TUBERCULOSE PULMONAIRE SECONDAIRE OU TERMINALE

Au point de vue anatomique, sur nos vingt-six autopsies nous trouvons quatre cas (soit 15 % environ) dans lesquels coexistent bronchectasies et tubercuolse pulmonaire. Ces cas sont les suivants :

Observation IV. —— Tuberculose pulmonaire cavitaire du sommet gauche: dilatations bronchiques de la partie moyenne du poumon gauche.

Observation V. — Bronchectasies généralisées de tout le poumon gauche; broncho-pneumonie tuberculeuse récente du lobe supérieur droit.

Observation X. — Dilatations bronchiques aréolaires du lobe inférieur gauche; caverne tuberculeuse récente, à parois déchiquetées du lobe supérieur gauche.

Observation XII. — Bronchectasies du lobe inférieur gauche; caverne tuberculeuse du sommet gauche, lésions tuberculeuses récentes du lobe supérieur droit, tubercules confluents du lobe inférieur droit.

Chez le premier malade (obs. IV) la lésion du sommet gauche est peut-être ancienne, encore que les bacilles de Koch n'aient apparu dans les crachats que pendant les deux derniers mois de la maladie. Si le doute est permis sur l’ancienneté de la lésion tuberculeuse chez ce sujet, il ne l’est plus chez les trois autres malades. Chez ces derniers, en effet, la tuberculose pulmonaire a été terminale; les signes cliniques propres, ainsi que les bacilles de Koch dans l’expectoration n'ont apparu que dans les derniers mois ou les dernières semaines de l'affection.

Dans l'observation V, l’inoculation des crachats prélevés deux mois avant la mort tuberculise le cobaye. Les examens radioscopiques dans les premières phases de la maladie n’ont jamais montré d’altération du sommet droit au niveau duquel l’autopsie fera découvrir les lésions tuberculeuses récentes.

La malade de l’observation X, bien que soignée au dispensaire pour tuberculose, n’avait jamais présenté de bacilles de Koch dans ses crachats, malgré une dizaine d’examens échelonnés sur une période de quatre ans. On en découvre, une fois seulement, dix mois et demi avant la mort.

Mieux suivie cliniquement, la malade de l’observation XII est, à ce point de vue, tout à fait typique : deux mois et demi seulement avant le décès, les signes cavitaires font leur apparition sous la clavicule gauche, en même temps que la température s’élève et que l’état général décline, et ce n’est que trente jours avant la mort que, pour la première fois, une bacilloscopie est positive, alors que tous les examens antérieurs avaient été négatifs.

Signalons enfin une autre observation (XXVII) où la malade est morte de tuberculose. L’autopsie ne put être pratiquée, mais la malade fut suivie pendant de longues années, six ans et demi, et assez régulièrement puisqu'elle fit de nombreux séjours à l'hôpital. Or, les bacilles de Koch, pour la première fois, apparurent dans l’expectoration, exactement neuf mois avant la mort; à partir de ce moment l’évolution va se précipiter; l’état général fléchit, la température s’élève, les hémoptysies se répètent; de nouveaux si-

gnes d’auscultation font leur apparition, en particulier au sommet gauche jusqu'alors indemne. Finalement la mort survient par méningite tuberculeuse.

Comment interpréter ces faits d’association de bronchectasies et de tuberculose ? Deux conceptions sont possibles

a) Dans la première hypothèse, les dilatations bronchiques seraient dans les cas de ce genre, d’origine tuberculeuse; mais pendant longtemps l'infection bacillaire resterait larvée, et le malade ne ferait la preuve de cette étiologie qu’à la période terminale lorsqu’apparaissent les bacilles de Koch.

C'est l’opinion de quelques auteurs : en particulier de Léon Bernard, L. Kindberg, Sergent (thèse de Gibert, Paris 1930), Poumeau-Delile (thèse Paris 1931). Pour Kindberg (cité par Gibert) la dilatation des bronches ne représenterait qu’un mode de guérison (?) de la tuberculose, et il ne serait pas anormal qu'on ne trouve pas de bacilles de Koch dans les crachats. Les formes filtrantes du bacille, l'ouverture dans les bronches de petits foyers.latents, situés dans l'épaisseur de la paroi bronchique et le tissu pulmonaire péri-bronchique, constitueraient aux yeux de ces auteurs des raisons suffisantes pour admettre que la tuberculose doive revendiquer la majorité des bronchectasies ( crypto-génétiques » (Léon Bernard), et que le bacille de Koch ne puisse apparaître que par

intermittences ou à la période terminale de la mala-

die.

b) Dans la deuxième hypothèse, la tuberculose pulmonaire apparaît secondairement sur une affection pulmonaire chronique d’étiologie non tuberculeuse.

C'est cette opinion que nous admettrons, car malgré tout la tuberculose terminale reste rare dans notre statistique (15 % environ de nos malades), et dans le plus grand nombre de nos autopsies de dilatation des bronches on n’a trouvé aucune lésion tuberculeuse, ni à l'examen macroscopique, ni à l'examen histologique.

On sait, par ailleurs, que la bacillose pulmonaire peut venir secondairement compliquer des affections pleuro-pulmonaires non tuberculeuses, telles que le cancer du poumon, les séquelles de l’intoxication par les gaz, etc...

On peut alors se demander pour quel motif la tuberculose vient se greffer secondairement chez les dilatés bronchiques et chez quelques-uns d’entre eux seulement ? On peut invoquer l’affaiblissement de l'organisme par une suppuration prolongée. On peut incriminer également le long séjour de ces malades à l’hôpital et une contamination hospitalière possible, d’autant que ces sujets, en raison de leur état pulmonaire, sont le plus souvent dirigés sur des services de phtisiologie. Mais ce n’est là qu'une simple hypothèse.

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