qui explique pourquoi, chez les artério-scléreux, dont les artères rigides, calcifiées, « en tuyau de pipe », se ferment

INTRODUCTION

mal par suite du manque d’élasticité et de rétractilité des tuniques vasculaires, il est dangereux de pratiquer certaines opérations, comme l’ablation des amygdales.

Grâce à la coagulation diathermique, les tissus détruits sur place et les vaisseaux thrombosés suppriment l’hémorragie d’une façon absolument parfaite.

Bien entendu, l’hémorragie secondaire tardive, survenant. à la chute de l’eschare, reste toujours possible, mais elle est extrêmement rare, survenant souvent après des manœuvres .intempestives, lorsque le médecin est amené à accélérer artificiellement l'élimination de l'eschare, craignant à tort l'infection

ou pour éviter les mauvaises odeurs. L’eschare Toners doit être rigoureusement respectée et surveillée jusqu’à sa chute spontanée. ;

3° L’eschare ie a des caractères particuliers molle, blanchâtre, très adhérente, elle est naturellement asep- lique parce que le courant développe une quantité de chaleur suffisante pour détruire tout tissu vivant. Elle est suivie, après l'opération, d’une réaction inflammatoire plus forte que dans les procédés chirurgicaux ordinaires. Et, malgré l'intensité de cette réaction, la douleur est cependant moins vive que celle de la réaction chirurgicale, l’eschare bénéficiant sans doute du caractère des brûlures électriques qui ont la réputation d'être remarquablement indolores, relativement aux brûlures ordinaires.

Nous voudrions mettre en relief deux caractères,en quelque : sorte spécifiques, de l’eschare diathermique :

1° La lenteur de l'élimination ; 5

2° La souplesse de la cicatrice.

C’est dans les opérations portant sur les synéchies nasales que la lenteur de l'élimination a le plus d'importance. En effet, l'épidermisation des tissus sous-jacents peut s'effectuer sous la protection de l'eschare qui, jouant ici le rôle d'un corps étranger, admirablement supporté d’ailleurs, s'oppose au contact trop précoce de la muqueuse du cornet avec celle de la cloison

TARDE un PÉTOR TE CENT s ere 1 + 3

et, par ce fait, à la récidive des synéchies, puisque les surfaces cruentées qui viendront ultérieurement en contact après la chute de l’eschare, seront alors épidermisées.

Dans les opérations portant sur les synéchies du voile, c’est la souplesse de la cicatrice que l’on recherche avant tout à obtenir. En effet, cette cicatrice extraordinairement souple n'a pas, comme les autres, la même tendance à se rétracter et, au cas où un certain degré d’atrésie n'aurait pu être évité, il pourra être efficacement combattu et maintenu grâce au calibrage. Les

urologistes mettent à profit cette propriété importante pour le

traitement des rétrécissements uréthraux.

Toutefois, malgré ces avantages indiscutables, la diathermocoagulation restait difficile à manier lorsqu'on employait une seule électrode active, c'est-à-dire la méthode monopolaire. Il en résultait une diffusion très grande et une destruction mal limitée des tissus. Lorsqu'on employait, au contraire, la méthode à deux électrodes actives, méthode bipolaire, l’action du courant était certes mieux dirigée et un peu moins diffuse ; mais là encore, 1l était impossible d’avoir une certitude quant aux elfeis produits, ce qui explique, dans ces conditions, la légiüme timidité des opérateurs et l'obligation où ils étaient de se borner à de petites interventions trop souvent répétées.

Conduits à étudier la diathermo-coagulation dans le service de M. le D' Bourcrots, en collaboration avec M. le D' Poyer, nous nous sommes efforcés de diriger le plus possible l’action du courant diathermique et d'en limiter les effets. Nous avons ainsi pu mettre au point uné instrumentation nouvelle qui nous a permis d'atteindre ce double but et de donner à nos interventions la précision et la sécurité qui leur manquaient jusqu'ici.

En résumé, nous montrerons : 1° l’action de la diathermie sur

ventions de notre cite 2° nous exposerons Péhone pour- - — il convenait de s adresser à É méthode bipolaire pour Ee

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