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pointe. L’aorte souple, porte des traces d’athérong à son origine. Aucune lésion imputable à la syphilis.

L’ŒSOPHAGE ET L’ESTOMAC sont normaux. Mais sur la première portion du duodénum immédiatement après le pylore, on trouve un vaste ulcère du diamètre d’une pièce de deux francs, adhérent à la face inférieure du foie d’une part, au pancréas d'autre part. Ses bords sont épaissis, fibroïdes, son fond est régulier. Le reste de l'intestin paraît sain.

LE FOIE pèse 1.350 gr. et ne présente pas de lésion macroscopique. La rate est petite et d'aspect normal.

LES REINS un peu pâles pèsent 350 gr. Ils ne montrent

aucune lésion apparente. Capsules surrénales normales.

Examen histologique

1° « Fragments des lobes inférieurs pulmonaires. Sur les deux fragments, on observe des zones de sclérose au sein desquelles existent de larges cavités à paroi très vascularisée, riche en cellules inflammatoires, en voie d’organisation conjonctive, riche aussi en néoformations alvéolaires à épithélium cubique. Aucune formation tuberculeuse. On peut admettre le diagnostic de dilatations bronchiques ».

2° Ulcère duodénal. Sous-muqueuse épaissie, fibroïde avec quelques cellules inflammatoires et lésions d’endo-

périartérite. Légère sclérose de la musculeuse.

REFLEXIONS

Depuis une dizaine d'années, ce malade présente chaque hiver des poussées de bronchite, compatibles toutefois avec une existence normale. La poussée ter-

minale qui l'amène à l'hôpital s'accompagne de fiè-

RPC ES

vre, de mauvais état général et d’amaigrissement. Tout cet ensemble de symptômes, joint aux signes pulmonaires, fait tout d’abord porter le diagnostic de tuberculose. Mais il n’y a pas de bacilles de Koch dans les crachats, malgré des examens répétés. D'’ailleurs l’expectoration tantôt nummulaire, tantôt mousseuse et abondante va devenir caractéristique avec ses trois couches classiques et présentera une fétidité passagère. Les signes physiques sont, eux aussi, variables d’un examen à l’autre : râles humides, râles de bronchite diffuse, signes cavitaires transitoires de la base gauche. On note toutefois la prédominance de ces signes aux deux bases. Le diagnostic est alors rectifié et l’on pense à la dilatation des bronches.

L'évolution va se faire, non par poussées successives, mais d’une manière subaiguë et continue en quelques mois : la fièvre persiste, l’amaigrissement progresse, l’hippocratisme digital s’accentue et le malade meurt de cachexie.

L’autopsie montre des bronchectasies, multiples, disséminées bilatérales prédominantes toutefois au niveau du lobe inférieur gauche ; il existe aussi quelques dilatations bronchiques aux sommets, mais nulle part on ne trouve de formations tuberculoses.

Etiologiquement rien ne permet de penser à la syphilis : interrogé à plusieurs reprises le malade l’a toujours niée énergiquement; la réaction de Wasser. mann est négative, et un traitement par le biodure de Hg n’amène pas d'amélioration. Il est vrai que vzccinothérapie et sérothérapie antigangrèneuse sent aussi sans effet.

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D'autre part, l'infection tuberculeuse doit certainement être éliminée : à aucun examen on ne trouva de bacilles de Koch dans les crachats, 1l n’existe pas, par ailleurs d’antécédents bacillaires, et l'examen anatomique ne permit pas de déceler de lésions tubercu-

Jeuses dans les poumons ou les autres viscères.

OBSERVATION VII (déjà publiée in thèse GAUTHIER, page 49)

Diagnostic et résumé

Paludisme ancien. Bronchite chronique et emphysème datant de nombreuses années. Pas de bacilles de Koch dans les crachats. Accidents cardiaques récents, dilatation du cœur droit ; anasarque irréductible ; cyanose tardive avec paroxysmes ; souffle tricuspidien.

AUTOPSIE. Emphysème, œdème pulmonaire. Aucune lé. sion tuberculeuse. Sclérose pérobronchique au niveau des lobes inférieurs avec dilatations des petites bronches. Dilatation et hypertrophie du ventricule droit. Foie et reins cardiaques. Adénomes des surrénales.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. Pachy-bronchite et bronchectasies.

Observation clinique

Monsieur E..,, âgé de 48 ans, représentant de commerce, entre à l’Antiquaille le 21 août 1923. [l est envoyé par son médecin, avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire probable et insuffisance cardiaque.

On ne relève rien de net dans les antécédents fami-

liaux. Son père serait mort de laryngite. Personnellement

le malade aurait eu une pleurésie à {7 ane. Îl a fait plus de six ans de campagne au Tonkin et fut rapatrié pour paludisme ; mais il n’a pas eu de séquelles paludéennes par la suite. Ethylisme. Le malade compte encore à son actif un séjour en Algérie, enfin il a fait 10 mois de campagne au début de la Grande Guerre. Evacué en avril 1915 pour bronchite et laryngite, il est bientôt réformé et subit plusieurs révisions successives pour aggravtion. Voici le compte rendu du dernier examen militaire (mars 1923) :

« Malade alité depuis quatre mois présentant en plus de ses lésions pulmonaires (bronchite et emphysème avec ramollissement du sommet droit, ronchus et sibilances à gauche), des signes de congestion œdémateuse des poumons avec asystolie due à la dilatation du cœur droit. Tachy-arythmie, œdème des membres inférieurs, oligurie après période d’'anurie complète, dyspnée intense au moindre changement de position. Ni sucre, ni albumine ».

L'affection actuelle remonte à plus de huit ans, mais le malade vient surtout pour des troubles cardiaques dont il place le début au mois d'octobre dernier. L’œdème des membres inférieurs est apparu en décembre. Le patient a pris plusieurs fois déjà de la digitale et de l’ouabaïne.

On est en présence d’un sujet très dyspnéique, présentant des varicosités faciales, une température à 37°3, un disque net d’albumine. À l'examen on constate

1° Aux poumons, des signes de bronchite diffuse assez intense. Actuellement les râles prédominent au niveau des bases. Dans la moitié inférieure des deux poumons, en avant comme en arrière, on entend de nombreux râles sous-crépitants fins inspiratoires, assez confluents par places. Pas de souffle. La sonorité n’est pas sensiblement modifiée. Aux sommets on entend bien quelques râles fugaces, mais il n'y a aucun signe certain de lésions ulcé-

assez abondante. La toux est quinteuse, parfois coqueluchoïde.

2° Au cœur. La pointe est difficile à localiser exactement. Dans toute la région apexienne, on entend un souffle systolique assez doux, non propagé dans l’aisselle, suivi d'un second bruit éclatant. Pouls régulier. Tension 1075776,5:

3° Le foie déborde les fausses côtes de quatre ou cinq travers de doigts. On perçoit des battements hépatiques. Le malade présente en outre un gros œdème des membres inférieurs remontant jusqu'à la racine de la cuisse ; de la cyanose intermittente des mains ; un pouls veineux jugulaire bilatéral.

Il s’agit probablement d’un vieux tousseur ayant des lésions de sclérose pulmonaire diffuse avec emphysème et bronchite, chez lequel ont apparu depuis quelques mois des signes d'insuffisance tricuspidienne et d’asystolie.

23 août. Pas de bacilles de Koch dans les crachats à l'examen direct.

31 août. Malgré l'administration de digitale et de diurocardine, l’œdème persiste ; il envahit même la région lombaire et les membres supérieurs, surtout les avants-bras des deux côtés. Le malade est cyanosé, très dyspnéique. Au cœur, on entend toujours le souffle tricuspidien ; le rythme est accéléré mais régulier. Le foie est hypertrophié sensible, avec signe de Rondeau. Aux poumons : la sonorité n'est pas altérée, on entend partout des ronchus et des râles sous-crépitants plus nombreux aux bases ; pas de souffle nulle part. L’expectoration est abondante, non fétide, spumeuse et ne contient qu'un peu de muco-pus.

7 septembre. Analyse des urines.

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