OBSERVATION III
Diagnostic et résumé
Tuberculose pulmonaire à la période terminale.
AUTOPSIE. Dilatations bronchiques confluentes dans toute l’étendue du poumon gauche. Vaste dilatation bronchique du sommet droit. Noyaux broncho-pneumoniques disséminés dans le poumon droit. Capsules surrénales
volumineuses, adénomateuses.
GCbservation clinique
Mile Gr... Jeanne, 64 ans. La malade est venue dans le Service pour mourir. On a eu l'impression qu'il s'agissait d'une tuberculose pulmonaire à la dernière période. A l’auscultation on entendait des râles humides confluents
sur toute l'étendue des deux poumons en avant.
Autopsie
Adbhérences pleurales très serrées sur toute l'étendue de l'hémithorax gauche. Adhérences au sommet droit, pas de liquide dans la plèvre droite.
Le POUMON GAUCHE présente, dans toute son étendue, un aspect aréolaire et contient de très nombreuses cavités à parois lisses, dont les plus grandes situées au sommet atteignent le volume d’une noix: celles du lobe inférieur sont plus petites et leur volume varie de celui d’un pois à celui d'une cerise. Leurs parois sont absolument lisses, il n’y a aucune travée. Ces cavités sont pleines d’un pus épais, visqueux, et après lavage, la pression du poumon fait encore sourdre du pus en abondance. Entre ces cavités, le parenchyme est induré et un peu anthracosique. A l’extrême base au-dessus du diaphragme, les cavités sont plus rares, et le parenchyme a un aspect lardacé, blanchâtre; à ce niveau la plèvre est très épaissie.
Nulle part on ne trouve de formations tuberculeuses.
- [l paraît s'agir de dilatations bronchiques généralisées à toute l'étendue du poumon gauche.
POUMON DROIT. À l'extrême sommet, vaste cavité du volume d’une grosse noix, à parois très lisses (bronchectasie probable). Tout autour d'elle le parenchyme n'est nullement induré. Ce poumon contient en outre plusieurs noyaux hépatisés broncho-pneumoniques; l'un de ces noyaux occupe la totalité du lobe moyen, et il est constitué par un tissu dense, rougeâtre avec plusieurs points gris blanchâtres (pneumonie en voie d’hépatisation grise).
Cœur et aorte. Normaux. Quelques plaques d’athérome.
Foie. Un peu dur, d'aspect cirrhotique.
Rate. Reins. Normaux.
Capsules surrénales. Toutes deux augmentées de volume sont transformées dans leur totalité en un tissu jaunâtre dans lequel il est impossible de distinguer les deux substances corticale et médullaire (adénome surrénal).
Vésicule biliaire. Trois calculs de petites dimensions.
6 4— Examen histologique
PouMoN DROIT. Lésions de pneumonie banale avec zones d'hépatisation rouge alternant avec zones d’hépatisation grise.
POUMON GAUCHE. Sclérose intense, compacte avec vaisseaux présentant des lésions d’endopériartérite chronique. Nombreux nodules de cellules inflammatoires dans ce tissu scléreux, et dans leur voisinage quelques néoformations alvéolaires à épithélium cubique, mais en petit nombre. Les alvéoles persistants ont leur paroi épaissie et beaucoup contiennent à leur intérieur de larges cellules épithéliales.
Surrénales. On reconnaît auelques îlots de substance corticale. Partout ailleurs, il s’agit d’un tissu à larges alvéoles contenant de volumineuses cellules claires rappelant les cellules médullaires. C'est l’aspect d'un adénome.
REFLEXIONS
Cette observation concerne une malade venue à l'hôpital le jour de sa mort. À un examen rapide, elle fut considérée comme une tuberculeuse à la période terminale. L'’autopsie a montré qu'il s'agissait en réalité de bronchectasies généralisées à tout le poumon gauche, avec en outre une dilatation bronchique géante au sommet droit. La malade est morte de broncho-pneumonie droite. Etant donné l’absence de toute histoire clinique, il est impossible de rattacher cette affection à une étiologie précise. L’examen anatomique ne montra aucune formation tuberculeuse.
OBSERVATION IV Dissnostie et résumé
Bacillose pulmonaire chronique; volumineuse caverne du sommet gauche; infiltration étendue du poumon gauche. Signes discrets au sommet droit. Cachexie.
AUTOPSIE. WVolumineuse caverne du sommet gauche. Aspect aréolaire de la partie moyenne du poumon gauche (dilatations bronchiques) avec quelques granulations. Petite cavité à parois lisses de l’extrême apex droit, sans lésions tuberculeuses nettes. Foie gras.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Syphilis pulmonaire (partie moyenne poumon gauche).
Observation clinique
M. J.. Ferdinand, 26 ans, entre à l'hôpital parce qu'il tousse et maigrit. [Il est marié et a un enfant chétif Il n’a pas eu de maladie avant la guerre, mais a toujours été « faible de constitution ». Mobilisé en 1915, il est cependant classé service armé. En 1916, à la suite d’un rhume il se met à tousser et est envoyé à l'hôpital. On lui trouve alors une albuminurie transitoire, qui cède vite au régime lacté. Il est. cette même année, réformé pour lésion du sommet gauche, et revient à Lyon, où il travaille quelque peu jusqu’en 1921. Au mois de février 1921, il maigrit très rapidement et crache davantage. Une analyse de crachats ayant montré des bacilles de Koch, le taux de sa pension est élevé à 100 %.
À son entrée dans le Service (le 4 avril 1921), le malade qui tousse peu, et n’a pas de points de côté, est très faible avec un mauvais état général.
A l'examen : Bacillose très avancée qui remonterait à
ee
deux mois et demi, à évolution rapide. Au sommet gauche, on trouve les signes d’une volumineuse caverne que traduit en avant et en arrière un gros souffle amphorique avec timbre métallique; signes d'infiltration dans le reste du poumon gauche : submatité et râles humides jusqu'à la base. À droite, le sommet sonne mal en avant et en arrière. Il n'y a pas de souffle, mais on trouve en avant quelques râles de bronchite et quelques sous-crépitants discrete.
CŒUR normal. Pas d’albuminurie.
Amaigrissement très marqué. Température entre 38° et 40°. Très nombreux bacilles de Koch dans les crachats à l'examen direct. Le malade meurt dans la cachexie exactement un mois après son entrée à l'hôpital.
- Adhérences très serrées au sommet gauche; liquide puriforme assez abondant dans la plèvre gauche.
POUMON GAUCHE. Vaste caverne occupant la totalité du lobe supérieur; ses parois sont irrégulières et anfractueuses. Toute la partie moyenne est transformée en un tissu peu dense à la surface duquel on voit de nombreuses dépressions aréolaires en forme de nid d'abeille, donnant plutôt l'aspect de la dilatation des bronches que celui de la tuberculose commune. Pourtant dans ce tissu on voit çà et là plusieurs granulations blanchâtres, peut-être tuberculeuses, ainsi qu un tubercule crû sous-pleural À la base quelques granulations dans un tissu congestionné.
À droite, pas d’adhérences, sauf à l'extrême sommet.
POUMON DROIT. Congestion œdémateuse diffuse. Emphysème du sommet. Pas de lésions tuberculeuses nettes. À l'extrême apex petite cavité du volume d’une noisette, à parois lisses recouvertes d'une membrane pyogénique; autour de laquelle le parenchyme n’est nullement induré.
CŒUR petit sans lésions.
ni
Dans le médiastin, ganglions anthracosiques.
FOIE gros. Vésicule : pas de calculs.
RATE normale.
REIN DROIT tordu sur lui-même, lobé.
REIN GAUCHE gros sans lésions nettes de néphrite. CAPSULES SURRÉNALES : rien à signaler.
INTESTIN : pas de lésions.
Examen histologique du poumon gauche (Partie moyenne).
« Le tissu pulmonaire est profondément remanié, infiltré de cellules étouffant les alvéoles et formant de larges nappes où se voient de nombreux capillaires et aussi des néoformations alvéolaires à épithélium cubique. En outre on trouve de nombreuses zones en voie de nécrose, zones plus ou moins arrondies et limitées par du tissu conjonctivo-fibreux. et qui en l'absence de formations tuberculeuse doivent être considérées comme des gommes syphilitiques. ll s’agit donc bien là de syphilis du poumon. »
REFLEXIONS
Cette observation est intéressante anatomiquement, en raison de la coexistence dans le poumon gauche, de lésions tuberculeuses (vaste caverne du sommet) et de dilatation de bronches (aspect aréolaire de toute la partie moyenne). L'examen histologique d'un fragment prélevé à cet endroit a permis au Laboratoire de conclure à la syphilis pulmonaire; d’autres histologistes seraient peut-être aujourd’hui moins affirmatifs.
EPS
Du fait du manque de précision, il est difficile de faire, dans l’histoire clinique de ce malade la part de ce qui revient à la dilatation des bronches et à la tuberculose. Cette dernière affection s’est-elle développée secondairement sur une ancienne bronchectasie causée par la syphilis, ou bien la tuberculose estelle la cause de la dilatation des bronches ? Dans l'observation clinique, il n’est fait mention d'aucun fait permettant de suspecter le tréponème. En tout cas il est bien certain que la maladie a évolué en deux périodes : tout d’abord, pendant 5 ans, le malade a présenté une affection pulmonaire avec conservation relative de l’état général, affection pour laquelle il est réformé ; puis dans une deuxième phase, correspondant aux deux derniers mois de sa maladie, la scène change brusquement : gros amaigrissement, très mauvais état général, apparition de bacilles de Koch dans les crachats, ce qui vaut à ce sujet une augmentation du taux de sa pension ; par la suite évolution rapide d’une tuberculose cavitaire.
OBSERVATION V (déjà publiée in thèse de GAUTHIER p. 66)
Diagnostic et résumé
[. Bronchite diffuse persistante avec fièvre à petites oscillations. Pas de bacilles de Koch dans les crachats. Il. Symptômes discrets de compression trachéo-bronchi-
que. Apparition ultérieure de signes pseudo-pleurétiques
à la base gauche. Réaction de Wassermann positive. Echec du traitement arsénobenzolique. Cachexie progressive à marche rapide avec fièvre continue.
AUTOPSE. Dilatations bronchiques générelisées da 01101 gauche. Aspect aréolaire du lobe inférieur. Cavités à parois lisses dans le lobe supérieur. Broncho-pneumonie tuberculeuse du lobe supérieur droit. Foie ficelé.
EXAMEN HISTOLOGIQUE. Association de syphilis et de tuberculose pulmonaire.
Observation clinque
Mme C.…. Marie, 41 ans, ménagère, entre à l'hôpital Saint-Pothin le 3 janvier 1922 pour de la toux avec amaigrissement et perte des forces. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires. La malade a été soignée à 28 ans pour une tuberculose pulmonaire survenue à la suite d’un allaitement prolongé. Elle avait alors maigri et perdu ses forces, mais elle ne toussait et crachait pas. Après un traitement de deux mois à l'Hôtel-Dieu et une convalescence de un mois à Margnoles, la patiente se remonte, recouvre ses forces et reprend son métier sans difficulté. Pendant cinq ans elle continue à aller au dispensaire où on lui donne des médicaments.
Le début de l'affection remonterait à trois mois environ. La malade tousse bsaucor > et présents uns expscto at très abondante. Elle se plaint de perte de forces et d’amaigrissement. L’appétit est conservé. La malade n’a pas pris sa température, mais elle a eu parfois l'impression d’avoir de la fièvre. La toux et l’expectoration sont très marquées depuis trois mois. Les symptômes diminuent d’ailleurs par intervalles pour redoubler au moment des périodes de paroxysme.
À l'entrée : interrogatoire rendu difficile par la surdité
de la malade. Bon état général apparent. Toux vive, quin-
TO
teuse, surtout pénible la nuit. Les quintes aboutissent au rejet de crachats abondants muco-purulents et spumeux. La patiente ne se plaint ni de frissons ni de points de côté. ni de sueurs nocturnes. La température oscille entre 38 et 39°
L'examen ne révèle pas de modifications de la sonorité au niveau des poumons. À l’auscultation, ce qui domine ce sont des signes de bronchite intense. On entend partout des sibilances et, en outre, des râles humides aux bases. Ces râles nombreux, éclatent en bouffées après la toux. Aucun signe d'hépatisation. Aux sommets le murmure est normal.
AU CŒUR. Rythme à 9%6, régulier. Pas de souffle. Tension artérielle 12,5/8.
Appétit diminué. Bonnes digestions, à part quelques vomissements causés par la toux. Palpation abdominale négative.
Examen des crachats : nombreux pneumocoques. Pas de bacilles tuberculeux.
Ni sucre, ni albumine dans les urines.
6 janvier 1922 (Docteur ROUBIER). L'examen est confirmatif. On entend partout de très nombreux râles de bronchite : ronchus, sibilances, et quelques râles sous-crépitants disséminés; rien de spécial aux sommets.
L'expectoration est mousseuse, avec de nombreux points purulents, sans autre caractère; elle n’est pas fétide.
La courbe thermique décrit de petites oscillations entre 36 et 39°.
21 janvier. La bronchite persiste, intense. Deux examens radioscopiques sont restés négatifs au point de vue pulmonaire. Les sommets sont clairs.
6 février. On commence un traitement par des injections de vaccin Cépède (une tous les deux jours). L'état fébrile n'est pas modifié, la bronchite non plus. L'expectoration est abondante (plus d'un plein crachoir par vingt-quatre
RAT lee
heures). La malade présente une voix rauque. Elle dit avoir eu autrefois un peu de cornage à certains moments.
Examen laryngoscopique ( Professeur Lannois)
« Les cordes sont blanches et en adduction légère pendant la respiration, mais peuvent cependant s'écarter normalement dans certaines inspirations. La malade paraît faire des phénomènes spasmodiques peut-être justiciables du bromure ou de la valériane. Rien dans la trachée, au moins jusqu'au troisième anneau. Aucune lésion sousglottique. Pas de paralysie des cordes vocales. »
11 mars. Persistance des signes de bronchites. On institue un traitement par un auto-vaccin préparé avec l’expectoration de la malade.
18 mars. Les injections d’auto-vaccin n'ont amené aucune amélioration. La bronchite demeure aussi intense. La respiration paraît un peu rude au sommet droit, en arrière. L'expectoration est toujours aussi abondante, mousseuse et purulente.
La malade demande à sortir.
CH X + Deuxième séjour
Mme C... revient dans le Service le 24 mai parce que depuis trois semaines elle vomit, perd ses forces, tousse et crache beaucoup. Après son départ, elle a fait un séjour à la campagne d’un mois et ses troubles fonctionnels se sont améliorés.
Depuis trois semaines, elle accuse des vomissements survenant le matin, une heure après le déjeuner, précédés de douleur épigastrique et de nausées. Les vomissements ne se produisent pas tous les jours; ils sont en général peu abondants, bilieux et ne renferment pas d'aliments ingérés la veille. Ils ne sont pas précédés d’une quinte de toux et ne se reproduisent qu'exceptionnellement dans la journée.
Examen. La percussion révèle une diminution de la
LRPTO TS
sonorité au niveau du poumon droit. L’auscultation fait entendre des signes diffus de bronchite dans toute l’étendue des deux poumons. À gauche, on trouve de gros râles de bronchite (ronchus et sibilances). A droite, les râles sont moins nombreux. Le murmure est masqué à gauche par l'abondance des râles. Mieux perçu à droite, il paraît un peu rude.
Au cœur, rien d’anormal.
La palpation abdominale montre un point vésiculaire nettement douloureux avec un peu de résistance de la paroi à ce niveau. Le foie déborde les fausses-côtes d’un travers de doigt. La rate n’est pas perçue. Constipation
habituelle.
Poids 49 kgs 500. Température, 37° 5.
Teint pâle subictérique.
Dans les urines on ne trouve qu’un disque d'urates; il n’y a ni sucre. ni albumine, ni pigments biliaires.
27 mai 1922. Signes persistants de bronchite intense. Expectoration muco-purulente sans caractère spécial. La toux quinteuse, aboyante, rappelle la toux de compression. On note un peu de tirage sus-sternal et sus-claviculaire. La voix n'est pas altérée.
30 mai. EXAMEN RADIOSCOPIQUE. Complètement négatif; les champs pulmonaires sont clairs sur toute leur étendue.
14 juin. Ponction veineuse pour WASSERMAN: la réaction est nettement positive.
25 juin. Depuis quelques jours, l’état général décline. La température s’est mise à osciller. Toutefois, la toux a diminué. À l'examen, les signes de bronchite sont en voie de régression dans le poumon droit. À la base gauche, on trouve pour la première fois de la matité avec abolition du murmure jusqu'à la pointe de l’omoplate. Pas de soufle. Une ponction exploratrice pratiquée à ce niveau ramène un liquide purulent très épais dans lequel l'examen microscopique révèle de nombreux globules de pus.
L'état s'améliore un peu jusqu’au milieu de juillet. À ce moment, la température se remet à osciller. Deux ponctions exploratrices à la base gauche, dont une pratiquée sous l'écran sont restées négatives.
18 juillet. EXAMEN RADIOSCOPIQUE. À droite, champ pulmonaire normal. À gauche sommet clair, zone opaque à la base sous forme d’une bande sombre se dirigeant transversalement du contour ventriculaire gauche à la ligne axillaire. Au-dessous d'elle, il existe une zone claire susdiaphragmatique et le sinus costo-diaphragmatique est respecté. (Fig. 1.)
EN
TÈ
31 juillet. On commence un traitement spécifique par des injections de Novarsénobenzol.
3 août. Examen des crachats négatif. Inoculation au cobaye. L'animal meurt spontanément au bout d’un mois sans lésions tuberculeuses nettes : pas de ganglions, foie et rate normaux: sur les deux poumons, on trouve de nombreux petits points blancs qui sont peut-être des granula-
tions (?).
Lu LP TPE
11 août. Le faciès de la malade prend un aspect cachectique. La courbe thermique est irrégulière, avec des clochers. À la base gauche, en arrière, il existe toujours une matité de bois sur un ou deux travers de main de hauteur. À ce niveau la percussion est un peu douloureuse, et il existe de l’œdème de la paroi. Dans toute la zone mate, le murmure s'entend très faiblement; il n'y a pas de souffle.
18 août. La malade se plaint d'un point de côté gauche. On constate les mêmes signes d’auscultation avec en plus, un petit souffle expiratoire dans l’aisselle. L’expectoration est abondante et mousseuse.
Une nouvelle ponction exploratrice en arrière à la base gauche ramène un peu de pus mêlé d'air, l'écoulement cesse très vite. Dans le pus, le microscope permet de déceler des débris de parenchyme pulmonaire, des fibres élastiques et de nombreux polynucléaires.
22 août. NOUVELLE RADIOSCOPIE. Les résultats sont à peu
près les mêmes qu'au précédent examen. À gauche, il
existe toujours une zone opaque transversale laissant
indemne l'extrême base et le sinus costo-diaphragmatique.
Au-dessus réaction hilaire très accusée et seconde bande obscure, fine, dirigée obliquement. Sommets clairs. (Fig. 2.)
26 août 1922. Malgré la persistance de la fièvre, la malade accuse une amélioration sensible de son état général. Les signes de bronchite ont un peu diminué, mais ils persistent. La matité de la base gauche n’est pas modifiée. La malade quitte le Service cinq jours plus tard, après avoir signé une décharge.
2 novembre. La malade meurt à l'Hôtel-Dieu dans le Service du Docteur Savy. On a trouvé des bacilles de Koch dans les crachats. Depuis son départ, elle s'était cachecti-
sée progressivement.
Péritoine libre. Quelques adhérences de la trompe et de l'ovaire gauche au méso-sigmoïdien.
Pas d'épanchement pleural. A droite, quelques adhérences anciennes avec symphyse du sommet. À gauche symphyse molle nécessitant le décollement de la plèvre pariétale.
POUMON DROIT. Surface lisse sauf au sommet où existent quelques dépressions. À la partie inférieure, des traînées blanchâtres dessinent en saillie le contour des lobules: certains paraissent infiltrés d’anthracose. Les scissures sont ‘complètement libres. À la coupe on trouve au sommet des lésions de bronchopneumonie tuberculeuse, avec quelques cavités de la grosseur d’une petite noix.
POUMON GAUCHE. La plèvre médiastine est épaissie, blanchâtre. Le lobe supérieur est complètement excavé par une série de grosses géodes communiquant toutes entre elles. Les parties encore reconnaissables du parenchyme sont réduites à l’état de minces coques ou de cloisons qui ont l'aspect et la consistance dure de la pneumonie syphiliti-
que. Un examen minutieux permet de déceler quelques
