GANGRÈNE PULMONAIRE

Nous avons vu en étudiant les formes gangréneuses de la dilatation des bronches, qu'il fallait établir une distinction au point de vue du pronostic, entre la fétidité passagère de l’haleine et de l’expectoration, due aux fermentations microbiennes qui peuvent se trouver dans les grandes dilatations ampullaires (Sergent) et la gangrène pulmonaire aiguë proprement dite, greffée sur des dilatations bronchiques anciennes, bronchectasie abcédée de Sergent, dont l’évolution est rapide et de pronostic bien plus grave.

L’infection possède parfois une extrême acuité avec fièvre intense, dyspnée vive, langue sèche, subdélire; l’expectoration est très fétide, d’odeur parfois repoussante et le malade peut être emmené en quelques jours.

Habituellement cependant l'allure est moins aiguë, la fièvre moins intense, l’expectoration présente une fétidité moindre; l’état général toutefois reste grave avec amaigrissement, sueurs, troubles gastro-intestinaux et le malade finit par succomber en quelques semaines. Dans certains cas 1l expectore du pus en plus ou moins grande abondance par une sorte de vomique au milieu de signes fonctionnels plus ou moins dramatiques.

Trois de nos malades sont morts de gangrène pul-

monaire terminale greffée sur leurs bronchectasies (soit 11 %).

Le malade de l'observation XVI se présente à nous comme atteint de pyopneumothorax enkysté de la grande cavité pleurale. L'évolution s’est faite en quatre mois environ; l'état général est moyennement touché, la courbe thermique se maintient autour de 38°5-39° ; l’expectoration est fétide ainsi que, par instants, l’haleine. Le malade paraissait ignorer son affection pulmonaire primitive, puisqu'il ne faisait remonter ses premiers troubles fonctionnels qu’à un an seulement. C’est l’examen anatomo-pathologique qui permit le diagnostic de gangrène pulmonaire développée sur des bronchectasies anciennes.

Dans l'observation XXIV, la gangrène pulmonaire évolue en une quinzaine de jours avec un état général extrêmement touché, et une fièvre permanente à 39°- 40°, chez un malade qui jusque là ne signale dans son passé absolument aucun phénomène pulmonaire. Là encore l’autopsie montre que cette gangrène est terminale chez un sujet présentant des bronchectasies latentes jusqu'alors.

Le malade de l'observation XXV présentait au contraire des dilatations bronchiques qui avaient été antérieurement diagnostiquées cliniquement (forme de fibrothorax total gauche). Un an après, il rentre à l'hôpital avec une gangrène pulmonaire qui s’accompagne d’une fétidité très marquée de l’haleine et de l’expectoration et d’un état général extrêmement gra-

ve, et il meurt au bout de quelques jours.

21988 4° PYOPNEUMOTHORAX

Cette complication est signalée par quelques auteurs qui confondent souvent d’ailleurs pleurésies purulentes et pyopneumothorax. Marfan (dans le traité de Médecine de Charcot-Bouchard) écrit : « Lorsque les dilatations s'ouvrent dans la plèvre non adhérente, elles s’accompagnent de pleurésie purulente ou de pyopneumothorax. »

Cette dernière complication que nous étudions seule ici, renvoyant pour la pleurésie purulente au chapitre précédent, peu se produire soit quand une bronchectasie simple superficielle vient à s’ouvrir dans la cavité pleurale, soit quand il existe un foyer de gangrène pulmonaire surajoutée qui se propage à la plèvre (cf. ci-dessus obs. XVI). Le pyopneumothorax ainsi produit pourra soit intéresser la grande cavité pleurale (obs. XX) soit être enkysté (obs. XVIII).

Nous en avons deux cas dans notre statistique (soit 7 %).

Dans l'observation XX le malade se présente à nous avec un pyopneumothorax gauche putride de la grande cavité pleurale auquel il succombera en huit jours. La dilatation des bronches avant cette complication mortelle, ne s'était pas manifestée très nettement par des accidents obligeant le malade à s’aliter, mais seulement par une toux légère et unie expectoration assez importante depuis cinq ans environ.

Sergent et Oury dans leur travail sur « les pleurésies purulentes symptomatiques de la dilatation des

bronches » (Monde Médical, 1” août 1927) font re-

marquer que c'est « dans les bronchectasies récentes, peu étendues et n'ayant pas encore provoqué de réactions symphysaires, qu’on pourra observer l’apparition d’un épanchement pleural ». Ces pleurésies seraient donc surtout l’apanage des sujets jeunes.

Nos deux malades avaient respectivement 47 et 32 ans; le premier (obs. XVÏ) qui depuis plusieurs mois présentait des signes pseudo-pleurétiques à une base, a fait un poypneumothorax enkysté de la grande cavité; le second, dont la bronchectasie était fruste, a fait un épanchement de la grande cavité, non enkysté {obs. XX).

Le malade de l'observation XVIII a présenté un pyopneumothorax enkysté de la plèvre diaphragmatique droite; la dilatation des bronches dont il était atteint évoluait depuis de longues années sous le masque de la bronchite chronique et s'était aggravée de-

puis un an environ.

5° NÉPHRITE AMYLOIDE

Les phénomènes de suppuration prolongée au ni: veau des cavités bronchectasiques pourront, à la longue, entraîner la dégénérescence amyloïde des viscères : le foie, la rate et surtout le rein seront atteints.

La néphrite amyloïde est un mode de terminaison que nous avons observé chez cinq de nos malades (soit dans 18 % des cas). Elle s’est traduite par la symptomatologie habituelle : polyurie, albuminurie im-

portante, anasarque, etc...

vide

Dans l'observation VIII, elle amène la mort du malade en un mois et demi environ; le taux de l’albumine est de 10 gr. par vingt-quatre heures.

Le malade de l’observation IX meurt de cachexie progressive avec grands œdèmes et diarrhée abondante:; il ne présente pas d’albuminurie, mais anatomiquement les reins renferment des lésions certaines de néphrite amyloïde.

Le malade de l'observation X succombe, en un mois, à une néphrite aiguë avec anasarque.

Dans l’cbservation XI, l’albuminurie apparaît au cours de certaines poussées bronchitiques, puis disparaît, puis s’installe finalement d’une façon permanente en même temps qu'apparaissent de grands œdèmes et une diarrhée abondante, rebelle à tout traitement et au régime déchloruré suivi par le malade depuis plusieurs années.

Il en est de même dans l’observation XXIII où la maladie amyloïde se traduit par de gros œdèmes, une albuminurie massive, une diarrhée continuelle. et

une cachexie progressive.

6° PHÉNOMÈNES SEPTICÉMIQUES OÙ PYOHÉMIQUES :