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LIBRAIRES DEL ACADEMIE IMPKRIALE DE MEDBGIIIK
19, me Haatefeoille, 19
LA
DIATHESE PURULENTE
Nous n'avons point le droit de nous étonner de l'opiniâtre résistance qui fut opposée — il y a déjà un g^ros quart de siècle — à Tavénement de la diathèse purulente intronisée dans la science par notre excellent et reg^retté maître, J.-P. Tessier. Et nous ne sommes pas autrement surpris de voir les heureux résultats qu'un tel progrès vient accomplir, encore aujourd'hui, par beaucoup de personnes, discutés et contestés.
Cette g^rande œuvre est g^énéralement restée, et devait presque nécessairement rester, pendant un temps, méconnue : méconnue dans sa vérité doctrinale, méconnue dans sa réalité objective, méconnue dans sa fécondité pratique. Les nosolog^istes n'ont point considéré les principes sur lesquels elle repose, les observateurs n'ont pas suffisamment aperçu les faits qui la motivent, les praticiens n'ont point assez pris g'arde aux déductions qui en découlent. Distraction étrangle, de prime abord, mais toute naturelle dans l'état de la science et log'ique par rapport aux systèmes en crédit.
C'est ce qu'il est important et facile de démontrer, sans en aller chercher bien loin les preuves. Il suffît
de quelques mots et de quelques exemples puisés à l'aventure dans les documents les plus récents relatifs à cette question si grave et nécessairement toujours ouverte, pour établir une fois de plus la nécessité de se rallier, ici comme ailleurs, à une doctrine g*énérale et assurée, en dehors de laquelle la médecine semble condamnée à la confusion des idées, à l'arbitraire des observateurs, à l'impuissance de ses plus salutaires applications: inévitable destinée dont la sauvent à peine — par une merveilleuse g*râce d'état — les heureuses inconséquences de la pratique.
Que la diathèse purulente ait été méconnue, à l'orig'ine, dans son essence et sa constitution, c'est ce qui paraît assez évident, puisque les principes sur lesquels elle repose ne sont encore aujourd'hui g'uère mieux aperçus par ses détracteurs.
D'où vient cela ? Hâtons-nous de le dire. Si, après trente ans de controverses dans la presse et les sociétés savantes, d'observations au lit des malades, de recherches à l'amphithéâtre, la lumière n'est point faite pour tout le monde, il ne faut en accuser ni l'insufiBsance des renseig^nements ou des vérifications, ni le parti pris des nég'ations obstinées. Loin de là. La moisson et les travailleurs n'ont point fait défaut, et la recherche de la vérité compta dans les camps opposés les plus vaillants et les plus loyaux défenseurs. Ce mémorable litig'e restera, sans contredit — à côté du procès suscité par Brpussais sur la question des fièvres continues — comme l'un des monuments scientifiques les plus considérables de notre siècle, portant d'ailleurs avec lui sa légitime solution. Mais, en l'état des doctrines mé-
dicales du temps, cette solution ne devait point entrer de plain-pied dans la science courante : elle suscitait contre elle trop de préjugées et d'orales. Son heure — l'heure à tout progprès nécessaire, — n*était pas venue. Cette théorie qui traitait avec un si fier dédain , Ton peut s'en souvenir, les systèmes admis, sur un point particulier de la médecine, avait pour inévitable destin de choquer sur toute la lig^ne la plupart des enseignements en vig»ueur dans les écoles. Pareille attaque manifestait assez que les principes fondamentaux euxmêmes allaient se trouver en question et en échec, moins par Taudaco que par l'autorité d*un nouveau penseur, qui se présentait dans la lutte avec une force irrésistible dont ses adversaires, et peut-être lui-même alors, ne soupçonnaient pas tout le secret. Expression anticipée, formule restreinte d'une doctrine plus g^énérale, inconnue et insolite, la théorie, qui faisait invasion à l'improviste par la brèche largement ouverte sur l'une des frontières de la chirurgie, n'était point en mesure de s'affirmer , en ses premiers linéaments et dans cette sphère restreinte, avec la pleine intelligence de sa notion philosophique, et de gagner l'adhésion immédiate des esprits, il faut le dire, complètement déconcertés. Si parmi les médecins, personnellement désintéressés dans les débats de ce procès retentissant, le plus grand nombre fut vivement impressionné par la valeur considérable des témoignages dont s'entourait la théorie nouvelle, ils n'hésitèrent pas moins à se décider à en franchir résolument le seuil et à abandonner les sentiers accoutumés où se tenaient les maîtres de la science contemporaine. Et ceux-ci, pressentant instinctivement dans l'édification de la diathèse purulente le prélude "d'une révolution médicale en voie de mystérieuse incubation, ce vague
Là.
DIÂTHESE PURULENTE
spontanès, présentant avec ceux qui suivent parfois les plaies, les accouchements ou les opérations chirurg^icales, une ressemblance flagrante et une nature identique tant par leurs symptômes et leurs lésions, que par leur marche et leur gravité.
Les objections qui ont décrété d'insuffisance et d'erreur les hypothèses de la résorption et de l'infection restent dans leur complète vig^ueur; témoig*nag*es acquis à la vérité, indéniables désormais. Néanmoins ces hypothèses elles-mêmes n'ont pas disparu de la science. L'École de Paris, qui leur donna la vie, continue à les réchauffer de son mieux pour les sauver du trépas. Malg^ré leurs blessures, elles vivent ; malg*ré leur défaite, elles s'imposent toujours. A l'instar des lichens parasites, elles s'enracinent et s'étalent à la surface des faits amoindris et étouffés. Tout en portant la trace visible de leur infécondité et de leur décrépitude, elles cherchent à prolong^er leur fortune compromise et leur existence ruinée dans une conciliation impossible. En réalité, il ne leur reste d'autre élément de vitalité que la force d'inertie, dernière force — la plus obstinée, il est vrai — laquelle s'usera à son tour, laissant l'horizon libre à l'essor de la vérité... Mais, en attendant, asservis à ces tenaces routines, les médecins qu'elles continuent d'abuser , pour la plupart — aujourd'hui à peu de chose près comme autrefois — reg'ardent encore l'ensemble des symptômes et des lésions de la diathèse purulente comme un incident purement mécanique des plaies suppurées : simple question d'hydraulique animale sans aucune conséquence pratique et positive qui se puisseappliquer à l'art confus et désarmé.
Autrement large, autrement féconde est l'œuvre de J.-P. Tessier.
Reconnaissant, avec les maîtres de la tradition, combien la science s'ég'are à vouloir pénétrer l'essence des choses à l'aide de simples conjectures, et résolu, en conséquence, selon ses expressions, à ne point s'obstiner à traire ce bonc^ c'est-à-dire à ne pas substituer une autre chimère plus ou moins ing'onieuse aux hypothèses courantes, J.-P. Tessier s'attacha à déterminer les faits en litig*e, non d'après les visées g*ratuîtes que l'imag^ination peut se complaire à concevoir, mais uniquement et rigoureusement d'après l'ensemble des caractères constants manifestés par l'observation. A ce point de vue méthodique, la science et la pratique devaient j^ag'ner bientôt des révélations importantes : — la nosolog'ie, la constitution précise d'une maladie jusque-là indéterminée ou vaguement entrevue , — la nosographie, la formule de ses évolutions et de ses formes^ — l'étiologie, la détermination de ses causes occasionnelles variées, au lieu d'un roman de physique phis ou moins sérieuse, — la thérapeutique, les principes de ses indications préventives et curatives, venant heureusement remédier à une impuissance radicale et systématique.
Tel est, d'une manière générale, l'horizon de la diathèse purulente; tel, à nos yeux, il se dégage de l'œuvre sereine de J.-P. Tessier. Pour en faire apercevoir dans leur ensemble les plus importantes perspectives, qu'il nous soit permis de les réduire ici aux données élémentaires suivantes :
1** Il existe une parfaite identité de caractères, et, par conséquent, de nature entre les abcès multiples ou métastatiques, et les suppurations graves qui se manifestent sous une influence, — soit traumatique, — soit puerpérale, — soit même spontanée.
2° Cette diversité rrorigine et de phénomènes oon-
tingpents qui en résultent — caractérisés, dans leur ensemble, moins par le pus lui-même, que par la tendance à sa formation plus ou moins multipliée dans les solides et les liquides org*anisables de l'économie, et par la fièvre de suppuration — constituent seulement trois modalités ou formes distinctes de la même unité morbide.
3^ Cette diversité d'évolution et de formes dans Tu-^ nité atteste, non des états vagues, indéterminés, obscurs, de rapports fortuits, de source toute problématique, mais une maladie une, rég*ulière, résultat d'une prédisposition définie, mise en jeu par des influences occasionnelles diverses.
4® Essentiellement caractérisée par la tendance à la formation contre nature et multiple d'un produit unique — le pus — la maladie en question n'est autre qu'une diathèse — la diathèse purulente — nom sous lequel il convient de la désig^ner et de la classer, en lui accordant dans le cadre nosolog^ique la pleuîe importante qu'elle tient dans l'observation clinique.
5^ Autant il est insuffisant et vain d'accorder au pus
— mig^rateur ou infectieux — le rôle de cause prochaine dans le mécanisme général des accidents , puisque ceux-ci peuvent se développer en l'absence absolue de tout foyer primitif, et même arriver à leur fin — c'està-dire à la mort du malade — alors que l'évolution des lésions purulentes, dans quelques cas très-aigus, n'a pas même le temps de s'accomplir, autant il est légitime, en l'état traumatique ou puerpéral, en particulier, d'accorder au pus placé dans de mauvaises conditions
— retenu au fond de clapiers, baignant au milieu de séquestres, décomposé avec les lochies — une influence occasionnelle très-positive sur le développement de la disposition latente.
6** Mais, même en cet état traumatique ou puerpéral, il s'en faut — de beaucoup — que cette influence d'un foyer purulent soit nécessaire et souveraine, surtout exclusive; et dans un g^rand nombre de cas tenant à ces deux conditions, il est impossible de l'apercevoir et de l'établir.
7^ 11 est surtout d'autres circonstances étiolog'iques, qui jouent un rôle plus étendu et plus puissant sur le déploiement des symptômes de la diathèse purulente : ce sont, d'une part, Yentassement des blessés ou des opérés dans les salles de chirurg^ie, ou des femmes en couches dans les maisons d'accouchements ; et, d'autre part, les impressiom morales plus ou moins vives qui viennent communiquer une impulsion fiàcheuse à l'incubation des accidents. Il importe de sig'naler encore les indig'estions et le refroidissement, point de départ fréquent de la maladie. Inutile d'ajouter que l'action de ces causes est d'autant plus sûre qu'elles se trouvent réunies,
8" Par état spontané, il ne faut pas comprendre l'absence de causes instrumentales , susceptibles d'occasionner la maladie. Elles y sont parfois très-manifestes. Des excès violents, des travaux exag^érés, une g'rande fatig^ue, les commotions morales, l'habitation des localités insalubres, le séjour dans certains foyers d'ag*g*lomération, en g*énéral, toutes les influences déprimantes^ etc., etc., sont en mesure, suivant les prédispositions, de provoquer d'emblée les accidents. Cependant, dans la diathèse purulente, comme dans toute autre maladie, les influences occasionnelles peuvent être obscures, équivoques, et faire défaut à nos investig^ations.
9* La connaissance des causes ordinaires de la diathèse purulente conduit à la première de toutes les pré
^ iO — occupations importantes, pour la médecine pratique, laquelle est de les éloig*ner ou de les prévenir. De là une série d'indications corélatives — à Tétat local des plaies ou des suites de couches, — à Tétat général des opérés ou des accouchées, — aux conditions de milieu et de régime^ que Texpérience a fait connaître comme exerçant une notable influence dans ces circonstances spéciales, etc.
10'* Enfin, malg^ré la g*ravité considérable des accidents et leur issue trop souvent prompte, mortelle, l'étude des variétés de la maladie, en établissant sa curabilité, dans un certain nombre de faits, doit conduire à rechercher les moyens thérapeutiques les plus propres à obtenir, suivant la mesure possible, ce favorable dénouement. On est donc autorisé à l'espérer et à le poursuivre, au lieu de se croiser les bras avec un découragement funeste par suite d'aveug^les préjugées.
Ainsi, dans cette œuvre nouvelle dont je ne puis que profiler à g*rands traits les principales lig^nes, une maladie importante se trouve définie par ses caractères, révélée par ses formes, fixée dans ses causes, et tout au moins, pressentie dans ses indications. Grand et remarquable édifice dont le temps perfectionnera sans doute les détails, mais dont il respectera certainement l'ordonnance, parce que les bases naturelles et vraiment g^ranitiques lui sont acquises désormais. N'en doutons point, l'avenir ne peut qu en cimenter plus complètement les assises. Et la réalité apparaîtra dans toute sa splendeur lorsque l'inévitable dispersion des erreurs org^aniciennes aura dissipé simultanément les derniers obstacles encore interposé devant les yeux les plus clairvoyants.
C'est là ce que l'on peut attendre, en toute confiance,
du mouvement progressif des doctrines médicales. Mais aujourd'hui, encore une fois, ces prévisions ne sont pas accomplies. Les g*ermes confiés à nos générations ne sont point mûrs. Les principes sur lesquels J.-P. Tessier a fondé la constitution de la diathèse purulente, en particulier, supposent une théorie antérieure et supérieure de la maladie, en gpénéraL Cette théorie, assurée d'elle-même, il a eu Tavantag^e insig^ne de la formuler. Mais elle est lettre morte pour Torg'anicisme. Ce dernier système peut-il comprendre, en effet, peut-il permettre seulement une nosolog*ie rég'ulière fondée sur la notion essentielle de la maladie distincte de ses causes, distincte de ses symptômes, distincte de ses lésions? Non, il n'est pas possible. Et la doctrine, qui vit de telles confusions, est la nég^ation vivante et absolue de ce prog^rès.
La notion essentielle de la maladie, tel est le principe fondamental, il faut le proclamer sans cesse, qui fait surtout défaut à la science médicale contemporaine. Et cette lacune trop manifeste, dans son inexorable log^ique, obligée les hommes les plus éclairés à passer outre, en secouant la tête, devant toute éclosion vraie qu'ils rencontrent en leur chemin, répétant, avec une sombré résig^nation : qu'est-ce que la vérité? Leur condamnation est de la voir sans la reconnaître.
C'est pourquoi il nous appartient de dire ici que la constitution médicale de la diathèse purulente qui repose précisément sur cette notion essentielle de la maladie — si méconnue — a été et devait être nécessairement ig^norée dans ses principes, et qu'elle ne saurait être justifiée, en aucune manière, au point de vue des errements présents.
S'il était nécessaire, pour rendre plus sensible cette
— iî première partie de ma thèse, de l'appuyer d'un exemple, je n'aurais qu'à montrer comment, tout récemment, dans une note lue à l'Institut (1), un de nos estimables et savants confrères, le D''Batailhé, exposant, sur le sujet en question , une hypothèse nouvelle — celle de Vinfee^ tion putride aiguë — appréciait la théorie de J.-P. Tessier. Je me bornerai à quelques mots.
L'auteur ne se dissimule pas tout d'abord — et nous devons lui donner acte de sa protestation — l'inanité des conjectures qui semblaient acquises jusque-là :
« La plupart des chirurg^iens de cette époque — ditil — avaient fait des recherches sur l'infection purulente et sur la phlébite infectieuse : ils tenaient à leurs travaux; ils y tenaient tellement, qu'on voit les plus illustres d'entre eux se disputer l'honneur de cette grande découverte. Peut-être ces disputes de priorité eussentelles été moins ardentes, si ces chirurg^iens avaient pu soupçonner que cette prétendue g^rande découverte n'était autre chose qu'une de leurs créations les plus déplorables. »
Et il continue, moins bien inspiré :
« Enfin la théorie de la phlébite infectieuse étant abandonnée, quel réfugie restait-il aux chirurgiens de cette époque? La théorie de l'infection putride aig*uë n'avait pas encore vu le jour; dès lors les chirurg*iens étaient fatalement forcés d'admettre les théories de M. Tessier, la doctrine de la fièvre purulente ; ils étaient obligés d'admettre une fièvre essentielle nouvelle. Chose infaisable pour une g^énération médicale qui avait suivi avec enthousiasme les leçons de Broussais, dont les prétentions n'allaient à rien moins qu'à faire disparaître du
[W Lue à l'Académie de» science», séance du \*^ août 1864.
cadre nosologique toutes les fièvres essentielles sans exception.
a II y en avait là plus qu'il n'en fallait pour maintenir la doctrine de la phlébite infectieuse, malg^ré les largues brèches que M. Tessier avait faites à cette doctrine »
Ce qui amène notre confrère à conclure que cette doctrine de la diathèse purulente est fausse de tous points.
Je n'ai nullement l'intention de discuter ici en détail la théorie plus ou moins nouvelle dont le D"* Batailhé prétend g'ratifier la science. Nous pourrions nous borner à dire à l'auteur, en empruntant ses propres expressions, qu'il n'y a pas lieu de se disputer l'honneur de cette autre grande découverte qui peut rentrer dans la calég^orie des erreurs plus ou moins déplorables. Toutefois, il n'est pas dans nos habitudes d'écarter, même en passant, une objection, sans en donner quelques motifs suffisants. Donc, une très-simple explication làdessus.
En fait, ce n'est g*uère d'aujourd'hui que les chirurgiens ont appris à connaître et à redouter les dang'ers de l'infection putride. Toute la tradition a sig'nalé ces fâcheux incidents, bien que quelques-uns de nos contemporains, P. Bérard, en particulier, en aient exploité la fortune spécieuse. Sans remonter bien haut, il suffirait, pour s'en convaincre, d'ouvrir l'ouvrage classique par excellence du vénérable Boyer. En vérité, ainsi que je le disais à cette même place et dans les mêmes termes, il y a huit ans (1), nous ne pouvons effacer ni de ce livre ni de nos souvenirs ce chapitre intitulé : Du croupissement du pus, o\x l'on trouve indiqués tout au long* les divers accidents consécutifs, tant locaux que g*énéraux, du pus
(4} Art mèdiccd, 1857, t. YI, p. 480 ; Sur Véloge de Gerdy et le discours de M. le professeur Nèlaton,
exposé au contact de l'air dans le foyer qui le recèle et où il se corrompt. Si la fétidité qui résulte de sa dépravation, si le mouvement fébrile, si les déjections alvines, si Tétat colliquatif — symptômes reconnus dans ces circonstances — ne sont pas les résultats de la putridité, ou de Tinfection putride, que sont-ils donc? Ces phénomènes du croupissement du pus que Ton observe chez quelques malades — dans les conditions indiquées par Boyer — que divers expérimentateurs depuis long*temps ont reproduits en injectant des matières septiques dans le sang des animaux, et qui varient suivant Y espèce de poison injecté, ne sont ni identiques, ni semblables à ceux de la diathèse purulente. Ceux-ci ne sont pas le complément nécessaire de ceux-là. Un scrofuleux, atteint de carie fémoro-tibiale avec abcès par cong'estion ouvert et communiquant avec l'extérieur, présentera parfois des symptômes d'infection putride se succédant pendant un temps plus ou moins long»; mais, que ce même malade soit soumis à l'amputation du membre, par exemple, et c'est toute une nouvelle série d'accidents bien autrement g^raves et aig^us — appartenant à la véritable diathèse purulente — qui aura chance de se manifester. Ce sont donc deux drames distincts, bien que, dans quelques circonstances traumatiques surtout, le premier puisse servir de prolog^ue au second.
En principe, l'infection putride n'a pas plus de fondement à se constituer comme doctrine que la résorption ou l'infection purulentes. La plupart des arg^uments qui ont fait justice de ces dernières se retournent avec non moins d'à-propos contre la première. Toutes ces hypothèses se valent devant les faits : elles ne peuvent réussir à les embrasser. Et il sera toujours parfaitement impossible de comprendre, au point de vae de ces hypothèses ambitieuses, comment l'infection p:itride par le pus peut
s'opérer en Fabsence de tout foyer primitif de suppuration ; comment le malade succombe parfois aux suites de cette prétendue infection, non-seulement en dehors de toute source infectieuse, mais encore de toute suppuration définitivement accomplie.
En résumé, Tinfection putride n'est point la cause prochaine de la diathèse purulente ; elle peut être seulement, et plus ou moins souvent. Tune de ses causes éloig'nées, ainsi que les refroidissements, les indig^estions, les émotions morales : ce qui ne donne pas le droit, en la confondant avec sa cause, de définir la maladie, soit une infection, soit un refroidissement, soit une émotion morale.
Confusion de la maladie — tantôt avec les influences qui la mettent en jeu , c'est-à-dire avec ses causes — tantôt avec les lésions qui en résultent, c'est-à-dire avec ses effets — telle est l'inévitable pierre d'achoppement où viennent trébucher à la file et se renverser tour à tour, les uns sur les autres, comme des capucins de cartes, tous ces beaux systèmes créés par la fantaisie.
Les jeux de l'imagination, pleins d'attraits et surtout d'artifices, plaisent aux g^rands enfants, aux enfants gAtés de la science ; mais ces amusements plus ou moins ingénieux ont, au moins, l'inconvénient de distraire la pensée de la recherche des choses vraiment sérieuses et de donner le changée sur les voies à suivre dans la poursuite de la vérité. Ce sont mirages décevants qui entraînent toujours loin du but. Toutefois le but reste ; et si, ég*arés par le prestig^e de leurs illusions, certains esprits passent à côté de la réalité sans la voir, en définitive leur aveug^lement n'enlève rien à cette réalité invincible.
La réalité doctrinale de la diathèse purulente n'est pas plus diminuée indirectement par les conjectures erronées
qui servent à la création de vains systèmes, que par les objections gratuites dont elle est directement l'objet. Les coups que M. le D"" Batailhé lui adresse, et, qu41 croit si décisifs, sont, à vrai dire, fort innocents : ils portent tout à fait à côté. Pour renverser d'un seul effort la doctrine de J.-P. Tessier, son adversaire lui prête bénévolement une erreur dont il fait son point de mire. De sorte qu'il s'attaque à une pure chimère. Rien de plus illusoire, en effet, que de voir dans la diathèse purulente une oblig'ation pour les chirurg^iens d'admettre une fièvre essentielle nouvelle : « chose infaisable, s'écriet-on, pour une g^énération médicale qui avait suivi les leçons de Broussais, dont les prétentions n'allaient à rien moins qu'à faire disparaître du cadre nosologique toutes les fièvres essentielles, sans exception. » Il n'y a vraiment qu'un malheur à cet arg^ument : c'est qu'il est dénué de tout fondement, ou du moins qu'il repose sur une confusion à laquelle la doctrine de l'essentialité morbide, formulée par notre maître, donne le démenti le plus largue et le plus net possible.
Si jamais démonstration claire, formelle, rig^oureuse, a été établie, depuis plus de vingt ans, par l'enseignement de J.-P. Tessier, c'est à coup sûr celle de l'erreur monstrueuse soutenue par l'illustre Pinel contre Broussais dans la grande question des fièvres essentielles. Cette erreur, qui consistait à définir, sur le terrain de la pyrétologie, l'essentialité par l'absence de lésions, fut l'une des hérésies philosophiques les plus désastreuses que Pinel ait introduites en médecine , malgré toutes ses prétentions assez mal justifiées à l'analyse et à la philosophie. Et, chose étrange, qui témoigne de l'empire que l'habitude conserve aux erreurs les plus évidentes, malgré les répliques victorieuses de Broussais, malgré les lumières que l'anatomie pathologique
projette de nos jours sur cette question, le préjugé de Pinel s'est transmis à notre temps : Tidée de fièvre essentielle soulève encore celle de fièvre sans lésion. Cette confusion s est enracinée, malg^ré tout, dans les esprits.
Or, cette erreur souveraine, contre laquelle s'élèvent les données de la médecine autant que les conventions de la philosophie, J.-^P. Tessier ne s'y associa jamais. Bien plus, tout son enseig^nement repose en quelque sorte sur la condamnation et le redressement de cette confusion. Le principe fondamental de sa doctrine médicale est la notion précise de Tessentialité morbide. Pour lui, l'essence d'une maladie n'est autre chose que l'ensemble de ses caractères constants. Et certes I parmi ces caractères il n'en est point, à l'ordinaire, de plus essentiel, c'est-à-dire de plus constant et de plus important, que ses lésions. C'est ce que l'on voit surtout dans les phleg*masies dont la lésion donne le nom même à la maladie, — dans les fièvres intermittentes ou continués, typhoïdes ou éruptives, — dans les diathèses purulente, tuberculeuse, cancéreuse, etc., etc. Il est donc, en principe, complètement erroné de soutenir qu e la théorie de J.-P. Tessier ramène les chirurg*iens aux entités chimériques des fièvres essentielles (ou sans lésions) évoquées par la nosog^raphie fantasmig'orique de Pinel.
En fait, qui donc, de Dance à Virchow, a jamais décrit avec plus de soin, et l'on peut même dire avec plus d'amour, les lésions de la diathèse purulente, que son véritable créateur? tous les éléments les plus minutieux de ce vaste et profond travail pathologique de la transformation des tissus et des liquides org^anisables en pus? ses évolutions variées dans les couches capillaires, les g'aînes celluleuses, les muscles, les os, les
parenchymes, les vaisseaux, le sang»? Qui jamais a mis en plus complète évidence l'importance de ces altérations org'aniques dans les sombres et fatales péripéties du mal?... Et c'est à Télève de Dupuytren, à T ancien interne aux autopsies de l' Hôtel-Dieu, à Tanatomiste, dont le scalpel a jeté, si je puis dire ainsi, tant d'éclat sur les caractères anatomo-patholog*iques de la diathèse purulente, que Von vient reprocher de vouloir ressusciter dans cette maladie, une création purement nominale, le fantôme de ces fièvres sans lésion honnies par Broussais ! Tel est le ^rief assez étrangle que l'on croit capable de faire crouler par sa base l'œuvre de J.-P. Tessier : naïve attaque qui rappelle assez bien l'escrime affolée du célèbre chevalier de la Triste Fig'ure contre les moulins à vent.
Tout ce que Fon peut plaider ici de circonstances atténuantes en faveur de notre honorable adversaire — et nous lui en accorderons d'ailleurs de très-satisfaisantes à d'autres points de vue, un peu plus loin — c'est que l'intellig^ence doctrinale de la question lui a 'fait défaut, moins par l'insuffisance de son talent ou de sa volonté, que par le concours des circonstances qui ont régulé mal à propos son objectif. La constitution nosolog^ique dont il est question a une clef sans laquelle les profanes restent nécessairement en dehors du sanctuaire. Cette clef, on ne la trouvera point, à la rig*ueur, là où surtout l'on serait le plus lenclin à la chercher, c'est-à-dire dans les premiers rudiments par lesquels la constitution effective de la maladie s'est affirmée. L'éclosion primitive de ce travail fut plutôt une question de fait que de principes. Pour saisir la portée, pour comprendre la justification de ce problème particulier, il est indispensable d'étudier dans tout son ensemble la doctrine g^énérale d'oii émane sa lumière. Et certes!
ce n'est point la faute de J.-P* Tessier si cette lumière qu'il a répandue avec tant de profusion sur le vaste horizon de la médecine n'a pas encore dessillé les yeux obstinément fermés de ses contradicteurs.
11 est donc trop vrai que la constitution nosolog*ique de la diathèse purulente est méconnue dans les principes sur lesquels elle se fonde. Nous allons voir maintenant que sa réalité n'est pas moins ignorée dans les faits mêmes qui en sont la manifestation.
Dans la pénombre des hypothèses, les faits souffrent toujours quelques obscurcissements. L'étude de la plupart des maladies en est la preuve trop constante. Mais l'un des exemples les plus éloquents et les plus irrécusables est celui de la diathèse purulente, en particulier. C'est une histoire, même au point de vue restreint de la symptomatolog^ie, littéralement semée d'artifices. EHe procède par affirmations aussi tranchantes que gratuites. Le nombre des conjectures prime celui des phénomènes. Le tableau des manifestations de la nature s'efface devant les superbes prétentions des théories.
De là vient que, mécotmue dans son essence et ses principes, comme maladie déterminée, ainsi que nous l'avons montré dans le précédent chapitre, la diathèse purulente n'est g*uère moins ig^norée dans l'ensemble de ses attributs, et que la description de ses symptômes et de ses évolutions, même dans ses formes les plus familières, présente, au milieu de ses erreurs, autant de lacunes que de superfétations. L'observation s'y perd sous les arabesques de la fantaisie; aussi lorsque, sans se laisser séduire par ses reliefs mensong*ers , l'investi-
g'ateur prétend appréhender au corps cette prétendue réalité objective, gonflée du souffle vain des systèmes , il s'aperçoit aussitôt de son inconsistance. Il lui devient impossible d'assig'ner des caraxîtères fixes, en vue d'une détermination nosolog*ique positive, à ces amas d'ondoyantes vapeurs.
Néanmoins, de graves chirurgiens et dont le nom inspire toute confiance, qui font autorité dans ces matières, n'ont pas hésité à prendre la responsabilité de ces créations chimériques, illusions obligées du point de mire étroit et vicieux où ils sont placés. C'est là ce qui explique, et fait excuser beaucoup d'ailleurs, ce tableau confus et tout à fait inacceptable, d'après lequel la plupart nous ont retracé du bout de leur pinceau systématique les traits extérieurs des accidents en question.
Cette peinture, a qui la prétention de nous représenter et de nous faire connaître la teneur ordinaire et manifeste des symptômes, peut se résumer d'une manière générale et sommaire à l'exhibition suivante : « Toutes les fois^ — nous dit- on sans jamais hésiter, — que le pus (de la plaie ou de la veine enflammée) infecte le sang, de graves frissons ouvrent la scène, se répétant à mesure que de nouveaux contingents de F humeur infectieuse pénètrent l'économie; de sorte que ton peut saisir, en quelque manière, le moment où se fait ce passage et suivre de F œil les étapes successives de cette funeste invasion. Les éléments délétères du pus, charriés en abondance et traîisportés par les canaux vasculaires da?îs le torrent circulatoire à toutes les profondeurs de t économie, ne tardent pas à empoisonner la masse entière du sang, et à développer les symptômes ataxo-adynamiques de Vétat typhoïde qui accompagnent généralement les fièvres qraves, de provenance sep tique; et par le fait de cet em-
foisonnement miasmatique, se multipliant et se généralisant de lui-même, le malade succombe, en présentant, disséminées dans diverses régions et dans certains émonctoires de l'org^anisme, les traces les moins équivoques de Yinfection pyohémique révélée par la multiplicité des foyers purulents »
A Dien ne plaise que je prête ici avec complaisance, à cette esquisse, des couleurs imag^inaires. Loin de là, au lieu de l'étendre ou de la délayer, je me borne à condenser, — aussi fidèlement que possible, — en quelques lig-nes la description g^énéralement attribuée aux accidents objectifs de la diathèse purulente. Il me serait trop facile de poursuivre et de montrer par quels artifices Ton a tenté d'ajuster les périodes de la maladie aux préoccupations hypothétiques, — soit du pus non encore formé ou déjà enkysté dans le caillot intraveineux, — soit du pus libre de toutes les barrières qui le séparaient du sang». A quelques développements ou à quelques variantes près, le fond commun de ces visées reste le même : un incident physiologique de pure hydraulique animale, et tout au plus un semblant d'anatomie pathologique substitué à l'exposition régulière et méthodique des symptômes.
Et il faut bien noter que cette prétendue description des symptômes varie nécessairement, d'ailleurs, suivant la donnée conjecturale qui en est le départ. Je ne m'occupe en ce moment que des hypothèses qui, malgré leur ruine, ont laissé une forte empreinte dans la science contemporaine, — savoir, de la résorption purulente et de la phlébite infectieuse. La théorie plus ou moins nouvelle de l'infection putride modifie peu ces points de vue. Mais voilà qu'il faut faire table rase nonseulement de toutes ces explications courantes , mais encore de tous les phénomènes objectifs qu'elles remor-
quent après elles, si Ton préfère s'en rapporter à la récente systématisation proposée par Virchow. Cette dernière, au moment où j*écrisces lignes, est l'objet, dans FArt médical, d'une judicieuse critique de la part de mon savant ami, le D"* Ed. Dufresne (de Genève). Je ne veux donc mentionner ici la nouvelle tentative allemande qu'en passant, et pour montrer une fois de plus combien sont vains et mensongers, dans la circonstance qui nous occupe, tous ces phénomènes d'infection par le pus, puisque ce qui manque le plus ordinairement dans ces phlébites infectieuses, d'après l'illustre micrographe de Berlin, venant à notre rescousse, — c'est le pus,le véritable pus, cette prétendue cause de l'infection. Nous savions déjà très-bien que la phlébite suppurée, en particulier, pour expliquer les lésions multiples et disséminées, « loin de se présenter, — dit M. Dufresne, — dans l'universalité des cas de diathèses purulentes, était à peine constatée dans la moitié des faits observés. Cette objection est décisive. Évidemment quand l'on veut tenter d'expliquer la cause prochaine d'une maladie par une lésion, au moins faut- il que cette lésion soit un fait constant. Nouvelle déconvenue : la moitié au moins de ces phlébites constatées deviennent inutiles, puisque l'on découvre que la suppuration ne s'y produit pas. » Et en effet, ce liquide yyôide qui la remplace, d'ailleurs enkysté dans le caillot intra-veineux, pris pour du pus jusqu'à Virchow, n'a du pus, d'après les recherches de ce dernier, que les apparences (1).
(l) M. Dufresne rappelle avec raison que « J.-P. Tessier, dans son mémoire (1838), avait déjà entrevu, sans le secours du microscope, la nature particulière du liquide pyoîde. En décrivant les lésions des veines, il dit qu'après avoir incisé les parois de ces canaux enflammés, on trouve leur cavité remplie, soit par du sang coagulé, soit par du pus, soit par une substance jaunâtre, semi-liquide, pulpeuse, qui ne ressemble ni au pus, ni àla lymphe plastique, n V. Art méd., mars, avril, mai 1865.
Quoi qu'il en soit, ces recherches viennent susciter un bouleversement complet dans Texposition accoutumée des phénomènes de la diathèse purulente; et les symptômes rapportés à Tinfection vont céder la place aux considérations sur Yinopexie, c'est-à-dire sur la disposition du sang à la coag^ulaliun, sur les thromboses, les accidents embolitiques, etc., etc. Et, bien que la science puisse tirer un très-grand parti, au point de vue de Tanatomie pathologique, des investigations dues au professeur de Berlin, toujours est-il que la cause prochaine qu'il signale est complètement insuffisante et que prétendre lui subordonner le mécanisme essentiel de la maladie, dans l'ensemble de ses formes et de ses évolutions, c'est s'exposer souvent à la méconnaître et toujours à sacrifier ses caractères aux préoccupations systématiques du moment.
Aussi, le portrait que l'on nous retrace habituellement de la diathèse purulente est-il peu ressemblant; et il n'est pas étonnant que cette maladie échappe, d'une manière plus ou moins fréquente, à l'attention et à la sagacité des chirurgiens, ainsi qu'il est facile et important de l'établir par quelques exemples. Mais, auparavant, il convient de lui rendre ses véritables caractères pour fixer un terme rigoureux de comparaison. Et, pour cela, nous ne saurions mieux faire que de reproduire textuellement aux yeux du lecteur les touches vigoureuses de l'œuvre du maître. A cette esquisse on reconnaîtra sans peine l'artisan qui eut le rare génie de l'observation sans en afficher jamais, comme tant d'autres, la prétention vaniteuse et le monopole stérile. Voici ce tableau devenu classique désormais.
« Lorsqu'on voit un malade tomber dans un état d'inexplicable faiblesse, accuser avec une certaine indif-
férence quelques douleurs values ou fixes; s'il s'amoindrit visiblement, s'il change promptement de fig'ure et que la peau de sa face comme celle de son corps perde en partie, non-seulement sa transparence, mais sa coloration naturelle , pour devenir mate ^ sale et quelquefois ictérique; si ses traits ne s'harmonisent plus et produisent par leur désaccord l'expression de l'anéantissement; si des frissons habituels et intermittents viennent ag^iter convulsivement ce corps terne et livide, et font place à des sueurs froides répandues à la surface d'une peau sans élasticité et sous laquelle le pouls frémit plutôt qu'il ne bat, — en quelque circonstance que ce soit, au début, dans le cours, à la fin d'une maladie, à la suite de blessures, à la suite de couches, — on peut affirmer qu'il y a diathèse purulente. »
Inutile, je pense, de faire observer que ce prototype g^énérique, si admirablement tracé de la maladie, ne saurait comprendre les différences formelles et spécifiques de tous les cas particuliers et surtout les variétés nombreuses que chaque individualité met en relief aux yeux du praticien. Ces réserves faites, bornons-nous à examiner ici brièvement, au point de vue de ses principales catég'ories, combien la maladie qui nous occupe doit tromper souvent l'attention et surprendre la vig'ilance des observateurs retenus par leurs préjug'és systématiques.
1® Dialhèse paralente «ponlanée.
Bien que dans la tradition, au moins à une époque assez voisine de nous, la disposition contre nature du corps, déterminant d'emblée la formation des abcès g*raves et multiples, soit désig'née sous son véritable nom de diathèse purulente, surtout par de Haën, Wal-
ther, etc., et qu*un assez g^rand nombre d*auteurs en aient rapporté d'irréfrag^ables exemples (1), Thistoire de cette catég'orie importante de la maladie n'a été véritablement instituée et sanctionnée que par les travaux de J.-P. Tessier. Et la seule preuve, — suffisamment décisive — qu'il me paraît utile d'en donner, c'est que tous les cas que l'on peut lui rapporter étaient et sont encore très-g^énéralement confondus, — malgré quelques réclamations instinctives assez vaguement ou timidement formulées, — avec d'autres états morbides fort différents.
Les manifestations organiques de la diathèse purulente présentant, sous le rapport de leur siège, de nombreuses variétés, il est facile de comprendre que chacune d'elles fut rapportée, en vertu du principe souverain de la localisation des maladies, à la réaction de l'organe affecté. En effet, si le tissu cellulaire était en jeu , on invoquait le phlegmon ; si , un conduit veineux : la phlébite; si, le cœur : la plèvre, le foie, les poumons, la cardite, la pleurésie, l'hépatite , la pneumonie; si, les cavités articulaires : le rhumatisme; — et toujours sans rien voir au delà. Pourtant, en présence de ces suppurations latentes, multiples ou profuses, souvent inexorables, toujours graves, attaquant avec la même énergie, plaçant sous le même niveau tous les tissus, tous les viscères, toutes les humeurs coagulables de l'économie, attestant par l'identité de leurs symptômes et de leur marche, et les mêmes fins et la même nature, que devient cet autre principe futile et banal de la doctrine organicienne, d'après lequel les différences de l'inflammation répondent, — terme
(1) Consulter à ce sujet l'excellent travail de notre ami et savant collaborateur, le D' Ch. Ravel, de Cavaillon : Recherches bibliographiques sur la diathèse purulente, inséré dans l'At^t médical^ t. X, p. 368 et 447 ; 1859.
pour terme, — aux différences d'organisation des parties du corps humain? Je ne veux point m'arrêter à cette inconséquence, il me suffît de montrer sous quel masque chang-eant Tesprit de système dissimule nécessairement, suivant les localisations constatées, les manifestations symptomatiques diverses de cette forme de la maladie.
C'est surtout le rhumatisme, à cause de la fréquence des localisations articulaires dans la diathèse purulente spontanée, que Ton a rendu Tag'ent le plus ordinairement responsable de celle-ci. A l'exemple de Broussais, M. Bouillaud a rapporté, dans son Traité du rhumatisme articulaire, un assez g^rand nombre d'observations de prétendues arthrites rhumatismales suppurées, en compag^nie, le plus souvent, d'abcès multiples. Encore que Chomel (1) et ses élèves, MM. Henri Gouraud et Grisolle, aient protesté avec raison contre cette confusion de nature, — g^râce à l'élasticité sing^ulière que beaucoup de personnes prêtent à ce mot de rhumatisme, pareille méprise se répète trop fréquemment aujourd'hui ; et les suppurations aig^uës et g'raves des jointures continuent, comme devant, à fig'urer fort mal à propos au passif du vice rhumatismal. — Un de nos anciens coUèg^ues, le D*" Mathieu, ex-interne des hôpitaux de Lyon, a résumé avec beaucoup de fidélité, dans son excellente thèse (2), les caractères distinctifs de ces deux affections, en quelques mots qui doivent trouver place ici. «Une maladie, nous dit-il, que l'on confond assez fré-
(1) Chomel, malgré son tact médical très-développé, pourrait être récusé, à la rigueur, comme arbitre en celte question, parce qu'il a luimême mérité le reproche d'avoir confondu la goutte et le rhumatisme, au point de vue des mêmes errements, c'est-à-dire en vertu de la communauté des localisations dans ces deux maladies.
(2j Jean-Louis Mathieu, De la Diathèse purulente spontanée. Thèse de Paris, août 4849.
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quemment avec la diathèse purulente spontanée, c'est le rhumatisme articulaire aigu. Toutefois la marche continue, rémittente de la première, ses frissons répétés, le cachet de g'ravité qu'elle imprime à tous les phénomènes généraux, le peu de mobilité des arthrites, qui se multiplient le plus souvent sans se déplacer pour cela; enfin Tictéricie inflammatoire, si marquée dans la diathèse purulente, qu'elle en constitue un des caractères importants : tels sont les signes principaux qui peuvent servir à distinguer ces deux maladies, lors même que la diathèse purulente n'envahit que les articulations. Mais, si la diarrhée fétide, si les suppurations diffuses des membres s'y joignent, qui pourra les confondre avec le rhumatisme articulaire aigu, même pendant la vie? Enfin, la méprise est inexcusable après la mort. Comment confondre Tarthrite rhumatismale, cette inflammation essentiellement résolutive, que certains auteurs ne regardent même que comme une simple fluxion, avec l'inflammation essentiellement purulente de la maladie qui nous occupe? Ajoutons à ce tableau les abcès musculaires, les phlegmons diffus, les éruptions purulentes, les abcès viscéraux du poumon, du foie, de la rate, du cerveau, les épanchements purulents des grandes séreuses splanchniques ! Qu'ont toutes ces lésions de commun avec le rhumatisme, si ce n'est quelques-uns de leurs sièges ? »
Maintes fois aussi, en présence des frissons répétés et de la rémittence des accidents liés à la diathèse purulente, les médecins, méconnaissant cette dernière, l'ont rapportée à la fièvre intermittente^ au grand préjudice de leur pronostic. Dans cette imperturbable illusion, ils se flattaient d'en triompher aisément au moyen du fébrifuge ordinaire; malheureusement il perd dans ce cas sa valeur héroïque, et le praticien déconcerté n'a
d'autre ressource dans cette extrémité que de rejeter cet échec sur la bizarrerie de la nature et de supposer Tintervention d'un fait insolite, de quelque accident pernicieux, au lieu de reconnaître humblement que ses calculs ont été déjoués par la seule faute de son diag^nostic. Notre ami, M. Dufresne, qui a fait delà diathèse purulente une étude fort attentive et l'objet de nombreux travaux, a rapporté de cette méprise une observation fort curieuse (1). Un jeune homme qui succomba aux accidents de la diathèse purulente, avec une collection suppurée dans le foie et des abcès métastatiques dans le poumon droit, fut traité pendant plus d'un mois pour une fièvre intermittente. Au début, le médecin appelé avait déclaré le cas fort simple et ordonné, en conséquence, le sulfate de quinine. Le mal commença par une très-g'rande faiblesse, bientôt accompagnée d'accès simulant d'abord le type tierce, puis quotidien, mais avec des rémissions irrég'ulières durant parfois plusieurs jours, et pendant lesquelles les autres accidents continuaient leurs prog*rès. «Cependant le médecin insistait toujours sur le sulfate de quinine dont il s'efforçait de varier et les doses et le mode d'administration. » Le mal empirant sans cesse, vers la fin de la troisième semaine, il y eut une consultation entre trois médecins qui «déclarèrent le malade atteint d'une fièvre intermittente, présentant certains caractères pernicieux. Les accès étaient devenus quotidiens. » Bientôt une douleur s'étant manifestée au foie, avec un peu de toux et d'expectoration, le mot de phthisie aig^uë fut prononcée... C'est alors que M. Dufresne, ayant vu le malade, reconnut la nature des accidents que vint confirmer l'autopsie. L'auteur ajoute ensuite ces paroles que nous
i) Art médical, t. VHI, p. 330.
devons reproduire ici, parce qu'elles renferment un g^rand enseig^neraent pour la pratique : « ...Les cas de cette nature sont rares, il est vrai^ mais non tellement qu'il n'arrive assez souvent qu'ils soient méconnus au début et pendant la plus g^rande partie de la maladie. Dans ce fait particulier, jusqu'au moment où l'affection purulente locale s'est révélée par des signes évidents, le diag*nostic a été entaché d'incertitude et d'erreur. Que si l'on vient dire qu'il n'y a pas de regrets à avoir et que ce cas était nécessairement mortel, sans rien ôter à la gravité du pronostic, nous oserons déclarer que la conscience du médecin ne doit se tenir pour satisfaite qu'alors qu'il prononce avec connaissance de cause, et que, dans des cas pareils, la plupart du temps, cet important élément de sécurité n'existe pas. »
Nous rapporterons un peu plus bas une observation du même genre d^ diathèse purulente spontanée prise pour une fièvre intermittente, non plus pernicieuse, mais symptomatique : nouvelle défaite de même acabit.
On sait que, sous le terme vicieux de fièvre inflammatoire^ Pinel avait disposé assez artificiellement les symptômes généraux des phlegmasies en les appliquant particulièrement à l'ancienne synoque simple des auteurs. Il est hors de propos de montrer ici ce que ce syncrétisme nosologique a introduit à sa suite d'erreurs dans la science. Bornons-nous à rappeler que, dans son Traité des fièvres essentielles^ M. Bouillaud a confondu avec la fièvre dite inflammatoire la diathèse purulente spontanée. Témoin le fait que rapporte l'honorable professeur sous la rubrique suivante : Symptômes de fièvre inflammatoire avec rhumatisme aigu; inflammation de la membrane interne des artères^ des veines et du comr.
Nous avons déjà fait remarquer dans notre thèse (1) que ce fait est un exemple non douteux de diathèse purulente aig^uë. Les symptômes principaux sont des paroxysmes violents, des douleurs articulaires^ la coloration jaune de la conjonctive^ un ictère prononcé, Vaspect terne du visag^e, de la fluctuation dans les g^enoux. Les altérations importantes, à Tautopsie, sont les suivantes : «Membrane interne de Fartère crurale d'un rouge in^ tense; saphène interne d'un rouge pourpre^ épaissie^ enflammée dans toute son épaisseur...; une grande quantité de pus jaune et bien lié dans la capsule des articulations fémoro-tibiales ; roug'eur et épaississement de la synoviale; deux tubercules suppures^ de la grosseur d'une noisette, vers le bord inférieur et à la superficie du pou^ mon droit. «Puis des roug^eurs particulières dans la membrane interne des ventricules, de la veine porte, etc. , etc. » Pour comprendre une pareille confusion, il faut se reporter au temps où l'arbitraire qui^ rég'nait à l'ég^ard de la fièvre inflammatoire pouvait l'autoriser. Aujourd'hui M. Bouillaud serait le dernier à la commettre, et Ton peut présumer qu'elle ne reparaîtra plus.
La diathèse purulente spontanée sera plus souvent méconnue, à cause des lésions qu'elle peut simuler, et qui sont bien en état de donner parfois le change au praticien* Qu'un malade se présente avec des phénomènes ressemblant à ceux de l'entorse, — bien qu'il n'y ait point d'entorse, — ainsi que dans un cas relaté par M. Milcent (2) ; qu'une femme accuse des phénomènes locaux et g*énéraux, en tout semblables à ceux d'une fièvre puerpérale, — en dehors de tout état puerpéral — ainsi que dans le fait recueilli par M. Nicas (3) ;
(i) Des Fièvres éphémère et synoque. Thèses d3 Paris, 1847.
(2) Dans le service de Breschet, Hôtel-Dieu.
(3) Dans le service de M. Pidoux, hôpital Sainte-Marguerite.
et voilà Tobservateur dépisté. Le mal débute encore sous l'aspect d'une affection insidieuse, d'une angéioleucite, d'un phleg^mon, d'une pneumonie, d'une pleurésie ; en ce cas, l'esprit prévenu ne reg^ardera pas le plus souvent, au début, au delà de ces maladies ; plus tard, le caractère plus ou moins latent des suppura^ tions internes, en dérobant ces dernières à son attention, entretiendra le médecin dans sa première erreur. Qui ne peut faine quelques aveux en ces cas difficiles ? Pour moi, je confesserai en toute humilité avoir complètement méconnu, jusqu'au dernier moment, un cas de ce g^enre dans une circonstance bien faite pour rester gravée au fond de mes souvenirs. — Il y a une douzaine d'années, un de mes jeunes et bien chers parents, récemment venu de la province, après quelques semaines de séjour dans un pensionnat situé aux environs de Paris, avait été pris tout à coup de fièvre intense avec grand affaiblissement des forces. Une fièvre typhoïde fut soupçonnée par le médecin ; mais aucun signe réel ne vint justifier ce simple soupçon. Bientôt une douleur peu circonscrite se manifesta dans le côté droit de la poitrine, avec de la dyspnée. Appelé à ce moment, je constatai, avec le concours du savant confrère attaché à l'établissement, l'existence d'un épanchement pleurétique peu étendu. Il n'était point douteux. Notre préoccupation fut de rapporter à cet état morbide tout l'appareil des accidents, et dans cette persuasion il nous parut opportun de rassurer la famille alarmée et séparée par une grande distance de l'enfant alité. Cependant les phénomènes généraux augmentèrent rapidement d'intensité; la dépression des forces alla en croissant; il survint* des accès irréguliers et rien ne put conjurer l'issue promptement funeste à la suite de l'un de ces accès que mon honorable collègue crut devoir
appeler pernicieux. Cette erreur ne fut pas de long^ue durée. Après la mort, et d'une manière en quelque sorte fortuite, il fut reconnu et démontré, au moyen de quelques incisions, que des suppurations multiples et profuses, occupant en nappe les muscles de la cag*e thoracique jusqu'à Tépaule correspondante, s'étaient formées à notre insu. » — Quoique l'ouverture du corps ue fût point d'ailleurs autrement pratiquée, je reconnus, mais un peu tard, notre méprise, dont une analyse séméiotique plus judicieuse des symptômes tant g^énéraux que locaux nous eût épargné au moins le douloureux reg^ret.
Si l'on peut méconnaître la diathèse purulente spontanée, même alors que l'on est avisé de son existence, à plus forte raison, lorsque ses caractères mêmes sont ig*norés. C'est alors que ses attributs les moins équivoques, que l'ensemble de ses sig^nes les plus évidents sont lettre morte pour l'observateur; c'est alors surtout, en désespoir de cause et pour mieux dissimuler sa confusion, qu'il se prend à accuser, à tort et à travers, la bizarrerie et l'imprévu des voies de la nature, et qu'il se rejette, ainsi que l'a très-bien vu encore M. Mathieu(l),que nous aimons àciter parce que l'on ne saurait aussi bien dire, « sur ces maladies g^énérales inconnues^ ces grands empoisonnements dont le poison est inconnu et inconnaissable, introuvé et introuvable, sur les profondes altérations du sang^ non déterminées toutefois, qui menacent d'une ruine soudaine les org-anismes les plus vigoureux; les autres excusent leur ig'norance en s'écriant : véritablement ! il n'y a que des malades, il n'y a point de maladie... ! »
Il a été un temps où cette prof oncle altération des liquides était la formule réserv^ée aux cas embarrassants.
(i) loc.cif., p. i2.
Après avoir exposé combien la doctrine de la diathèse purulente a été méconnue dans ses principes, nous avons commencé à démontrer que l'histoire objective de la maladie n'a pas été moins dénaturée dans les déterminations de ses véritables phénomènes. Des trois catég^ories spécifiques qui la composent, la première — la diathèse purulente spontanée — passe le plus souvent inaperçue, soit qu'on la confonde avec le rhumatisme, une fièvre intermittente, un phleg'mon, ou même une phlegmasie suppurative interne; soit enfin que l'observateur, non suffisamment prévenu de sa réalité nosolog'ique, et ne sachant à quel type morbide essentiel rapporter la nature des symptômes soumis à son examen, accuse la bizarrerie des voies de la nature, soupçonne quelque profonde altération du sang* et se paye d'hypothèses pour justifier son désarroi.
Il a été un temps, disions-nous en terminant, où la profonde altération des liquides ou la grande intoxication du sang était la formule réservée aux cas embarrassants. Nous nous rappelons avec quelle inaltérable sérénité Blandin surtout, cet esprit espièg-le et léguer, toujours voltig'eant parmi les considérations ingénieuses, l'appliquait volontiers aux cas de la diathèse purulente spontanée. C'était l'explication obligée et solennelle qui servait de réponse à tout. Nous voudrions bien croire que cette petite boîte à surprises, qui a fait les délices de notre génération médicale dans son jeune âge, amuse un peu moins de nos jours nos observateurs plus rassis. Toutefois il ne faut jurer de rien.
Il y a une confusion plus motivée, sur laquelle il nous suffit d'appeler, en passant, l'attention; c'est celle de l'affection farcino-morveuse communiquée par les soli-
pèdes à Thomme. S'il est g'énéralement assez facile de disting^uer de cette dernière la diathèse purulente spontanée — par Fabsence, avant rinvasion, de toute communication des malades avec des chevaux affectés; par Fabsence de coryza purulent et de toute ulcération des fosses nasales comme dans la morve; par sa marche aig'uë, Téruption pustuleuse spéciale et rînflammation des g^ang^lions et des vaisseaux lymphatiques, comme dans le farcin chronique — convenons aussi, avec leD*^ Mathieu, qiie, en l'absence de renseignements sur les antécédents, il serait impossible de la distinguer du farcin aigu d'une manière convaincante pour les médecins éclairés. Il n'y a plus, comme signes distinctifs, que des nuances dans l'étendue des abcès; l'aspect du pus, moins liquide, plus granuleux dans le farcin que dans la diathèse purulente ; le siège de la suppuration plus superficiel dans le farcin où les abcès sous-cutanés ^ont fréquents et les phlegmons diffus rares, ce qui est l'opposé de la diathèse purulente spontanée. Ces caractères sont-ils assez constants ? Et fussent-ils constants , sont-ils assez tranchés pour servir de base à un diagnostic sûr? Je n'oserais point — continue l'auteur — répondre par l'affirmative. Il est, en effet, des questions que le temps seul éclaire, attendu que le temps seul multiplie assez les faits pour qu'il soit possible d'en tirer de légitimes inductions. »
Ainsi ces lacunes, ces méprises, ces expédients témoignent assez haut combien les investigateurs les plus recommandables battaient les buissons à côté de la vérité, au moment où J.-P. Tessier entreprit d'en établir méthodiquement, pour le sujet qui nous occupe, la voie sûre et nouvelle. On sait avec quelle insistance le maître et ses élèves que nous avons nommés — lesD"^* Milcent, Dufresne,Mathieu,etc*,etc. — ont démontré par les témoigna-
g^es les plus irréfutables, par les faits les plus probants, Fexistence de la diathèse purulente spontanée. Cependant, afflig-és d'une myopie incurable, beaucoup de chirurg*iens ne savent pas mieux la voir : à ce point que M. le professeur Sédillot, dans son livre sur la P]^oémze, réfutant la doctrine de la diathèse purulente spontanée, a cru produire un argument irrésistible en soutenant que dans les g^rands hôpitaux, tels que ceux de Paris et de Lyon , on devrait parfois observer cette forme de la maladie et la faire connaître. C'est à cet argument que notre distingué confrère, le D*" Frestier (1), a péremptoirement et victorieusement répondu dans son excellente thèse inaugurale, en 1856, en rapportant de nouveaux faits qui restent, comme les précédents, sans réplique.
Depuis cette époque, et jusque dans les derniers temps de sa vie, J.-P. Tessier n'a-t-il pas lui-même poursuivi et épuisé cette démonstration directe par les faits et les témoignages? Ce n'est pas aux fidèles lecteurs de ce journal qu'il est utile de rappeler le travail inséré dans ce recueil (1858), ayant pour titre : De rexistence de la Diathèse purulente spontanée^ et dans lequel, après avoir réuni les plus remarquables observations de cet aspect de la maladie, sans lassitude et sans découragement, malgré les aveugles dénégations de ses adversaires, le maître ajoutait : « Notre, insistance à présenter des exemples variés de diathèse purulente spontanée est facile à comprendre. Il faut que la maladie dont nous traçons l'histoire soit avant toute chose un fait incontestable, sinon incontesté. Or, le seul moyen d'établir la réalité d'un état morbide sui generis, quel qu'il soit, est d'en présenter des observations authentiques. Poujr
(i) Sur la fièvre purulente spontanée idiopathique. Paris, 5 mai 1856.
tous c^x qui croient à la méthode expérimentale , cet argument est sans réplique. Devant celui qui nie le mouvement, on marche : ainsi le veut la méthode scientifique. » Mais en même temps, connaissant de long'ue date l'horreur instinctive et méritée qu'inspirent aux org'aniciens l'existence et la réalité de cette catég'orie de la maladie, tombeau de leur hypothèse , moins que tout autre il pouvait se dissimuler les difficultés qu'ils éprouvent, même au point de vue clinique, à la confesser et à la reconnaître.
Et de fait, la pratique de nos plus g^rands hôpitaux est remplie encore à ce moment de ces méprises dont les preuves abondent dans la plupart des recueils périodiques de médecine. Ce ne sont pas les documents qui manquent, c'est la lumière qui fait défaut à l'œil des observateurs. J'en pourrais multiplier les témoig'nag^es. Il me suffît, pour ne point abuser de la bienveillance du lecteur, d'en citer ici deux exemples que j'emprunte aux communications d'une société qui affecte un g'rand zèle scientifique et tient ses travaux, non sans quelque raison d'ailleurs, en non médiocre estime : il s'agit de la jeune et déjà célèbre Société de Biologie. J'ouvre ses comptes-rendus récents (1).
Le premier de ces faits, recueilli à la Salpêtrière, dans le service de M. Gharcot, est désigné par M. V. Gornil sous le titre suivant :
Suppuration des voies biliaires; fièvre intermittente symptomatique.
i) , âfîée de 83 ans, admise à la Salpêtrière le 14 septembre 1854,
entre à Tinfirmerie le 21 octobre 1863, dans le service de M. Charcol.
Lp 20 octobre, elle avait éprouvé pendant la nuit un frisson suivi de chaleur el de sueur. Des accès fébriles tout à fait semblables la repren-
(1) Janvier et avril 18G4.
nent, le 23, à deux heures du soir, et le 24, à onze heures du malin.
Le 25, elle a été prise d'un frisson violent avec tremblements, qui a duré depuis six heures du matin jusqu'à neuf heures. Pendant ces trois heures, elle était cyanosée et poussait des cris causés par une douleur qu'elle rapportait à la région du flanc (jauch?. A la visite du matin, le faciès de la malade est très-alléré, la peau est chaude, la température centrale est de 40*, le pouls est fréquent, la langue blanchâtre, la bouche amère, la soif vive. L'auscultation de la poitrine est négative, à l'exception d'un bruit de souffle doux au premier temps du cœur, qui paraît être'endocardiaque. Pendant son accès fébrile, elle laisse involontairement échapper ses urines.
Le soir, la température centrale est de 40'*; la malade se plaint toujours de la région splénique. A la percussion, la rate parait volumineuse et donne environ 12 centimètres de matité dans son plus grand diamètre.
On prescrit 80 centigrammes de sulfate de quinine.
Le 26. Nouveau frisson ce matin, à cinq heures, suivi presque immédiatement de chaleur brûlante. La température de la peau est très-élevée au moment de la visite; la température centrale est de 39" 1/8; le pouls est à 96 pulsations. La douleur est à la fois aujourd'hui au flanc gauche et à l'hypochondre droit. On la provoque très-vivement par la pression au niveau des fausses côtes droites.
On prescrit 1 gramme de sulfate de quinine.
Le 27. La malade a été abattue hier pendant toute la journée. Elle n'a pas eu de frisson. Ce matin, la face est très-altérée, la peau possède une teinte jaunâtre plombée. Le pouls est à 80 pulsations. La température centrale est abaissée à 37" 2/5 ; la douleur de la malade est la même aux régions splénique et hépatique.
Les urines sont très-chargées et laissent déposer un sédiment rouge. Pas d'albumine.
On continue le sulfate de quinine à la dose de 1 gramme.
Le 28. Dans la journée d'hier, la malade a éprouvé deux frissons, l'un à midi, l'autre dans la soirée. Enfin, elle a été prise par un frisson ce matin, à huit heures. Elle se plaint de douleurs en ceinture allant d'une région hypochondriaque à l'autre. Langue sèche. Amertume de la bouche.
On prescrit 1 gr. 50 de sulfate de quinine.
Le 29. Elle n'a eu de frissons ni dans la journée d'hier ni ce matin. La douleur, son siège aux hypochondres, dans les reins, l'amertume de
la bouche, sont les mêmes. La face est jaunâtre, grippée. La peau est brûlante, la température centrale est de 39® 4/5. L'auscultation ne fait rien entendre ni au poumon, ni au cœur. La malade a rendu une selle bilieuse. Les urines ne sont pas alburaineuses et ne contiennent pas de matière colorante biliaire.
Le soir, à sept heures et demie, frisson peu prolongé. La température centrale, prise quelques minutes après le début du frisson, donne 40** 3/5. Pendant toute la nuit, elle a ressenti une chaleur brûlante dans tout le corps.
Le 30. 100 pulsations. Température centrale à 38"* 1/5. La face est grippée, les mains violacées. La douleur des hypochondres a cessé complètement. On peut presser sur ces régions sans provoquer de douleurs.
Continuer le sulfate de quinine, 1 gr. 50.
Mort le 31, à une heure du matin.
Autopsie faite le 1" novembre. Le péricarde offre, sur la face antérieure du cœur, une petite plaque laiteuse. Le cœur contient du saug noir, sans caillots fibrineux; son volume est normal; Taorte est suffisante. Les orifices auriculo-ventriculaires sont sains. La surface interne de Taorte est remarquablement saine dans toute son étendue.
La plèvre droite renferme quelques cuillerées d'un liquide purulent dans lequel nagent de fausses membranes fibrineuses non adhérentes et molles.
Le larynx et la trachée sont normaux.
Le poumon droit présente, à la surface du lobe inférieur, des pseudomembranes infiltrées de pus, molles et peu épaisses. La partie postérieure du lobe inférieur est dure, résistante; on voit sur sa surface une plaque rouge lie de vin. Sur une coupe, la plaque précédente correspond à un noyau de la grosseur d'une noix, qui est dur et planiforrae sur la surface de section. Sa couleur est grisâtre, sans granulations^ et Von en fait suinter du pus par la pression (1). Ce noyau est entouré par un tissu vivement congestionné. Une petite artère pulmonaire de la grosseur d'une plume de corbeau, qui se rend à cette portion du poumon, est remplie par un caillot fibrineux adhérent. Ce caillot se termine brusquement à la limite externe du noyau de pneumonie purulente, et le reste du calibre de Tartère pulmonaire, en remontant dans ses branches plus volumineuses, est complètement libre. Le reste du lobe infé-
(1) Ces passages et les suivants sont soulignes par l'auteur, M. Gornil.
rieur offre sur la surface de coupe de petits points rouges ecchymotiques. Les lobes supérieur et moyen sont congestionnés, ainsi que le pounaon gauche.
Le foie est volumineux, mou ; les lobules hépatiques sont assez gros, rouges à leur centre, gris à leur périphérie. La vésicule biliaire est petite, ne contient pas de calculs volumineux, mais seulement une assez grande quantité de gravier rouge biliaire. Les conduits biliaires sont presque tous remplis par de petits graviers dont les plus gros ont la grosseur d'un petit pois, qui sont durs, rugueux, rouges, et de sable fin de même nature; ils sont composés de pigment et n'oblitèrent en aucun point les voies biliaires dans lesquelles ils sont libres. Tous ces canaux sont dilatés. En pratiquant une coupe à la face inférieure du foie, on tombe dans un abcès purulent. Le liquide qui s'échappe est épais, comme gélatineux ou caséeux, blanchâtre; il est moins fluide, moins jaune que le pus ordinaire; il ressemble un peu à de l'amidon cuit. La poche qui renferme ce pus est anfractueuse et paraît lobulée à première vue; en l'ouvrant entièrement, on voit qu'au lieu d'une cavité unique, on a affaire à plusieurs canaux ramifiés qui se continuent directement avec les canaux biliaires voisins et viennent se rendre dans Tune des deux branches principales du conduit hépatique. Les parois en sont formées par une membrane mince à fibres circulaires avec de petites glandes. Ce sont des canaux biliaires dilatés, de la grosseur du petit doigt^ et pleins d'un liquide purulent. Dans le liquide de cet abcès on ne trouve pas de calculs biliaires. Les éléments anatoraiques de ce pus sont des leucocytes à plusieurs noyaux mesurant de 0,009 à 0,014, et des cellules en fuseau et cylindriques.
Le tronc et les branches de la veine porte sont libres. La rate est volumineuse, molle, diffluente; elle mesure 13 centimètres en longueur.
Les reins ne sont pas altérés. Vessie normale. Le canal digestif, ouvert dans toute son étendue, ne présente aucune lésion.
L'utérus est petit ; le vagin contient un liquide purulent, et sa muqueuse est tapissée par une couche pseudo-membraneuse mince et molle, sous laquelle elle est injectée.
Pas d'eschares. Aucune solution de. continuité de la peau.
Les muscles psoas, iliaque et cervicaux sont sains; les côtes sont friables.
Les veines des membres ne renferment pas de caillots.
Aînsî, voilà une prétendue fièvre intermittente symptomatîque — chimère que l'on peut comparer à celle d'une fièvre typhoïde ou d'une fièvre scarlatine également symptomatiques. — Sans doute on la désigne ainsi parce que Ton a observé des accès violents et répétés pendant son cours. Mais ces accès, fort irréguliers soit dans leurs éléments soit dans leur rhythme, ne sauraient être identifiés à ceux de la véritable fièvre intermittente. Ils n'offrent pas, à leur déclin, de caractères critiques; ils ne sont pas séparés par des intermissions ou même des rémissions franches; ils ne se reproduisent pas suivant un type intermittent défini et uniforme; dans leur intervalle, les douleurs et le mouvement fébrile continuent ; et la faiblesse ainsi que l'altération des traits — ces signes diagnostiques d'une valeur si grande — ne diminuent pas. On voit d'ailleurs rinefficacité absolue du sulfate de quinine. En moins de deux septénaires, le mal parcourt toutes ses périodes pour arriver à un dénouement fatal. Et l'on trouve , à l'autopsie, du pus à la face inférieure du foie, dans le lobe inférieur du poumon droit et dans la cavité pleurale correspondante; et, tout cela, pendant que les conduits vasculaires adjacents n'en contiennent point. Ces lésions parlent assez clair. Elles repoussent, non moins catégoriquement que les symptômes, l'idée d'une fièvre intermittente : fièvre intermittente de pure fantaisie contre laquelle protestent à l'envi tous les témoignages sérieux de la seméiotique et de l'anatomie pathologique comme toutes les règles fondamentales de la nosologie.
C'est par une erreur semblable, sans excuse aujourd'hui, que nous verrions se perpétuer l'ancienne confusion pyrétologique d'après laquelle les auteurs rangeaient dans la fièvre intermittente tout mouvement fébrile présentant le type rémittent plus ou moins ca-
ractérîsé, depuis la fièvre des suppurations aiguës jusqu'à celle des lésions hectiques ; et Ton peut dire que, sous ce rapport, Tintervention de la diathèse purulente complète la réforme brillante entreprise et en g^rande partie obtenue par le génie de Broussais.
Je passe au second fait. Il a été observé à THôtel-Dieu, dans le service de M. Trousseau, et rapporté par M. le D*" Peter sous un titre moins trompeur, mais encore insuffisant :
Phlébite spontanée de la veine fémorale chez un jeune sujet.
Un jeune homme de 16 ans entre, le 26 mars 1864, à THôtel-Dieu, service de M. le professeur Trousseau. Il aune fièvre vive, un aspect typhoïde. Il raconte que sa maladie a débuté quatre jours avant son entrée à l'hôpital par une vive douleur dans l'aine droite, et il croit que cette douleur est due à ce qu'il avait beaucoup scié de bois, la veille.
Quoi qu'il en soit, le pied droit est rouge et tuméfié, le mollet et la cuisse sont également tuméfiés; il y a de plus une douleur intense dans toute la partie interne de la cuisse et dans la région inguinale correspondante. Cette douleur augmente par la pression , et l'on sent profondément, sur le trajet des vaisseaux fémoraux , un cordon dur et cylindroïde au milieu d'un empâtement périphérique. On diagnostique une phlébite.
Violente impulsion du cœur, sans bruit de souffle à la pointe. Soif ardente, fièvre intense; albuminurie très-légère, loquacité pendant le jour, délire tranquille la nuit.
Le 29, huitième jour de la maladie, vomissements et délire dans la journée. Mort à six heures du soir.
A Vautopsie , on trouve que la veiiîfe fémorale est oblitérée dans toute son étendue, c'est-à-dire de l'arcade fémorale jusqu'à l'anneau du troisième adducteur. La veine poplitée est également oblitérée jusqu'au tiers inférieur de la jambe exclusivement. La veine iliaque externe, la veine iliaque primitive et la veine cave sont complètement perméables.
A l'intérieur de la veine fémorale, on constate que les parois du vaisseau ont plus que quintuplé d'épaisseur, l'ouverture restant béante
comme le ferait Tincision d'une artère. Cette altération des parois commence au point de Jonction de la fémorale avec la saphëne interne, et se prolonge vers le pli de Taine. Malgré cette altération des parois, la tunique interne a conservé sa blancheur et son poli habituel.
Dans toute l'étendue ob existe l'épaississement des parois vasculaires, se trouve un caillot grisâtre , formé de couches concentriques , dont les plus externes sont les plus cohérentes, et dont la couche tout à fait extérieure adhère intimement à la lunique interne , de sorte qu'il faut un certain effort de traction pour l'en détacher; on peut même soulever tout le vaisseau en tirant sur le caillot. La partie centrale de celui-ci est formée de couches mal agrégées, comme pultacées, à demi liquides, et qui s'écrasent à la moindre pression. Cependant il n'y a pas là de collection liquide et jaunâtre, semblable à du pus, et qui en pareille occurrence est formée par di la fibrine à Tétat liquide.
Au niveau de ce caillot, la veine fémorale présente une dilatation ampullaire telle que son calibre est plus considérable que celui de la veine cave inférieure.
Ce caillot se termine en haut par un prolongement fibriueux, caudiforme, de! centimètre environ de longueur; en bas ^^ contraire, on n'observe plus qu'un caillot rouge noirâtre , de formation évidemment très-récente.
Le caillot de la veine poplitée est également un caillot cruorique, et à son niveau, comme dans les points de la veine fémorale où le caillot a cet aspect, les parois vasculaires n'ont pas augmenté d'épaisseur.
Sur un point de la tunique interne de la veine fémorale , là où elle a augmenté d'épaisseur et près du confluent de la veine saphène interne, se voit une tache très-blanche, de 2 millimètres de diamètre, très-régulièrement circulaire, faisant à peine saillie au-dessus de la tunique interne. Dans le voisinage, on découvre une dizaine de petits poinïs semblables, du volume d'une tête d'épingle. Cette taclie est formée par un dépôt interstitiel d'un peu plus de i millimètre d'épaisseur, constitué, ainsi que le prouve le microscope, par une matière granuleuse amorphe, et de nombreux noyaux, c'^st-à-dire par une substance qui n'est autre que la matière des exsuëats phlegmasiques.
La veine fémorale, au niveau des points où elle est ainsi altérée , est intimement adhérente au tissu cellulaire ambiant, et sa tunique externe est très-dépolie.
Il n'y a pas de caillots dans V artère pulmonaire^ examinée dans toutes ses divisions.
. Les poumons sont absolument intacts.
II n'y a rien au ccsur.
Hyperémie notable du cerveau h sa surface et surtout à sa base; il y a un peu de piqueté cérébral. Nulle pirt il n'y a de trace de phlegraasie méningée. 11 n'y d'épanchement ni dans la cavité de l'arachnoïde ni dans les ventricules.
Les plaques de Peyer sont saines.
La membrane muqueuse de Testomac présente quelques érosions longitudinales, probablement cadavériques, car il n'y a pas d'iiyeclion i l'entour.
On n'a malheureusement pas examiné les reins.
En résumé, il y a ici tous les caractères d'une coagulation fiiite sur place dans la veine fémorale, et toutes les altérations anatomiques de la phlébite; épaississement des parois vasculaires et dépôt fibrineux interstitiel.
La cause de l'affection est obscure, et la marche en a été rapidement funeste, sans qu'il soit possible de comprendre la cause prochaine de la mort, sinon par une adultération hypoîhéti^iifî du san(;.
Dans Tobservation que Ton vient de lire, quoique les symptômes g'énéraux soient très-écourtés et même trop incomplètement exposés, il n'est point difficile, d'après leur évolution générale et Yaspect dit typhoïde (qu'il serait plus exact de nommer purulent) du malade, enfin d'après les résultats de l'autopsie, de reconnaître encore ici l'existence d'une diathèse purulente aiguë et spontanée.
Il est d'ailleurs assez curieux de voir l'embarras et les perplexités de l'auteur : « En résumé — ditr-il — il y a ici tous les caractères d'une coagulation faite sur place dans la veine fémorale et toutes les altérations anatomiques de la phlébite : épaississement des parois vasculaires et dépôt fibrineux interstitiel. » Mais, ajoute-t-il aussitôt, « la cause de l'affection est obscure et la marche en a été rapidement funeste, sans qu'il soit possible de comprendre la cause prochaine de la mort, sinon par une adultération hypothétique du sang. » Adultération
singulièrement hypothétique, en effet, car où donc, je vous prie, le fait adultérateur, le mécanisme de cette adultération? La veine fémorale, siég^e des accidents, se trouve a oblitérée dans toute son étendue » par un caillot «dont la couche la plus extérieure adhère intimement à la tunique interne : de sorte qu'il faut un certain effort de traction pour Ten détacher; on peut même soulever le vaisseau en tirant sur le caillot. » Certes, dans ce fait, Tocclusion du vaisseau veineux n'est pas équivoque; elle ne prête g'uère à discussion. L'emprisonnement des couches centrales du caillot cruorique, pultacées et à demi liquides, est bien complet. M. Peter n'avoue même pas que ces couches centrales molles et désag^régées soient du pus : « Il n'y a pas là — dit-il — de collection liquide et jaunâtre, semblable à du pus, et qui, en pareille occurrence, est formé par de la fibrine à l'état
liquide »
Ainsi voilà qui est bien entendu : il n'y a pas, à proprement parler, de pus encore élaboré dans la veine affectée, ou, tout ou moins, les éléments de ce pus ou de ce liquide pyoïde, comme on voudra l'appeler, sont parfaitement séquestrés au centre du caillot obturateur intimement adhérent lui-même aux parois du vaisseau, c'est-à-dire qu'il n'y a pas encore de poison formé, et que ce poison, d'ailleurs, tenu en échec, n'a pu, au moins jusque-là, s'échapper et passer outre pour contaminer le sang»... Après un pareil aveu comment comprendre, comment faire intervenir l'infection ? Et si la phlébite prétendue infectieuse a seule le privilégie de provoquer les accidents g;énéraux et mortels, comment ici, en son absence, dans ce cas de phlébite si énerg^iquement adhésive, le malade a-t-il succombé ? Tout cela est mystère et contradiction au point de vue de l'hypothèse de l'infection putride ou purulente, malg*ré l'in-
justifiable prétention de ces systèmes à vouloir tout expliquer; et Ton comprend très-bien que leurs partisans passent devant tels faits en détournant un peu la tête , sans vouloir les reconnaître, sans pouvoir en trouver la clef.
Autrement hospitalière à ces manifestations du mode spontané est Tessentialité de la diathèse purulente. Elles y trouvent leur place naturelle et leur justification lég'itime. Au lieu d'opposer arbitrairement une fin de non recevoir systématique aux cas dans lesquels la suppuration, terme ordinaire de la maladie , est devancée exceptionnellement par la mort, la doctrine de la diathèse purulente éclaire et sanctionne ces faits, non pas seulement par ses principes, mais encore par le témoigfnag'e de l'observation, par les lois de TanaJog^ie. Comme toute diathèse , l'état morbide qui nous occupe a pour caractère essentiel^ non l'altération déjà produite, mais la tendance à sa production et à sa multiplication; et, dans l'espèce, non la présence du pus, mais la disposition générale à la suppuration. Dans quelques variétés où la marche des accidents est très-aig*uë, l'incubation purulente n'a pour ainsi dire point le temps d'arriver à sa fin. Et il n'y a rien là d'exceptionnel, ou seulement de spécial à la thèse en question. Ne voit-on pas chaque jour, à la suite des fièvres éruptives malig^nes, les malades succomber avant l'éruption cutanée? certaines fièvres typhoïdes ataxiques occasionner la mort avant l'évolution complète des lésions gang^réneuses de l'intestin? Le blé en herbe, suivant une vulgaire et très-juste comparaison de J.-P. Tessier, n'est-il pas du blé comme le blé en épi ?
Toutefois, ces circonstances particulières que nous avons fait assez ressortir ne sont pas, il faut insister
là-dessus, sans apporter à la pratique quelques obscurités. Les médecins savent du reste combien il est mal aisé de se prononcer sur le diagnostic d'une fièvre éruptive, alors que l'éruption est absente ou mal ébauchée. Sans faire défaut, les lésions de la diathèse purulente spontanée peuvent être tardives. Superficielles et d'abord légères en apparence, ces lésions détournent plutôt l'attention; profondes, elles passent souvent inaperçues, Enfin, dans cette catégorie insidieuse, l'absence de tout point de départ traumatique, auquel Ton a coutume de rapporter à tort, au moins dans tous les cas, la production des accidents, est un prétexte de plus pour en faire méconnaître la véritable nature.
Il y a donc de très-sérieux motifs pour que le mode spontané de la diathèse purulente reste souvent méconnu en raison, tant des préoccupations doctrinales qui en écartent les présomptions de notre pensée, que des difficultés pratiques qui en dissimulent plus ou moins la réalité à nos yeux. Mais, au fond, ces obscurités, lorsqu'elles ne sont pas seulement le résultat de nos préjugés, n'intéressent que le tact du praticien; elles ne suscitent qu'une question d'art, et ne présument rien relativement à la nature même de la maladie. Or, pour la reconnaître, il y a une double condition nécessaire : 1** savoir d'abord qu'elle existe; 2° ensuite se familiariser avec ses vrais caractères. Malheureusement il faut avouer que l'une et l'autre condition font généralement défaut. A plus forte raison lorsque l'on ignore les formes diverses sous lesquelles la diathèse purulente peut se manifester dans cette catégorie, comme dans toutes les autres, et qui, chacune d'elles, donnent à la maladie une allure en quelque sorte spéciale. Car, indépendamment de la forme commune avec se» earactères génériques habituels, il faut encore dis-
tinguer la forme bénigne, dont les lésions moins rapides et moins graves présentent un heureux contraste avec la marche et la terminaison ordinaires des accidents ; la forme fixe qui s'en disting'ue par le siég-e imique, fixe, des lésions, en conservant ailleurs tous les autres caractères de la maladie ; la forme ataxique^ dans laquelle les accidents parcourent leurs évolutions avec une rapidité parfois foudroyante et une intensité terrible avant même que les lésions aient le temps de parvenir à leur maturité; enfin VéidX purulent proprement dit, le plus souvent apyrétique, et jouant parfois un rôle critique pendant les convalescences de certaines maladies (1). La réalité de la diathèse purulente spontanée s'affirme par les faits; elle se corrobore par l'impossibilité de donner à ces faits toute autre coordination scientifique légitime.
La détermination de ses caractères s'établit méthodiquement sur les données de l'observation et non point d'après les préventions des hypothèses.
Or, nous le demandons, comment ne pas rester à cet égard dans l'aveuglement le plus absolu, si l'on ignore jusqu'à l'existence de la diathèse purulente dans son mode spontané; si même l'on se méprend sur la réalité de ses- caractères, à ce point de les chercher uniquement dans les conjectures évoquées par l'esprit de système? Quel est l'observateur qui avisera jamais la diathèse purulente spontanée, si la faisant, a priori, consister dans une infection gratuitement supposée par le pus, il lui est complètement impossible d'apercevoir le moindre semblant d'infection, et, à l'origine, le moins dre foyer de pus?
Mais, si laissant là ces préoccupations qui ne font que le détourner de l'observation exacte de la nature,
(i) Consulter, pour les développements séméiologiques qui »o rapportent à ces diverses formes, Texcellent travail de notre amibufresne dans VArt médical [t. XVIII, 1863) : Des formes de la diathèse purulente.
le praticien veut se familiariser avec les symptômes réels de la maladie, qui ne sont autres que les caractères de la diathèse purulente dans toutes ses formes, — c*est-à-dire la tendance à la suppuration avec les phénomènes g^énéraux de Tétat purulent aig^u, — il retirera le plus g'rand fruit de cette étude méthodique. Et quelles que soient les variétés par lesquelles le mal s'annonce et se développe : soit qu'il débute d'emblée comme toute autre maladie fébrile ou qu'il s'ajoute comme complication à un autre état morbide préexistant; soit que son invasion se dissimule avec une bénig'nité insidieuse ou s'accuse avec une véhémence extrême; soit que dans son cours plusieurs de ses traits viennent à manquer ou paraissent presque insensibles; soit enfin que l'appareil symptomatiquc prenne le masque d'une fièvre, d'un rhumatisme, d'une phlegmasie externe ou interne, le médecin pourra bien hésiter parfois, dans ces cas difficiles, à caractériser avec netteté la maladie d'après ses premiers linéaments; mais, encore une fois , versé dans la connaissance de ses caractères essentiels, aussitôt que par l'évolution des accidents, il aura vu leurs indices s'accentuer avec plus d'ensemble, il trouvera facilement dans cet ensemble même — dans cette modification de toute la personne du malade, dans l'altération de ses traits, dans la pâleur ou la couleur sale et terne de sa peau, dans l'anéantissement de sa voix, dans l'afiTaiblissement profond de ses forces, dans les frissons répétés suivis de sueurs froides, dans le frémissement du pouls, dans la conservation ordinaire de rintellig^ence, enfin dans les thromboses qu'il pourra soupçonner, ou les foyers purulents qu'il pourra découvrir — les éléments décisifs d'un jug*ement assuré, au g^rand avantagée des malades et à l'honneur de Tart*
Des préjugées non moins enracinés tendent à dénaturer la notion et les caractères de la diathèse purulente puerpérale. Mais ces préjugées eux-mêmes et les difficultés qui en résultent doivent nous inciter davantag'e à dég'ag'er la réalité de toutes les ombres qui la dissimulent à nos yeux.
Bien que la circonstance, toujours si remarquable, d'un accouchement récent, sollicite à bon droit Tattention sur ce nouvel aspect de la maladie, et que celle-ci se révèle le plus ordinairement, d'ailleurs, par un enchaînement de symptômes et de lésions qui ne permettent f^uère de doute à nos yeux sur Tévidence même de sa nature, il s'en faut beaucoup que sa constatation soit nettement formulée et distinctement établie pour* la plupart des médecins. On peut même affirmer sans crainte que nulle part l'incertitude n'est plus absolue, la controverse plus flagrante. Et, je ne sais, pour en donner aussitôt la preuve, si Ton trouverait facilement dans les annales de la science un monument plus considérable de l'arbitraire et de l'anarchie des opinions que celui dont l'Académie impériale de médecine nous a laissé le souvenir dans la mémorable discussion sur la fièvre puerpérale, en 1858. Il suffit d'en appeler à cette épreuve décisive pour montrer à quelle confusion sans terme et sans issue sont voués les hommes, même de la plus haute expérience, par suite de leur obstina lion à détourner les yeux de la seule doctrine médicale qui pourrait les affranchir de l'incessante poursuite de la pierre philosophale, cette convoitise désordonnée de tous les systèmes sans exception. Cet enseig'nement doit porter ses fruits.
Il est, certes I tout à fait superflu de rappeler, en parlant de la diathèse purulente puerpérale, que de toutes les maladies qui sont Tinexorable partagée de l'espèce humaine, aucune peut-être ne pèse avec plus de rig*ueur sur la postérité d'Adam, Nulle n'est plus complètement, suivant la remarque de J.-P. Tessier, la douloureuse sanction de cette sentence terrible : Tu enfanteras avec douleur. Aucun fléau ne frappe des victimes plus dignes de nos sollicitudes et ne porte plus soudainement la terreur et le deuil au sein des familles, au meilleur momeni de leurs plus douces joies. Quel g'rave sujet de préoccupation pour le praticien si souvent témoin de Timpuissance de son dévouement et de rinefficacité de son art en face de ces navrantes catastrophes! Comme, dans sa détresse, l'humble et fervent serviteur de l'humanité se tourne avec ang^oisse vers les hauts sommets de la science, pour en supplier les oracles, pour en implorer le secours ! Or, voici comment viennent à son aide les princes de l'enseig'nement ; voici ce que lui ont répondu nag*uère, du haut de leurs chaises cùrules, les anciens de l'Académie, interrogées sur l'existence de la maladie qui nous occupe, sur sa nature, sur ses symptômes, sur ses causes, sur son traitement.
1® Existe-t-il un état morbide particulier, propre aux femmes nouvellement accouchées, sous la désig'nation vulg^airement reçue de fièvre puerpérale, c'est-à-dire une maladie une, distincte, définie, indépendante de toute autre, source des accidents si g^raves, si fréquemment mortels qui incombent, d'un aveu unanime, à la puerpéralité ? M. le professeur Depaul l'affirme, M. le professeur P. Dubois le suppose, M. le professeur Trousseau le nie. Doute, incertitude sur cette première question.
2* Quelle est, au moins, la nature de ces acoidents dont tous les médecins reconnaissent la gravité et la fréquence dans l'état puerpéral ?
M. Depaul, qui attribue les phénomènes morbides en question à une maladie essentielle (et il entend par là assez mal à propos, une fièvre primitive et indépendante des lésions organiques)^ fait consister cette maladie dans une modification générale de F organisme^ préexistant à toute altération locale.
M. Dubois se prononce encore moins carrément. Il serait disposé à comprendre les ajocidents puerpéraux sous deux g^roupes de phénomènes pathologiques^ dans lesquels, selon lui, ils se décoiuposent. Toutefois, il continue d'admettre une fièvre puerpérale pour ainsi dire de sentiment (suivant le mot de notre bien reg*retté F. Gabalda (1)), et par une sorte d'entraînement de l'opinion ; et il suppose, pour en expliquer la nature, t intervention dune cause générale inconnue encore dans son essence et dont F un des premiers effets sans doute serait une altération des liquides et surtout du sang. Cette intervention tout hypothétique d'une cause inconnue, dont les résultats aboutissent à des conjectures g^ratuites, n'éclaire pas beaucoup la question.
M. Beau, se rattachant au contraire avec énerg'ie à l'opinion de Bichat, et repoussant l'idée d'un état morbide indépendant, attribue la fièvre prétendue puerpérale à des phlegmasies diverses, principalement du péritoine ou de V utérus, dominées par une diathèse inflammatoire.
M. Piorry va plus loin encore, et d'après les errements
(.4) Discussion sur la fièvre puerpérale à l'Académie de médecine [krt médical, t. VII, p. 389 et 466). Nous renvoyons pour plus de développements à cel excellent article critique auquel nous avons puisé nous-môrae avec grand profit.
bien connus de son système, il ne veut entendre parler, à aucun prix, de fièvre essentielle ou de maladie particulière, pour retenir seulement les lésions extrêmement variées de Tétat puerpéral habillées à la dernière mode de sa nomenclature : l'utérite septique, la phlébite partielle ou g^énérale, la péritonite utérique, la septicopéritonite, la septicémie, la pyémie, les pleurites, les arthrites, les éthmoïtes, etc., etc.
Enfin, M. Trousseau a pu soutenir, et non sans quelques témoig»nag»es sérieux, - malheureusement détournés de leur véritable sig'nification — que la fièvre puerpérale, à vrai dire, n'existe point, — en tant que maladie spéciale à Tétat. puerpéral et à la femme, — puisqu'on Tobserve non-seulement chez cette dernière en dehors de la g'estation et de Taccouchement, mais encore chez les hommes et les enfants ; et le savant professeur a conclu qu'il faut la considérer comme une maladie, sinon essentielle, au moins de nature spécifique.
Ainsi doute et incertitude encore sur cette seconde question, et Ton ne peut dire si la fièvre puerpérale constitue un g^roupe de symptômes ou un g'roupe de lésions, une maladie essentielle ou une maladie spécifique, enfin un état morbide spécial ou non à la puerpéralité.
3^ Quant aux symptômes par lesquels se révèle à l'observation cet état morbide quelconque, leur tableau n'est pas moins confus et variable suivant le point de mire particulier de chaque observateur.
M. Depaul voulant séparer, pour les besoins de son hypothèse, cet état morbide de l'infection purulente, s'enferre jusqu'à la g*arde dans le parallèle symptomatolog'ique qui suit : «L'infection purulente ne fait jamais invasion dans les premiers huit ou dix jours des couches; c'est l'inverse pour la fièvre puerpérale. Ordi-
nairement Tinfection purulente est précédée ou etccom* paginée de symptômes de phlébite ; les cas où Ton dit l'avoir vue débuter par le frisson sont douteux. Les frissons de Tinfection purulente sont plus nombreux que ceux de la fièvre puerpérale ; ils sont séparés par des rémittences plus^ long^ues et plus complètes; ils présentent absolument les mêmes caractères que chez les opérés. Bientôt, d'ailleurs, survient la teinte ictérique de la peau, qu'on n'observe pas dans la fièvre puerpérale ; ici la face est pâle ou les pommettes plus ou moins injectées. Les abcès métastatiques des viscères, ceux du tissu cellulaire, les suppurations intraarticulaires ne se voient jamais dans cette dernière affection.» Et après cette tentative toute de fantaisie d'une distinction radicale, qui repose sur de vagpues et fug^îtives nuances et qui, par conséquent, ne peut aboutir à une réalité pratique sérieuse et positive, l'honorable tocolog'iste rejette hors du domaine véritable de la maladie .tous les exemples de lésions locales synchroniques, à plus forte raison préexistantes, à son débuts c'est-à-dire une bonne part des faits d'observation.
M. le professefur P. Dubois, malgré son autorité et son expérience dans ces matières, ne s'est pas moins ég'aré en essayant de se frayer une autre issue. 11 s'est efforcé de ramener les symptômes puerpéraux, comme nous l'avons dit, à deux g'roupes de phénomènes patholog^iques : les premiers, comparativement bénins, comprenant surtout des métrites, des péritonites, des métropéritonites, des ovarites, «lesquelles ordinairement limitées, peuvent prendre exceptionnellement un développement considérable et par conséquent dang*ereux;» les seconds, qui correspondent surtout à la fièvre puerpérale, embrassent les mêmes symptômes que les précédents, «mais avec des différences capitales. »
Ainsi, dans ces derniers faits, « le frisson initial est souvent plus intense, plus prolongée et surtout pluâ rapproché deraccouchement; la coloration rouge de la figure, qui est un des caractères de Tétat précédent, est remplacée par une pâleur et une altération profondes; la respiration, seulement accélérée, par une respiration rapide et une oppression manifeste ; le calme relatif, par une agitation incessante, qui n'est que l'expression d'un malaise extrême; la douleur locale et tolérable de Tabdomen, par une souffrance vive et beaucoup plus étendue; Tétat presque naturel des parois abdominales, par un ballonnement remarquable; la constipation habituelle, par la diarrhée ; enfin la curabilité à peu près constante, par une incurabilité à peu près certaine. » Dans ce tableau tracé avec talent, comment voir, en définitive, autre chose que des phénomènes différant encore moins par leur nature que par leur degré d'intensité très-variable et ne pouvant servir en aucune manière de caractères nosologiques positifs pour la science, de signes séméiotiques rigoureux pour la pratique ? C'est ce qui ressort non-seulement de l'exposé qui précède, mais encore *des déclarations elles-mêmes de l'auteur. Suivant M. P. Dubois, en effet, «la fièvre puerpérale, contrairement à ce que Ton observe dans les fièvres essentielles, n'a pas de caractère anatomique qui lui soit propre. »
Pour M. Beau, ce caractère anatomique propre aux accidents puerpéraux existe; il est univoque et constant : c'est la péritonite. Partielle ou générale, cette lésion est la raison d'être, et tout bien considéré, suivant son étendue, le génie même de la maladie. Restreinte à la zone sous-ombilicale, elle est relativement bénigne et susceptible de guérison. Mais lorsqu'elle gagne, de proche en proche, la région sus-ombilicale.
~ 55 elle s'accompagne de symptômes ataxo-adynamiques décorés par M. Depaul et les auteurs du nom de fièvre puerpérale. De sorte que cette dernière, en définitive, n'existe point ou ne constitue autre chose que le g*roupe des phénomènes généraux qui accompagnent les fièvres typhoïdes graves.
Il est difficile, ce me semble, qu'un tel dissentiment sur les caractères servant à faire reconnaître la maladie n'ajoute plutôt à leur confusion. Ainsi, même sous ce rapport des symptômes de la fièvre puerpérale, la contradiction règne parmi les observateurs.
En somme, la divergence est partout ; et l'anarchie dans cette grave question éclate trop visiblement à tous les yeux. Et si, pour pousser plus loin cette enquête, il était nécessaire de mettre ici en regard les opinions professées — toujours dans cette même discussion — sur les causes et le traitement de la fièvre puerpérale, il nous serait trop facile de montrer que ces grands et importants problèmes n'ont mis et ne pouvaient mettre en évidence, au grand soleil et sur toute la ligne, que l'incertitude fatale, irrémissible, et, disons le mot, le désolant scepticisme de l'Académie.
Oui! tous les hommes jaloux de l'honneur de la science, tous les praticiens intéressés h l'avancement de l'art, tous les nobles cœurs émus de pitié pour les détresses de l'humanité, ont dû déplorer, en cette circonstance, le scepticisme de l'Académie, non le néant de la médecine. Car, enfin, il faut choisir, et. Dieu merci! la vérité médicale, bien qu'elle soit en question, n'est point en péril. Elle vit toujours dans les enseignements de la tradition, et elle ne cesse d'inspirer les heureux instincts de la pratique. Qui s'avisera de la nier parce qu'elle est momentanément éclipsée par l'ombre opaque et fuligineuse des systèmes? parce que des observateurs
dont le zèle ég^ale le talent se décourag^ent à la chercher dans la voie obscure et malencontreuse où, sur la foi des errements en vig^ueur, ils se sont fourvoyés? Livrés, en Tabsence d'une doctrine fixe et tutélaîre, à tous les caprices qui les sollicitent dans le champ illimité des conjectures, ils en récoltent les mécomptes. Ils courent après Tombre : la réalité les fuit. N'est-ce pas le châtiment ordinaire et assuré de cette prétendue science affolée de positivisme, destinée h devenir, après avoir jeté par-dessus le bord le lest de ses immuables principes, rinévitable jouet des préjugées, l'éternelle dupe de ses illusions? Toutes les opinions s'en disputent l'empire, sans pouvoir jamais l'obtenir d'une manière durable, sans pouvoir s'imposer d'une manière absolue : ég*alement vraies, ég'alement fausses, ég^alement impuissantes, également indifférentes aux yeux de tous...
Aussi, l'un des hommes les plus autorisés, et de qui Ton pouvait attendre le plus de lumières dans la discussion dont nous venons de parler, M. P. Dubois, a-t^il pu la résumer par ces paroles : « Je ne me fais aucune illusion sur l'accueil qui sera fait à mon opinion depuis longtemps connue, bien qu'elle compte, parmi ses défenseurs, des noms illustres dans la science. M. Beau n'en maintiendra pas moins la toute-puissante influence de l'inflammation sur la gravité de la maladie; M. Velpeau continuera d'enseigner, avec sa grande et légitime autorité, la doctrine de l'infection purulente; et M. Hervez de Chégoin restera fidèle à son étiologie de l'infection putride. » — En un mot, chacun pour son système et... le doute pour tous.
3Iille routes, disait Montaigne, desvoyent du blanc : pourtant une y va.
Or, quel est ce chemin qui, relativement à la fièvre puerpérale, peut nous conduire droit au but? M. Trous-
seau semble Tavoir un moment entrevu lorsque, adjurant ses collègues de TAcadémie ég^arés dans cet inextricable labyrinthe, il s'est écrié dans l'un des moments les plus heureux et les plus lucides de sa pensée : « Vous vous exposez à tomber dans les erreurs les plus g^raves, ô vous qui refusez d'arriver à la notion de l'espèce patholog^ique ! » Malheureusement, après avoir signalé le mal, le brillant académicien n'en a pas indiqué le véritable remède ; et, en proposant, au lieu et place des visées de l'organicisme, la vieille panacée plus ou monis rajeunie du spécificisme pour constituer la notion de la fièvre puerpérale, il n'a fait que déplacer l'erreur et ajouter encore à la difficulté. En effet, sa théorie favorite de l'humeur morbifique — intervenant, d'une manière générale, comme cause prochaine et, en particulier, comme ferment spécifique dans l'essence de la maladie, — n'est point le fil conducteur qui nous fera sortir de ce dédale. Cette hypothèse gratuite, renouvelle de (^ampanella et de Fernel, n'est qu'une chimère et un embarras de plus.
Ainsi, encore une fois, ce n'est point à ces conjectures diverses, si haute que soit l'autorité de ceux qui les professent, que nous pouvons demander avec sécurité la notion rigoureuse de la fièvre puerpérale et la justification suffisante de ses caractères. Seuls, les féconds enseignements de J.-P. Tessier nous en donnent le moyen. Non pas que sa doctrine contienne la solution immédiate et définitive de tous les problèmes controversés à cette occasion, mais elle a, du moins, l'unique et précieux privilège de mettre dès à présent la science en possession de ses données légitimes et de dissiper les entraves, les incertitudes et les malentendus qui paralysent ses progrès. Elle est la voie lumineuse de ce chaos.
- 5S — A ce point de vue, qu'est-ce donc que la fièvre puerpérale? une lésion? un symptôme? une maladie? et, dans ce dernier cas, une maladie propre et afférente à la puerpéralité ? La doctrine de Tessentialité contient seule la réponse à ces demandes. Mais il est une question préjudicielle que nous devons examiner sommairement pour l'intelligence de la discussion. Cette question est la suivante :
Qu'est-^ce que tétat puerpéraH
Faut-il entendre, sous le couvert de cette dénomination, un état physiologique ou morbide? une fonction ou une maladie? une cause ou un effet?
Au fond, la puerpéralité n'est point un état contre nature dont les divers symptômes, dits puerpéraux, ne seraient que les manifestations variées. Il n'y a point ici, à vrai dire, interversion complète de l'ordre naturel. C'est l'ensemble des actes et des conditions physiologiques déterminés par le travail de l'accouchement; la dernière série des phénomènes paling^énésiques dont la femme est le support depuis la fécondation jusqu'après le détachement du fruit; l'évolution finale par laquelle l'économie vivante reprend possession, si je puis dire ainsi, de sa première intégrite.
Toutefois, ce n'est pas tout; et, pour compléter la notion de l'état puerpéral, il est important de reconnaître et d'ajouter que cette période particulière de la vie de la femme, encore qu'elle reste subordonnée à l'empire des lois physiolog*iques, se trouve plus que toute autre sur les confins de l'ordre pathog^énique, exposée à ses empiétements, comptable de ses revers. Il y a là une aptitude morbide énerg^ique dont il est facile de se rendre compte.
En effet, de même que les périodes de la dentition, de la puberté, de la ménopause, la puerpéralité est une
période critique. Elle a son contingpent ordinaire de maux, tantôt éphémères et inaperçus, tantôt multipliés et véhéments. Ce sont, dans la génércdité des cas, de simples troubles accidentels — retentissant, en particulier, sur certains org^anes spéciaux — tenant à la perturbation introduite dans l'économie par raccomplissement toujours plus ou moins violent de la parlurilion. Ces dispositions ne s élèvent point, le plus souvent dans ce cas, au delà du malaise compatible avec la santé; mais, d'autres fois, cette limite de la souffrance accidentelle est dépassée, et il en résulte des maladies qui, en conservant plus ou moins le cachet de leur orig'ine, viennent se superposer aux incidents régpuliers et normaux de Tétat puerpéral.
La puerpéralité présente, au plus haut degré, en même temps que ce caractère critique, une aptitude plus spéciale et plus décidée à l'expansion de Tactivilé morbide, en plaçant la femme dans des conditions identiques à celles qui accompag^nent les blessures ou les importantes opérations chirurg'icales. La douleur et lattrition des parties contuses par le passag^e du nouveau-né, le décollement des membranes et du g^âteau placentaire, la plaie utérine qui en résulte, l'exhalation puriforme qui la suit, sans compter les complications diverses telles que les ecchymoses plus ou moins étendues, les hémorrhag'ies plus ou moins considérables, les syncopes, les phénomènes nerveux, etc., toutes ces conditions ont fait comparer depuis longtemps l'état puerpéral à Tétat traumatique, et les accidents que l'on observe chez les nouvelles accouchées à ceux qui compliquent les blessures ou les opérations.
Ce cortège de maux et d'éventualités plus ou moins redoutables — qui menacen t et atteignent si fréquemmen t l'état puerpéral — révèle assez claiîement, même aux yeux
-^ 60 -les plus distraits, les effets de la loi orig'inelle par laquelle Tenfantement de la créature humaine a été condamné à la douleur. De là vient que tous les actes qui doivent concourir à cette fin, la gestation, la parturition, les suites de couches, même dans leur accomplissement le plus normal, participent, d'un côté, à la souffrance, et, d'autre part, mettent en jeu très-aisément les prédispositions les moins irrécusables aux maladies.
Voici, d'ailleurs, d'une manière générale, ce que nous enseig^ne à ce sujet l'observation.
Dans le plus g^rand nombre de cas, l'évolution puerpérale ne transgresse pas l'ordre physiolog^ique.
D'autres fois, sous son influence, trois g^roupes de maladies peuvent se manifester.
Ou ce sont des maladies qui lui semblent indifférentes, en ce sens qu'elles se développent, beaucoup plus ordinairement, en dehors de cette influence, telles que : la fièvre typhoïde, la pneumonie, l'érysipèle, l'anasarque albumineuse, l'aliénation mentale, etc., etc.
Ou ce sont, au contraire, des affections plus directement liées à l'état puerpéral, telles que la phlegmatia alba dolens (franche et simple) (1).
Ou enfin ce sont des états morbides très-variés qui, sans lui être propres, en reçoivent cependant une impulsion accidentelle plus ou moins énerg'ique, et ont, par conséquent, pour siège ordinaire, les organes le plus activement soumis à son empire, — tels que : la fluxion ovarique, l'engorgement des ligaments larges, l'abcès de la fosse iliaque, l'inflammation de Tutérus, ja rétention des matières dans l'intestin ou la vessie, les hémor-
; l) Affection qu'il ne faut pas confondre avec la phlébite ou Tangioleucite suppurées, ou même le phlegmon diffus des membres, symptomatiques de la diathèse purulente.
rha^ies, les affections g*ang*réneuses ou tenant à la putridité, et toutes les affections symptomatiques de la diathèse purulente sporadique ou épidémique.
Cette simple énumération nous fait déjà suffisamment reconnaître que cet état complexe ne saurait être considéré comme une maladie, et que toute fièvre, ou, pour mieux dire, tout mouvement fébrile qui s'allume pendant son cours, ou tout g'roupe de symptômes liés, sous cette influence, à des états morbides de nature différente, ne saurait constituer, par cela seul, une maladie confuse dite fièvre ou une maladie puerpérale.
Ce préambule n'était pas inutile : il nous a permis de dissiper les premiers malentendus qui s'élèvent au seuil même de la question. Rien ne nous empêche maintenant de marcher droit au but.
1® La fièvre puerpérale serait-elle un groupe de symptômes^ par exemple, ce que l'on nomme Vêtat typhoïde^ c'est-à-dire une association de phénomènes dits ataxoadynamiques^ semblables ou même identiques à ceux qui accompagnent les fièvres continues ou éruptives g^raves ? Non, et la raison en est bien claire. D'une part,' ces prétendus symptômes, tirés de Tataxie ou de Tadynamie, manquent fréquemment dans la fièvre puerpérale ; et, d'autre part, lorsqu'ils existent, ils offrent à l'œil attentif et exercé du praticien des caractères cliniques qui ne permettent pas de les confondre avec ceux que l'on observe dans le cours des fièvres typhoïdes, morbilleuses, varioleuses, scarlatineuses, etc., etc.
Ceci, dira-t-on peut-être, est une simple assertion. Il pourrait nous suffire, pour passer outre, de renvoyer nos contradicteurs sur ce point compléter leur observation au lit du malade; mais nous aimons mieux nous prêter à toutes leurs exigences et leur donner complète satisfaction par la voix des maîtres les plus autorisés.
- w - M. P. Dubois, d/une part, M- Voillemîer, de l'autre, pour ne citer ici que ces deux autorités irrécusables, ont décrit avec beaucoup de soin et de fidélité les symptômes de ia fièvre puerpérale, dans la forme épidémique la plus g'rave, celle que Ton nomme précisément — et d'ailleurs à tort — la forme typhoïde. Or, dans cette forme même, il n'est point difficile, sans faire preuve d'un jug^ement séméiotique supérieur, de disting^uer les phénomènes qui caractérisent la fièvre puerpérale des phénomènes g'énéraux plus ou moins analog^ues qui incombent aux fièvres typhoïdes graves : la présence habituelle des frissons, Tictéricie ou la pâleur, l'altération particulière de la face, l'affaissement rapide des forces, la conservation ordinaire de l'intellig'ence, même jusqu'au dernier moment; tous ces symptômes de la première des deux maladies ne sauraient être identifiés avec ceux auxquels on affecte de les réunir sous la dénomination vicieuse de symptômes ataxo-adynamiques.
Prenons — pour établir aussi sommai rement que possible ce parallèle classique — deux symptômes simplement : Y aspect de la physionomie et la co/iservation de Fin-telligence.
L'aspect de la physionomie dans la fièvre puerpérale a frappé tous les observateurs : « La face, dit M. P. Dubois, ne se colore point et reste d'un blanc terne, d'une couleur cendrée presque caractéristique, relevée de quelques taches pourpres sur les joues, avec coloration plombée des paupières, rétraction des traits du visage, etc., etc. » M. Voillemier n'est pas moins explicite : « Lorsque la maladie se manifestait avec quelque intensité dès le début, que le frisson s'était prolongée et que les douleurs abdominales étaient vives, la physionomie éprouvait rapidement une altération profonde. On ne
saurait croire combien peu de temps suffisait pour cela ; dans l'espace de quelques heures, des malades qui vous avaient ofifert un visag*e calme, plein de santé, vous les retrouviez avec tous les traits décomposés, les joues pâles, les lèvres en tr'ou vertes et tremblantes, les yeux ég^arés, toute la face grippée, couverte de sueur, et avec un air de sing^ulière souffrance....»
De même Tétat de Tintellig^ence. Suivant M. Dubois : a Un lég'er délire a quelquefois lieu, particulièrement le soir et la nuit ; cependant les facultés intellectuelles demeurent intactes le plus souvent... » D'après M. Voillemier, vers la fin seulement de la maladie, alors que Ton pou vait redouter avec raison une terminaison funeste, a commençaient à se manifester quelques troubles du côté de l'intellig'ence, un délire tranquille, souvent continu pendant la nuit; il était rare que cette altération de Tintellig^ence fût poussée assez loin pour que les malades ne reconnussent pas les personnes qui les soig^naient. Ordinairement, si on leur adressait la parole au milieu de leurs rêvasseries, elles répondaient avec justesse. Une fois l'attention éveillée et fixée, on eût dit que la volonté redevenait maîtresse du mécanisme intellectuel que, rinstant d'avant, elle laissait aller au hasard : ces cas étaient assez rares. C'était, au contraire, un des caractères les plus marqués delà fièvre puerpérale, que cette intég^rité de l'esprit que les femmes g^ardaient dans toutes les périodes de leur mal et jusqu'à leur dernier moment. Au milieu de la perversion et de la destruction générale des fonctions, l'intellig'ence seule subsistait intacte pour ne cesser qu'avec la vie. »
Que l'on compare ce visag*e g'rippé, rétracté, pâli ou maculé de tons livides — sur son fond mât et terne — souvent baig*né de sueur, exprimant la souffrance et où éclate encore, en même temps que la sensibilité, l'intel-
lig'ence jusqu'au dernier moment survivante, que Ton compare, dis-je, chez les victimes de la fièvre puerpérale, ce visag*e ému et résig^né inspirant la sympathie et la compassion — avec Thébêtement, la stupeur des typhoïdes portant Tempreinte de Thorrible et violente perversion de leurs facultés intellectuelles ! Pas un praticien expérimenté ne s'y méprendra. Les préoccupations seules de nos systèmes rendent troubles toutes ces clartés.
Et notez que nous parlons ici de la fièvre puerpérale dite typhoïde, de cette variété à laquelle, par conséquent, les symptômes adynamiques ou de Tétat typhoïde semblent avoir quelque meilleure chance de s'adapter. Or, on vient de voir, seulement par le compte rendu clinique de deux des symptômes de la fièvre puerpérale, combien, en réalité, ils diffèrent de ceux avec lesquels on prétend les identifier dans les fièvres continues g*raves.
De même pour tous les autres symptômes, sans exception. Mais je pense qu'il n'est pas autrement nécessaire d'insister sur ce parallèle et de revenir incidemment sur la question générale de l'état typhoïde, d'ailleurs définitivement jug'ée depuis la thèse présentée par notre bon ami le D*" Milcent au- concours pour l'ag^rég^agation en médecine à la Faculté de Paris, en 1847 (1). Nous y renvoyons le lecteur, assuré de trouver dans cç remarquable travail, non-seulement la condamnation capitale, amplement motivée, du syncrétisme pathologique dont nous parlons, mais encore tous les documents qui se rapportent à la question plus particulière qui nous touche en ce moment.
En résumé, la fièvre puerpérale n'est point une association de symptômes dits typhoïdes ou ataxo-adynamiques, association que l'on dit à tort commune à diverses
(i) De l'état dit typhoïde dans les maladies*
maladies. Telle est la première conclusion qu'il nous importe d'établir.
2** La fièvre puerpérale peutr-elle être considérée comme une lésion ou un groupe de lésions^ cause prochaine et immédiate des symptômes précédents? Non, pour trois motifs.
a. Elle ne se révèle point par une lésion constante. «Quand on relève, en effet, dit M. Dubois, le résultat d'un g'rand nombre d'observations recueillies pendant la vie, et de recherches faites après la mort, on arrive inévitablement à cette conclusion, qu'il n'y a presque aucun org'ane qui ne puisse être altéré et souffrant dans le cours de la maladie (la fièvre puerpérale), et aucun viscère et aucun tissu dont on n'ait pu constater l'altération par l'examen cadavérique. » La péritonite, ellemême si commune, peut faire complètement défaut.
h. La variété des lésions n'entraîne le plus souvent aucune modification importante corélative dans la marche g'énérale de la maladie. Que ce soit la péritonite, la phlébite, Tang^éioleucite utérine , ou des épanchements purulents dans les poches synoviales ou séreuses, ou des collections sous-cutanées ou intermusculaires diffuses, ou des abcès métastatiques du foie ou du poumon, qui se rencontrent à l'autopsie, la nature et le ^énie même des accidents, en dehors de quelques phénomènes locaux assez secondaires, n'ea reçoivent pas pendant la vie l'empreinte bien sensible ; et toutes ces altérations peuvent coexister ou se succéder dans une seule et même épidémie.
c. Enfin, les lésions ne jouent point ici un rôle nécessaire. En effet, il n'est personne qui ne convienne que, dans quelques épidémies à forme foudroyante, où la mort, par conséquent, arrive très-vite, les lésions de la
fièvre puerpérale peuvent être insignifiantes ou même nulles.
il faut donc chercher Tessence de cette dernière ailleurs que dans le fait de ses lésions, quelque intérêt que méritent d'ailleurs celles-ci.
3^ La fièvre puerpérale ne pouvant être classée dans aucune des catég^ories d'affections contre nature qui précèdent , il faut bien revenir à nous demander — c'est, en vérité, une nécessité assez sing'ulière — si elle n'existe pas à titre de maladie. Elle en a tous les attributs essentiels et manifestes : l'unité, l'indépendance, le concours des symptômes et des lésions, l'évolution définie, la marche rég'ulière et déterminée, etc., etc.
11 nous paraîtrait superflu d'insister sur ces caractères dont l'évidence se révèle d'elle-même et que nul praticien, du moins, ne voudrait contester. Poser ainsi la question sur le terrain clinique, c'est la résoudre. Au lit de la jeune accouchée, quand le drame pathologique vient substituer à Timproviste les préludes sinistres de la mort aux épanouissements les plus radieux de la vie, tous les plus grands théoriciens se taisent, tous les plus beaux systèmes s'évanouissent; la réalité seule s'impose. Ministre autorisé de la nature, le médecin a deviné ou plutôt reconnu l'ennemi. Aux premiers symptômes, il a pressenti le plus souvent l'ensemble, le cours, la durée, la ^Tavité des accidents, parce qu'il s'inspire, en ce moment suprême, à leur loi véritable, à leur essence réelle, h leur notion invincible : la maladie. Oui I il y a là un 3 maladie distincte, définie, identique, sous ses diverses formes, dans le temps et dans l'espace, manifeste par ses caractères : — tel est l'instinct pratique, le cri do Tévidence, l'assentiment de l'expérience universelle !
Mais il faut davantage préciser. Quelle est cette maladie? Ne sévit-elle que sur les nouvelles accouchées? où sont ses confins? quels sont ses attributs? Notre réponse se trouve dans les propositions suivantes :
Première proposition : La fièvre dite puerpérale n'est point une maladie essentielle à la puerpéralité. En effet, Tensemble des symptômes et des lésions qui la constituent par leur enchaînement se retrouve, avec les mêmes caractères et les mômes évolutions, en dehors de cette influence, de manière à représenter bien évidemment une maladie absolument identique, indépendamment de son orig'ine.
Il suffît, dans quelques circonstances, d'une opération pratiquée sur l'utérus, de la lig-ature des polypes, en particulier — toujoursen l'absence de l'état puerpéral — pour déterminer l'explosion de symptômes semblables à ceux de la fièvre puerpérale. Beaucoup de chirurg'iens ont eu l'occasion d'en observer des exemples. Philippe Boyer insiste sur leur parfaite ressemblance avec ceux qui surviennent à la suite des couches. — J'ai vu, pour mon compte, à l'Hôtel-Dieu, une femme déjà sur le retour, dans un état de santé générale, relativement le meilleur possible — sauf quelques symptômes dont elle se plaignait du côté de la matrice — en offrir un remarquable témoignage. Le chef de service avait soupçonné chez elle l'existence d'un polype intra-utérin. Peu d'heures après l'introduction, d'ailleurs très-méthodique de l'éponge préparée dans le col de l'organe, cette malheureuse femme fut prise tout à coup des symptômes de la fièvre puerpérale la plus grave, et succomba au bout de deux jours à peine, comme foudroyée par ces accidents. Elle n'avait qu'une hypertrophie interstitielle de l'utérus que l'autopsie vint démontrer.
Et il faut noter itépalivement que ces phénomènes qui représentent, eliez la femme, la fièvre puerpérale, sans état puerpéral , n'ont pas nécessairement pour support Futérus ou ses annexes, ses vaisseaux lymphatiques ou veineux, toutou partie du péritoine lui-même, et que, malg*ré la diversité des localisations, la physionomie générale des symptômes n'en est point chang^ée.
On en pourrait citer plus d'un fait à l'appui. Il nous suffît de résumer très-brièvement ici l'observation re cueillie à l'hôpital Sainte-Marg*uerite, en 1853 . par M. Nicas, interne du service de M. Pidoux(l).
Observation.
Une femme de vie régulière, non- mariée et sans enfants, mais ayant fait, quatre ans auparavant, une fausse couche qui, sans accident immédiat, avait a laissé une santé faible, troublée d'indispositions, d est prise d'un frfsson et voit ses règles s'arrêter sans cause connue. Cinq jours après, sans autres prodromes, une douleur abdominale intense se manifeste avec vomissements et diarrhée, accompagnée d'une profonde prostration des forces ; la face est grippée, le pouls à 120. Le toucher et la pression indiquent Tintégrité de Tutérus et de ses annexes. Ces phénomènes augmentent rapidement d'intensité. Le septième jour, à partir de l'invasion, le pouls est serré et petit, la voix faible et plaintiye, Tintelligence néanmoins bien conservée. Le huitième jour, douleurs vagues dans les membres inférieurs où Ton n'observe rien, douleurs qui deviennent plus accusées et crampoldes, les jours suivants, aux articulations des doigts et des poignets, au genou et au cou-de-pied. Les phénomènes locaux de péritonite qui se sont développés d'abord avec plus de force, s'affaissent, pendant que les vomissements augmentent. Les traits s'altèrent de plus en plus, les yeux se cavenl, l'intelligence persiste jusqu'au dernier jour (le onzième), où, après un peu d'animation, la malade tombe dans le coma et meurt dans la nuit.
A rautopsie : Les plaques rouges au niveau des articulations ont disparu; pus phlegmoneux dans les articulations du coude, du poignet et tibio-tarsiennes, des deux côtés, dans Tarticularion métacarpo-pha-
(i) Rapportée in extenso dans VArt médical, t. VUI, p. 322. (2) Et non des prodromes.
langienne de l'index droit, dans les graines tendineuses qui passent autour du poi[][net f]^auche, sous la peau du {yenou droit, entre la peau et la rotule; péritonite générale suppurée, plaques de pus entre les anses intestinales; accumulation de pus et de fausses membranes dans les culs-de-sac uléro-rectal et utéro-vésical... — Et tout cela pendant que Tutérus est dans un état d'intégrité complète, de volume ordinaire, «le col est lisse, la muqueuse brune; il contient des mucosités filantes; les ligaments larges ne sont p:is enflammés; pas d'abcès; les ovaires sont sains; l'ovaire droit présente un corps jaune qui n'est par encore en voie de cicatrisation ; la trompe droite adhère à la face postérieure de l'utérus, la trompe gauche est libre; autour des lromp:'s il n'y a nucun indice de dépôt purulent ou sanguin. » D'ailleurs la muqueuse des voies digestives ne porte «pas trace d'ulcération, pas la plus petite perforation recherchée avec soin,w etc., etc.
L'auteur de cette intéressante observation a soin de faire remarquer que les abcès articulaires constatés à l'autopsie ressemblaient tout à fait à des abcès metastatiques articulaires d'infection purulente.
Ce n'est pas tout. Ce même enchaînement de phénomènes présentant les mômes désordres, la même g*ravité, les mêmes tendances, la même fin — en un mot, les mêmes attributs, - n'est pas rare chez l'homme et l'enfant nouveau-ni3,soit àl'état sporadique, soit, similitude plus remarquable, à l'état épidémique, ainsi que nous l'établirons tout à l'heure : de sorte que M. le professeur Trousseau a pu se donner le malin plaisir, dans la discussion académique, en 1858 , d'exhumer aux yeux de ses auditeurs ébaubis, ce fantôme bizarre et paradoxal de la ?\h\vo. puerpérale qui prend licence d'atteindre non-seulement les femmes à la suite des couches, mais encore les enfants et les hommes, et, à la rig*ueur, les académiciens.
Notre première proposition ainsi résolue, nous conduit à la suivante, qui en découle log*iquement.
Deuxième PROPOSITION : La fièvre puerpérale est identique par sa nature à la diathèse purulente. En effet, la nature d'une maladie ne pouvant être déterminée que par Tensemble de ses attributs, il est aisé de voir que les plus importants caractères génériques de la fièvre puerpérale se confondent avec ceux de Tétat purulent.
a. « Les principaux caractères séméiolog'iques de cet état, d'après notre ami Milcent (1), sont :«une sen-sation de faiblesse extrême , la pâleur de la face^ la voix éteinte^ les yeux ternes, la peau mate, la physionomie profondément altérée, des sueurs fréquentes et froides, un pouls faible, frémissant, et F intelligence le plus souvent, mais non constamment, intacte. » Il faut ajouter les frissoîis et le type rémittent du mouvement fébrile. Gomme dans les états spontanés ou traumatiques, plusieurs de ces symptômes peuvent manquer quelquefois, mais c'est un trait de ressemblance de plus en faveur de l'identité des accidents.
b. Les caractères anatomo-patholog'iques n'offrent pas une similitude moins parfaite. Au début, chez les blessés, la plaie devient terne, son exhalation tarit; chez les accouchées, l'écoulement lochial se supprime ou se décompose bientôt. Ce sont les mêmes suppurations le plus souvent latentes ; tantôt uniques, mais en ce cas, g^énéralement diffuses, comme le phleg^mon du tissu cellulaire, des membranes séreuses, des tissus parenchymateux; tantôt multiples, et alors, affectant communément l'aspect dit métastatique. Ces lésions peuvent atteindre la plupart des tissus, des organes et des appareils de l'économie, \e^ articulations, \e^ vaisseaux, — en particulier, les veines, — le sang lui-même, et les autres humeurs plastiques. Il y a dans la fièvre puerpérale, comme dans
(1) De VÉtat dit typhoïde dans les maladies, — Loc. rAt,, p. 32.
l'état purulent, tendance décidée et générale à la production du jo?/^, et parallèlement, d'après des recherches récentes, à la formation du liquide pydide dans les caillots cruoriques enkystés.
c. Les caractères éliolog'iques sont ég^alementcommuns. Nous avons parlé du rôle analog'ue que peuvent jouer une surface suppurée après une amputation , ou la plaie utérine après la parturition, la rétention du pus ou du délivre, la putridïté des diverses exhalations morbides chez les opérés ou les accouchées. Il faut ajouter Tinfluence considérable déterminée par V encombrement des sujets dans les salles de chirurg'ie ou d'accouchement. Enfin, nous devons plus particulièrement rappeler ici le génie épidémique que revêtent des deux parts les accidents, dans certaines circonstances et surtout dans certains milieux infectieux, eiXn, forme foudroyante qui les caractérise fréquemment dans ces cas. Un praticien aussi modeste que judicieux, M. le D** Botrel, dont nous avons eu Toccasion d'apprécier le talent d'observation pendant notre internat à l'hôpital Saint-Antoine, en 1845 (ou il rempHssait alors les humbles fonctions d'externe du service) a publié cette même année (1) un très-excellent travail sur les épidémies de fièvre puerpérale qui ont s<3vi en 1842 et 1844 à l'hôpital de Rennes, caractérisées par des altérations du système lymphatique, des abcès métastatiques dans les principaux viscères, des péritonites et d'autres lésions disséminées. Or, il observait en même temps, dit M. Ed. Dufresne, citant ce même témoig*nag*e (2), «une épidémie de diathèses purulentes sur d'autres malades que des femmes eu couches, caractérisées aussi par des aagéioleucites. Ainsi, c'est un jeune homme qui est opéré d'un phymosis et qui meurt d'une
(i) Mémoire sur Vangèioleucite puerpérale. In Arch. gôn. de mèd.\ 184^. •2} Dans sa thèse inaugurale. Loc, cit., p. 48.
angéioleucite suppurée, après avoir présenté des sympiâmes typhoïdes; ce sont des femmes chez lesquelles on ouvre des sbcè% au sein et qui succombent rapidement à la même affection ; ce sont d'autres malades qui sont pris d'angéioleucite (1) à la suite d'une saignée de précaution, ou qui a été faite pour combattre une maladie franchement inflammatoire. »
d. Enfin, nous devons dire par anticipation que l'art n'est pas moins impuissant et désarmé, à l'ordinaire, en face des accidents graves de la diathèse purulente ou de la fièvre puerpérale une fois déclarés ; et que, pour les prévenir, l'expérience, ainsi qu'il sera démontré plus loin, a démontré suffisamment l'identité de leurs indications.
Ainsi la somme de tous ces caractères conclut unanimement à l'identité de nature de la fièvre puerpérale et de la diathèse purulente.
M. Depaul, il est vrai, s'est inscrit contre cette identité de nature : « Les femmes accouchées, a-t-il dit, peuvent être atteintes d'infection purulente; cela n'est pas douteux ; le plus souvent elles succombent à cette maladie; mais celle-ci n'en est pas moins distincte de la fièvre puerpérale, et souvent il est très-facile d'arriver au diagnostic...» Et, à la suite, l'honorable accoucheur se bat les flancs pour inventorier le parallèle que nous avons reproduit plus haut, dans lequel il est absolument impossible, au point de vue de la nature comparée des accidents, de retrouver autre chose que des nuances de symptômes qui se fondent les uns dans les autres sur le terrain de la pratique. Quant à un caractère constant,
[\) Et en outre de quelques apparences rudimentaires d^inflammation dans les parois et la gaine celluleuse de la veine des bras ouverts par la saignée.
nosologique, réel, M. Depaul n'a pu et ne pouvait le sig^naler, par la raison bien simple que ce phénix n'existe pas.
Déjà, à propos de Topinion émise par cet académicien, F. Gabalda (1) a fait les remarques suivantes, frappées au coin de ce bon sens qui ne l'abandonnait jamais : « Les caractères que M. Depaul attribue à l'infection sont précisément les sig^nes pathog'nomoniques de la fièvre puerpérale. N'est ce pas ordinairement aux frissons rémittents et à la teinte ictérique de la peau qu'on reconnaît ordinairement cette fièvre? Que sig^nifie la distinction tirée de l'époque où la maladie débute? Est-ce que la maladie qui nous occupe ne peut pas survenir à toutes les périodes de l'état puerpéral? Quant aux abcès dits métastatiques et aux suppuratio*ns intra-articulaires, si on ne les observe pas dans la forme dite foudroyante de la fièvre puerpérale, c'est parce qu'ils n'ont pas lof^^mps de se former ; mais on sait bien qn^ cette forme ne constitue pas à elle seule la maladie, et on sait aussi que ces lésions sont un des caractères les plus tranchés de la diathèse purulente des femmes en couches, aussi bien que celle qui affecte les opérés. La distinction que M. Depaul a voulu établir ne repose donc que sur des subtilités. Elle n'est qu'une conséquence de sa fausse définition. L'auteur, en effet, ayant admis une fièvre primitive et préexistant aux lésions, est forcé de rejeter de son cadre tous les cas dans lesquels une affection locale préexiste ou coïncide seulement avec le début de la maladie. »
Vainement cette tentative d'une distinction aussi arbitraire vient heurter le sentiment traditionnel qui tend à justifier de plus en plus le rapprochement de la fièvre
(\] .ift médical, t. VU, p. 394.
puerpérale et de la diathèse purulente. Tout le monde sait que Dance, en 1828, dans ses travaux sur la phlébite utérine, et plus tard MM. Velpeau, Cruveilhier, Duplay, avaient sig*nalé, en partie, ces connexions. Cependant elles n'étaient guère alors entrevues qu'au point de vue anatomo-patholog^iqiie, lorsque J.-P. Tessier, dans son premier mémoire, en 1838, réalisa, par l'ensemble de leurs caractères, la réunion de ces deux maladies. Cette g'rande et importante solution nosolog'ique, dont les applications pratiques devaient être si considérables, se trouva dès lors méthodiquement formulée. Plus tard elle fut poursuivie par les élèves de son école. En 1846, elle devint l'objet d'un très-excellent travail de la part de M. Edouard Dufresne, dans sa thèse inaug*urale (1) qu€ nous avons si souvent mise à profit. LathèsedeM.leD'Ch. Hélot, plus récente (1858), mérite encore ici, aux mêmes points de vue, une mention honorable toute particulière.
Aujourd'hui cette réforme nosolog*ique g*ag"ne déplus en plus du terrain. Reconnue, en g'rande partie, par Valleix, lesprofesseursMalg'aig'ne,Tardieu, etc., elle préoccupe les esprits même les plus rebelles aux enseig'nements de J.-P. Tessier. Malg*rédes réserves plus habiles que sag*es, M. Paul Dubois n'est pas bien éloig^né, à son corps défendant, d'y consentir.
Dans la discussion académique de 1858, M. le professeur Trousseau, ainsi que nous l'avons dit, s'en est fait, à sa manière et pour son compte, le promoteur en établissant d'une manière victorieuse, sur les tracer, :]^ J.-P. Tessier, que la prétendue fièvre puerpérale attaque ég-alement les femmes en dehors de l'état de g'estation, les nouveau-nés et les hommes adultes; que ses acci-
{{) Soutenue à ia Faculté de Paris en janvier 1846.
dents sont identiques à ceux des opérés ; et qu'il n'est pas soutenable de les attribuer aux conjectures d'une résorption ou d'une infection purulente.
En face d'une démonstration scientifique méthodiquement établie depuis longtemps par l'éminent réformateur dont aucun silence perfide ne pourra d'ailleurs supprimer ni l'œuvre ni le nom, qu'importent la dénég'ation isolée et surtout aussi peu justifiée de M. Depaul, les ig'norances calculées de M. P. Dubois, les inventions tardives de M. Trousseau? Autant le premier est mal venu à repousser ce prog^rès, autant les derniers, après l'avoir plus ou moins reconnu, échoueront à vouloir en dénier le mérite à son auteur : — Fancien professeur de clinique à l'Hôtel- Dieu en prétendant lui-même à l'honneur intempestif de cette découverte, — l'ancien doyen de la Faculté en s'évertuant, par une distraction singulière, u en rapporter la priorité au D** Simpson (d'Edimbourg) (1). Ces préventions et ces lactiques, tous ces dénis de justice enfin s'évanouiront, comme s'évanouissent toutes les bouffîées des passions humaines devant les ineffaçables témoignages de la vérité.
(1) M. P. Dubois s*est exprimé ainsi : « M. Troussean a repris sans le savoir une idée déjà ancienne, exprimée et développée par un homme dont le nom, les travaux et les découvertes feront époque dans la science. Il y aura bientôt dix ans^ le D' Simpson (d^Édimbourg) publia un mémoire très-intéressant, dans lequel il s'appliqua à faire un examen comparatif de deux conditions, lesquelles, très-différentes en apparence, lui parurent liées par de frappantes analogies, je veux dire l'état d'une femme accouchée et celui d'un individu qui a subi une des grandes opérations de la chirurgie. » - Il suffit de remarquer ici que le mémoire du D*" Simpson est postérieur de dix ans au travail inséré par J.-P. Tessier dans le journal lExpérience, en 1838, et que la « découverte » soupçonnée plus tard par le chirurgien d'Edimbourg était déjà, dans ce dernier journal, méthodiquement exposée parle jeune médecin de Paris. Réclamons au moins pour l'École française ses titres de gloire légitime. M. Paul Dubois en fait trop bon marché.
Troisième proposition. — Enfin la fièvre puerpérale représente clans la diathèse purulente^ considérée comme prototype g'énérique, non une forme proprement dite^ mais bien une catégorie spéciale et, en quelque sorte ^ une espèce morbide.
Ainsi que nous Tavons démontré suffisamment dans notre dernier ouvragée (1), p3ur la syphilis en particulier, il est un certain nombre d'états morbides qui peuvent etdoivent être reg*ardés — toujours bien entendu^par analog'ie — comme autant de genres décomposables en espèces diverses. Après la maladie que nous venons de nommer, il en est d'autres, telles que la g*outte, la scrofule, les fièvres intermittentes, les fièvres typhoïdes, la folie, rhystérie, les diathèses cancéreuse, tuberculeuse, purulente, etc., qui n'offrent pas un cadre moins riche et moins varié à l'œil de l'observateur. Ghacuned'elles em • brasse des catég^ories qui semblent si distinctes que beaucoup de nosolog'istes se prennent à considérer ces catég'ories elles-mêmes comme autant de maladies isolées et indépendantes : délimitation étroite et erronée qui obligée à perdre de vue la prédominance de leurs caractères essentiels et la subordination de leurs rapports réciproques. D'autres, au contraire, sollicités par un instinct de g^énéralisation opposée, font trop bon marché de la diversité des modes et des formés de l'appareil phénoménal pour se rattacher exclusivement à leur unité de principe. Nous pensons, avec quelque raison, que notre objectif plus vaste et plus certain embrasse et concilie dans une équitable mesure la part de vérité comprise dans chacune de ces apparentes contradictions.
La fièvre puerpérale appartient, nous l'avons vu, à la diathèse purulente par l'ensemble g^énéral de ses caractères séméiotiques , anatomo-patholog*îques, étiolog-i-
(l) La Syphilis, ses formes, son unité; 1865. J.-B. Baillière.
ques, et de ses indications. Elle lui appartient encore par ses formes mêmes. Que Ton considère les divers modes — snantanes, puerpéraux, traumatiques — du prototype gpénérique, on retrouvera dans chacun d'eux les formes assig'nées à ce dernier par J.-P. Tessier (1), et étudiées avec soin par Ed. Dufresne (2), savoir : la forme bénigne^ la forme commune^ la forme ataxique et foudroyante^ la forme apy rétique ou V état purulent. Enfin, il faut considérer ici ce dernier caractère qui n'est point de médiocre valeur, savoir : que, dans quelques circonstances, la maladiepeut se transmettre — dans sa forme — de Tétat puerpéral à Tétat traumatique, de Tétat traumatique à l'état spontané. Ainsi, que la forme épidémique sévisse dans un hôpital sur les nouvelles accouchées, et la même forme aura chance d'atteindre, dans les salles voisines, les opérés ou les blessés (3). De même la forme commune, manifestée à l'occasion d'un fait traumatique, se transmettra facilement, dans le môme milieu d'infection , à d'autres sujets qui n'y sont point directement exposés par le traumatisme ou la puerpéralité (4). Ces faits do transmission d'une catégorie à l'autre, moins rares qu'on ne pense et fort intéressants pour la pratique, démontreraient seuls suffisamment le lien hiérarchique qui rattache les diverses catég'ories traumatiques, puerpérales ou spontanées, non-seulement au type g^énérique de la diathèse purulente, mais encore à ses formes particulières.
Nosolog'iquement parlant, la fièvre puerpérale n'est donc pas une forme lég'itime de la diathèse purulente et
(1) Dans son cours à TÉcole pratique en 1844.
(2) Des Formes de la diathèse purulente. Art médical, août 1863.
(3) Voir les documents déjà cités que rapporte M. le Dr Botrel.
(4) Plusieurs faits de ce genre sont exposés dans le premier mémoire de J.-P. Tessier (4838).
ne saurait s'ajouter rig»oureusement — pas plus d'ailleurs que la traumaulique et la spontanée — aux quatre formes proprement dites que nous venons de nommer. En considérant la diathèse purulente comme uneespèce morbide ordinaire — telle quela pneumonie ou la coqueluche par exemple — nous serions réduits,après avoir fait la part de ses formes réelles, à ne voir dans la circonstance d'une plaie, d'une opération, d'un accouchement, qu'un incident étiolog'ique sans g*rande influence sur l'évolution même des accidents, par conséquent, à refuser à ces circonstances l'importance manifestement plus considérable qu'elles ont dans la pratique. Il est évident qu'il y a ici autre chose de plus qu'une espèce morbide ordinaire, et que le genre nosolog*ique seul peut embrasser la raison de ces catég*ories orig*inelles diverses.
Sans doute, aiasi que l'a établi parfaitement xM. Ed. Dufresne, une plaie, un abcès, une opération chirurg'icale ou tout autre incident traumatique « ne sont que des causes occasionnelles. Il en est de même de l'accouchement à terme ou prématuré, de l'avortement même: ce sont là autant de circonstances révélatrices, » qui ne modifient pas l'essence même de la maladie. Mais l'influence de ces causes, si puissantes pour mettre enjeu, pour transformer en acte la prédisposition à la maladie, ne suivrait-elle point cette dernière dans son cours ? ne g^raverait-elle pas son empreinte sur quelques-uns de ses phénomènes effectifs? Ne l'atteindrait - elle pas, quelque part, jusque dans son g-énie ? Il faut bien qu'il en soit ainsi, puisque bon nombre de médecins, encore aujourd'hui, poursuivent dans la diathèse purulente puerpérale, une fièvre indépendante ou tout au moins une maladie distincte, c'est-à-dire une essence propre. Et, en cela, s'ils dépassent le but, leur poursuite n'est pas sans quelques motifs fondés.
Nous reconnaissons, avec notre affectionné confrère de Genève, que dans l'état puerpéral « les localisations spéciales dans le bassin, dans la matrice, les lig'aments largues, les ovaires et le péritoine, Timmixtion des phénomènes propres à la lactation et aux pertes utérines sont autant de circonstances dont le concours communique un faciès à part à l'ensemble des symptômes. » Les localisations, en effet, sur les org^anes pelviens et sur la poche peritonéale adjacente — bien que non absolues — dans la diathèse purulente puerpérale, en sont incontestablement Tun des caractères les plus ordinaires, les plus saillants et les plus originaux comparativement à à ce que Ton observe dans la diathèse purulente traumatique et spontanée.
De même, ce n'est pas, à beaucoup près, dans la même proportion, que les formes particulières de la maladie se répartissent dans chacune de ses catég^ories ; et si l'on est fondé à croire que la diathèse purulente spontanée passe quelquefois inaperçue dans sa forme épidémique, il faut convenir aussi que cette môme forme épidémique, dans les fièvres dites puerpérales, se présente le plus habituellement, avec une évidence, une intensité et un ensemble de caractères particuliers qui semblent lui donner un cachet distinct.
L'histoire des épidémies puerpérales est là pour nous démontrer quelle diversité dans les accidents se plaît, en quelque sorte, à manifester, suivant les temps et les lieux, l'influence épidémique, et, en même temps, quelle conformité dans leurs caractères pour les cas particuliers d'une même et commune invasion. Ce g'énie épidémique est la dominante de la fièvre puerpérale, et l'on est loin de la retrouver au même diapason, dans les diathèses purulentes traumatiques et spontanées.
H faut donc conserver et reproduire fidèlement ces
différences de tonalité plus ou moins accusées dans le prototype, suivant son départ. Elles sont suffisantes à nos yeux pour nous autoriser à considérer les catég'ories naturelles qui en résultent, non comme de simples variétés, ou comme des formes, mais par analog^ie comme des espèces morbides mêmes dans lesquelles la maladie g^énérique se décompose avec ses apparences diverses et ses orig'ines distinctes.
Ainsi, la fièvre puerpérale, tout en se trouvant étroitement annexée, par son essence, à la diathèse purulente, n'en conserve pas moins son autonomie particulière, soit par son ori^ine^ soit par l'activité propre qu'elle communique aux formes de la maladie.
Telle est la seule conclusion qui nous paraît en harmonie avec Tensemble des faits, et en mesure, dans l'état actuel de la science, de servir de transaction nécessaire aux controverses pendantes.
Cette entité de la fièvre puerpérale, si vag^ue et si mal déterminée, sur laquelle les récents débats académiques ont fait planer tant de confusions et d'incertitudes, nous apparaît maintenant, g*râce à la doctrine de J.-P. Tessier, dans sa réalité objective, méthodiquement définie. Sa notion positive, à l'abri des conjectures, résulte en droite lig'ne de l'ensemble des caractères que l'analyse et la synthèse permettent de recueillir dans les vastes champs de l'observation. Il n'en est point qui donne une plus complète satisfaction aux vœux de la pratique.
Cependant, ne dissimulons pas les difficultés du sujet et les obscurités qui accompag*neront plus d'une fois, malg'ré tous les enseig'nements, le praticien au lit des malades. Au début des accidents, chez les nouvelles accouchées, une phlegmasie essentielle pourra simuler
une fièvre puerpérale, — la fluxion ovarique franche ou l'œdème douloureux simple provoquer les craintes de la diathèse purulente, etc. ; comme, en d'autres cas de diathèse purulente, l'absence des lésions du côté de l'utérus ou du péritoine entretiendra, relativement à de certaines localisations moins ordinaires, une dang^ereuse sécurité. 11 faut être prévenu de ces méprises possibles que l'on aura, d'ailleurs, d'autant plus de chances d'éviter avec la connaissance plus nette, non-seulement de la multiplicité des lésions et de leur évolution latente, mais encore de la marche insidieuse delà maladie. Mais, entre toutes les perplexités du diag'nostic, nous n'en connaissons pas qui soit susceptible de mettre davantage l'esprit du médecin à la torture que celle de la coïncidence de l'état puerpéral avec la circonstance des conditions étiolog^iques de la morve ou du farcin: coïncidence, rare sans doute, dont toutefois nous avons observé un exemple curieux à plus d'un titre et qu'il ne sera pas inutile, en terminant ce sujet, de résumer ici pour nous apprendre à compter toujours avec les difficultés de l'art.
Observation.
Abcès multiples. — Diathèse purulente puerpérale ? — Affection farcinomorvettse ? — Guerison. {Inoculation négative pratiquée àV École d' Al fort sur un cheval.)
Catherine G ,26 dns, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Sainte- Marthe, 11, le 13 avril 1845.
Accoutumée aux travaux pénibles de la campagne et à toutes les privations, habituellement mal nourrie, souvent maltraitée, cette femme est néanmoins d'une constitution robuste, bien réglée, n'ayant jamais été malade. Elle est depuis longtemps employée aux environs de Paris, dans un établissement où se trouve une quantité assez considérable de chevaux pour l'exploitation d'un service public. Là, plusieurs de ces chevaux, qui ne peuvent être affectés au service ordinaire pour cause de maladie, sont utilisés dans un manège à la récolte des grains. Obli-
gée, par les soins dont elle était chargée, de subir fréquemment le contact de ces animaux malades, Catherine n'en avait encore reçu aucune atteinte fâcheuse pour sa santé.
Au commencement du mois d'avril, enceinte pour la première fois et arrivée au dernier terme de sa grossesse, surprise par les douleurs de Tenfantement et par la rupture de la poche des eaux, elle n^eut que le temps de se faire transporter à la Maternité de Paris, où elle accoucha naturellement d'une petite fille qu'elle voulut nourrir. Le troisième jour, elle fut saisie d'un frisson assez prolongé, ce qui ne Tempêcha pas, se trouvant mieux dès le lendemain, d'obtenir sa sortie, et bientôt après elle reprit ses occupations, tout en donnant le sein à son enfant. Mais les frissons s'étaient répétés, elle fut prise de malaise, d'anorexie, d'abattement, de douleurs vives, avec tuméfaction de la main et de Tavant-bras gauche, et une collection purulente se dessina rapidement à la face palmaire du pouce. Le médecin distingué de la maison d'Alfort qui fut appelé pour ces premiers symptômes, crut reconnaître J'invasion d'une affection farcino-moryeuse, et, après une première incision de l'abcès du pouce, envoya la malade à l'hôpital Saint-Antoine.
A l'arrivée de la malade, vers le treizième jour de ses couches, les seins étaient à l'état normal, le ventre souple et sans douleur à la pression; les lochies coulaient naturellement; il y avait un peu de fièvre et de l'abattement; un œdème douloureux notable occupait Tavant-bras gauche et la main jusqu'au pouce, dont l'incision laissait échapper du pus assez bien lié ; un engorgement pâteux, diffus, sans changement de couleur à la peau, indolent, siégeant à la partie postérieure de l'avantbras droit...
Au bout de quelques jours, le 25 avril, frisson prolongé, à la suite duquel le pouls devient très-fréquent, comme bondissant sous les doigts, sans dureté, l'accablement plus considérable, l'insomnie rebelle; le frisson se renouvelle les jours suivants, à plusieurs reprises, suivi de sueurs profuses, avec céphalalgie. Quelques teintes ictériques cernent les orbites et les ailes du nez; sur les pommettes, coloration rouge prononcée; les forces générales notablement affaissées.
Le 29. Les frissons disparaissent sans retour, mais l'état fébrile exacerbant persiste avec intensité; la suppuration du pouce continue; la tuméfaction des bras fait des progrès.
4 mai. Deux incisions an niveau du poignet et sur le premier métacarpien du côté gauche, donnent issue à une assez grande quantité de pus bien lié.
Le 7. Douleurs vives dans les jambes, ob il se forme, les jours suivants, un empâtement diffus, suppuré, largement débridé avec le bistouri. Les plaies de Tavantbras laissent écouler une sorte de sérosité visqueuse et puriforme avec détritus blanchâtres. Le faciès s'altère, etc.
Le 12. La faiblesse est très-grande. Nouveau foyer de suppuration ouvert à la jambe du côté droit.
Le 14. Tumeur devenue fluctuante à la partie postérieure du bras droit. Une forte incision donne issue à une très-abondante quantité de pus crémeux, auquel succède immédiatement un sang noirâtre partie liquide, partie coagulé, en quantité notable. Les jours suivants, il s'écoule de cette plaie une bouillie sanguinolente, du bras droit une sanie putrilagineuse, de Tavant-bras et -de la main une sérosité puriforme. Les plaies prennent Taspect blafard et boursouflé, limitées par un bourrelet pultacé, mou, adhérent. — Faiblesse extrême, pouls presque insensible. Cependant, Tétat du ventre reste satisfaisant et l'intelligence bien conservée.
Le 20. Tumeur dure à la cuisse qui fait des progrès assez lents.
Le 24. Nouveau foyer purufeut, rapidement formé, au-dessous du genou droit et ouvert par l'instrument tranchant.
Le ^. Large et profonde incision au milieu de la collection puru* lente de la cuisse, pus de bonne nature, épais et très-abondant, remplacé, les jours suivants, par un liquide sanguinolent et putriiagineux.
Le 29. Amélioration ; le pouls tombe de 112 à 96. A partir de ce moment il ne s'est plus formé de pus; mais Tétat général a été fort longtemps à se remettre. Rien ne parvenait à relever les forces : le collapsus était extrême.
Après trois mois et demi à l'hôpital, la malade, auparavant si robuste, se ressentait encore de cette faiblesse radicale...
Le traitement fut un peu en dérive. Il consista, au début, dans l'usage des purgatifs salins, puis du sulfate de quinine; accidentellement fut prescrite une solution de 6 décigrammes de tartre stibié, qui augmenta considérablement la faiblesse; enfin j'insistai particulièrement sur le quinquina, le suc de citron, Teau de Seltz, le vin de Bagnols, les bains sulfureux peu prolongés, les bouittoas et les potages autant que le permettait l'anofcxie. La malade eotra plus tard comme infirmière dans les salles où j'ai pu constater pendant assez longtemps qu'elle s'est maintenue dans un état parfait de guérison.
Il faut ajouter, pour terminer, que plusieurs des chevaux composant le manège où servait Catherine, examinés par les savants vétérinaires d'Alfort, furent reconnus morveux et abattus par leur ordre quelque temps
après l'entrée de la malade à Thôpital. D'un autre côté, à une époque déjà assez éloignée du début, M. Guénird, chargé de foire une enquête sur la nature des «^ccidents présentés par cette dernière, au nom de la Commission de salubrité, hésita d'abord à se prononcer, et plus tard, si mes souvenirs sont exacts, ne reconnut pas dans l'espèce les caractères d'une affection farcino-morveuse. Enfin, du pus recueilli par moi-même dans les collections purulentes de la cuisse et de Tavant-bras de la malade fut inoculé sur un cheval au moyen de 12 piqûres dans les narines, à la . face interne des cuisses, autour de l'anus, et cette inoculation, pratiquée avec le plus grand soin par deux professeurs distingués de l'École d'AIfort, MM. Bouley et Delafond, qui voulurent bien se charger d'en observer les suites, ne donna qu'un résultat entièrement négatif.
Encore et surtout aujourd'hui, j'ai conservé quelques doutes sur la nature réelle des accidents dont je viens de raconter l'histoire. Il y a certainement dans les phénomènes offerts par les abcès précédents plus d'un caractère qui accuse le farcin ; mais l'inoculation négative sur un cheval, le défaut des symptômes ultimes de l'affection farcino-morveuse, la guérison si exceptionnelle dans le farcin aigu, ont bien aussi une valeur opposée. Peut-être la réunion des deux circonstances étiologîques — l'état puerpéral et le contact des chevaux morveux — a-t-elle imprimé une certaine hybridité à l'ensemble des symptômes et de leurs évolutions. Je laisse à d'autres plus habiles le soin de résoudre le problème. Pour moi, je veux exposer seulement ici quelques-unes des difficultés du sujet. La nature nous les montre parfois assez grandes pour nous engager davantage à ne pas les aggraver encore nous-mêmes par l'intervention malencontreuse de nos systèmes.
N'oublions donc pas cet adage traditionnel de Tantique sagesse, encore et toujours vrai pour la médecine, après 24 siècles d'expériences et de labeurs : Ars longa^ vita brevisy occasio prœceps^ experientia fallax^ judicium difficile.
Après les développements qui précèdent , toute insistance minutieuse sur la diathèse purulente traumatique, en particulier, serait superflue. Il semble, d'ailleurs, que la catégorie des faits dont elle se compose petsse moins souvent inaperçue aux yeux des observateurs; et il est toujours certain que leur interprétation, comparée à celle de la fièvre puerpérale, ne soulève pas d'aussi nombreuses et profondes divergences.
Cependant la diathèse purulente des blessés ou des opérés est encore singulièrement méconnue, en tant que maladie, et mutilée dans ses symptômes par la plupart des chirurgiens qui s'évertuent à réduire ses proportions à celles d'un simple accident mécanique.
Soumise à cette filière, l'essence morbide disparaît, et la sévère réalité de ses manifestations fait place à un épisode de fantaisie.
Il ne saurait en être autrement, nous le répéterons sans cesse, puisque le physiologisme organicien, seul inspirateur de cette tactique, n'a point le sens ontologique de la maladie, et qu'il en est la négation môme ; aussi, quelle que soit l'hypothèse qu'il prétende substituer à l'essence morbide, elle aboutit fatalement à la même impuissance : ni la résorption du pus, ni la phlébite infectieuse, ni l'infection putride, ni le ferment miasmatique, ni les thromboses et les embolies — élevés au rôle ambitieux de la cause intrinsèque et prochaine, — ne peuvent servir à l'explication satisfaisante et à la représentation fidèle de l'ensemble des phénomènes objectifs.
Placés sous cette tutelle ingrate, c'est merveille de voir les chirurgiens les plus éminents lutter avec obstina-
tion contre leurs plus excellents instincts et arguer, de la meilleure foi, de mille prétextes pour s'en tenir à côtoyer la vérité au lieu de l'embrasser dans sa pleine évidence. La diathèse purulente est certainement la source la plus essentielle de la mortalité qui sévit sur les blessés et les opérés dans les salles de nos hôpitaux. Quoi de plus important, pour y porter remède, que de la bien connaître ? Et voilà que, loin de la reg^arder en face et de la saisir corps à corps, nos observateurs s'épuisent en vains efforts après son ombre. Il semble que la vérité — toute simple et toute nue — soit importune à leurs yeux.
11 faut établir la part du traumatisme comme celle de la puerpéralité. Résultat d'une cause externe, — blessure ou opération, — le preniier place ég*alement l'économie sous l'imminence de nouvelles aptitudes morbides, parmi lesquelles la diathèse purulente tient le premier rang*. Le traumatisme développe sing'uliôrement , dans un milieu propice , la disposition à cette dernière maladie, et avec d'autant plus d'énerg'ie qu'il s'exerce sur des constitutions moins asservies à d'autres influences morbifiques. Ainsi, par exemple, un scrofuleux, dans une salle encombrée de malades, résistera bien plus long^mps et bien plus efficacement, — comme nous l'avons déjà dit, — à l'invasion de la diathèse purulente, avec ses humeurs froides, intarissables et multipliées, que sous l'impression aig^uë d'une opération sanglante, pratiquée dans l'intég^rité des tissus. Ainsi encore, contre toute prévision, les amputations réussissent beaucoup mieux — surtout dans les hôpitaux — sur les sujets faibles et en puissance de certaines lésions chroniques plus ou moins avancées, que sur des hommes robustes, surpris, au milieu de la santé, par
une violence extérieure. Dans une discussion académique, dont nous aurons à parler assez longuement tout à l'heure, M. Maligne a résumé très-exactement cette vérité pratique incontestable, de la manière suivante : «J'ai établi, par la statistique, cette loi de médecine opératoire, que les amputations traumatiques, faites chez les gens qui se portent bien, sont essentiellement plus meurtrières que les cunputations pathologiques, pratiquées sur des hommes épuisés par la misère et la maladie; et cette loi s'est vérifiée jusqu'à ce jour sur tous les points du globe où l'on a fait de la statistique chirurgpicale » (1). Ces résultats, qui ressortant d'une manière si éclatante des chiffres produits par M. Malgaigne, dans son recensement de 1838, sont complètement confirmés par le rélevé le plus récent, dû à M. Ulysse Trélat, en 1862. Ainsi, sur 1,144 grandes opérations, pratiquées dans les hôpitaux de Paris, pour une période d'environ dix ans, on trouve que le chiffre moyen de la mortalité, îi la suite de 470 amputations trauraatiques, s'élève à 55,5 0/0, tandis qu'il s'arrête ù 41 0/0 sur 568 amputations pathologiques.
C'est donc à tort que Dupuytren , à la suite des grandes opérations chirurgicales, rejetait le chiffre de ses revers, — qu'il n'osait pas trop s'avouer lui-même, — sur le piètre état des malades de l'Hôtel-Dieu; c'est donc à tort, suivant la remarque de M. Malgaigne, qu'il « enviait fort la position des chirurgiens militaires, exerçant leurs couteaux sur des hommes jeunes, robustes, bien portants, l'élite de la population , sans compter l'enthousiasme de la victoire, etc. »
D'autres chirurgiens ne se sont pas fait faute de moindres illusions, et j'en citerai un exemple d'autant
(I) BulL de lAcad. (cité plus loin. p. 6H2(.
plus piquant, qu'il nous sera fourni par un homme qui semblait moins exposé à nous le fournir.
a C'est ainsi encore — disait récemment le D"^ Dufresne — que dans une leçon publique, j'ai vu le professeur Blandin rendre compte de la mort d'un de ses opérés, par la présence d'une petite thrombose, que le décubitus prolongé avait provoquée derrière une malléole. Il pouvait bien y avoir six semaines que la maladie (la diathèse purulente) avait commencé, quand avait paru la petite lésion que l'on rendait comptable de tout le mal» (1).
Une cause très-habituelle d'erreur relativement à la diathèse purulente traumatique, c'est la diversité des formes sous lesquelles elle peut se manifester.
La forme commune ou vulgaire présente elle-même beaucoup de variétés. Le lecteur trouvera, dans l'observation qui termine ce chapitre, l'exemple de l'une de ces variétés singulièrement insidieuses.
La forme bénigne (2) surprend aussi par l'apparence relativement paisible et insolite de ses symptômes.
La forme fixe — qui est l'analogue de la forme mono-articulaire dans le rhumatisme — trompe également l'observateur accoutumé à la multiplicité des lésions. Sans rechercher les autres traits essentiels de la maladie, il ne considère que l'inflammation suppurative unique, soit de la veine, soit de la cavité séreuse, soit de l'organe parenchymateux atteints, etc. C'est tout au plus s'il voit autre chose, dans cette localisation isolée, qu'une phlegmasie ordinaire ou une complication accidentelle plus ou moins fortuite.
(i) Des embolies dans leurs rapports avec la diathèse purulente, (Art méd., mai 1865, p. 352.)
(2) J'en ai rapporté une observation dans la Gazette médicale d*3 Paris (4845).
Enfin, c'est la forme ataxique surtout qui jette le chirurgien dans des perplexités inouïes. A la suite d'une piqûre insigfnifiante , d'une saig^née — même d'une simple érosion (comme nous en avons un exemple chez un cuisinier, pris des plus redoutables accidents occasionnés par Tégratignure d'un frag^ment d'os parfaitement sain) — il survient à Timproviste un état de sidératîon profonde qui, en peu de jours, se dénoue fatalement par la mort. A l'autopsie, on retourne Je cadavre en tous sens, le scalpel plong'e dans tous les viscères, parcourt tous les vaisseaux, met à nu tous les sinus veineux , et le plus souvent ne découvre rien ou presque rien , si le mal , ce qui est l'ordinaire , a comme foudroyé l'organisme. L'œil et le microscope constatent à peine quelques lésions rudimentaires autour de la piqûre ou de la petite incision de la saignée. Pour le pus, il est absent. C'est alors que l'îm^r^-'rîation chirurgicale a de singulières envolées, et que les grands mots de grands empoisonnements, de profondes intoxications se donnent beau jeu.
Qui n'a été témoin de faits analogues? — Nous avons conservé l'observation d'un homme, dans la force de l'âge, ayant à peine 40 ans, entré le 8 octobre 1839 pour une affection chirurgicale, relativement peu importante (blépharite et kératite chroniques) à la Pitié, dans les salles du professeur Sanson, suppléé par Alph. Robert. Le surlendemain de son entrée, ce sujet étant fort et robuste, on crut opportun de commencer le traitement — pour raison de pléthore (l) — par une saignée préven-
(1) La pléthore et la saburre ou la bile — ces deux reliquats vivaces et obstines de l'ancienne doctrine humorale — sont encore le germe des erreurs les plus dangereuses dans la pratique banale de la médecine, et le point de départ des indications hypothétiques les plus accréditées et les plus fausses. Nous avons combattu la dernière de ces chimères — dans notre mémoire sur la stomatite — en montrant que les enduits de la lan-
tive du bras; elle fut pratiquée très-méthoditiuement par l'élève le plus ancien et certainement le plus soigneux du service ; vingt-quatre heures après la saignée, le H octobre, le bras était un peu douloureux autour de l'incision non cicatrisée, mais sans ecchymose ni thrombus; le 12, tout le membre devint exlrômemenl gonflé, brun et livide; de larges ecchymoses entourent la petite plaie; les veines ne sont point dures, les ganghons axillaires n'ont pas augmenté de volume. On no sent plus les pulsations artérielles de ce côté; celles du bras gauche sont faibles et les battements du cœur fort obscurs. Les mouvements du bras se font avec facilité ; mais le malade est dans une faiblesse considérable ; il a de l'anxiété, un léger délire, et il succombe le môme iour à midi — cinquante heures à peine après la saignée — et comme foudroyé. L'autopsie la plus minutieuse no démontra ostensiblement aucune lésion susceptible d'expliquer la mort; solides et liciuides passés en revue restèrent muets. Seulement, un léger trait inflammatoire se dessinait auprès de la piqûre de la médiane céphalique, remontant à quelques centimètres dans la gaîno extérieure du vaisseau avec (|uclqucs globules purulents mal élaborés. Tous les vaisseaux artériels et veineux étaient intacts au milieu de la suffusion sanguine souscutanée et dans les interstices musculaires. Deux caillots médiocres furent rencontrés : l'un dans la veinecave inférieure, l'autre dans l'un des compartiments du cœur droit. Les poumons étaient gorgés de sang noir.
gue, prétendus reflets des humours gastriques, ne sont autre chose que les exhalations morbides etlesexfoliation» dpithc^iialosdont la muqueuse buccale est le siège dans la plupart dos maladies aiguOs, et notamment dans celles dont les localisations affectent l'intërieur ou le voisinage do la bouche, comme dans les diverses angines on particulier et les stomatites. Quant à la pléthore, puisse l'observation que je rapporte ci-dessus montrer le péril à prendre ce fantôme pour une indication !...
la rate iin peu hypertrophiée, les autres viscères sains, sans exception. Ce Fut tout.
De tels faits semblent calqués sur la forme foudroyante de la fièvre puerpérale, et, sauf le départ des accidents ou rintensité de quelques phénomènes locaux, on ne saurait au fond les disting^uer.
C'est qu'en effet, par leur nature ou leur essence, ces deux catég'ories de faits — trauraaliques etpuerpéraux — ne forment qu'un même g^enre morbide, ainsi que nous l'avons établi.
Ces formes ataxiques sont bien faites pour surprendre ou tromper l'esprit des chirurg'iens, qui ne peuvent se résoudre à cette disproportion entre les accidents gfénéraux et locaux de leurs blessés, et surtout à cette apparition si imprévue et à cette marche si foudroyante de la maladie, mettant si complètement en dé^'on»/^ 1 'irr. explications. Même l'étendue d'\. désordres locaux ne leur suffit pas toujours pour rendre compte de la g*ravité du mal. Uniquement attentifs à la cause externe ou traumatique, ils ne voient pas le jeu si considérable de la cause interne, c'est-à-dire de la prédisposition. La loi véritable de l'évolution morbide leur échappe. En face des désordres qui leur paraissent insolites, ils flairent vag-uement un autre ennemi caché, ne se faisant faute de l'inventer s'ils ne peuvent, malg'ré tous les efforts d'imag'ination, le découvrir. En voici un exemple d'une date encore un peu ancienne, mais que nous avons vu se reproduire à peu près textuellement un assez bon nombre de fois, depuis cette époque, dans certaines cliniques de nos hôpitaux de Paris.
Observation.
Diathêse purulente traumatique. Épanchement sanguin de la jambe, à la suite d'une chute. Incision, Érysipèle phkgmoneux. Mort,
Jean Noel, 4{J ans, fondeur en caractères, né à Trévery (Manche), entre salle Saint-Gabriel, n" 13 (Pitié), le 6 juin 1839, portant à la partie antérieure et moyenne de la jambe un épanchement sanguin médiocre, survenu à la suite d'une chute dans un escalier. Cet épanchement aie volume d'une noix, et siège an devant de la crête du tibia; il est circonscrit, conique, un peu douloureux. Le blessé est sans fièvre et dans les conditions de santé les meilleures en apparence.
8 juin. Le chirurgien Alphonse Robert ouvre avec un bistouri la petite tumeur, par laquelle s'écoule un peu de sang noir, partie liquide, partie coagulé; une mèche est introduite pour empêcher l'agglutination immédiate des bords.
Le 10. Douleurs aiguës dans la jambe, siège de la tumeur ouverte; frissons erratiques, suivis de fièvre intense et de céphalalgie. On accuse les courants d'air de la salle et Ton fait fermer hermétiquement portes et fenêtres.
Le H. Auréole érysipélateuse autour de l'incision et stries rouges aboutissant le long du membre aux ganglions inguinaux intumescents et douloureux. — 20 sangsues sur les ganglions, larges cataplasmes, diète, boissons acidulées.
Le 13. Inflammation érysipélateuse générale de la jambe, qui envahit les jours suivants le pied et la cuisse; le pouls devient petit et serré, le faciès abattu ; constipation. —Fomentations émollientes, laxatif, etc.
Le 15. Nouvelle incision parallèlement à la première sur la région tibiale antérieure manifestement plus engorgée; état fébrile persistant sans frissons, avec concentration du pouls et exacerbations irrègulières fréquentes; les traits s'altèrent, la langue se sèche, la peau est terreuse, le malade a toute sa connaissance, er malgré sa faiblesse, conserve la liberté de ses mouvements dans son lit. L'érysipèle est à peu près sans douleur. — Bandage roulé autour de la jambe, compresses émollicutos sur la caisse.
Le 20. L'inflammation cutanée recouvre le grand trochanter; abcès à la rotule, ouvert par lé bistouri ; le pus s'écoule largement par les deux incisions de la jambe. Dévoiement (eaux de riz, julep diacodé).
Le 25. Faiblesse considérable; dents noirâtres et fuligineuses, haleine repoussante, inappétence absolue, même pour les bouillons.
3 juillet. IncisioD à la partie externe et postérieure de la cuisse donnant issue à une grande quantité de pus grisâtre bien lié ; le dévoiement colliquatif diminue. — - Limonade vineuse, julep avec l'extrait de kina.
Le 6. Suppuration abondante, épaisse, grisâtre, fétide, affaiblissemenl progressif. — Même traitement.
Le 12. Vastes décollements à la partie postérieure de la cuisse. — Incisions nombreuses; même régime.
Le 18. Tous les muscles sont disséqués par Tinflammation suppurative et séparés par des clapiers énormes ; le pus est versé à flots par toutes les incisions. Les piqûres de sangsues elles-mêmes, appliquées à l'aine il y a plus d'un mois et cicatrisées, s'enflamment et suppurent à leur tour; des ulcérations se forment sur les téguments du membre et une eschare au sacrum; la diarrhée persiste, le pouls est misérable. Pendant trois semaines encore, toute cette fonte purulente reste, malgré tout, intarissable, et ce n'est plus qu'une longue et lamentable agonie, qui se termine, le 8 août, par la mort, l'intelligence seule s'étant conservée intacte jusqu'au bout.
Dès les premiers symptômes g-énéraiix qui marquèrent l'invasion de Tang'îoleucite symptomatique de la diathèse purulente, voyant laffaissenient du malade, la persistance du mouvement fébrile, la sécheresse de la lang^ue, Alphonse Robert, chirurg^ien du service, diag*nostiqua la complication d'une fièvre typhoïde; et les derniers phénomènes du coUapsus, tels que Tenduit fulig'ineux des g^encives, le dévoiement colliquatif, Teschare du sacrum, ne firent que le confirmer inébranlable ment dans cette opinion. Aussi s'attendait-il à rencontrer, à Tautopsie du sujet, les lésions intestinales de la dothiénentérie. Ce fut une déception. Le tube dig^eslif, examiné très-rig'oureusement, n'en présentait pas vestig^es. A force de reg^arder, avec la loupe de l'imag^ination, on crut bien trouver, dans plusieurs points, un g"onflemenl %^ des follicules ; mais, après environ deux mois de maladie, cet aspect, malg^ré toute la complaisance des assistants, fut considéré comme insuffisant.
Néanmoins le préjugée ne se tint pas pour battu, et Ton se persuada, pour fiche de consolation, que ce fait était incontestablement un de ces rares exemples de fièvre typhoïde sans lésion intestinale. On ne découvrit d'ailleurs dans les autres viscères, — suivant le lang^age usité, — aucune altération susceptible d'expliquer les symptômes g^énéraux observés pendant la vie , ni , bien entendu, les autres lésions org^aniques des sujets qui succombent aux fièvres typhoïdes.
Que de telles défaites se soient introduites en chirurg^ie à l'époque dont nous parlons, cela se conçoit sans peine; mais ces ég^arements ne devraient plus être permis aujourd'hui. C'est pour clore la voie inexorable de ces déceptions, que nous insistons sur les leçons de l'expérience. Puissent ces leçons parler enfin plus haut que les préjugées!
Ajoutons à cela que l'influence épidémique se fait aussi très-fréquemment sentir sur la diathèse purulente traumatique. Il est des moments où la moindre plaie devient, dans une salle d'hôpital, une porte ouverte, en quelque sorte, à la maladie; où les chirurg^iens s'interdisent jusqu'à la plus légère opération , s'ils ne veulent voir succomber leurs malades fatalement. Ces faits sont d'expérience vulg*aire; il suffît de les rappeler.
Malheureusement, ces faits perdent une grande partie de leurs enseignements, parce que la plupart des chirurgiens, au lieu de les embrasser dans leur synthèse essentielle, et d'en établir les rapports naturels, semblent se plaire à les réduire au rôle d'un incident ou à l'état de conjectures. Nous avons vu Dupuytren rendre comptables de ses revers, à l'hôpital, la misère et l'épuisement de ses malades; d'autres fois, il prenait à partie les courants d'air. La résorption du pus et la
phlébite infectieuse ont eu leur tour. Le miasme commence à peine à séduire les esprits, que la thrombose survient pour les détourner, et ce ne sera g'uère avec plus de profit.
Nous sera-t-il permis d'avouer publiquement que nous avons souri plus d'une fois, quoique bien jeune encore, pendant noire noviciat hospitalier, en voyant avec quelle merveilleuse facilité les chirurg*iens les plus éminents trouvaient moyen d'imputer aux influences les plus frivoles les symptômes les plus g'raves survenant après les opérations sang^lantes dans les hôpitaux? Nous sera-t-il pardonné, surtout, de raconter ici, en détail, un dernier souvenir de ce genre qui sera valable pour tous? Cette observation n'est pas, au demeurant, tout à fait inédite; elle fut insérée, en 1845, par nous, dans un journal de médecine, sauf, bien entendu, certains détails un peu scabreux, qu'il nous paraît opportun de rétablir aujourd'hui, sans crainte de blesser les convenances. Lechirurg'ien, dont nous ferions intervenir au besoin le témoig'nag'C, ne serait pas homme à le dissimuler. Ajoutons, pour justifier notre choix, que nous citons d'ailleurs à notre barre plutôt un allié qu'un adversaire. En voyant combien, dans ce cas, malg'ré l'évidence irrécusable de ses caractères, la diathèse purulente traumatique a pu passer inaperçue aux reg^ards d'un chirurgien qui en fut l'un des premiers et l'un des plus intelligents promoteurs , le lecteur jugera d'autant mieux de la facilité avec laquelle des yeux moins sympathiques, sans contredit, ou moins clairvoyants, doivent ordinairement la méconnaître. Et, par là, notre thèse sera suffisamment complétée.
Observation.
DiATHÈSE PURULENTE TBÀUMATiQUE. — Plaie couluse et par broiement de la partie antérieure du pied ; fracture comminutive des os du métatarse. — Phlegmon diffus du membre, — Amputation de la jambe, — Mort le cinquante-quatrième jour après VacciderU, — Péritonite portielle suppurée, — Caillot purulent de la veine splénique, abcès métastatique du foie, etc., etc.
Le 30 décembre 1844, le nommé Lehallé (Laurent), âgé de 55 ans, ouvrier, d'une constitution robuste, fut apporté à l'hôpital Saint- Antoine, salle Saint-Joseph, n® 30, pour une violente contusion du pied gauche, occasionnée par la chute d'une masse de fonte assez lourde. Les parties molles de la partie antérieure du pied étaient écrasées, les tendons broyés et mis à nu, et les métatarsiens en grande partie réduits en esquilles ; il y avait, en un mot, des désordres assez graves pour que l'amputation immédiate dût être proposée au malade, qui s'y refusa. La su^.puraiion s'établît, accompagnée d'un mouvement fébrile sans frissons, et peu intense, mais persistant.
Le 1*' janvier, quand j'entrai dans le service en qualité d'interne, ce malade avait un peu de fièvre, une teinte mate répandue sur la figure, avec un sentiment de faiblesse encore peu prononcée, mais qui me frappa néanmoins, et de Tanorexie. Quant au pied, les désordres étaient bornés à la partie antérieure du métatarse. Là existait une contusion profonde avec attrition des parties molles, gonflement inflammatoire, suppuration, et une mobilité contre nature résultant d'une fracture complète et comminutive des os métatarsiens. Le gros et le petit orteil surtout tenaient à peine au reste du pied, et les téguments étaient eu voie de mortification. Une suppuration abondante et fétide s'exhalait de toutes ces parties. Le reste du pied (quoique participant un peu à l'engorgement inflammatoire) et la jambe paraissaient en bon état, du moins il n'y avait pas la moindre douleur. Le malade était soumis à des pansements minutieux, à des lotions fréquentes d'eau-de-vie camphrée, et à Tapplicatioa de cataplasmes émollients souvent renouvelés.
Huit jours se passèrent à peu près ainsi avec persistance du mouvement fébrile, suppuration plus abondante, affaiblissement plus marqué, coloration subictérique plus sensible. En suivant ces symptômes persistants et caractéristiques, je n'hésitai point davantage à en trouver la raison dans une diathèse purulente traumatique et à.appeler l'attention
des élèves du service sur le caractère latent de l'évolution de la maladie. Notre malheureux blessé, tombé dans un état dlndifférence presque complète, répondait à peine, malgré la persistance entière de son intelligence, aux questions et aux instances qui lui étaient faites, lorsqu'il se décida enfin au sacrifice tardif et désormais inévitable d'une partie du membre.
Le 9 janvier, l'amputation étant décidée par le chef de service, la première incision circulaire des téguments autour du cou-de-pied donna issue à un flot de pus. Porté aussitôt au-dessus des malléoles, le couteau rencontra encore sous les téguments la nappe purulente. Enfin une dernière tentative d*amputation pratiquée au-dessous du genou, sur des parties entièrement saines, put être poursuivie jusqu'au bout.
La dissection démontra : une couche de pus sous la région externe de la jambe, s'étèndant jusqu'à 1 centimètre au-dessous de la surface amputée; la propagation de ce liquide sous la gaine aponévrotique des muscles péroniers, remplie d'un pus grisâtre et épais ; la fonte complète du tissu cellulo-graisseux qui sépare et entoure ces muscles; le ramollissement et la friabilité des fibres musculaires elles-mêmes, dans l'intervalle desquelles il existe aussi du pus ; l'extension de ce travail suppuratif à différents degrés, le long des tendons jusqu'à l'insertion sous-tarsienne du long péronier, au niveau du foyer des fractures métatarsiennes; rétendue de ce foyer, où macèrent des esquilles osseuses, comprenant tous les muscles profonds du pied, les intervalles interosseux et la plupart des articulations; une fracture composée, en arrière des quatre dernières articulations métatarsiennes, avecia partie postérieure de la première phalange du gros orteil sur la même ligne; l'écrasement de la tête articulaire des deuxième et troisième métatarsiens, et d'une partie du quatrième orteil; enfin, la mortification plus ou moins complète des parties molles. -— Il n'y avait aucune altéralion dans les vaisseaux principaux du membre, examinés avec le plus grand soin.
Après l'opération, la journée se passa sans accident. Le soir, le pouls n'avait pas augmenté de fréquence ; il n'y avait pas de réaction marquée. Le malade accusait une douleur vague de l'épaule droite, où il avait eu autrefois un rhumatisme. Pour tout régime, 3 pots de tisane sucrée. La nuit fut assez bonne.
Le deuxième jour, le pouls, avec la même fréquence que la veille (80 pulsations), est plus concentré, mais sans refroidissement de la peau; le soir, il devient plus large, et la sueur couvre le corps du ma-
lade. L i langue était humide, et k ventre libre. (Même prescription que la veille. La religieuse de l;i salle a ajouté quelques gouttes de vin de Bagnols coupé avec de Peau.) — Dans la nuit, il se manifeste un peu de délire et des soubresauts dans le moignon, qui laisse exhaler un liquide sanguinolent.
Le troisième jour, rabattement, encore plus prononcé que les jours précédents, se rapproche de la stupeur; la figure est d'une coloration pluà maté; le pouls est monté à 108 pulsations; la langue est plus Humide, le ventre dur, la peau sèche et sans moiteur. Pour le moignon, il est tendu, douloureux, enflammé, présentant un liquide séro-sanguinolent à sa surface, sans aucune trace d'inflammation adhésive ou suppurative. Les bandelettes sont enlevées, et on recouvre la surface du moignon de cataplasmes émollients renouvelés toutes les quatre heures. — Diète absolue; tisane gommeuse; lavement avec 39 grammes de sulfate de soude. — Le soir, la peau a repris de la moiteur, et la nuit est calme.
Le quatrième jour, le pouls est moins fréquent, la langue presque humide ; tendance à la sueur, qui s'établît le soir, mais sans bénéfice pour les phénomènes fébriles. — Cataplasme; un bouillon de poulet, eau de gomme.
Le sixième jour, la suppuration commence à s'établir.
Les jours suivants, les parties de la' peau qui avoisinent la périphérie des chairs du moignon se convertissent en pus ; on les détaché avec les ciseaux, dans cet état de transformation purulente presque complète.
Quant à" l'état général, il est toujours à peu près le même. Mouvement fébrile avec rémission le matin, affaissement, anorexie; constipation. — On donne au rhaladé des potages et un peu de poulet, auquel ii touche à peiné.
Vers le quinzième jour, les chairs du moignon se couvent de bourgeons charnus ; la ligature princijpale tombe ; l'os est bien entouré par les muscles.
J'interromps ma narration pour faire remarquer l'absence jusqu'ici de ces g'rands frissons que les chirurg'iens ont coutume de reg^arder, assez mal à propos, comme le point de départ des accidents, c'est-à-dire, dans leur hypothèse favorite, comme l'indice de la pénétration du pus dans le sang. Il y avait cinq semaines que la maladie s'était déjà développée, dès les premiers
jours de Taocident, sous l'influence de Tattrition violente du pied, et ce symptôme, d'cûlleurs si important, n'avait point encore apparu; mais nous allons, sans autre retard, le voir survenir.
Le dix-huitième jour (après ropératioo), deux frissons dans la joaruée se manifestent pour la première fois ; ils sont suivis d'une sueur prolongée qui ne s'établit pas franchement.
Les jours suivants, les frissons reviennent d'une manière erratique, et se succèdent irrégulièrement plusieurs fois dans la journée; les chairs du moignon pâlissent, les bourgeons charnus disparaissent; toute la surface de la peau est d'un jaune sale, sans élasticité ; faiblesse croissante; faciès abattu ; sueurs visqueuses sur la poitrine; pouls fréquent, petit, mou et dépressible; dégoût pour tous les aliments. — Le chef de service prescrit la limonade vineuse, 15 décigrammes de sulfate de quinine en potion, des lavements purgatifs tous les deux ou trois jours, et fait supprimer l'application des cataplasmes émollients sur le moignon.
Cette suppression des cataplasmes émollients, appliqués autour du moig'non, mérite une mention particulière. Ce fut un tout petit événement. Le sulfate de quinine avait naturellement échoué contre les prétendus accidents intermittents devenus à la suite plus fréquents encore et surtout plus irrég'uliers. Quelle pouvait bien être la causé de la persistance des accès fébriles? On la chercha, bien entendu, en dehors de la maladie, suivant les errements ordinaires ? Le chirurgien en chef du service crut l'apercevoir, et, aussitôt, s'empressa de nous en révéler le secret sans hésitation et sans détour : o Prenez bonne note, monsieur l'interne, nous dit-il, en très-sérieuse confidence et de son ton magfistral, prenez bonne note de ce fait, que l'absorption des miasmes du cataplasme par la surface béante du moignon a produit ici les mêmes symptômes que les miasmes maremmatiques relativement à la fièvre palus-
— iOO —
tre » Et comme je ne pouvais réprimer, à cette explication imprévue, un léguer sourire : — « Vous riez ! »
ajouta-t-il, un peu déconcerté — Mais rexceiient
maître ne jugea pas à propos de poursuivre son ingénieux paradoxe. Prenant bientôt part lui-même à l'hilarité de son jeune auditoire, il était désarmé.
Malgré la suppression des cataplasmes, les muscles du moigmon se rétractent; saillie du tibia; décoloration des chairs, rareté de la suppuration. — Bandage roulé autour du moignon, pansement à la poudre de quinquina.
Le vingt-huitième jour, anéantissement déplus en plus prononcé; sueurs abondantes et viqueuses, profuses; quelques douleurs vagues autour de Tombilic. — 6 sangsues sur les points douloureux; 2 gr. suif, quinine.
Cessation des frissons après le vingt-neuvième jour. Nausées et vomituritions; ventre rétracté, sans douleur; saillie des os du moignon ; suppuration peu abondante. Le malade ne prend pas la potion au sulfate de quinine. La même dose de ce médicament est donnée en pilules. Dans la soirée, et surtout dans la nuit, déjections alvines nombreuses, liquides, sans grande fétidité.
Le trentième jour, le ventre est indolent, extrêmement serré et rétracté; les deux muscles droits apparaissent comme deux cordes tendues aux deux côtés de la ligne blanche; collapsus. — Gomme édulcorée avec sirop de coing; lavements amylacés en très-grande quantité; suspension des pilules. — Bouillons.
La plaie du moignon est décolorée , la suppuration plus rare, la peau rétractée avec les muscles.
Ici se place un autre épisode qu'il faut ég'alement reproduire pour montrer oii en étaient encore à ce moment les préoccupations. Ce qui tourmentait notre chef de service, ce n'était g*uère la pensée de la diathèse purulente (que j'étais fortement soupçonné, par lui — à titre de revanche — dé voir partout), mais l'état du moig^non, et sa larg'e plaie, toujours béante, rebelle à toute cicatrisation, un mois encore après l'opération pratiquée.
— KM — En conséquence, le moyen suivant fut imaginé pour activer le travail réparateur lang'uissant de la nature, la vitalité et la force expansive des tissus.
Le trente-deuxième jour, on fait appliquer pendant une heure des fers chauds à une petite distance du moignon. Sous l'influence de cette chaleur modérée, la force de rétraction de la plaie a été augmentée ; le diamètre transversal, qui avait 8 centimètres et demi, est venu à 5 centimètres trois quarts.
Les jours suivants, deux nouvelles applications de plaques chaudes autour du moignon, dont la force rétractile augmente encore, mais sans bénéfice aucun pour l'état du malade, qui est de plus en plus grave ; les traits s'effilent, le collapsus est complet, pâleur cadavéreuse; la mort arrive insensiblement le trente-quatrième jour après l'opération, c'est le cinquante-quatrième à partir de l'accident.
Autopsie le 13 févner, quarante^deux heures après la mort. — Congélation du cadavre sous Tinfluence de rabaissement rigoureux de la température. La plaie du moignon est entièrement sèche ; elle est recouverte par une membrane lisse et pâle, sans boutons charnus; les muscles et leurs intervalles aponévrotiques ne contiennent nulle trace de pus; le tibia est recouvert à la surface du moignon d'une couche membraneuse grisâtre, avec un léger décollement du périoste ; boursouflement delà portion osseuse sous-jacente.
Les vaisseaux sont parfaitement sains dans toute la longueur du membre, La tunique interne de la veine était saine, et son intérieur occupé par un filament de sang à demi coagulé, sans aucune trace de travail adhésif. Tout le reste de Varbre veineux et artériel, y compris le ccBur, est dans toutes les conditions d'intégrité normale.
Les poumons, des deux côtés, sont crépitants partout, d'uue belle couleur grise; coupés par tranches minces, ils n'offrent aucune altération appréciable dans leur tissu; la plèvre est transparente et lisse. Une seule adhérence est établie à droite entre le poumon et la plèvre pariétale ; cette adhérence est ancienne, celluleuse et très-forte, et ne permet pas qu'on enlève le poumon sans déchirure de celui-ci.
Jusque-là nous ne voyons aucune espèce d'altération; mais ce qui nous reste à examiner va nous offrir des lésions d'un véritable intérêt et que rien n'avait pu faire soupçonner pendant la vie.
A l'ouverture de la cavité abdominale, un fait nous a frappé tout
