CRETE

comme au début, mais maintenant porracés ou même fécaloïdes, entrecoupés par des crises de hoquet.

L'arrêt des matières et des gaz est complet, accompagné souvent de rétention d'urine.

Localement le ventre est légèrement ballonné, la contracture est devenue moins franche, l’arrêt de la respiration abdominale est complet.

Et bientôt l’enfant meurt en quatre ou cinq jours soit en état

de collapsus soit par syncope.

Le diagnostic de la péritonite purulente généralisée d’origine appendiculaire, s’il est quelquefois facile quand le tableau est typique, revêt souvent chez l'enfant de grosses difficultés.

Il existe, en effet, un certain nombre d’affections qui peuvent la simuler.

La plus importante, celle que l’on discute toujours dans les cas mal définis, est la pneumonie.

Chez l'enfant, en effet, la pneumonie débute souvent par des signes qui simulent de très près la péritonite appendiculaire.

« Il ne se passe guère de mois, dit le Professeur Ombredanne, « où n'arrive à l'hôpital, dirigé pour appendicite sur un service « de chirurgie, un enfant atteint d'une affection aiguë pleuro- « pulmonaire ».

En effet, le point de côté initial de la pneumonie a souvent un siège abdominal, un ou deux vomissements l’accompagnent, remplaçant le frisson habituel de la pneumonie de l'adulte. La température s'élève, le pouls s'accélère.

C’est en somme an tableau très voisin de l'attaque appendiculaire. Quelques signes cependant, plaident en faveur de la

pneumonie.

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D'une part, l'absence complète de signes péritonéaux : absence de douleur à la palpation dans la région appendiculaire, absence de contracture, et enfin une température plus élevée en général que dans l’appendicite.

D'autre part, il existe dans les cas typiques quelques signes particuliers à la pneumonie : la rougeur de la pommette, l’herpès, un peu de dyspnée avec polypnée, de la toux et quelquefois une très légère submatité à la base d'un poumon.

Enfin, mais seulement le lendemain du début de la crise, à l'examen du poumon on trouve des signes témoins de l’existence du bloc pneumonique : Skodisme sous-claviculaire, asynchronisme dans hémithorax, contracture des scalènes et quelquefois même déjà quelques râles crépitants à l’auscultation attentive de l’aisselle.

Néanmoins ces signes physiques sont habituellement très discrets le premier jour. On conçoit donc combien le diagnostic peut être hésitant, d'autant, qu’en plus de l’absence fréquente de ces signes physiques, l’herpès, la rougeur de la pommette peuvent manquer également.

Enfin où la difficulté devient encore plus grande, c’est quand Périlonite appendiculaire el pneumonie coexistent. Quelques cas ont été publiés ; nous rappellerons à titre documentaire l'observation très démonstrative de Lesnéet Marre, rapportée à ce sujet, dans le journal « La Clinique » en 1908 :

«Roger...., âgé de quatre ans et demi, pris brusquement de

« douleur abdominale avec fièvre et vomissements alimentaires

RPM SE"

et bilieux, entre d'urgence à l'Hôpital Bretonneau, le 27 mai

1907, dans l'après-midi.

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«A ce moment, la température est à 40° ; le pouls à 120, mais régulier et bien frappé ; douleur spontanée et provoquée dans la fosse iliaque droite, avec défense musculaire assez marquée, mais localisée. Le malade ne présentant aucun symptôme pulmonaire on pense à une appendicite, et on institue le traitement d'attente : diète absolue et glace sur le ventre.

« Le lendemain matin 28 mai, après un examen minutieux, on constate à la partie moyenne du poumon droit une respiration un peu soufflante avec un léger degré de submatité. La température se maintient élevée, le pouls reste bon, la respiration rapide. Dès lors le diagnostic est affirmé d’une façon absolue : il s'agit d'une pneumonie avec réaction abdominale marquée et le traitement est institué.

« Le soir les symptômes de réaction péritonéale s’accentuent, la douleur etla résistance musculaire s'étendent, la température est élevée et le pouls rapide; mais les phénomènes thoraciques sont un peu plus marqués,on entend nettement un souffle, on retrouve de la matité et le diagnostic de pneumonie est maintenu.

« Le lendemain 29 mai, le tableau a complètement changé : faciès péritonéal, classique, avec nez grippé, yeux excavés, ventre de bois extrêmement douloureux, pouls filiforme et incomptable, température à 39°5, bref tous les signes d’une

péritonite généralisée.

« Bien que l'examen thoracique pratiqué à nouveau, fit perce- « voir les mêmes signes que la veille, il n’y avait plus d'hésita-

«ton possible. Le malade est opéré immédiatement par M. Vil-

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« lemin qui trouve en effet une péritonite généralisée d’origine «appendiculaire. L’appendice perforé et gangrené est enlevé, «mais l'enfant était dans un tel état qu'il mourut presque «aussitôt.

« Notre confiance dans le diagnostic de la pneumonie était

ébranlée, et, pourtant l’autopsie démontra l'existence d’un

beau foyer d’hépatisation à la base du poumon droit ».

Nous rapportons également plus loin (Obs. IV et V) deux cas, où le diagnostic entre Pneumonie et Péritonite d’origine appen-

diculaire, fut des plus délicats.

Il semble donc qu’en pratique lorsqu'on hésite entre une Pneumonie et une péritonite appendiculaire, il soit prudent d'intervenir ; on évitera ainsi de laisser évoluer une péritonite pour laquelle l'intervention sera trop tardive quand elle sera devenue évidente.

Un autre diagnostic se pose souvent chez l'enfant. C’est celui de colite ou dembarras gastrique : L'enfant, quelques heures après le repas, se met à vomir, se plaint du ventre, a de la diarrhée. Tout porte à croire qu’il s’agit d’une simple colite.

L'enfant est mis à la diète, les parents même quelquefois lui administrent un purgatif, et le lendemain c'est le tableau typique de la Péritonite généralisée.

À ce propos, il est bon, d’insister sur l'influence fâcheuse du

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purgatif dans l’appendicite banale. Presque toujours un enfant qui vient de faire une crise d’appendicite et que l’on purge, sera dans les heures qui suivent en pleine péritonite purulente généralisée.

Notre Maître le Docteur Bréchot nous disait souvent à ce sujet: « si je me trouvais en présence de deux enfants, ayant une «appendicite à symptomatologie semblable et que je ne puisse « en opérer qu'un ; s’il y en a un qui a été purgé, c’est celui que «je choisirais ».

Il faut donc se méfier de porter à la légère le diagnostic trop simple d’embarras gastrique. Un enfant qui souffre, qui vomit, même s’il présente de la diarrhée au lieu de constipation, doit être suspecté d’unelésion appendiculaire.Bien souvent, d’ailleurs, l'examen soigneux de l’abdomen montrera que la douleur siège d’une façon élective au niveau de la région de Mac Burney.

D’autres erreurs peuvent être commises, mais elles sont moins fréquentes.

La granulie, par exemple, avec ses douleurs abdominales généralisées, ses vomissements, sa température à 39°, peut faire croire à une Péritonite appendiculaire.

La péritonile à preumocoques de même, est d’un diagnostic très délicat.

& À la période aigüe de réaction péritonéale (vomissements, fièvre, douleurs abdominales vives, faciès angoissé), comment ne pas penser à la péritonite appendiculaire, dit Jules Comby

dans le « Journal de Médecine et de chirurgie du 10 mars 1927»

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on a dit que dans cette dernière il y avait constipation, tandis que l’autre s'accompagnait de diarrhée. Mais il n’est pas possible d’étayer le diagnostic sur un symptôme inconstant et d'importance secondaire. La localisation initiale de la douleur n'est pas moins trompeuse. Sans .doute, l’origine et le maximum de la douleur dans la fosse iliaque droite feront pencher la balance du côté de l’appendicite. On aura ainsi une présomption, non la certitude.

L'enfant, dans la Péritonite à pneumocoques, pourra localiser sa douleur initiale, aussi bien à droite qu’à gauche, en haut qu’en bas. Puis, la souffrance se diffuse à tout l'abdomen et on peut difficilement remonter à sa source. Dansles formes septiques et généralisées, qu'il s'agisse d’appendicite, de perforation intestinale ou stomacale, de péritonite à pneumocoques, le tableau est le même et l'exploration physique du ventre ne fournira aucune lumière pour le diagnostic différentiel.

Pratiquement, l'erreur n'aurait pas grande importance, la laparatomie immédiate étant indiquée dans tous les cas. »

Plus rares encore sont les cas où l’on hésite entre une Péritonite appendiculaire et un ostéomyélile de la crête iliaque, une torsion d'un kyste de l'ovaire (thèse Barillet, Paris), une péritonite à gonocoques (Comby et Gadaud. — Soc. méd. des Hopitaux 24 mai 1901, obs. Broca, Mauclaire, Richardière), une perforalion intestinale d'origine typique, une péritonite par salpingite aigüe chez des petites filles. (art. du Prof. Riedel d’'Iéna dans

€Archiv. für Klinische, chirurgie von Langenbek, 1906,) avec