TRAITEMENT

Il ne rentre pas dans le cadre de ce travail de passer en revue les différents modes de traitement employés autrefois, avant la découverte de Behring- Roux. Nous n'avons pas non plus l'intention d'étudier dans son ensemble la question de la sérothérapie.

Nous tenterons seulement d'altirer l'attention sur les points essentiels qui doivent toujours être présents à l'esprit du médecin.

I. Sérothérapie. — Le mode d'action du sérum antidiphtérique est complexe ; il faut envisager son action sur les bacilles, sur la toxine diphtérique, sur l'organisme lui-même.

Sur les bacilles, Nicolas (1) et de Martini (2) ont montré que l'addition de sérum antidiphtérique aux cultures du bacille de LœfÛer, entrave son développement, affaiblit sa virulence, et qu'à la quatrième génération, le bacille cesse de pousser. Spronck (3) n'admet pas cette action du sérum et croit avoir montré qu'il existait des bacilles diphtériques virulents qui poussent aussi bien dans le sérum antidiphtérique que dans le sérum de cheval non immunisé.

Sur la toxine diphtérique, l'action du sérum a été bien étudiée par Behring et Kitasato. Le sérum des immunisés renferme une substance antitoxique, qui, mélangée in vitro à la toxine diphtérique, détruit ou annihile celle-ci dans des proportions variables, il est vrai, selon la provenance et la méthode d'im-

(1) Nicolas, Pouvoir bactéricide du sérum antidiphtérique {Comptes rendus de la Société de biologie, 23 nov. 1895, et l/i. de Lyon, Paris, 181)5).

(2) De MAnriNi, CenlralblaU filr BaklerioL, ISOi, p. 8(.

(3) SrnONCK, Semaine médicale, 2D sept. 1807.

TRAITEMENT

munisation ou le coefficient antitoxique du sôrum.

En réalité, cette conception du pouvoir antitoxique du sérum n'est pas entièrement vraie; elle n'est absolue que dans des conditions d'expérience toujovu's les mêmes. Les expériences de Behring luimême, celles de Buchner, de MM. Roux et Martin montrent, en effet, qu'un mélange convenable de toxine diphtérique et de sérum antitoxique, inoffensif pour une espèce animale et encore dans certaines conditions, peut être mortel pour une espèce plus sensible, ou pour la même espèce dont on aura augmenté la réceptivité par l'inoculation antérieure d'autres poisons bactériens. 11 y a donc là une preuve évidente que la neutralisation de la toxine par l'antitoxine ne saurait être comparée à un acte chimique analogue, par exemple, à la saturation d'un acide par une base (d).

En réalité, les phénomènes biologiques sont plus complexes et, si l'on tient compte que dans les infections abandonnées à elles-mêmes, l'immunité acquise par la première atteinte est une qualité durable de l'organisme, qui survit plus ou inoins longtemps, nuiis qui survit à l'agent pathogène ou à la maladie, on doit, tout en tenant compte du pouvoir antitoxique réel du sérum, rattacher en partie l'immunité provoquée par l'injection aune stimulation particulière de l'organisme, portant soit sur le système nerveux, soit sur les éléments cellulaires chargés de lutter contre l'infection.

Il y aurait donc, en réalité, deux facteurs curateurs : l'un serait représenté par le pouvoir antitoxique réel du sérum injecté, neutralisant une partie de la toxine élaborée chez le malade ; l'autre, par le pouvoir anlitoxique de l'organisme lui-même, stimulé par l'injection. On comprend dès lors comment agit le sérum contre l'empoisonnement général de l'organisme d'une part et de l'autre contre l'extension des fausses membranes. L'action vaso-cons-

(1) Voy. art. Djphtérie du Manuel de médecine de Debove et Achard.

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

trictive de la toxine est annihilée; les leucocytes plus nombreux et plus actifs luttent avantageusement contre la pullulation bacillaire; en d'autres termes, les actes défensifs naturels de l'organisme contre l'infection sont favorisés. Ce sont là des faits qui ont été observés et décrits au niveau de fausses membranes. Gabritsche wsky (1) est arinvé aux résultats suivants : 1° La leucocytose progressive dans la diphtérie donne un mauvais pronostic, et l'analyse' du sang peut fournir des indications utiles sur la valeur du traitement.

2" Les bacilles diphtériques dans l'organisme même sont détruits par l'activité phagocytaire des leucocytes.

3° Les bacilles diphtériques des infections superficielles, par exemple des muqueuses, sont enlevés de l'organisme infecté d'une façon mécanique, et il n'y a qu'une petite partie des bacilles qui subisse la destruction phagoc3'taire après décollement de la fausse membrane.

A" La propriété nécrotisante du virus diphtérique, qui s'étend à toutes les cellules de l'organisme, entrave l'activité pbagocytaire.

5° Le sérum thérapeutique rend les cellules de l'organisme moins sensibles à l'action nécrotisante du virus diphtérique.

On conçoit, théoriquement, et en dehors de toute influence nocive propre du sérum sur l'organisme, que l'action de ce même sérum puisse être variable selon les cas; puisque, à côté d'un coefficient antitoxique fixe, qualité inhérente au sérum et mathématiquement dosée, il y a le pouvoir éminemment variable pour chaque organisme de produire la dose d'antitoxine nécessaire pour neutraliser le surplus de la toxine, et de fabriquer des leucocytes en assez grande quantité et capables de remplir le rôle protecteur qui leur est dévolu. On comprend également que cette action est variable, selon le moment plus ou moins précoce où se fait l'injection, c'est-

(1) Gabritschewski, A7in. de rinslitul Pasteur, oct. 1894.

TIUITEMENT.

i\-clire selon que la toxine a déjà impressionné à l'avance plus ou moins profondément et le système nerveux et les globules blancs.

Les indications précises de la sérothérapie ne laissent pas que de soulever plusieurs problèmes intéressants pour le praticien :

1" Quand faut-il injecter? — Lorsqu'on se trouve en présence d'un enfant qui paraît atteint d'une diphtérie pharyngée légère ou moyenne, sans participation du larynx, sans phénomènes généraux inquiétants, il n'y a aucun danger à attendre le résultat de l'examen bactériologique qui devra toujours être fait, à moins d'impossibilité matérielle absolue. En attendant ce résultat, on devra surveiller attentivement le malade et, si les fausses membranes s'épaississent, prennent de l'extension, si la pâleur s'accentue ou si des phénomènes surviennent, attestant l'envahissement du larynx (toux rauque, voix éteinte, etc.), il n'y aplus à hésiter, l'injection s'impose. Ce cas particulier est rare, puisque l'examen bactériologique ne demande qu'à peine vingl-quatre heures et que le plus souvent, dans les cas bénins, ce laps de temps n'aggrave pas l'état du malade.

Dans d'autres conditions, au contraire, l'expectation n'est'plus de mise, soit que, dès le début, on se trouve en présence d'une diphtérie laryngée, et, dans ce cas, l'inoculation immédiate esta peu près la seule chance qu'on ait d'éviter le tubage ou la trachéotomie, soit qu'on ait affaire à une de ces formes de diphtérie pure grave ou à une diphtérie associée. Dans ces dernières circonstances, on serait coupable de difierer l'emploi du sérum.

En dehors de ces cas, même avec une angine pseudo-membraneuse peu étendue, et sans participation du larynx, il y a toujours indication d'intervenir quand les stigmates de l'intoxication diphtérique sont très accusés, anémie, prostration, accélération du pouls.

2° Quelle quantité de sérum faut-il inoculer ? — C'est là un point sur lequel il importe de se mettre d'accord. A l'hôpital Trousseau, on se base, pour

74 TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

la dose de la première inoculation, plutôt sur l'âge du malade que sur la forme de la diphtérie.

On emploie 10 centinièlres cubes au-dessous de 18 mois;

— 15 — de 18 mois à :i ans ;

— 20 — au-dessus de cet âge.

Chez un adulte, on commencerait par 30 centimètres cubes.

Il est assez rare qu'il soit nécessaire d'avoir recours à une seconde inoculation, tant sont rapides, en général, les effets du sérum. Mais, si ceux-ci tardent à se manifester, on n'hésite pas à avoir recours à une nouvelle dose inférieure ou égale à la première, après s'être assuré toutefois que les accidents actuels sont imputables à la diphtérie pure et non pas aune infection concomitante ou surajoutée.

On conçoit que, le sérum antidiphtérique ne possédant aucune puissance contre les germes septiques, s'acharner à l'injecter est faire une mauvaise besogne; c'est un contresens thérapeutique.

En somme, notre expérience nous a démontré que les quantités nécessaires ne sont pas aussi fortes qu'on pourrait le croire, car il n'y a qu'un seul cas où des doses élevées et répétées sont nécessaires, c'est celui d'une diphtérie pure et grave.

Une ou deux inoculations suffisent pour amener la guérison d'une diphtérie pure, bénigne ou moyenne.

L'âge des malades est sans doute un facteur important à considérer dans l'appréciation de la dose (1). Mais il n'est pas le seul : il donne la dose moyenne qui convient au sujet, en tenant compte du volume de son corps, mais il laisse de côté les indications symptomatiques tirées d'une intoxication plus ou moins grave ou de fcirconstances qui peuvent rendre le sujet plus sensible à la toxine diplitérique et faire que la dose ordinaire d'après l'âge sera insuffisante. C'est qu'en effet l'antitoxine diphtérique ne sature pas la toxine à la façon d'un acide saturant

(1) H. Barbier, Société médicale des hôpitaux, 15 avril 1898, et Société de lliérapeutique, 25 mai 1898.

TR,V1TEMENT

une base ; le mélange n'est point, au point de vue tOKkme, un prodnit défini wo/fensif dans loules les circonstances. Behring, Buchnov, Roux et Martin ont montré, à ce point de vue, qu'un mélange donne de toxine et d'antitoxine, inoffensirpour un cobaye dans des conditions normales d'expérience, devient toxique si on diminue la résistance du cobaye, et en particulier si on rin/liience anlérieurementàrinjeciion par d'autres poïso7is bactériens.

L'homme ne doit pas échapper à cette loi ; voila pourquoi, en dehors des stigmates d'une intoxication diphtérique plus intensive, il faut tenir compte de la nature associée de l'angine qu'on a sous les yeux. Mais, en dehors des caractères de cette association qui peut ne pas exister, comment reconnaître la gravité d'une intoxication diphtérique demandant une dose plus considérable de sérum que celle qui correspondrait à l'âge de l'enfant d'après la nomenclature ordinaire? Naturellement, par une méthode indirecte, par l'intensité des phénomènes d'intoxication. C'e'^t l'observation clinique qui est ici le guide du diagnostic, en permettant d'apprécier la valeur de ce que nous avons appelé les sligmaies de thnloxicalton diiihiérique.

L'étendue des fausses membranes dans la gorge ou leur localisation ailleurs peuvent sans doute servir d'indication. Mais nous avons montré que ce n'était pas là un critérium infaillible, en raison de la présence du bacille en dehors des fausses membranes ou dans les organes et qu'on risquait de perdre un temps précieux dans certaines angines, en apparence peu extensives. Il faut donc chercher ailleurs ces stigmates. Or il nous a paru qu'ils se rencontraient surtout dans les phénomènes nerveux ; fail^lesse du pouls, augmentation du nombre des pulsations sans élévation parallèle de la température, faiblesse de la contracture cardiaque avec affaiblissement des bruits; abattement, refroidissement des extrémités; pâleur et teint plus ou moins plombé, vomissements, etc. Ce sont là des signes précoces constants dans toutes les diphtéries, mais plus ou moins

76 TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

accentués selon les cas. C'est là que le médecin doit chercher les indications précises pour une intervention sérothérapiquc plus ou moins active

Ceci est vrai non seulement au début de la maladie quand il s'agit de déterminer la première dose à injecter, mais aussi dans le cours de certaines diphtéries, avec angines prolongées, ou non, mais dans lesquelles on voit survenir ces accidents, plus ou moins tardivement, souvent comme précurseurs d une paralysie plus ou moins grave.

L'hypothèse, dans ces cas, d'une infection bacillaire tardive est au moins probable, et la nécessité d'une nouvelle inoculation de sérum s'impose. Lorsqu'elle sera faite à temps, avant l'action irrémédiable de la toxine, on assistera à une rémission des accidents, comme nous l'avons observé un certain nombre de fois depuis que ces idées et cette manière de faire sont entrées dans notre pratique.

Une dernière condition qui nous paraît devoir faire augmenter d'emblée la dose du sérum, c'est la forme associée diagnostiquée telle par les caractères cliniques que nous lui avons attribués. Nous savons dans ces cas que le sujet est plus sensible au poison et que le bacille lui-même est plus actif, double circonstance qui nous paraît nécessiter une dose plus grande de l'antitoxine. II y a d'autres indications dans ces cas, du fait de l'adjonction effective d'un microbe Septique. Nous les retrouverons tout à l'heure. Je ne parle pas ici de ces formes hyperinfectieuses avec septicémie prédominante et anurie qui ne semblent pas bénéficier de la médication. Peut-être est-ce parce qu'on intervient trop tard. Nous avons en effet publié une observation de ce genre où nous avons pu suivre pour ainsi dire expérimentalement le développement d'une de ces formes dès le début, et dans laquelle la guérison fut obtenue autant du fait d'une inoculation intensive et répétée de sérum que du fait d'une médication antiseptique énergique (1).

(1) Voy. page G6 l'observation de Tavern..., très instructive.

TRAITEMENT

Nous passerons sous silence les soins d'antisepsie, le choix de la seringue et le modus facimdi, qui ne présentent rien de particulier.

Nous ferons simplement remarquer combien il importe de n'employer que du sérum récent et de le rejeter s'il parait louche, troublé en totalité.

a» Résullals de rinjection. — Nous avons maintenant à envisager les effets immédiats et éloignés de l'inoculation du sérum immunisé. L'injection, qui cause tout d'abord de la douleur localisée au niveau de la piqûre, est suivie fréquemment d'une ascension thermique de quelques dixièmes de degré, plus rarement d'une élévation de un à deux degrés.

Le pouls varie avec la courbe de la température, il est le plus souvent accéléré, oscillant entre 120 et 1-40 pulsations.

La quantité des urines n'est pas modifiée, mais souvent on trouve l'augmentation de l'urée et des phosphates (I).

Les effets curateurs sont, en général, très rapides et merveilleux dans la diphtérie pure : « Dans l'angine, a dit Roux, les fausses membranes cessent d'augmenter dans les vingt-quatre heures qui suivent l'injection et se détachent, en général, après trentesix à quarante-huit heures, au plus tard le troisième jour. » Les fausses membranes, plus humides, jaunissent et se détachent plus vite sur les organes lymphoïdes du pharynx que sur la muqueuse proprement dite. Après leur chute, la muqueuse sous-jacente est rosée, quelquefois recouverte d'un voile blanchâtre.

Les phénomènes généraux suivent une régression analogue ; après l'élévation thermique et l'accélération du pouls qui suivent immédiatement l'injection, la température retombe à la normale, l'appétit revient, l'enfant reprend ses jeux; seules, la pâleur et l'anémie persisteront encore longtemps.

On sait que le sérum n'a pas d'influence sur la genèse de l'albuminurie qui, d'ailleurs, dans la

(1) René Pf.tit, Le sérum antidiphtérique de Roux, eit'ets physiologiques et cliniques {T/i. de Paris, 1807).

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

diphtérie pure, n'inllue pas sur la marche générale de l'affection.

Dans la diphtérie associée, au contraire, le sérum, nous l'avons déjà vu, est loin d'avoir une efficacité aussi marquée : les lésions de la gorge, au lieu de disparaître en quelques jours, sont très tenaces ; les dépôts fibrineux grisâtres se reproduisent souvent et, après leur chute, des exulcérations apparaissent. L'adénopathie ne cède pas sous l'influence du traitement, l'état général ne subit aucune amélioration, du moins lorsque, dans l'association des microbes septiques et du bacille de Lœffler, ce sont les premiers qui ont l'influence prépondérante.

Ce n'est du reste pas toujours impunément que, dans ces formes, on a recours à des doses élevées et renouvelées de sérum. Les accidents sériques paraissent plus fi-équents dans ces circonstances que dans les diphtéries pures.

Ces accidents consistent surtout en éruptions précoces ou tardives, localisées ou généralisées, symétriques et pouvant se grouper en quatre classes : érythème morbilliforrhe, scarlatiniforme, urticarien et polymorphe. Mais ces poussées éruptives peuvent être concomitantes et présenter à la fois, chez le même sujet, les caractères de l'urticaire et de la scarlatine, par exemple.

L'érythème débute, le plus souvent, au niveau de la piqûre pour y rester cantonné ou, au contraire, s'étendre sur la poitrine, les membres supérieurs et inférieurs. Les points où le corps subit des pressions offrent alors une coloration plus accentuée. En même temps, 11 y a ou non de la température et le thermomètre marque parfois jusqu'à 40°.

A ces éruptions se joignent fréquemment des phénomènes gastro-intestinaux : vomissements rares, diarrhée plus fréquente, fétide, souvent intense. L'arthralgie est relativement une exception.

Nous n'avons pas eu à déplorer d'accidents mortels, mais plusieurs auteurs ont relaté des faits excessivement graves et leur connaissance suffît à justifier

TRAITEMENT. 79

la prudence que nous avons conseillée dans l'emploi de la sérothérapie.

La palho^•énie de ces accidents est encore entourée d'une certaine obscurité. Tout ce qu'on suit, c est qu'ils se montrent surtout dans les diphtenes septiques ou chez des diphtériques antérieurement atteints d'autres affections ou intoxications, de telle façon qu'on peut se demander si ces maladies antérieures augmentent la toxicité du sérum ou bien si le sérum ne rompt pas, par sa présence, l'immunile contre ces infections qui de\àendraient alors, d'après certains auteurs (Sevestre), les agents pathogènes de ces accidents.

Il y a donc deux hypothèses : l'une admet une toxicité spéciale du sérum ; elle peut s'appuyer sur ce fait que les accidents se montrent souvent en séries et que le sérum de cheval simple peut les produire ; l'autre, concluant à la nature infectieuse des accidents de la sérothérapie et qui repose notamment sur la prédilection de ces complications pour les diphtéries septiques. Certains microorganismes, le bacillus prodigiosus, le bacille du choléra, inoculés au cobave, empêchent chez celui-ci l'action du sérum.

En réalité, il faut être éclectique et savoir reconnaître ce qui est dû à la septicité des microbes : les accidents précoces seraient le plus souvent apyrétiques et, partant, attribuables au sérum ; les accidents tardifs accompagnés de symptômes fébriles seraient imputables aux microorganismes de l'infection .

II. Médication antiseptique. — L'importance de cette médication est variable, suivant que le malade traité présentera de la diphtérie pure ou de la diphtérie infectieuse.

Dans le premier cas, on peut se contenter d'irrigations à l'eau bouillie, à l'eau boriquée à 3 p. 100, répétées plusieurs fois par jour, continuées quelque temps après la chute des fausses membranes et la détersion complète des muqueuses.

Dans le second cas, au contraire, le sérum antidiphtérique n'ayant plus son action bienfaisante et,

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

à elle seule, suffisante au rétablissement de l'enfant, la médication antiseptique va prendre un rôle essentiel, et c'est souvent à son emploi judicieux qu'est due la guérison. En efl'et, si le sérum pare aux accidents de l'infection bacillaire, il faut bien reconnaître qu'il n'a aucune action contre les accidents d'origine seplique. La multiplicité des agents pathogènes de ceux-ci, l'incertitude dans laquelle nous sommes encore sur la nature des streptocoques, en admettant qu'on puisse acquérir la notion exacte qu'il s'agit du streptocoque dans chacun des cas de septicémie observés, rendent aléatoire l'emploi d'un sérum antistreptococcique.

Nous sommes donc revenus, dans le traitement, non seulement aux lavages de la gorge et du nez, mais encore aux attouchements sans écouvillonnage, c'est-à-dire pratiqués sans forte pression, avec des substances antiseptiques, non caustiques.

On aura recours à des lavages avec la solution de permanganate de potasse à 1 p. 4000, ou encore à l'eau salicylée à 1, 2, 3 p. 1000.

On fera des attouchements, sans provoquer d'hémori"agie, avec des collutoires analogues à ceux-ci:

Glycérine salicylée au 1/50

On pourra encore employer le phénosalyl, mais l'agent vraiment recommandable estle phénol sulforiciné à 20 p. 100 ou à 4.0 p. 100, parasiticide et non caustique.

Jamais nous n'avons observé d'accidents et nous avons pu constater à plusieurs reprises la stérilisation des exsudais chez les malades qui, antérieurement, avaient présenté des cultures extrêmement abondantes à l'ensemencement. Bien entendu, ce traitement ne s'applique qu'aux exsudais dont la porte d'entrée est la gorge ou le nez.

Nous avons tenté, dans certains cas de strepto-

au sublimé au phéniquée au.

boratée au

résorcinée au

TRAITEMENT

diphtérie, d'ètnployer le sérum antistreptococcique de Marmoreck ; sans provoquer d'accidents, cet agent n'a pas réiiondu à nos espérances. .

La médication antiseptique intensive reste, donc l'indication la plus urgente dans les formes graves de la diphtérie associée. . > -• ... i; - r,

Nous croyons inutile d'insisté^ sur, les, ^utres mér, dications purement symptomatiq.ues auxquelles. qn,^ recours dans le traitement de la diphtérie: les toniques toujours indiqués, teinture de kola, extrait mou de quinquina, sérum artificiel, .les excito-riervins comrop; la strychnine employés contre les paralysies, enfin les sédatifs (bromure, chloral, codéine,, valérianate d'ammoniaque),, qu'on emploie pour combattre les accidents spasmodiques qui accompagnent souvent l'énucléation du tube.

m. Tubage et trachéotomie. — Depuis la sérothérapie, le tubage est revenu en honneur et, il semble mériter ajuste titre son emploi raisonné. Lorsqu'un enfant a du croup, à quel moment doit-on intervenir ? 11 faut partir de ce principe que le sérum commence à manifester son: action salutaire au bout de vingt-quatre heures et que, si le malade peut attendre ce moment, il aura beaucoup. , de chances d'éviter l'opération. .C'est. donc moins le tirag^ que l'état général, qui nous servira de guide : s'il y a menace d'aspl^yxie par des accès de sufïbcation ou âi la fatigue, l'abattement sont par trop accentuési; si, surtout, le cœur faiblit, si le pouls est petit, fréquent, inégal, irrégulier, il n'y a plus à différer, on a la main forcée et il faut agir promptement.

On aura le choix entre le tubage et la trachéotpmie. Cette dernière opération ne se fait plus guère • que dans les conditions suivantes :

L'enfant arrive en, état de mort apparente et l'on peut, craindre que les mouvements, leS: secousses produites par les manoeuvres; de la respiration artificielle, les Oagellations, etc., fassent expulser le tube, ce qui ferait perdre un temps précieux. ;,, , ,0u bien, dans les cas très membraneux, le tube plusieurs fois introduit et retiré, loin de soulager la

H. Barbier. — La Diphtérie. 6

TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

dyspnée, amène la cyanose, soit qu'il ait refoulé une membrane et bourré ainsi la trachée, ou bien qu'il y ait bronchite pseudo-membraneuse, car on est en droit d'espérer la possibilité de l'ablation de fausses membranes tubulées par une pince spéciale introduite dans la plaie trachéale.

Il faut encore trachéotomiser si le tube, supérieur comme calibre à celui qui correspond à l'âge du malade, est rejeté à plusieurs reprises.

On agira de même lorsque le tirage reparaît et persiste, malgré les médicaments sédatifs, après que le tube, restant en place quarante-huit heures chaque fois, aura été introduit à plusieurs reprises. Il y a, en effet, bien des chances pour que le tube, après cent cinquante heures de séjour, par exemple, ait produit des ulcérations de la muqueuse laryngée, par décubitus.

Enfin, si une personne rompue à l'exercice du tubage ne peut veiller le malade, la trachéotomie sera de rigueur.