IM

d'abprd, c'est Ja ner^istance de la voussure diaphragmatique du c6té gayche, pialgré rintroductioD de l'aûr dans la cavité pleurale. La raison eu était dans l'existence d'un énorme foyer .de mpjpiut,r^im ,s|ti(é df^ns rhypochondre gauche, au-dessous de la face concave du diaphragme. Là on sent une poche fluctuante formée par des fausses membranes épaisses qui la circpnscrivenrt entièrement, ainsi que .par la portion voisine des viscères cqmpris dans cette région, savoir : une partie de la grosse tubérosité de l'estomac, l'angle colique gauche et.l'extrérailé caudale du pancréas, en dedans; en avant, les replis séreux gastrospléniques, confondus avec les couches pseudo-membraneuses; en bas, la portion du péritoine qui se replie au-des§ous de la rate ; enfin en arrière, en haut et en dehors, une p2\rtie considérable du diairfiragme, rigide et tendu, et une portion du rein gauche.

Quant à la rate^ elle est entièrement enveloppée par les parois du kyste; ces parois, formées de plusieurs couches membraneuses grises, friables et molles, circonscrivent exactement toute l'étendue du foyer. En détruisant avec l'ongle une portion de ces adhérences, il s'épanche dans la grande cavité du péritoine un flot de liquide d'abord séreux, mais trouble, et tenant en suspension des grumaux; puis insensiblement le liquide devient plus opaque ; enfin, c'est du véritable pus bien formé qui s'écoule en quantité assez considérable. Après l'évacuation du pus, et l'incision des parois, le foyer, mis à nu, présente une étendue remarquable; au milieu se trouve la rate, dont le volume esttrès-augmenté, et dont la membrane externe, grippée par la macération, ainsi que le parenchyme, divise le kyste par ses adhérences partielles en plusieurs compartiments réguliers. Dn de ces foyers, rempli de pus sanieux et rougeâtre, est circonscrit au bord antérieur et à la partie antérieure de la scissure de la rate, qui présente à ce niveau une vaste échancrure d'une longueur de 6 centimètres sur 3 1;2 de profondeur, résultant d'une véritable transformation purulente du tissu splénique, et dont le fond rugueux, rougeâtre et ramolli, est tapissé par une membrane pyogénique, comme le reste de la surface externe du kyste. Tout le tissu de l'organe est facile à écraser, et présente une infiltration sanguine diffuse à la superficie ; mais nulle trace d'autre foyer purulent.

Le pédicule vasculaire de la rate est confondu au milieu des couches pseudo-membraneuses qui se portent, suivant la direction des vaisseaux, vers la scissure, en arrière de l'échancrure dont j'ai parlé. Ces fausses membranes, qui baignent dans le pus du foyer, sont ramollies et suppurées, et les parois de la veine participent à cette altération, de manière à faire partie du foyer purulent au voisinage de la rate.

A ce niveau, la vdnesplénique est remplie de pus, tandis que le petit nombre de ses divisions vasculaires reconnaîssables n'en contiennent point. Le pus qui existe dans ce tronc veineux est libre et bien formé; il occupe en longueur une étendue de 18 centimètres, et se termine par un caillot sanguin dans la partie supérieure du vaisseau. Le coagulum a 3S millimètres environ d'étendue ; sa fage supérieure est \me^ membraniforme, blanchâtre, bien circonsi^rite, et pré^nte quelques |U;aces d'adhérences rompues, tandis qu'en allant vers la partie inférieure qui regarde vers la rate, le caillot, de plus en plus mou, sanieux et liquide, se confond insensiblement avec le reste du pus qui remplit le vaisseau. Les parois de la veine présentent des altérations correspondantes. Ainsi répaississement et la friabilité diminuent au niveau du caillot intra-vasculaire,,et la pellicule blamîhe, pult^ée, qui revél toute la surface de la tunique iqterne là où 1^ veine contient du pus, se cpntinue sans interruption avec la surface lisse et membrjiniforme à Iji périphérie du coagulum sanguin; enfin, au niveau supérieur d^i caillot, la tunique séreuse présente une coloration rouge, piquetée, et le calibre du vaisseau parait rétracté; mais, dans toute la longueur delà veine, au-dessus du caillot, il n'y a plus aucune altération appréciable.

Le reste du système veineux de la veine porXe ne présente rien à noter et ne contient aucun globule purulent.

Le foie, d'un volume assez ordinaire, est couvert extérieurenient de taches ecchymotiques d'un rouge sombre, large et pénétrant profondément sa substance ; là le tissu est légèrement friable. Ces grandes taches sont surtout plus nombreuses dans l'épaisseur du lobe droit et à sa circonférence. En incisant parallèlement au grand axe du foie.des .tranches minces de.cet organe, on trouve, mais seulepent dans l'^p^i^seur des taches, de petites gouttelettes purulentes, disséminées comme dds grains de chènevis, et en foyers isolés; les unes sepiblent contenues dans l'épaisseur même du parenchyme, les autres dans de petites dérisions vasculaires où on peut les suivre dans une étendue de 1 à 2 centimètres; les dimensions plus considérables que présentent quelques-unes de ces dernières nous ont permis de voir <les coagulations fibrineuses au?c limites des foyers. Une de ces collections semble, au premier abord, contenue dans une veine d'un certain volume; cependant la membrane interne est saine et le pus en est isolé par une fausse membrane qui le circonscrit entièrement. On ne peut distinguer aucune lésion dans les vaisseaux de moyen calibre ni dans les divisions principales de la veineporte, ni enfin dans la veine cave inférieure.

Les autres organes, rein, tube dige^stif, cerveau et ses membranes,

sont sains. Plusieurs articulations ouvertes n'offretft rien de particulier, pas même l'articulation scapulo-humérale droite, où le milade avait ressenti quelques douleurs après l'opération. . .

Ainsi, voilà bien Tensemble des phénomèmes propres à la diathèse purulente traumatique, et , dans cet ensemble, deux attributs ordinaires et importants : le début insidieux des symptômes, le caractère latent des lésions.

On voit le mal se trahir à peine, sous Tinfluence à peu près immédiate de la cause traumatique, par un mouvement fébrile obscur, mais persistant, par Tanorexie, la faiblesse, l'indififérence, l'aspect terne et subictérique du visage. C'est en vain que Ton pratique l'inévitable amputation retardée par la résistance du malade ; l'arrêt est déjà prononcé, le couteau de l'opérateur ne pourra qu'ajouter à la fatalité de la sentence. Le drame patholog^ique marche et se développe sans autres indices plus directement révélateurs. Les g'rands frissons, que beaucoup de chirurg'iens reg^ardent comme le cortég'e nécessaire de l'invasion morbide, manquent pendant plus d'un mois. Néanmoins , le mouvement fébrile accuse la rémittence par la variation de la chaleur animale et des mouvements du pouls, et par le caractère erratique des sueurs profuses. C'est alors seulement, à l'apog'ée de la maladie, que les frissons apparaissent et se soutiennent pendant quelques jours : ils sont trèsirrég^uliers, tantôt portés jusqu'au tremblement convulsif et prolongée, tantôt réduits à un simple refroidissement éphémère; parfois remplacés par des sueurs abondantes g^énéralisées ou partielles , laissant à leur suite non point une diminution dans l'état des symptômes, mais plutôt une débilitation plus considérable. Quant à la plaie du membre amputé, elle n'offre aucune tendance à la cicatrisation : les chairs du moignon pâ-

- i05 — lissent, la suppuration se tarit, la peau etles muscles se rétractent, Tos fait saillie. Enfin, le malade conservant toujours son intellig»ence, mais ne sortant pas de son indifférence et ne se réveillant pas de sa torpeur, tombe dans le collapsus putride, dernière période de cette long'ue agonie.

Pendant ce temps, les lésions accomplissent en silence leur travail de désorg^anisation souterraine. C'est seulement au moment même de l'amputation que Ton s'aperçoit de la présence d'un phleg^mon suppuré qui a déjà disséqué une partie des muscles de la jambe, alors seulement que l'opérateur, après avoir entamé la peau du cou-de-pied, estoblig'é de porter successivement le couteau au-dessus des malléoles et au dessous du g-enou ; c'est enfin après l'autopsie du cadavre, que l'on découvre ce vaste foyer de suppuration abdominale caché p^'o^ondément sous la voussure du diaphrag^me, et dans lequel baig'ne la rate avec son pédicule vasculaire transformé en partie en pus. Retenons, en passant, au point de vue anatonio-patholog^ique, l'exacte circonscription du foyer purulent par les fausses membranes du kyste péritonéal et par le caillot intra- veineux; la couche pyog*énique continue tapissant l'intérieur de ce foyer et la paroi des viscères qui la formaient; la transformation purulente complète d'une partie du parenchyme de la rate, et les évolutions évidentes de ce même travail dans le coag*ulum sang^uin enkysté de la veine splénique, etc., etc.

Ce fait n'a pourtant rien d'exceptionnel ou d'insolite : il se rangée très-naturellement dans la forme commune de la diathèse purulente traumatique, c'est-à-dire dans la forme que l'on voit se manifester le plus fréquemment après les blessures g*raves ou les g*randes opérations dans les salles de chirurg*ie ; mais il s'en faut de beaucoup toutefois que, même dans ces cas ordinaires, la

maladie marche à son terme avec une telle lenteur. Inutile de dire que la rapidité ou l'intensité des accidents qui sont le fait de la diathèse, n'ont pas, en général, de rapport proportionnés à l'étendue ou à la g^ravité des désordres traumatiques qui la mettent en jeu. Nous avons vu, d'une part, une simple piqûre de lancette, une écorchure insignifiante de la peau par le fragment d'un os de viande de boucherie, développer une forme ataxique en peu de jours mortelle ; d'autre part, une blessure violente produite par une arme à feu accompagnée de fracture en étoile des os du crâne, n'occasionner qu'une forme bénigne avec quelques abcès multiples et disséminés bientôt suivis de guérison (1). C'est, encore une fois, que la cause externe n'éveille qu'une prédisposition variable et ne constitue pomt la maladie.

Ainsi les faits qui composent le domaine de la diathèse purulente sont fréquemment méconnus tout à la fois — dans l'unité de leur essence morbide — dans la hiérarchie de leurs rapports — et dans la diversité de leurs manifestations. Nous avons établi d'une manière incontestable qu'ils sont chaque jour l'objet de dissentiments nombreux et de méprises regrettables. Pour arriver au terme de notre tâche, il reste à démontrer, dans utie dernière partie, combien les préjugés introduits dans la science, après avoir si peu satisfait aux exigences de l'observation, compromettent plus directement les intérêts de la pratique. Il faut donc maintenant juger l'arbre à ses fruits.

(i) V. Gaz, méd. 1845.

Pour arriver au terme de notre tâche, examinons donc si des hypothèses, que nous avons déjà reconnues fausses dans leurs principes, insuffisantes devant les faits, n'eng'endrent pas dans là pratique des conséquences nécessairement erronées, ou tout au moins, contradictoires avec leurs prémisses.

Sur le terrain pratique de la diathèse purulente le physiolog'isme org*anicien, ([uelque soit le dég^uisement sous lequel tour à tour il se cache, n'a et ne peut avoir, en bonne log^ique, qu'un destin, la fatalité ; qu'un aveu, l'impuissance; qu'un conseil, l'absLciilion.

Cette fatalité, il n'y a pas long'temps que M. Gosselin en faisait la confession publique, en tenant le lang*ag*e qui suit à l'Académie (1): «Sous l'impulsion de l'anatomie patholog*ique, quelles ont été, par exemple, les recherches faites sur l'infection purulente ? On nous a appris à nous demander si elle était le résultat d'une absorption ou du passag^e dans le sang» du pus fourni par les veines enflammées. Nous avons discuté si ce pus se déposait dans les org^anes pour former les abcès métastatiques, ou s'il provoquait dans ces mêmes org^anes une nouvelle inflammation suppurative. Mais nos maîtres ne nous ont g*uère appris à chercher la cause de cette g*rave affection. De même pour l'infection putride et Térysipèle traumatique, nous nous sommes préoccupés de la décomposition du pus, de l'absorption

(1) Séance du 25 février 1862, dans la discussion sur la salubrité des hôpitaux. Voy. plus bas.

des matériaux putrides résultant de cette décomposition, de la cutite, de la lymphite, de la phlébite capillaire, mais sur les causes qui les eng^endrent... rien. Et pour les afiFections puerpérales, que d'études sur leur explication par la métrite, la phlébite utérine, la péritonite, la g*ang*rène de la matrice, avant qu'on se soit occupé sérieusement de la viciation de Tair qui les eng'endre ! Nous avons été habitués à croire que toutes ces maladies étaient dues à la fatalité^ à une constitution atmosphérique indépendante du rassemblement des malades, etc. »

En eCFet, si, suivant les prétentions des divers systèmes hydrauliques de la résorption ou de la phlébite infectieuse, le passag*e du pus dans le sang* est la véritable cause prochaine des accidents de la diathèse purulente, Tart qui n'a, dans ces cas, aucun moyen de s'opposer à la pénétration et à la mig*ration ultérieure du pus, l'art, disons-nous, en présence de ce fait physique, brutal et incoercible, ne peut que laisser faire, n'a qu'à laisser passer.

Si ce passag*e mécanique du pus est la cause prochaine, — partant exclusive et unique, — du g'rave appareil des phénomènes qui se développent, il n'y a donc pas à chercher ailleurs cette cause, pour la combattre ou la prévenir, par conséquent à se préoccuper, à ce point de vue, des influences diverses nécessairement étrang*ères à ce mécanisme, surtout lorsqu'elles prennent leur source en dehors de l'org^anisme même. Ainsi il importerait peu que les blessés soient entu^sJs ou non dans les salles de chirurg*ie, réunis en g^rand nombre dans une pièce commune, ou disséminés par petits compartiments isolés; qu'ils soient opérés, — en ville, à leur domicile ou à l'hôpital, — en campag*ne, dans les ambulances en plein air ou dans des bâtiments blindés et casemates. Il importerait peu que l'ag^g^lomé-

ration des femmes en couches dans une même salle ou dans une même maison d'accouchements fût considérable ou médiocre. En effet, quel intérêt peuvent avoir toutes ces circonstances éloig^nées résultant de Tentassement des blessés, des opérés, des nouvelles accouchées, par rapport au fait mécanique de la pénétration du pus? L'infection particulière qui s'exerce, d'une manière tout intrinsèque, par la circulation délétère de cette humeur dans les profondeurs de l'économie, n'est-elle point complètement indépendante des exhalaisons extérieures provenant de la vaporisation des liquides animaux, ou des écarts de régime, ou des impressions morales, ou de toute autre circonstance ? Comment la résorption qui s'opère par un travail physiolog^ique à la surface de la plaie pourrait-elle être prévenue par l'isolement des malades? Comment le poison qui se distille dans l'intérieur des veines pourrait-il être neutralisé par l'aération des bâtiments environnants ou leur aménag*ement mieux entendu ? Le mouvement absorbant ne se produit-il pas sans cesse ? Le poison intérieur ne va t-il pas se multipliant sans fin ? — Ainsi des autres influences étiolog^iques ordinaires, dont l'action secondaire s'efface devant la cause prochaine considérée comme la seule raison d'être de tous les symptômes, comme la substance même de la maladie.

Enfin, si le passag'e du pus est le mécanisme nécessaire de la diathèse purulente, la chirurg*ie n'a plus qu'à s'interdire scrupuleusement les g^randes opérations, surtout pour les lésions de cause interne. Il est bien certain, en effet, que lesth'ories fondées sur ce mécanisme pathog*énique, « en expliquant la mort à la suite d'une opération par le fait de l'opération elle-même, » — suivant la remarque déjà faite, dès 1838, par J.-P. Tessier, — conduisent à « considérer le chirurg^ien

comme la cause directe de la mort, lui qui place les malades dans une fatalité à laquelle il ne peut les soustraire. »

C'est ce que le même excellent maître exprimait, s'il est possible, avec plus de précision encore dans sa lettre au professeur Blandin, quelques années après : « Et comme Tinfection (purulente) , disait-il, n'aurait souvent point eu lieu sans l'opération, il en résulte que c'est l'opération, c'est-à-dire l'opérateur, qui est cause de la mort. Est-ce là une théorie bien consolante?... Cela serait difficile à conclure. Toutefois, il me paraîtrait souverainement injuste d'accuser les chirurgiens de dureté, parce que la théorie qu'ils ont adoptée sur la cause de la mort de leurs opérés conduit logiquement à cette conclusion. Tout en connaissant le péril extrême des grandes opérations dans les hôpitaux, on espère toujours que le malade qu'on a actuellement sous les yeux sera plus heureux que les autres, que la réunion se fera par première intention, que les veines seront respectées par les ligatures, que l'inflammation sera surveillée, reconnue, combattue avantageusement ; toutes les précautions seront prises. Et puis abandonnez donc un homme, jeune ou encore utile à lui et aux siens, aux évolutions d'une maladie dont le terme est la mort, et la mort après de longues souffrances, une émaciation progressive, une agonie épouvantable ! 11 faudrait ne pas être un homme! Et puis, d'ailleurs, cela se fait, cela se faisait. Nos maîtres le faisaient comme nous. L'illusion triomphe, le sentiment l'emporte comme toujours sur la logique, on opère.... puis.... c'est toujours à recommencer. »

Ainsi, l'homme de l'art a toutes les raisons de s'abstenir non-seulement par le sentiment même de son impuissance, mais encore parla crainte bien motivée d'une

fâcheuse intervention. Tel est entre tous Taveu exprimé, ^ il y a peu d'années encore (1), par M. Ghapplain, chirurgien au grand hôpital de Marseille : « Le chirurgien, dilr-il, n'accorde qu'en tremblant les secours de Fart aux malheureux qui le réclament à cet hôpital, tant la mortalité a une large part dans son œuvre. »

Telle est donc la conclusion rigoureuse des prémisses en question, telles sont aussi leurs contradictions dans la pratique. Heureusement les partisans du passage du pus sont peu d'accord avec leurs propres théories en persévérant dans la pratique des grandes opérations chirurgicales. Ils écartent leur préoccupation importune en cherchant à prévenir, en s'étudiant à atténuer par tous les moyens possibles, par toutes les ressources de Thygiène mises à leur disposition, les accidents purulents qui sévissent sur les blessés, les opérés ou les nouvelles accouchées; en plaçant leurs malades dans des conditions de milieu dont, en réalité, ils ne méconnaissent pas la portée ; en réclamant surtout aujourd'hui, à grands cris, auprès de l'administration, les réformes hospitalières qui sont la condamnation même de leurs illusions fiavorites.

Mais si le sentiment pratique se révolte instinctivement contre les funestes entraînements de Terreur, it ne parvient pas toujours à s'affranchir de sa servitu'de. C'est bien le moins qu'il en retienne quelques attaches. Et, par exemple, lorsque l'on voit un grand nombre de chirurgiens s'obstiner à combattre la phlébite vraie ou Supposée — dans laquelle ils localisent la diathèsè purulente trauniatique — par la diète prolongée, l'abstinence du vin, de nombreuses ou larges émissions sanguines, locales et générales, des purgatifs répétés, le

(l) De V influence des anciens hôpitaux sur les opérations chir^irgicales»

sulfate de quinine à haute dose, des onctions mercurielles, des embrocations huileuses, des applications émoUientes, etc., on peut regretter un traitement aussi compliqué, non-seulement parce qu'il est fondé sur une indication chimérique, mais encore parce qu'il a Tinévitable résultat d'aug^menter la faiblesse et l'épuisement des malades et de mettre obstacle à toute réaction salutaire de l'économie.

Cependant nous entendons dire que ces anciennes hypothèses hydrauliques de la résorption et de l'infection purulentes n'ont plus en ce moment le même crédit ; qu'elles cessent d'inspirer les errements de la chirurg'ie française, représentée par plusieurs de ses maîtres les plus éminents ; et l'on nous propose une première variante : celle de Y infection putride aiguë ou des premiers jours, dont M. le D' Batailhé s'est constitué, — comme nous l'avons vu dans le premier chapitre, — l'un des plus récents et des plus enthousiastes partisans. Ce système se pique de formuler pour la pratique de plus vraies, de plus utiles applications.

On sait que, d'après ce nouvel aspect de la question, le poison serait fourni immédiatement par les liquides résorbés de la plaie, tandis que la phlébite, adhésive ou suppurée, formerait au contraire la barrière que l'économie oppose à l'intoxication, dont elle devient ainsi, non la cause, suivant la théorie de la phlébite infectieuse, mais plutôt le remède préventif, au point de vue de l'infection putride aig^uë. Cette barrière, il faudrait donc, s'il était possible, la favoriser et non. la détruire. Mais on ne se dissimule point les mécomptes d'une telle tactique. L'indication la plus directe et la plus sûre, diton, est d'ag^ir sur les liquides exhalés à la surface des plaies, de les préserver de toute décomposition putride,

de tout élément toxique, et, pour cela, de les traiter, non par les applications émulsives ou les corps g^ras, véritables in pourrissants^ » comme les appelaient les anciens chirurg^iens, mais par les antiputrides et, en particulier, par Talcool, qui en est le prototype le plus éner-. gique. M. Batailhé rappelle dans sa note (1) que M. le professeur Nélaton et son habile suppléant, M. Houel, en suivant cette pratique et en donnant à mang^er et à boire à leurs blessés et à leurs opérés, n'ont pas vu, depuis quinze mois qu'ils l'ont adoptée à la Clinique, un seul exemple d'infection purulente, et que les autres complications des plaies et des opérations ont diminué dans les mêmes proportions. « De sorte, — dit l'auteur en terminant, — que cet hôpital, naguère si redouté, est aujourd'hui le meilleur hôpital de la France, et cela, sans qu'on ait remué une pierre, ni arraché un clou, ni déboursé un centime. »

Nous ne savons si cette heureuse immunité reste acquise à l'hôpital des Cliniques, et, dans tous les cas, nous faisons des vœux très-sincères pour qu'elle se prolongée longtemps. Mais, sans nier en aucune sorte les bons effets de la substitution de l'alcool aux corps gras dans le pansement des plaies, nous devons dire, après avoir assisté nous-même à ces premiers essais dans le service de notre bienveillant et illustre maître le professeur Nélaton, à l'hôpital Saint-Antoine, que nous avons vu néanmoins les accidents de la diathèse purulente se manifester. Il est vrai que ces tentatives, encore rudimentaires, si je puis dire ainsi, et qui remontent à vingt ans de date, n'avaient point pour objet précis la maladie dont il est question. Nous applaudissons donc très-volontiers à cette excellente acquisition

(1) hoc. ^t.

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pour la pratique. Mais de là à supposer que l'ensemble des symptômes et des lésions de la diathèse a pour mécanisme nécessaire une infection putride aiguë et primitive, il y a loin. Au point de yue théorique, nous avons énuméré, dans te première partie de ce travail, les principales raisons qui s'opposent à la prise en considération de cette hypothèse; il est donc inutile d'y revenir. Au point de vue pratique, seul en question pour le moment, il suffit de demander comment la cause prochaine dont on parle, — toujours unique et ég^ale pour tous, — a le privilégie de choisir ses victimes, respectant les unes, moissonnant les autres ; comment elle procède par atteintes tantôt isolées, tantôt épidémiques; comment elle déploie ses effets sous tant d'aspects, de formes et de deg^rés variés ; comment une simple piqûre peut être suivie des accidents ataxiques les plus graves et les plus foudroyants, quand de g*rands délabrements des chairs en sont préservés ; comment, à la suite de couches ou d'opérations chirurg^icales, la mort peut parfois survenir avant que les exhalations morbides se forment, avant que leur décomposition putride ait le temps de s'établir; comment enfin, en dehors de ces causes et sur des terrains parfaitement vierg'es de toute lésion, le mal trouve souvent moyen de prendre racine et de sévir dans toute sa rig^ueur.

Ce système de l'infection putride aig^uë sacrifie donc la diversité des aspects, des points de départ et des indications curatives de la maladie à la préoccupation d'une idée fixe et unique ; et encore que rien ne soit plus important que de surveiller attentivement l'état de la plaie ou de l'utérus, de les débarrasser de leurs caillots ou du pus altéré, et que la putridité, à quelque moment qu'elle se développe, — primitivement ou consécutivement, peu importe, — puisse jouer le rôle dê^causa oc-

— un casionnelle ou déterminante plus ou moins accentuée, pour éveiller ou mettre en jeu la prédisposition morbide, il n'en est pas moins vrai que cette influence n'est ni nécessaire, ni constante, ni proportionnée à Tintensité ou au nombre des accidents de la maladie ; que considérée ainsi exclusivement, elle conduit à néglig^er les autres circonstances étiolog^iques sanctionnées par l'expérience, et, par conséquent, à laisser encore un trop largue recours à la fatalité, ce dernier réfugie de l'erreur à bout d'expédients.

Il y a encore à voir les prétentions pratiques, préventives ou curatives, de l'hypothèse restaurée du virus, ferment ou miasme, avancée surtout à l'occasion delà fièvre puerpérale en Amérique, et particulièrement en France, par MM. Gilérard, Briquet et Trousseau, et à laquelle M. Gosselin paraît vouloir se rattacher, — en désespoir de cause, — pour la plupart des afiFections chirurg^icales endémiques dans les salles des g'rands hôpitaux. Cette assimilation, contre laquelle protestent les données à la fois les plus élémentaires et les plus positives de la science, a pour conséquence dans la pratique, — en élevant le miasme au rôle de la cause prochaine et spécifique des accidents en question, — de placer leur unique et fatale orig'ine dans l'atmosphère méphitique. Les blessés et les femmes en couches ne sont plus empoisonnés par le pus de leurs plaies, mais uniquement par l'air vicié des établissements hospitaliers. Hâtonsnous de dire que cette conclusion implique une double erreuf par son exagération et son insuffisance.

Détournant à son profit et dénaturant, d'après son point de vue systématique, l'un dès enseig^nements pratiques de la doctrine de la dîathèse purulente, — qui a montré depuis lon'g1:emps' dans l'encômbreinent dès blessés ou des feinmes en couches l'une des influences occa-

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sionnelles les plus fréquentes de la maladie, — l'hypothèse du miasme spécifique transforme cette cause instrumentale ordinaire et accidentelle en cause prochaine nécessaire et universelle, et confond l'accident avec l'essence de la maladie. Prise à la lettre, elle a pour résultat, évidemment exag^éré, la suppression de l'institution nosocomiale , source inévitable de cloaques pestilentiels, malgré toutes les mesures palliatives adoptées contre l'expansion délétère de ces foyers infectieux : car il suffit, — d'après cette théorie, — d'un seul ferment spécifique naissant dans une salle, pour assimiler bientôt à sa propre substance ce milieu ambiant, quelle qu'en soit l'étendue.

Mais il n'y a pas que les hôpitauxoù sévissent les suppurations g^raves à la suite des blessures ou des couches; et, en outre, dans les mêmes salles de chirurg'ie ou d'accouchements, au milieu de conditions identiques, ces accidents ne se développent pas toujours uniformément. Il y a des rémissions et des recrudescences que l'on ne saurait expliquer rationnellement par l'action ég'ale et permanente des exhalations miasmatiques. Enfin, sans faire intervenir la catég^orie des faits morbides spontanés, et considérant les seules conditions traumatiques ou puerpérales, on ne saurait méconnaître l'influence considérable des autres circonstances étiolog'iques, — en dehors de toute infection locale ou générale, par le pus ou par les miasmes, — sans nég*lig»er évidemment une part importante des données de l'observation. L'hypothèse du miasme est donc insuffisante devant l'eusemble des faits acquis, et aboutit sur le terrain des indications à des conséquences dont l'exagération est tout au moins manifeste.

— in -

La doctrine de la diathèse purulente donne à la pratique de plus amples satisfactions.

Formulant dans une essence morbide définie la nature intime de ces accidents vagues et indéterminés jusquelà, elle se g'arde, premièrement, de courir après la cause prochaine d'une essence, c'est-à-dire de poursuivre l'origine de l'origine ; mais autant elle confesse l'inanité des efiForts pour localiser cette cause première dans une matière morbifique interne ou externe, autant elle découvre avec bonheur et embrasse avec soin la détermination des diverses causes expérimentales qui préparent ou provoquent le déploiement de la maladie.

Secondement, n'accordant pas un rôle spécifique, et en quelque sorte fatal, à l'action pathogénique du pus ou à l'influence toxique des miasmes, elle peut révéler aux praticiens, d'une part, l'ensemble des influences qu'il convient de tenir en échec pour prévenir les accidents, et, d'autre part, la diversité des moyens que l'on peut mettre en usage pour les combattre quand ils se sont déclarés.

De là deux séries d'indications : les unes préventives^ les autres curatives, que nous devons tour à tour examiner.