FORMES CLASSIQUES DE LA PÉRITONITE PURULENTE APPENDICULAIRE

Presque toujours la Péritonite purulente généralisée fait suite à l'attaque classique d’appendicite :

« Il s’agit d’un petit malade ayant souffert déjà plus ou moins nettement du ventre, qui, brusquement est pris:

D'une douleur dans la fosse iliaque droite, douleur plus ou

moins vive, mais à ce moment strictement localisée à droite.

Un ou deux vomissements alimentaires accompagnent la douleur, en même temps que l’arrêt des matières et des gaz se fait

d'une facon presque complète.

Parallèlement, la température grimpe à 38° ou 3895 le pouls s'accélère, battant à 90 ou 100, mais restant bien frappé et régulier.

À ce moment on trouve les signes classiques de la crise appendiculaire.

Le malade est immobile, le facies légèrement angoissé. L’abdomen ne respire qu’à sa partie toute supérieure, la partie basse reste immobile. Si l’on palpe doucement et avec méthode on

trouve la «triade caractéristique de Dieulafoy ».

L'hypéresthésie cutanée plus ou moins nette suivent les

malades.

La défense musculaire localisée à la fosse iliaque droite ; sous.

forme d'une résistance plus ou moins intense de la paroi.

rives

Et enfin, le point douloureux au niveau de la région de Mac Burney.

‘C'est à la suite de cette crise, qui par elle-même n'indique nullement la gravité ultérieure de la maladie, que la péritonite va s'installer.

Tantôt sans rémission malgré le repos, la diète, la glace sur

le ventre, les symptômes ne s’améliorent pas, au contraire.

On voit la douleur persister et avoir tendance à diffuser. La fosse iliaque droite n’est plus seulement douloureuse, mais à son tour la partie gauche de l’abdomen fait gémir le malade dès qu'on la palpe.

Les vomissements au lieu de disparaître comme c’est la règle dans la simple crise d’appendicite, se répètent, alimentaires au

début, ils deviennent maintenant légèrement bilieux.

L'arrêt des matières et des gaz se complète.

Et enfin, la température au lieu de redescendre en lysis comme c’est la règle dans les formes légères de l’appendicite, se main-

tient à 385 ou 39°, tendant à dessiner des clochers.

De même le pouls s'accélère parfois : déjà il est légèrement dissocié d'avec la température, plus rapide que ne le demande l'ascension thermique.

Le facies du malade, n’est plus maintenant seulementangoissé, il s’altère légèrement. Les yeux sont légèrement cernés, les traits un peu tirés.

Notons en passant que les changements qui s'opèrent sur le

facies ont une grande valeur pour le diagnostic de la péritonite

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à son début, ainsi que le proclament MM. Ch. Nélaton et Richelot. Nous nous attacherons à rechercher la teinte légèrement violette signalée par Renon ; l’aspect d’un déprimé, d’un affaissé, presque d’un typhique (Quénu); le facies prostré, un peu grippé (Maréchal, Mauclaire).

Tantôt au contraire, c'est après une «€ accalmie » de 24 à 48 heures, si heureusement qualifiée de « traîtresse » par Dieulafoy, dans ses cliniques de l'Hôtel-Dieu, queles signes du début de la péritonite vont apparaître.

Sous l'influence de la glace, de la diète, du repos, la crise paraissait s’'amender. La température était retombée à la normale, le pouls était devenu moins rapide, le malade avait émis quelques gaz, la douleur commençait à s’atténuer, le vomissement du début ne s'était pas reproduit.

Bref, on pourrait être autorisé à croire à une appendicite sans gravité, quand brusquement, le troisième ou sixième jour, soit spontanément, soit à la suile d'un purgalif, contre lequel on ne saurait trop s'élever, les signes reprennent.

La douleur reprend, souvent violente, et Delbet récemment a insisté sur la valeur de cette reprise de la douleur. « Quand, dit- «il, le traitement rationnel de l’appendicite : immobilité, diète, € glace, est correctement appliqué ; s’il survient de nouvelles « poussées douloureuses, opérez immédiatement, parce qu'il y a «les plus grandes chances pour que l’appendice soit perforé ».

Les vomissements réapparaissent, l'arrêt des matières et des

gaz s'installe définitivement, le facies qui avait retrouvé son

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calme, s’altère à nouveau en même temps que le pouls s'accélère et que la température remonte.

Localement, la douleur s'étend à distance de la fosse iliaque droite, la respiration diaphragmatique jusqu'alors intacte disparaît.

Un tel ensemble de signes doit suffire dans l’un ou l’autre cas à affirmer qu'on n'est plus en présence d’une simple appendicite,

mais d’une péritonite en voie de généralisation.

DISCUSSION, PARTICULIÈREMENT DANS LES FORMES ANORMALES, DE LA VALEUR DES SYMPTOMES ET DE LEUR FRÉQUENCE

Chez l'enfant, en effet, il faut savoir que, très souvent, l'aspect de la complication est beaucoup moins net et les signes beaucoup plus discrets.

Tout d’abord, souvent l’appendicite de l'enfant est fruste. Un des éléments de la triade peut être prédominant ou absent, masquant les autres et orientant l'esprit vers une autre affection.

La douleur spontanée a une intensité dont il est difficile d’apprécier l'importance chez l'enfant.

Le vomissement, s’il se répète et s’il coëxiste avec une douleur très légère, peut faire croire plutôt à une banale indigestion. Si l'on ne pense pas à l’appendicite, et si l'on ne cherche pas les signes locaux, qui quand même existent, bien qu’atténués, on pose le diagnostic d’indigestion, on met l'enfant à la diète et

quelquefois même les parents le purgent.

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Il est des cas, enfin, où la constipation est absente, remplacée par une diarrhée profuse et abondante, qui fait rejeter l'idée d’une appendicite et fait poser plus volontiers le diagnostic de colite.

De même les signes qui permettent, comme nous l'avons vu, d'affirmer la Péritonite, sont parfois très atténués.

Le facies, considéré par Hippocrate, comme l'élément primordial du diagnostic, est parfois excellent, l’état général parfait. Tel le cas de l'enfant rapporté dans l'observation de Segond, présenté à la Société de Chirurgie le 15 juin 1899, qui présentait un état général des meilleurs : « Bon facies, dit Segond, langue «un peu blanche, humide ; ventre souple, sans ballonnement ; « disparition de toute douleur abdominale spontanée, et cepen- « dant, l'intervention pratiquée dans les heures suivantes, mirent « en évidence, dès l'ouverture du péritoine, du liquide séro puru- « lent répandu entre les anses intestinales et un appendice

« sphacélé en totalité ».

Nous-mêmes, rapportons dans ce travail une observation (observation Il), sensiblement analogue où l'enfant au moment où le chirurgien appelé pour l'opérer, l’examinait, avait l'aspect d'un enfant en parfaite santé.

La température de même, n'est pas un signe sur lequel il faille se fier d'une façon absolue. Habituellement elle se trouve aux environs de 38° à 38°,5. Mais elle peut être absolument normale, ou au contraire, à 40 au plateau, orientant alors plutôt, lors-

qu'elle coexiste avec un point de côté violent, sans signes péri-

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tonéaux précis, vers une Pneumonie comme c’est le cas de deux enfants dont nous rapportons les observations plus loin (obs.IV et V).

L'Etude du Pouls par contre, nous paraît présenter plus de valeur. Il nous a semblé que très précocement chez l'enfant le pouls, dans la Péritonite purulente généralisée appendiculaire, s'accélère et se dissocie dans la température.

Jalaguier à la Société de Chirurgie de Paris (26 juin 1895), insistait sur la valeur de ce symptôme : « La dissociation du pouls et « de la température, indique à coup sûr la tendance de la Péri- « tonite à se généraliser, lorsqu'elle apparaît dès le début ; quel- « ques obscurs, puissent-être les autres signes, on peut affirmer « que la péritonite est diffuse d'emblée ».

Segond, dans l’observation de l'enfant dont nous parlons plus haut insistait également sur la grande valeur de ce signe : « C’est «en me basant, dit-il, sur cette accélération du pouls et sur sa « discordance avec l'amélioration générale, que je conseillais « l’incision immédiate ».

Delbet plus récemment encore, a montré l'importance capitale de l’étude du pouls dans lappendicite : « Lorsque je suis appelé, « pour une appendicite, j'ai coutume de tâter le pouls avant « d'examiner le malade ”.

Et, « Approchez l'élévation thermique du nombre de pulsations : plus la discordance entre les deux sera considérable, plus il y aura de chance que le Péritoine soit touché dans son

ensemble ».

Dans un numéro récent de « La Science Médicale Pratique » le Docteur Bréchot insiste particulièrement sur la valeur extréme « la dissociation du pouls et de la température » pour faire le diagnostic précoce de péritonite appendiculaire.

Le Professeur Ombredanne, de même, dans son « Précis clinique et opératoire de Chirurgie infantile », attache une grosse valeur à l’étude du Pouls dans l’appendicite de l'enfant : « Quelle que soit la température, dit-il, un pouls à 130 ou 140, impose l'intervention ».

Nous-même, dans une de nos observations (obs. IIT), rapportons le cas d’un enfant ou la dissociation du pouls et de la température était l'unique symptôme de la Péritonite au moment où l'enfant allait être opéré et pourtant dès l’incision du péritoine on trouvait en abondance un liquide sero-purulent épais dans tout l'abdomen.

De même, à l'examen de l'abdomen de l'enfant, les signes classiques font parfois défaut ou tout au moins sont très souvent

discrets.

La contracture : d’ailleurs même chez l'adulte toujours moins franche dans la Péritonite d’origine appendiculaire que dans la Péritonite par perforation d’un ulcère, est, chez l'enfant, un signe d’une valeur extrême, pour Michaux (Bulletin et Mémoires, Société de Chirrurgie, 22 févr. 1899) et Sauvé (Journal de Médecine et de Chir. Pratique, Paris 1924)., quand il existe, mais qui ne doit pas faire repousser l’idée d’unep éritonite quand il est

absent.

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Il est bien rare cependant que la contracture manque d’une façon absolue.

La douleur à la palpation de l'abdomen, est enfin up des signes les plus constants. Douleur non plus localisée à la partie droite de l'abdomen quand la Péritonite est installée, mais douleur beaucoup plus diffusée à tout l'abdomen et en particulier au ni-

veau de la fosse illiaque gauche.

Le Professeur Quénu, il y a quelques années, insistait sur la valeur de ce signe : « Une douleur, dit-il, violente et nettement « localisée, qui se change en douleur généralisée, à un endolo- « rissement de tout l’abdomen et principalement au niveau de « la fosse iliaque gauche est &« un signe pathognomonique de « péritonite généralisée ».

Les douleurs appendiculaires plus aiguës (Dieulafoy XIII leçon « diagnostic appendicite »), la douleur plus vive depuisla nuit (Témoin, de Bourges) sont aussi des signes de péritonite généralisée et comman dent l'intervention.

De même nous rapportons à la fin de ce travail deux observations dues au Docteur Mauclaire (Obs. IX et X), où il fitle diagnostic de péritonite appendiculaire, parce que la douleur diffu-

sait un peu vers la ligne médiane.

L'hypéresthésie cutanée, serait pour Kermisson un signe de très grosse valeur « À peine ai-je approché mes doigts de la paroi «abdominale au devant de la fosse iliaque droite que le malade «eut un brusque mouvement de sursaut. En présence de cette

« hypéresthésie énorme, dit Kermisson dans une observation

L'OABCE

«publiée en 1912, dans le Bulletin Médical, je n'en ai pas « demandé davantage et j'ai décidé l'intervention immédiate ».

« L'hypéresthésie cutanée, dit-il plus loin, est pour moi un «signe qui a une valeur considérable et signifie gangrène de « l’appendice, et si j'y insiste ici, c’est qu'on ne semble pas y « attacher l’importance qu’elle mérite ».

Enfin, d’autres symptômes isolés, mais prépondérants, peuvent mettre sur la voie d’une péritonite purulente généralisée à son début : l’arrêl complet des malières et des gaz depuis quatre jours (Quénu — Société de Chirurgie, séance du 22 mars 1889), la mollesse du pouls, l’hypotension artérielle (Schwartz, Bull. et Mémoires de la Société de chirurgie de Paris. 21 mars 1900 p.340) : « Jamais elle ne m'a trompé, dit-il, et toutes les fois, j'ai

«trouvé une péritonite déjà existante en train dese généraliser ».

N'oublions pas de signaler la diminution ou le manque total de respiration abdominale, dû à une paralysie du diaphragme. Ce symptôme, d’après Delbet, Laroyenne, (Lyon Médical 6 mai 1877), et Sauvé est suffisant pour faire le diagnostic de péritonite. De même le frisson violent, doit faire craindre une perforation à brève échéance de l’appendice libre dans cavité abdominale (Clapeyron. Thèse de Paris).

Donc le diagnostic du passage de l’appendicite banale à la Péritonite généralisée est loin d’être toujours aisé.

Les signes sont en effet rarement tous au complet, mais en pratique, il faut savoir poser un diagnostic sur un minimum.

Dès qu'un symptôme paraît anormal au cours d’une appendi-

HD

cite chez l'enfant, on doit opérer immédiatement et presque tou-

jours on trouvera une péritonite en voie de généralisation.

Il est cependant quelques signes qui sont presque toujours

présents dans les cas les plus délicats.

C'est en premier lieu : La dissocialion du pouls et de la tempéraiure. Nous avons déjà longuement insisté sur la valeur de ce symptôme.

En second lieu : La contracture généralisée à tout l'abdomen et la douleur précoce même légère de la fosse iliaque gauche. De méme la diminution ou l'arrêt complet de la respiration abdominale

et parfois l'hypéresthésie cutanée.

Quand de tels symptômes sont constatés chez un enfant qui vient de faire une crise d’appendicite, l'intervention doit être

faite d'urgence.

Les heures, les minutes comptent, dit Delbet. « Chaque heure « qui passe, fait perdre une chance de survie au malade, dit Legueu ».

Sans l'intervention précoce, en effet, l’évolution se fait très

rapidement vers le tableau classique de la Péritonite.

L'état général s’altère alors d’une façon très rapide. Les yeux sont excavés, le facies tiré, le teint plombé, la langue sèche,

l'enfant est profondément abattu.

La température oscille autour de 39° alors que le pouls de plus en plus rapide, devient bientôt petit et irrégulier.

Les vomissements se répètent, non plus alimentaires ou bilieux