PARTIE CLINIQUE

DIPHTÉRIES ASSOCIÉES.

Il est bien évident également que l'anatomie pathologique et les examens des viscères devront fournir des documents pour établir ces types morbides et compléter les résultats fournis par la clinique et la bactériologie.

Pour faire comprendre notre pensée, nous prendrons deux exemples :

Un enfant présente une angine ayant les caractères des angines modifiées ; il a de la suppuration du nez, du larynx ; on le tube, il rejette des amas de fausses membranes, sans pus bronchique; malgré le tubage, il succombe, à la fois intoxiqué et asphyxié. A l'autopsie, on trouve des fausses membranes bourrant une partie des bronches ; pas de . broncho-pneumonie, ni d'infection bronchique.

L'examen bactériologique montre des microbes septiques dans les bronches, il est vrai, mais pas ou peu dans les viscères. Par contre, tout l'arbre aérien est rempli de bacilles, et l'enfant, qui est mort avec des convulsions, a du bacille diphtérique dans la protubérance.

Voilà, sans contestation possible, un exemple d'association grave, mais avec prédominance certaine de l'infection bacillaire. Ce n'est pas un schéma inventé pour les besoins de la cause, c'est une observation, qui figure dans notre mémoire fait avec Tollemer.

Dans un autre cas, également constaté dans le service de la diphtérie, un enfant a une angine membraneuse peu étendue; mais, dès l'entrée, du mucopus abondant est rejeté par la toux, venant des bronches. Dès le lendemain, la broncho-pneumonie et l'infection bronchique sont constatées cliniquement et l'enfant meurt. A l'autopsie, pas de fausses membranes dans les bronches, mais noyaux de bronchopneumonie.

La bactériologie post moriem montre du streptocoque seul dans les poumons, dans le sang, dans les viscères Voilà encore, sans contestation, un exemple d'association grave, mais avec prédominance ici de l'infection septique.

Outre ces deux formes, il faut certainement en

DIPHTÉRIES ASSOCIÉES.

réserver une dans laquelle nous rangeons les cas oti les infections en présence agissent, sans qu'on puisse véritablement savoir, du moins aujourd'hui, avec les connaissances cliniques, anatomiques et bactériologiques dont nous disposons, quelle est l'action pathogène prédominante, attendu que, dans ces cas, bacilles diphtériques et microbes septiques semblent avoir leur maximum d'action. C'est dans ce groupe que se rangent les diphtéries streptococciques qui nous ont servi de modèle pour notre description.

Mais avant d'indiquer les divisions qui pourront servir de cadre définitif ou provisoire pour les faits qui viendront à l'observation, nous voulons encore insister sur un symptôme assez fréquent dans ces formes : sur l'hémorragie.

Observée chez les animaux soumis à l'injection expérimentale pure de bacille, elle est exceptionnelle chez l'homme, dans la diphtérie pure, et se borne à des épistaxis toujours sans importance. Il n'en est pas de même dans les formes associées, où l'hémorragie peut non seulement se faire par les muqueuses du nez et du pharynx, et acquérir une importance très grande, en raison du suintement sanguin, mais s'effectuer également dans les viscères et dans la peau.

Pendant la vie, elle se manifeste par un j étage séro-sanguin plus ou moins teinté en rouge par la matière colorante du sang : dans certains cas très graves, celle-ci est manifestement altérée, comme l'indique la coloration jus de réglisse. Dans la gorge, ce sont des mucosités sanglantes, des fausses membranes noirâtres, ou quelquefois du sang pur. C'est dans ces cas que l'aspect de la gorge tuméfiée, fongueuse devient pour ainsi dire caractéristique et justifierait la dénomination d'un type clinique : angine diphtérique hémorragique. Ce fait est d'autant plus à signaler que, dans ces cas, il arrive que les fausses membranes n'apparaissent quelquefois pasnettement, et que le critérium habituel de la diplitérie semble manquer. Or nous croyons qu'il n'y a pas à s'y tromper. L'adénopathie avec œdème du cou (pro-

consulaire) ; l'anémie, la prostration des forces, l'abattement ; le jetage sanglant et l'aspect de la gorge que nous venons de mentionner constituent un ensemble symptomatique qui permet d'emblée de porter le diagnostic de diphtérie grave.

La dernière l'orme que revût l'hémorragie dans la diphtérie est l'hémorragie cutanée et l'hémorragie interstitielle des muqueuses. On observe alors soit une éruption purpurique généralisée oulocalisée au point d'inoculation du sérum, et aux membres seulement; soit de véritables ecchymoses sur le thorax, sur l'abdomen (inoculation), sur les membres. Sur les muqueuses, on note des taches ecchymotiques du pharynx, du voile du palais, des amygdales (1).

Enfin à l'autopsie de sujets ayant présenté ou non des hémorragies cutanées ou muqueuses, on rencontre des hémorragies dans les ganglions, dans le larynx (muqueuse) et dans les bronches, dans le poumon, en plein parenchyme ou sous la plèvre ; dans le péricarde, et dans le tissu périaortique, dans l'œsophage, dans la rate. Dans tous ces cas, on trouve dans le sang et dans les viscères des microbes septiques associés, mais pas d'une façon constante au niveau des hémorragies. C'est ainsi que des hémorragies cutanées des ganglions hémorragiques n'ont donné aucun résultat à l'ensemencement, et les hémorragies du poumon ont donné du bacille pur. 11 semblerait donc que dans certains cas on puisse les considérer comme des hémorragies purement toxiques(2). Il faut ajouter encore que ces hémorragies peuvent être constatées, en particulier dans le poumon, sans aucune trace d'inflammation. Ce ne sont pas, en d'autres termes, des foyers de broncho-pneumonie hémorragiques, mais bien des types d'hémorragie par altération locale des parois vasculaires, et probablement aussi par crase sanguine.

(1) GuYOTTE, Des hémorragies dans la diphtérie [Thèse de Paris, 1898).

(2) Voy. ces observations dans Bull. e.l Mai», de la Société méd.des hôpitaux, 29 octobre \^'yi\ Nouvelles recherches bactériologiques chez les diphtériques, par II. Barbier et ïoUemer.

DlPllTÉRIES ASSOCIÉES.

L'hémorragie dans la diphtérie est toujours l'indice d'une diphtérie grave, non par elle-même mais en tant qu'elle donne une indication sur la virulciico des germes. Sur les quinze cas où ce symptôme s'est montré il y a eu treize morts.

Ajoutons que, au point de vue pathogénique, elles semblent bien devoir être rattachées à la toxine diphtérique. Mais il reste bien acquis qu'on ne rencontre ces formes que danslesdiphtéries associées, et associées au streptocoque, qui, comme on le sait, exalte la virulence du bacille diphtérique.

1" Associations graves avec prédominance d'action DU bacille DiiMiTÉRiQUE. — Nous avous rangé dans le cadre des types avec prédominance de l'action du bacille diphtérique les cas dans lesquels les fausses membranes ont été très abondantes et à localisations multiples : nez, gorge, larynx, bronches, et dans lesquels les accidents ultérieurs qui ont apparu semblaient devoir être rapportés à la toxine diphtérique (paralysie, troubles cardiaques). Dans ces cas, l'indication est certainement de recourir à une nouvelle inoculation de sérum anti-diphtérique.

En voici des exemples :

Obs.I. L... (Lucien), quatre ans et demi. Entré le 30 juillet. Malade depuis Irois jours : céphalée, mal de gorge.

Etat à Ventrée. — Gorge : fausses membranes épaisses en un placard recouvrant les deux amygdales, qui sont lumétîées. Adénopathie notable avec périadéuite.

Nez : jetage séreux, obstruction nasale.

Rejet de fausses membranes bronchiques.

Teint plombé, abattement, élat grave. Tachycardie, pouls faible.

Température : 40 degrés. Sérum 0,20. Bains tièdes. Exci tants diffusibles. L'état s'améliore lentement, la température persiste entre SO" et 40" jusqu'au 5 août. 7 août. — CoUapsus cardiaque et paralysie oculaire, fiuérison le 9 août, après neuf jours de maladie.

Gorge. — Examen du 1"'' août : strepto-

— coques et staphylocoques.

— Examen du 2 août : streptoco-

— ques etbacilles diphtériques.

Bactériologie .

PAItTIK CLINIQUE. —

DIPIITÉRIES ASSOCIÉES.

1 Nez. — Examen du août: streptocoques Bactériologie. \ ~ „ staphylocoijues.

1 — Examen du 2 août : streptocoques ( — et staphylocoques.

Oiis.II. G... (Amélie), quatorze ans, enlrele22juin 1897. Début par une adénopathie bilatérale.

Etat à l'entrée. — Gorge : fausses membranes épaisses, sur les deux amygdales, sur le pharynx, sur la luette Muqueuse rouge. Adénite et péri-adénite.

Nez : Jelage louche par les deux narines. Herpès labial. Albummurie notable. T. : 39°,5 ; pouls : 120. Sérum : 0,30.

2'6juin. — Disparition de l'adénopathie.

26 juin. — Repullulation des fausses membranes et de l'herpès. Sérum : 0,10.

27 juin. — Paralysie du voile du palais. Sort guérie.

liaetériologie. — Bacilles et staphylocoques très abondants. On remarquera que, dans ces' observations, l'infection bacillaire a dû se faire surtout sur la trachée et les bronches, car l'examen de la gorge, en particulier dans le premier cas relaté, n'a donné que de rares bacilles et encore à un deuxième ensemencement à côté de microbes septiques très abondants sur tous les milieux. C'est une conclusion basée sur nos examens bactériologiques faits sur le cadavre et l'histoire clinique des malades.

2° Associations graves avec prédominance d'accidents SEPTIQUES. — Dans les formes avec accidents septiques prédominants, les manifestations pseudomembraneuses sont atténuées, parfois même, dans la gorge, l'angine ne présente pas les caractères de l'angine diphtérique, mais les microbes se])tiques pénètrent en particulier par l'arbre bronchique et donnent lieu à des accidents bronchiques et généraux les plus graves. La suppuration des muqueuses, nez, pharynx, trachée, bronches, la rougeur de toutes ces parties, la broncho-pneumonie, les otites, etc., sont les manifestations le plus souvent observées. Dans tous ces cas, nous avons ajouté au traitement sérique, et selon les indications, des injections de sérum artificiel, des bains, de la strychnine ; le traitement antiseptique local, lavages, attouchement au phénol sulforiciné.

On remarquera dans ces formes, combien l'angine

DIPHTÉRIES ASSOCIÉES.

pseudo-membraneuse proprement dite peut être sans importance. Sans doute, ce n'est pas là une règle générale. Mais nous y voyons, une fois de plus, que l'état de la muqueuse et l'apparition des phénomènes généraux attribuables aux microbes septiques est sans relations fixes avec les fausses membranes, preuve de l'indépendance pathogénique de l'un et de l'autre phénomène. Enfin, la diphtérie, dans ces cas, est très souvent secondaire, apparaissant dans le cours d'une infection bronchique. Une observation viendra à l'appui de notre texte.

Angine diphtérique associée; rhinite. Suppuration des muqueuses du nez, dupharynx et de l'arbre aérien. Infection ganglionnaire. Angine septique secondaire exsiidative, gue-

î*iSOH.

s..*. (Simone), quatre ans, 2 novembre. Tousse depuis huit jours ; mal à la gorge depuis ce malin.

Etat à Ventrée. — Gorge : fausses membranes en points séparés sur les deux amygdales, qui sont très tuméfiées ; muqueuse très rouge; muco-pus abondant; adénopathie notable ; haleine fétide.

Nez : Jetage purulent ; herpès labial ; urmes rares ; albuminurie notable; anasarque ayant persisté jusqu au 1 novembre.

Larynx : Muco-pus laryngo-bronchique. Pâleur, abattement. Pouls, 130 jusqu'au 7 novembre. Température entre 39'',4 et 38° jusqu'au 7 novembre.

( Gorge. Bacilles abondants + streptocoques ... \ — abondants. Bactériologie, w^^. Bacilles -f- cocci -t- streptocoques ( — abondants.

Sérura0,20 — sérum artificiel — traitement antiseptique.

4 novembre. — Rougeur et tuméfaction des amygdales. Luette œdématiée, jetage fétide.

Le cou est plus gros, périadénite, surtout à droite.

a novembre. — Suppuration nasale et pharyngée. Lèvres excoriées sanguinolentes.

6 novembre. — Piqueté hémorragique du palais et nouvelles fausses membranes sur le pilier antérieur droit.

Examen : pas de bacille, mais staphylocoque pur.

8 novembre. — H y a encore une rougeur très vive des amygdales mais l'état local et général s'améliore, l'enfant sort.

00 PARTIE CLINIQUE. — DIPIlTIilRIES ASSOCIÉES.

3» Infection dipiitkrioue et septiqur simultam:-e — Dans un dernier groupe de faits, il devient dillicue de faire la part de ce qui revient aux infections septique et diphtérique. En réalité, l'une et Tautre sont au maximum de leur virulence. C'est dans cette lorme que se range la plus redoutable de toutes, celle qui est due îi l'association du streptocoque et du bacille et dont nous avons donné déjà un tableau succinct.

Nous avons pu, pour ainsi dire, dans un cas, observer expérimentalement le développement de cette forme Nous avons vu, chez un enfant atteint d abcès de 1 amygdale à streptocoque et uniquement sur 1 amygdale droite, siège de l'abcès, se dérelopper les phénomènes si caractéristiques de cette forme.

Les malades présentent à la fois les stigmates dune infection diphtériqu-e grave, et d'infection septique complexe, habituellement l'une et l'autre sur les mêmes organes.

Ils sont des diphtériques par l'étendue des fausses membranes, qui peuvent envahirtoutes les muqueuses de la gorge et des voies aériennes, quelquefois se localiser ailleurs, mais surtout par les stigmates précoces d'une intoxication profonde, qui se caractérise à l'autopsie par un sang fluide, couleur gelée de groseille claire, par des hémorragies viscérales ; pendant la vie, par le teint pâle, blafard, plombé, par des hémorragies cutanées ou atteignant toutes les muqueuses, nez, bouche, gorge; par un pouls fuyant, rapide, dépassant souvent 130 pulsations. Les symptômes d'infection bulbaire sont précoces et graves, la mort subite est fréquente, et il faut savoir qu'elle peut être provoquée par les manœuvres nécessaires pour l'examen de la gorge, ou pour les lavages. L'abattement, une prostration très grande, complètent ce tableau. La température, par opposition, peut être normale, avec refroidissement des extrémités.

Ils sont septiques par les phénomènes objectifs d'inflammation des muqueuses, par les suppurations qui peuvent se montrer,, par la tuméfaction, énorme

DIPUTÉRIES ASSOCIÉES.

des organes lymphoïdes : ganglions, amygdales : par l'inflammation des l)ronches, par les foyers de broncho-pneumonie concomitants, par les preuves d'eiVraction septiquc que donne l'autopsie.

L'œdème périganglionnaire est de règle ; peut-être faut-il l'attribuer, conformément à ce qui se^ passe chez les cobayes inoculés sous la peau, ci l'action du bacille diphtérique, si fréquent dans les ganglions de ces formes aggravées.

En raison de la complexité, de la variabilité, des localisations diphtériques et septiques, on comprend que ces formes aient des aspects cliniques variables. C'est donc moins un tableau morbide univoque qu'il faut chercher pour établir son diagnostic, qu'un ensemble de signes capables de faire soupçonner l'importance de l'une et l'autre infection.

Nous avons suffisamment insisté sur ceux-ci pour ne pas y revenir maintenant. Disons seulement que la diphtérie trachéo-bronchique est particulièrement à mentionner parmi les causes qui peuvent amener des formes aggravées associées, en favorisant, sur une grande étendue, la possibilité d'effraction des microbes septiques.

Il est rare que ces formes pardonnent et leur durée peut ne pas dépasser quarante-huit heures. Au nombre des signes les plus fâcheux, il faut ranger une anurie plus ou moins absolue, l'albuminurie très abondante (non constante), la faiblesse et la rapidité du pouls, la tendance aux syncopes.

Chez ceux qui guérissent, on observe des paralysies parfois graves et des morts subites tardives. ' Cette catégorie d'associations microbiennes est d'une telle importance que nous jugeons à propos d'en donner quelques cas détaillés.

Obs. I. Angine pseudo-membraneuse peu grave. Diphtérie tnichéo-hroncliique. laryngite, bronchite et rhinite septiques. Cinq tubages. Blessure du larynx. Trachi'.otomie . Accidents tardifs d'intoxication diphtérique. Guérison.

P..., deux ans et demi. Entré le 24 octobre 1897. Malade depuis le 22 : fièvre, insomnie, agitation, mai de gorge, voix éteinte et toux rauque.

Blatâ rentrée -Tiraiie intense qui nécessite, à 0 heures du matin, le tubage. IJruit de clapet. On retire le tube; expulsion de lausses membranes tubulées, blancbes et épaisses. Température (lig, 5).

Examen bactériologique de ces fausses membranes • bacille pur.

2'6 octobre — ])eux petites fausses membranes, grosses comme des lentilles, sur les deux amygdales. Muqueuse normale. ^

Sécrétion muco-purulente abondante venant du larynx •letage nasal louche. Pâleur très grande. Pas d'albumine. Le tirage apparaît. Tubage : nouveau rejet de lausses membranes.

Examen hactcrioloqique ^ Sérum : bacilles abondants.

, , ( Agar: streptocoques abondants.

2b octobre. — Beaucoup de pus laryngo-pbaryngé. Jelage séreux nasal louche. L'examen bactériologique de ce jetage ne donne pas de bacille, mais du streptocoque sur

agar et sur sérum.

30 octobre. — L'angine est guérie depuis hier. Enucléation.

Tirage. On remet le tube. Toujours beaucoup de pus laryngé.

1"" novembre. — Détubage.

Tubage, ('.orge nette depuis deux jours.

3 novembre. — Gorge rouge.

Muco-pus sanguinolent venant du larynx. Enfant agité respirant mal par son tube.

Examen bactériologique du pus. Sérum et agar : streptocoques et staphylocoques abondants, cocci décolorés par le Gram.

4 novembre. — Essai de détubation. Accès de sulîocation.

Trachéotomie.

î) novembre. — Gorge moins rouge. Plaie trachéale gonflée et rouge. Lavages antiseptiques.

7 novembre. — La plaie a meilleur aspect.

Ensemencement du pus canulaire. Sérum et agar : staphylocoques. On enlève la canule et l'enfant s'en passe.

Al-

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P'ig. 5. — Angme pseudomembraneuse. Diphtérie trachéo-bronchique .

DIPHTÉRIES ASSOCIÉES. 63

9 novembre. — La pcàleur est plus accentuée, le pouls est accéléré, un peu fuyant. Abattement.

On a la notion d'une into.xication, sans en trouver la cause soit du côté de la gorge, qui est détergée, soit du côté de la plaie trachéale, quia bel aspect, soit du côte du

poumon. 1 A

Nous basant sur nos recherches antérieures, sur la présence possible du bacille diphtérique dans le bulbe, on fait une injection anti-toxique de îi centimètres cubes.

10 novembre. — Le pouls tombe de loO à \'20. Lenlant est encore abattu et maussade.

11 novembre. — L'étal reste stationnaire. Pouls instable. , . , 1 - n-

12 novembre. — Nouvelle accélération du pouls a Uo. Nouvelle injection de sérum. Le soir, le pouls est retombé à 110.

L'enfant sort guéri du pavillon Bretonneau.

Obs. IL Angine diphtérique. Rliinileet bronchite septiques. Paralysie du voile du palais. Ançjiiie septique secondaire. Accidents cardiaques. R&inoculation de sérum antiloxiqiie. Convulsions. Mort. Autopsie. Septicémie. Péricardite, etc.

Del... (Blanche), quatre ans. Entrée le 5 novembre, se plaint de la gorge depuis sept jours; toux rauque depuis trois jours, léger tirage.

Etat le 6 novembre au matin. — Gorge : fausses membranes en traînées sur les piliers postérieurs et un peu sur les amygdales et sur le pharynx, muqueuse normale, sécrétions nulles. Adénopathie légère.

Excoriations à la commissure labiale. Rougeur des narines, jetage séro-sanguin jus de réglisse, muco-pus d'infection des grosses bronches. Léger tirage.

Pâleur très prononcée, teint plombé, tubage.

Examen bactériologique. — Gorge. Sérum et agar : bacilles très abondants à peu près purs.

7 novembre. — Même disposition des fausses membranes. Gorge rouge. Muco-pus abondant venant du larynx.

8 novembre. — Accentuation de ces signes. Pouls, 180. Ecchymose de la muqueuse pharyngée. Abattement, pâleur.

r Sérum: streptocoques, bacilles.

Examen bactériologiques . streptocoques, staphy-

Pus du larynx. ^ ^coques.

9 novembre. — Gorge nette, pas d'adénopathie, au niveau du point d'application de l'ouvre-bouche, fausse

membrane sur la lèvre inférieure. Clapotement liquide dans le tube Dyspnée, léger battement des ailes du ne/ sibilances a 1 auscultation. Abattement. Pouls 162

Examen haciériologique. — Lèvres. Fausses membranes, bérum : bacilles, streptocoques. Agar : streptocoques abondants, staphylocoques.

10 novembre. — Nouvelle poussée membraneuse dans e pliarynx; muco-pus abondant, tousse beaucoup, mais 1 expiration est faible. Râles muqueux à l'auscultation

Fig. G. — Angine.

Epistaxis. Inoculation, 0,03. Paralysie du voile du palais.

Examen bactériologique. — {° Gorge. — Sérum : pas de bacilles; nombreux cocci et diplocoques en chaînettes droites. Subtilis.

Agar : cocci et diplocoques ; nombreux cocci et diplocoques en chaînettes droites. Subtilis.

20 Muco-pus laryngé. \ f^"""' : bacilles, streptocoques. " ( Agar : streptocoques.

M novembre. — Fissures aux lèvres ; à la commissure gauche, exulcéralion recouverte d'une membrane grisâtre, sur une muqueuse rouge. Fausses membranes noirâtres sur les amygdales, mucosités jus de réglisse, les amygdales sont à peine rosées.

DIPllTÉRIES ASSOCIÉES.

Abaltement plus marqué, pouls rapide.

liàles crépiUinls à la base droite. Un peu moins de muco-pus bronchique.

12 novembre. — Langue rouge à la pointe et blanche sur le dos; e.xulcération sur le voile du palais, accompagnée d'ecchymoses au pourtour. Les amygdales sont recouvertes d'un enduit gris noirâtre. Le pharynx est un peu rouge, beaucoup de muco-pus. Râles nombreux dans la poitrine. P. 140. Inoculation, 0,0o. Toux pénible.

i'dnovenibre. — Un peu d'infection nasale, jetage purulent, narines et lèvre supérieure rouges. Un peu d'amélioration, P. 88. luoculation, 0,05.

i-'t novembre. — Langue desséchée, rouge. Amygdales grisâtres, épiglolte rouge avec bordure grisâtre. Le nez va mieux. Moins de râles dans la poitrine. P. 150, irrégulier, inégal. Augmentation de la paralysie. Vomissements. Inoculation, 0,05.

15 novembre. — Pouls fuyant, prostration. Aspect méningitique.

16 novembre. — Convulsions, refroidissement, mort.

A iifojasie.— Cerveau.— Congestion. Gaines lymphatiques vasculan-es louches, surtout sur la convexité. L'arachnoïde n'est pas adhérente; granulations grisâtres au niveau de la scissure inlerhémisphérique. Pas de tubercules.

Péricarde. — Liquide séro-purulent; pseudo-membranes le long du sillon coronaire.

Trachée. — Muqueuse pâle ; liquide rougeâtre, couleur vineuse, dans lequel nagent des grumeaux jaunâtres. Piqueté hémorragique formant à la partie moyenne une plaque noirâtre.

Poumon. — Broncho-pneumonie suppurée droite; bronchite purulente. Ancien foyer caséeux à gauche. Reins. — Congestionnés, dégénérés.

Capsules surrénales. — Congestionnées, volumineuses* Rate. — Normale.

Examen haclériologique. — Pus du poumon. — Sérum • bacilles.

Agar : bacilles, streptocoques, staphylocoques. Bouillon : streptocoques,

Sérosité du péricarde. — Diplocoque (strepto?).

Sang du cœur. — Diplocoque; sur agar: chaîneltes de streptocoques.

Rate. — Agar : formes bacillaires.

Foie. — Sérum : streptocoques très abondants ; agar streptocoques très abondants.

Capsules surrénales. — Staphylocoques,

H. Baubieh. — La diphtérie. 5

66 PARTIE CMNIQUE. — ÛlPIlTÉRlES ASSOCIÉES,

IJulbe. — Sérum : quelques streptocoques ; bouillon, agar : diplocoquos.

Plancher du quatrième ventricule, — Diplocoques. Protubérance. — Diplocoques.

Oiis. III. — Abcès amygdalien à Klreplocoques. Diphtérie oomér.ulivc. Angine infectieuse unilatdrale. Ad&nopatkic unilatérale. GaériMn. Vomsée ançjineuse membraneuse bilatérale ulti'rieure non dipUlérique. Infection stapliylococcique. Traitement antiseptique intensif. Guérison.

Tavern..., trois ans et demi, entre le 18 octobre 1897,

Soigné chez lui pour un abcès de la gorge.

A son entrée, il est abattu, pâle et respire avec difficulté.

A l'examen, on voit l'amygdale droite énorme, repoussée vers la ligne médiane par une collection purulente qui empiète sur le voile du palais et qui repousse la luette vers le même côté.

Fausses membranes sur la face interne de l'amygdale droite et sur le voile du palais. Muco-pus pharyngé abondant. Muqueuse très rouge du côté droit seulement. L'autre amygdale, ainsi que la muqueuse, sont saines sans fausses membranes. Haleine fétide. Adéiiite et périadénile à droite seulement. Le cou est héiniproconsulaire. Jelage nasal, purulent, abondant. Incision de l'abcès : il en sort du pus et du san^ noirâtre. Pâleur et abattement du malade. Traces d'albumine.

Examen bactériologique.— Gorge : Sérum : bacdles ; agar : streptocoques abondants. ^ , , , ,

19 octobre. — Jetage sanguinolent. Le fond de la poche purulente et les abords sont tapissés de fausses membranes. Il en existe également sur la luette, le voile du palais et les lèvres. , , , i

20 octobre. — Même état de la gorge. Léger œdème du cou. Pouls petit, IbO. Urines rares, avec un peu d'albumine. , , 1 „i.

La différence d'aspect entre l'amygdale droite et l'amygdale gauche est absolument frappante.

21 octobre. — Même état. Les fausses membranes tombent au lavage pour se reproduire ensuite. Mauvais état général. Langue un peu sèche.

A chaque lavage, on provoque un reQexe pharyngé avec tendance à la syncope. Urines rares (un quart de litre en

24 heures). ,. ,

Excoriations au niveau de la muqueuse linguale.

22 octobre. — Un peu moins d'agitation. Localisation

DIPIITÉHIES ASSOCIliliS.

des fausses membranes au niveau de l'abcès et des excoriations de la mufiLieuse.

L'inliltiation du cou est moindre et permet de percevoir les ganglions. Pouls, 125.

L'enlant a reçu, le 20 et le 21 octobre, 10 centimètres cubes de sérum antidiplilérique. Injection de sérum artificiel.

23 octobre. — Rougeur nasale depuis quelques jours. Jetage nasal. Excoriation des lèvres. L'état de la gorge ne varie guère.

27 octobre. — Les fausses membranes ont reparu sur le palais. Sécrétion purulente plus marquée. Le cou est tuméfié de nouveau. A ce moment, l'ensemencement des fausses membranes de la gorge ne donne, sur sérum et agar, que du staphylocoque. Etat stationnaire jusqu'au 31, mais légère aggravation.

["novembre. — Les deux amygdales se rejoignent, et la luette disparait en arrière de celles-ci.

La cavité de la poche purulente est tapissée de fausses membranes. Il en existe de nouvelles sur la joue, le voile du palais, la sertissure des dernières molaires, avec rougeur de la muqueuse, .letage très abondant. Tourniole suppurée à un doigt.

Examen de la gorge, pratiqué au moment de la nouvelle poussée, c'est-à-dire le 30 octobre. Sérum et agar : staphylocoque pur.

2 novembre. — Il existe un ganglion gros comme un œuf de pigeon qui grossit, adhère au maxillaire inléri.enr et semble menacé de suppuration.

Diarrhée abondante depuis hier.

Ensemencement des fausses membrnnes de la gorge stérile (depuis la nouvelle poussée, la gorge est touchée avec le phénol sulforiciné).

3 novembre. — L'amygdale droite se déterge un peu, l'amygdale gauche est moins tuméfiée.

A partir de ce moment, l'état de la gorge s'améliore peu à peu, et le 7 elle était à peu près normale; il ne restait plus que la cavité creusée par le bistouri dans la collection purulente, avec un aspect rose et bourgeonnant.

Le ganglion qui avait menacé de suppurer avait rétrocédé.

Le malade est sorti guéri le 9.

Dès le début, ce malade a été soumis à un traitement antiseptique de la gorge : grands lavages et attouchements fréquents au phénol sulforiciné.

G8 PAUTlli; CLINIQUE. — DIPllTÉKIES ■ ASSOCIÉES.

0ns. IV. — Angine diphtérique. Trachéo-bronchile pseudomembrancme . Infection broncho-pulmonaire concomitanlc. Septicémie. Morl. Présence du bacille dans les viscères.

Cord... (Germaine), à^ée de un an et demi, entre le 27 oc- ■ tobre 1897.

Tousse depuis liuit jours; plus soufTrante depuis trois jours.

État à Ventrée. — Tirage intense qui nécessite le tubage d'urgence.

Le tube s'obsirue, et l'enfant rend une fausse membrane tubulée, représenlant le moule de la tracliée et des bronches. 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique.

28 octobre. — Gorge : Fausses membranes blanches, peu épaisses, sur les parties latérales de la luette, les deux amygdales et l'épiglotte.

L'enfant a été retubée à 2 heures et demie du soir. Nouvelle obstruction du tube. Ecouvillonnage et retubage.

Muqueuse de la gorge normale. Muco-pus venant du larynx. Pâleur et abattement. 10 centimètres cubes de sérum antidiphtérii[ue.

/ Sérum : bacilles abon- , n ) dants, cocci.

Examen bactériologique. - Gorge. < ^^^^ . staphylocoques

\ et streptocoques.

20 octo'bre. — Gorge à peu près détergée de fausses membranes; mais elle est rouge,

2 novembre. — Persistance de points blancs sur les arnygdales. Accélération de la respiration et du pouls. Signes d'infection bronchique. La pâleur et rabattement augmentent. .

2 novembre. — Fover congestiF avec respiration souillante et râles crépitants à la base droite. Pouls petit à 140" Faciès cyanosé. Signes d'asphyxie. Beaucoup de muco-pus dans la gorge, qui est très rouge, et présente encore des points blancs. , r -j , x,

Traitement. — Ventouses, enveloppement froid du thorax. Mort le soir. .

Autopsie. — Ganglions caroUdiens petits et pales. Un petit ganglion sous-maxillairc suppuré.

Enduitmembraneuxsurlesreplis aryténo-épiglotliques.

Fausses membranes dans le larynx.

Détritus membraneux et muco-pus dans la trachée.

Poumon droit. — Broncho-pneumonie en foyers disséminés.

DIPUTÉRIES ASSOCIÉES,

Poumon gauche. — Quelques foyers moins abondants de broncho-pneumonie.

(langlions trachéo-hroncbiquos. — Violacés, hypertrophiés. Quelques-uns présentent à la coupe des points grisâtres et jauiidtros, indices d'une menace de suppuration.

Examen back'violoijiqne. — Uronches. Bacille diphtérique.

Streptocoques.

Poumon droit. — Bacille diphtérique.

Poumon gauche. — Bacille diphtérique.

Le sérun> ensemencé étant impur a été envahi par le bacillus subtilis.

Ganglion carotidien. — Staphylocoques blancs abondants.

Quelques colonies de streptocoques.

Ganglion sous-maxillaire suppuré. Sérum : bacille diphtérique ; agar : slreptocoque ; abondant ; bouillon : bacille diphtérique et streptocoque. Fig. 7. — An.sine diphtéri-

Ganglion trachéo-bronchi- que. — Infection bronchoque. - Sérum: bacilles diphlé- pulmonaire. Septicémie, riques; ngar: streptocoques.

Capsules surrénales. — Très congestionnées ; sérum : bacilles diphtériques.

Rate.— Violacée et rouge; bouillon: bacilles diphtériques très abondants et streptocoques ; agar : streptocoques.

Bulbe. — Sérum : bacilles abondants; agar: streptocoques et staphylocoques Irés abondants.

Sang du cœur. — Sérum : bacille pur; agar : bacille et streptocoque.

Trachée. — Agar : staphylocoque et bacille.

Inoculation. — A. Bacille.

Un cobaye de 700 grammes reçoit le 12 novembre 28 gouttes dune culture d'un bouillon de quarante-huit heures, provenant du sang du cœur.

Mort le 14, après midi.

Virulence= -.

B. Streptocoque.

Un lapin reçoit 1 centimètre cube d'une culture sur

70 TRAITEMENT ET PROPH\LA.XIE

bouillon de quaranle-huit heures provenant d'un ^'anglion, le 12 novembre.

Le 13 novembre, le lapin présente un éiysipèle et il est très malade,