RER

ment par le novarsénobenzol n'ait pas donné de résultat appréciable, et que rien dans les antécédents ne permet de soupçonner l'infection syphilitique, celleci est peut-être en cause. En effet, la réaction de Wassermann est très positive dans le sang ; pendant la plus longue période de la maladie, il n’y a pas de bacilles de Koch dans les crachats, et à l’autopsie on trouve outre les lésions pulmonaires, un foie ficelé très net. On peut considérer la tuberculose comme une complication et non comme une cause de la dilatation des bronches. L’inoculation de l’expectoration au cobaye fait bien apparaître sur les poumons de l'animal des granulations miliaires, mais il s’agit de crachats prélevés deux mois seulement avant la mort de la malade. Les examens radioscopiques pratiqués dès le début de la maladie n’ont jamais montré de lésions du sommet droit. Or c’est à ce niveau surtout que l’autopsie fait découvrir des lésions tuberculeuses. Au côté gauche il existe aussi deux petits nodules caséeux avec cellules géantes. Tout porte à croire qu'il s’agit là de processus tuberculeux jeunes apparus à la période terminale de la maladie.

OBSERVATION VI (déjà publiée in thèse GAUTHIER, p. 58)

Diagnostic et résumé

Dilatation des bronches : expectoration abondante, mousseuse et purulente, transitoirement fétide sans bacilles de Koch. Râles humides disséminés, plus nombreux

aux bases ; souffle intermittent à la base gauche. Hippocratisme digital très accusé. Wassermann négatif. Evolution subaiguë avec fièvre continue. Pas d’amélioration par la vaccino, ni par la sérothérapie. Traitement spécifique sans résultat. Cachexie à marche rapide. AUTOPSIE. Dilatations bronchiques prédominantes au lobe inférieur gauche. Ulcère du duodènum.

EXAMEN HISTOLOGIQUE confirmatif.

Observation clinique

Monsieur G..…., âgé de 41 ans, préparateur en pharmacie, entre à l'hôpital le 16 juin 1922, avec un mauvais état général, une toux continuelle, avec dyspnée, et une expectoration abondante.

Aucun antécédent pathologique. Le malade est marié, père d'un enfant bien portant ; interrogé à diverses reprises le malade a toujours nié énergiquement la syphilis. Le patient est, depuis dix ans, porteur d’une bronchite chronique dont il ne s’est guère soucié : il toussait tous les hivers, mais cela ne l’empêchait pas d'exercer sa profession. L'hiver dernier seulement, à la suite d’une nouvelle poussée il a dû interrompre son travail (amaigrissement notable, toux continuelle, expectoration abondante). Après une courte période d'amélioration. le malade fait une rechute il y a quelques jours.

A l'examen, on se trouve en présence d'un homme très amaigri et dyspnéique. L’auscultation des poumons fait entendre, en arrière, des deux côtés des signes de ramollissement sur toute la hauteur. Ce sont des râles humides, surtout abondants à la partie moyenne et à la base. En avant, on trouve des signes de bronchite avec gros ronchus. C’est seulement au-dessous du mamelon qu'on commence à percevoir les signes de ramollissement. Rein au cœur. L’abdomen est souple. Le foie légèrement hyper-

trophié, déborde les fausses-côtes d'un travers de doigts.

Température à petites oscillations autour de 39°.

Ni sucre, ni albumine dans les urines.

Analyse bactériologique des crachats négative (trois examens successifs).

19 juillet (M. Roubier). Actuellement on constate

1° En arrière; du côté droit, des râles humides assez nombreux sur toute la hauteur, depuis la fosse sus-épineuse jusqu à l'extrême base. Pas de souffle nulle part. Sonorité peu modifiée. Du côté gauche, quelques râles humides dans la moitié supérieure ; la base respire bien.

2° En avant, respiration emphysémateuse sous la clavicule : inspiration humée, expiration prolongée et sifflante, quelques sibilances, mais pas de râles fins.

Le malade présente, en ce moment, une expectoration purulente, nummulaire ; elle serait parfois mousseuse et abondante.

On a l'impression qu'il s’agit d’une tuberculose à caractères plutôt fibreux, accompagnée d’un assez gros emphysème et dont les signes sont plus accusés du côté gauche. Il est surprenant que plusieurs examens successifs des crachats n'aient pas révélé la présence de bacille de Koch. La fièvre persiste, oscillant entre 38° et 39°. Les doigts sont un peu hippocratiques. On ne note ni diarrhée, ni vomissement.

2 août . Le malade qui avait il y a quelques jours, des crachats nummulaires, présente actuellement une expectoration mousseuse. abondante (un crachoir par jour) comme s'il faisait des poussées œdémateuses successives. À l’examen on trouve une respiration forte et accélérée dans toute la hauteur des poumons. On entend toujours quelques râles humides au sommet droit. Nulle part il ny a de râles fins ni de souffle.

9 août. L'EXAMEN RADIOSCOPIQUE a montré dans les champs pulmonaires l'existence de travées nombreuses

plutôt que de pommelures vraies (fig. 3).

al

EL expectoration du malade est tantôt mousseuse et abondante, tantôt formée de gros crachats nummulaires.

À l’auscultation, on entend toujours des râles disséminés de bronchite, mêlés de sous-crépitants. Ces derniers sont assez nombreux aux deux bases, rares aux sommets. La sonorité paraît normale partout. |

Dyspnée très accusée au moment de la toux, nulle au repos. Rien au cœur sauf un peu de tachycardie. L’hippocratisme des doigts paraît s’accentuer.

16 août. Aujourd'hui, pour la première fois, on trouve en arrière, à la base gauche. de la submatité sur un travers de main environ. À ce niveau existe un petit souffle inspiratoire, très doux, accompagné de râles humides particulièrement nombreux en cet endroit. Pas de changement des signes physiques dans le: reste du poumon. Expectoration purulente peu abondante. Point de côté à la base gauche.

23 août. On pratique un nouvel examen radioscopique

qui donne les mêmes renseignements que le précédent.

ne

Les signes stéthoscopiques prédominent nettement aux bases. Du côté gauche le souffle a disparu maïs les râles persistent nombreux à cet endroit. L'expectoration est par moments abondante et légèrement fétide.

13 septembre. Le malade a été soulagé par 10 injections d'adréline qui ont diminué l'oppression ; mais à la suite des piqûres il a présenté du tremblement généralisé. L'’expectoration est toujours abondante, mousseuse et par moments un peu fétide. Aux poumons, les signes sont les mêmes que précédemment. Le souffle de la base gauche n'est plus perçu. On trouve un peu d’arthrite aux deux genoux (mouvements douloureux, quelques craquements).

25 septembre. On-envoie des crachats au Laboratoire pour un nouvel examen. On demande, en outre, la préparation d'un Auto-Vaccin. Voici le compte rendu de l’examen : « Nous n'avons pas vu de bacille de Koch après homogénéisation. Par contre il existe de nombreux streptocoques, quelques pneumocoques et du micrococcus catarrhalis. Auto-Vaccin préparé ».

19 octobre. Le traitement par injections de l’auto-vaccin préparé avec l’expectoration du malade n'a été suivi d'aucune amélioration. Au contraire, chaque injection s’accompagnait d'une élévation de température au-dessus de 39°. Les signes physiques et les symptômes fonctionnels ne sont pas modifiés. On tente alors la sérothérapie antigangréneuse, mais l’état général ne s'améliore pas. La dyspnée et la fièvre persistent. L'’expectoration est toujours abondante, mousseuse, fétide. À l’auscultation, on trouve les mêmes râles humides disséminés sur toute la hauteur des deux poumons, plus nombreux à la base gauche. A ce niveau, on note par endroits, de la submatité ; pourtant il est des moments où la sonorité paraît normale. Le souffle n'est plus perçu. ÀÂu cœur un peu d'éréthisme et quelques faux pas. Les urines sont rares, mais il n’y a zas d'œdème.

27 octobre. Aucun changement dans les signes physiques. La fièvre persiste. L'expectoration est abondante et fétide. Le malade a eu trois injections de sérum polyvalent (pneumo, vibrion septique, perfringens, strepto) sans amélioration sensible. Peut-être les crachats sont-ils moins abondants ? Consécutivement à la sérothérapie est apparu un érythème sérique.

2 novembre. L'état général décline. Le malade est très affaibli (tension artérielle 10/6). Les signes physiques sont toujours les mêmes. L’expectoration est peut-être un peu moins abondante qu'auparavant, mousseuse, purulente, peu fétide en ce moment. Les urines sont rares. Le malade se plaint de douleurs vives dans le flanc droit ; son foie déborde nettement les fausses-côtes. Rien au cœur.

10 novembre. Réaction de Bordet-Wassermann négative. |

17 novembre. Le malade souffre moins du ventre et urine mieux. Les signes pulmonaires n'ont pas sensiblement varié. À la base gauche, on trouve une matité franche sur une hauteur de trois travers de doigts. À cet endroit, on n'entend que de gros râles humides, pas de souf-

fle. Rien de spécial à l'examen abdominal.

22 novembre. On institue un traitement au moyen d'une série de douze injections de Biodure de Hg. Le malade maigrit et se cachectise rapidement; aux douleurs abdominales ont succédé des vomissements. La dyspnée est extrême, surtout le soir ; l’expectoration est toujours abondante et fétide. Les signes auscultatoires n’ont pas changé.

6 décembre. Cachexie progressive. Le malade présente par moments des vomissements bilieux. Les signes broncho-pulmonaires ne sont pas modifiés. |

14 décembre. Le malade très cachectique est décédé

® Va 7 Ld sans avoir présenté de phénomène nouveau.