RUE DE L’ÉCOLE-DE-MÉ DECINE

INTRODUCTION

Les études cliniques que je présente aujourd’hui au public médical, ont été poursuivies pendant les années 1895 et 1896 dans le service spécial de diphtériques, dont j’ai eu la direction à l’hôpital Trousseau.

Jusqu’à la fin de l’année 1894, le pavillon Bretonneau, contenant les enfants diphtériques, ne formait pas une section indépendante dans l’hôpital. Chacun des médecins, à tour de rôle, pendant deux mois, était chargé d’assurer le fonctionnement de ce service laissé en roulement.

Aucun personnel médical n’était exclusivement attaché au pavillon Bretonneau ; la direction et la surveillance manquaient donc forcément d’unité et de suite, à cause des mutations incessantes imposées par les règlements administratifs.

Ce n’est qu’après la découverte de Behring contrôlée et confirmée avec tant d’éclat par la communication de M. Roux au congrès de Buda-Pesth, en septembre 1894, que le conseil de surveillance de l'Assistance publique décida que les salles de diphtériques seraient confiées à un seul médecin en chef et

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qu’un service distinct serait ainsi créé, avec un personnel d’aides, internes, externes, etc.

Le mouvement des malades diphtériques au pavillon Bretonneau, et à la section annexe des douteux destinée aux enfants suspects de diphtérie, a été très rapide pendant ces deux années 189 b et 1896.

Plus de trois mille enfants ont passé sous mes yeux pendant ce laps de temps, constituant une mine toujours renouvelée, inépuisable pour ainsi dire, de documents cliniques.

Nous avons pu faire des constatations nécroscopiques sur les cadavres de près de quatre cents malades qui avaient succombé.

Bien peu de médecins, je le crois, ont été placés dans des conditions plus favorables pour observer les formes diverses, les manifestations extrêmement complexes et variées d’une meme maladie, pour serrer de près les difficultés cliniques qui surgissent quotidiennement : plus l’expérience s’étend par la comparaison des faits qui s’éclairent réciproquement, mieux on apprécie des nuances qui auraient pu passer inaperçues. — Les idées générales que l'on peut aussi se former sur l’évolution d’une maladie, prennent d’autant plus d’étendue et de solidité qu'elles sont appuyées sur un plus grand nombre d'observations particulières.

On pourrait supposer, au premier abord, que des études de ce genre portant constamment sur le même objet, peuvent devenir monotones et fatigantes par leur répétition : je puis affirmer qu’il n’en est rien, et les deux années pendant lesquelles j’aurai été chargé

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d’un service hospitalier de diphtériques, resteront parmi les meilleures de ma carrière médicale.

Il est vrai que, grâce à l’illustre Behring, la diphtérie venait de sortir du chaos thérapeutique; qu’une médication rigoureuse et scientifique avait été substituée aux innombrables remèdes à l'aide desquels nous luttions sans succès contre cette terrible maladie. En voyant guérir beaucoup d’enfants qui étaient autrefois irrévocablement condamnés, tous les médecins ont repris courage.

La diphtérie a été isolée par Bretonneau comme une entité morbide distincte, au commencement du siècle : mais Behring aura contribué, plus qu’aucun autre, à faire progresser nos connaissances sur cette maladie, puisqu’en môme temps qu’il nous a donné un remède précieux, le sérum, il a stimulé l’activité et le zèle des médecins dans le monde entier.

Nos salles de diphtériques à Paris, jusqu’en 1894, étaient mal aménagées, insalubres; aucun isolement n’y était possible.

Les médecins trop convaincus, hélas ! de leur impuissance, quelque médication qu’ils employassent, faisaient des visites rapides dans ce milieu désolé où la mort frappait à coups redoublés. La mortalité s’élevait à 50 p. 100 sur les enfants hospitalisés.

Les internes, dès qu’un enfant était pris de tirage, pratiquaient la trachéotomie ; mais le nombre des survivants à cette opération était infime.

Pour reconnaître les bienfaits du sérum, il suffit d’opposer l’aspect actuel du pavillon Bretonneau à l’état où il était antérieurement.

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Les salles ont reçu des cloisonnements vitrés pour que les enfants atteints de complication puissent être isolés et ne se contaminent pas les uns les autres.

Un petil pavillon spécial est affecté aux enfants suspects de diphtérie qui sont transportés dans les salles Bretonneau, seulement lorsque le diagnostic est posé d’une manière ferme par l’examen clinique et par l’examen bactériologique. — Un laboratoire de bactériologie annexé au service a été installé. J'ai obtenu que deux internes titulaires fussent attachés comme aides au pavillon Bretonneau ; un seul aide résident était insuffisant à cause des dangers de contagion et surtout à cause des fatigues résultant des interventions opératoires à toute heure du jour et de la nuit. — Le personnel des infirmières dirigé par une surveillante d’un rare mérite et d’un admirable dévouement, Mmo Gigot, entoure de soins incessants les petits diphtériques qui nous sont confiés temporairement1.

Nous avons la satisfaction de voir la mortalité extrêmement réduite ; les lits ne sont plus occupés le plus souvent par des enfants moribonds; après quelques jours de traitement la plupart des petits malades sont rendus guéris à leurs familles.

Telles sont les heureuses transformations auxquelles j’ai assisté et contribué dans le fonctionnement du pavillon Bretonneau ; telles sont les circonstances si encourageantes qui m’ont permis d’entreprendre et

' Un prix Montyon a été accordé par l’Académie française en 1897 à Mnic Gigot, attachée depuis plus de treize ans au service des diphtériques à l’hôpital Trousseau.

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de continuer pendant deux années mes études cliniques sur la diphtérie.

Les recherches auxquelles je me suis livré ont toujours été dominées par des idées pratiques ; s’il appartient à l’homme de laboratoire, au bactériologiste en particulier, de faire progresser théoriquement nos connaissances sur la nature même des maladies, c’est le rôle du médecin de suivre avec patience la marche des manifestations morbides, d’en bien préciser l’enchaînement, d’en bien déterminer les caractères. Nulla est ignoti curatio morbi : il importe en effet que le médecin puisse poser avec rigueur le diagnostic de la maladie en présence de laquelle il se trouve ; qu’il sache en démêler les diverses formes et les diverses variétés, qu'il découvre les complications organiques plus ou moins latentes, pour évaluer avec probabilité le degré de gravité du mal, pour pronostiquer les chances de guérison ou de mort.

Maintenant que nous possédons un remède aussi efficace que le sérum, il est indispensable que le médecin soit apte à dépister la diphtérie, dès les premières phases de son développement et qu’il ne se laisse pas égarer par le polymorphisme des symptômes. — Le sérum sera appliqué d’autant plus vite et d’autant plus à propos que l’on aura acquis des connaissances cliniques plus exactes.

Dans l’exposé de mes recherches j’ai suivi la méthode analytique qui est la seule vraiment utile au lit des malades. Je me suis attaché à passer en revue successivement les diverses manifestations pharyngées, laryngées, etc., de la diphtérie, en insistant spéciale-

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ment sur les faits qui n’ont pas été mis assez en lumière dans nos ouvrages classiques.

Je n’ai pas craint d’aborder les difficultés qui restent encore à résoudre.

Une des premières qui se présente est, sans contredit, l’appréciation de la valeur qu’il convient d’attribuer au bacille de Lœffler dans le diagnostic de la diphtérie. — La constatation du bacille de Lœfïler dans les cultures sur sérum constitue un signe nouveau qui a été introduit par les bactériologistes dans l’observation clinique. Mais ce signe a-t-il bien toute l’importance et toute la rigueur qu’on a été tenté de lui assigner dans le premier mouvement d'enthousiasme qui a suivi la découverte du sérum ? — Le bacille de Lœffler étant le germe de la maladie, sa présence dans les cultures devrait suffire pour faire accepter le diagnostic de diphtérie ; il devrait être à lui seul un signe pathognomonique. — De là à délaisser tous les autres symptômes que nous fournit l'observation des malades, comme on a abandonné les remèdes anciens, pour s’en tenir exclusivement au sérum, il n’y a pas loin. — Mais la confrontation attentive de l’examen clinique et de l'examen bactériologique n’a pas justifié, jusqu'ici, ces premières espérances.

La signification du bacille court n'est pas encore fixée d’une manière précise ; classé d'abord comme un germe diphtérique, on tend actuellement à le considérer comme un bacille pseudo-diphtérique, car sa présence coïncide avec des troubles morbides habituellement légers; il existe d’ailleurs normalement

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dans la bouche d’un grand nombre d’enfants sains. — Il n’est pas rare non plus de rencontrer le bacille moyen, sans qu’un processus diphtérique soit en évolution dans le larynx; il peut persister des semaines après la disparition de la maladie ; si l’on s’appuyait sur la seule constatation du Lœlïler pour appliquer le sérum, on s’exposerait à commettre de véritables erreurs.

L’examen clinique dans la diphtérie conserve une incontestable supériorité sur l’examen bactériologique parce qu'il est plus rapide en général, plus simple et parce qu’il donne des indications plus exactes et plus complètes.

Le médecin familiarisé avec la diphtérie reconnaît au premier coup d’œil, par la topographie des exsudats pharyngiens, par leur confluence, leur mode d’extension, la coïncidence de troubles laryngés, etc., la maladie qui est en évolution. Il peut intervenir immédiatement, fait capital quant à l’action curative du sérum, qui est d’autant plus sûre que l’injection est plus précoce.

Il faut attendre vingt-quatre heures dans les villes, le plus souvent, pour avoir les résultats d’une culture sur sérum ; dans les campagnes et dans les bourgs où l’instrumentation bactériologique manque , où le temps du médecin est rempli par les occupations professionnelles, il faut renoncer absolument à ce procédé d’investigation. — Mais il y a plus, l’examen bactériologique est tout à fait insuffisant pour nous éclairer sur la gravité du cas en évolution ; dans les diphtéries légères ou graves les formes bacillaires ne

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varient pas. Le clinicien au contraire jugera bien vite d’après l’intensité des manifestations morbides, d’après la réaction môme de l’organisme, le retentissement sur les ganglions, etc., si l’infection est plus ou moins redoutable.

Dans la pratique hospitalière même, où nous avons un laboratoire bactériologique bien organisé, la constatation du Lœffler n’est pas notre guide ordinaire pour l’application du sérum ; elle nous éclaire sur les diphtéries tout à fait à leur début, dans le croup d’emblée ou sur les formes très atténuées, et sur la persistance des germes après la terminaison du processus.

L’immense majorité des enfants diphtériques reçoivent le sérum après l’inspection de la gorge et après l’examen des autres organes. — La bactériologie vient presque toujours confirmer le lendemain, le diagnostic clinique porté dès la veille. •

La signification des associations microbiennes dans la diphtérie, est encore plus incertaine que celle du bacille de Lœffler qui reste néanmoins un germe bien déterminé, fournissant d’utiles indications dans les cas douteux et au point de vue prophylactique.

En s’appuyant sur un petit nombre de faits de streptococcie pharyngée infectieuse, on a cru pouvoir admettre, d’une manière générale, que le streptocoque renforçait la virulence du bacille de Lœffler et on a considéré le terme de diphtérie associée comme synonyme de diphtérie aggravée. — La confrontation des cultures sur sérum avec les résultats de l’examen clinique n'a pas confirmé ces vues théoriques. Il faut

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renoncer à cette hypothèse pour expliquer les insuccès du sérum dans quelques formes de diphtérie toxique : le Lœfller acquiert parfois un haut degré de virulence et il est inutile de faire intervenir le streptocoque pour comprendre l’inefficacité du sérum antidiphtérique dans ces circonstances. De tous côtés des objections ont surgi contre la signification des associations microbiennes que l’on rencontre dans les cultures sur sérum. Le streptocoque, comme le staphylocoque, est un microbe banal de la bouche, et son association au Lœffler ne correspond pas à des formes spécialement graves de la maladie.

Tant que nous n'aurons pas de moyen rapide et sur d’apprécier la virulence du streptocoque, nous ne serons pas en droit de lui attribuer une importance quelconque. D'ailleurs sa présence simultanée avec le Lœlller dans les cultures sur sérum, ne se caractérise par aucune modification reconnue jusqu’à présent dans l’évolution de la diphtérie.

Au point de vue pratique, les notions cliniques acquises par nos devanciers, loin d’avoir été affaiblies par les progrès de la bactériologie, ont été plutôt affermies.

Nous devons non seulement conserver notre ancienne méthode d’observation, mais nous efforcer encore de la perfectionner et de l’étendre, pour injecter le sérum de la manière la plus opportune.

La constatation du bacille de Lœlller nous a donné une indication tout à fait nouvelle, qui vient s’adjoindre utilement aux signes fournis par l’examen clinique; mais le bactériologiste qui, de son laboratoire, aurait

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la prétention de porter un diagnostic et un pronostic de diphtérie et de diriger le traitement, ressemblerait au clinicien qui affirmerait une néphrite, parce qu'il aurait trouvé de l’albumine dans les urines.

11 paraît maintenant que la connaissance du germe morbide n’a qu’une valeur relative dans la pratique, et que nous devons considérer avant tout les manifestations locales de la diphtérie, les réactions des divers organes, le terrain sur lequel le germe est tombé et se développe.

Pour ce qui est de la diphtérie pharyngée, l’un des renseignements les plus précis et les plus sûrs pour établir le diagnostic, nous est fourni par la topographie des exsudats et par la rapidité de leur extension soit sur la muqueuse adjacente, soit dans les voies aériennes, nasales ou laryngées. — Les exsudats siégeant uniquement sur la surface amygdalienne n’ont pas une grande signification; mais dès que le processus membraneux gagne soit le fond du pharynx, soit les piliers et le voile du palais, la luette, etc., ou si ces diverses régions sont envahies simultanément, on peut présumer l’existence de la diphtérie avec une grande probabilité. La confluence des exsudats permet de mesurer assez bien la gravité du mal. Certaines localisations rares, telles que les coulées membraneuses qui gagnent la face inférieure du palais osseux, indiquent des formes très graves et coïncident avec l’infiltration proconsulaire du cou. — Pour bien apprécier toute l’importance clinique de la topographie des exsudats, il faut les inscrire jour par joursur des schémas spéciaux du pharynx, comme je

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me suis astreint à le faire pendant deux années ; on recueille ainsi des documents innombrables que l’on déchiffre ensuite d’un coup d’œil.

C’est après avoir dépouillé un très grand nombre de ces fiches topographiques, après les avoir confrontées avec les notes consignées dans les cahiers de visite, que je me suis cru autorisé à diviser la diphtérie pharyngée en plusieurs variétés différant un peu des formes admises par nos devanciers. — J’ai dissocié une forme confluente extensive de la diphtérie pharyngée toxique proprement dite, qui n’envahit pas d’habitude les voies aériennes.

Dans la diphtérie toxique, j’ai essayé de bien montrer la gravité pronostique des coulées palatines membraneuses, et surtout des troubles cardio-vasculaires tardifs, qui annoncent presque fatalement la mort.

C’est aussi en consultant les schémas quotidiens que l’on reconnaît la coexistence fréquente du croup avec une diphtérie très circonscrite du pharynx; la présence d’un exsudât pharyngien ou même amygclalien très minime, coïncidant avec des troubles laryngiens, a une signification presque absolue au point de vue du diagnostic.

D’ailleurs le diagnostic du croup ne m’a pas toujours paru aussi simple qu’on pourrait le croire d’après les descriptions de nos auteurs classiques et surtout d’après celles de Trousseau. — Le spasme de la glotte, qui est l’élément dominant dans la suffocation, peut surgir aussi bien dans les laryngites aiguës que dans le cours de la diphtérie laryngée, et le mé-

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canisme physiologique du tirage est à peu près identique dans toutes ces circonstances.

Le croup vrai et le faux croup grave ne peuvent pas être distingués l’un de l’autre, si l’on ne considère que les phénomènes d’obstruction laryngée. En outre il existe des variétés de croup ayant une évolution spéciale et une gravité différente, suivant l'intensité et la durée du spasme glottique, la confluence des membranes, suivant l’association des lésions pulmonaires simples ou tuberculeuses, etc. Ces variétés de croup ne sont pas moins importantes à connaître que les formes de la diphtérie pharyngée.

Sous le nom de croup fruste, j’ai indiqué les traits essentiels de la laryngite diphtérique atténuée, qui guérit habituellement sans intervention opératoire.

En décrivant le syndrome toux rauque et voix claire \ j’ai essayé de montrer l’action tout à fait prédominante du spasme de la glotte dans un bon nombre de croups vrais.

Je me suis attaché également à bien mettre en lumière des signes jusque-là négligés : en premier lieu le signe de l'épiglotte, consistant dans la constatation d’exsudats bordant l’épiglotte et annonçant un croup d’emblée, lorsque les membranes font défaut dans le reste du pharynx; en second lieu, le pouls paradoxal, c’est-à-dire l’arythmie régulière du pouls correspondant au trouble de la mécanique respiratoire dans le tirage. — Après avoir tracé la descrip-

1 Un bon nombre de ces éludes analytiques ont été publiées par fragments, dans le Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, mais la plupart ont dû être remaniées pour trouver leur place dans le cadre de cet ouvrage.

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lion du faux croup grave, j'ai individualisé une manifestation morbide rare, mais à peu près inconnue en France, le spasme laryngé d 'origine pulmonaire. C'est une convulsion interne, un spasme glottique surgissant au cours d'une affection broncho-pulmonaire, sans que la muqueuse laryngée paraisse intéressée, et simulant tout à fait le faux croup grave ou le croup d’emblée. — Le croup d’emblée, le faux croup grave, le spasme laryngé d’origine pulmonaire constituent un bloc clinique, qui ne peut guère être dissocié en ses divers éléments, sans l’analyse bactériologique.

L’examen direct du larynx étant impossible dans la majorité des cas, nous n’avons pas sous les yeux le stigmate essentiel de la diphtérie, la membrane quand elle existe : le diagnostic différentiel des laryngites est donc forcément plus obscur que celui des angines.

Après avoir posé ces bases solides dans l’étude des manifestations habituelles de la diphtérie, j’ai essayé d’analyser quelques-uns des effets du sérum qui nous sont révélés par l’observation au lit du malade. J’ai suivi exactement le processus de caducité des membranes qui est l’une des conséquences les plus sûres des injections, et l’arrêt ordinaire, mais non constant dans leur repullulation ; j’ai noté en même temps une élévation thermique, passagère en général, et des troubles légers dans le fonctionnement du cœur, après une phase d’éréthisme cardiaque.

Il n’entre pas dans les attributions du médecin clinicien d’approfondir les effets physiologiques du

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sérum antidiphtérique ni des autres sérums ; c‘esl à l’expérimentateur d’instituer des conditions d’observation plus rigoureuses sur les animaux, pour rechercher les réactions des divers organes après l'introduction de doses variables de la substance médicamenteuse.

A cet égard les travaux de M. Àrloing nous ont déjà éclairé sur les modifications de la pression artérielle qui est abaissée, sur les troubles cardiaques, sur les troubles nutritifs généraux, etc. — La part réciproque de l’antitoxine et des albuminoïdes du sérum dans ces effets physiologiques, n’a pas encore été complètement élucidée, car l’antitoxine n’a pu être isolée.

Il était nécessaire, après avoir exposé l’action curative du sérum, de relever avec soin les perturbations diverses qu’il cause dans l’organisme. Ces accidents peuvent être légers ou graves suivant les sujets, et nous manquons encore de documents pour décider si ces accidents doivent être imputés au sérum luimême, variable suivant les animaux qui le fournissent suivant son ancienneté, etc., ou si réellement nous devons faire intervenir une susceptibilité tout à fait indéterminée de certains malades.

Quoi qu’il en soit, je suis arrivé à conclure que le sérum n’avait pas une action offensive dangereuse sur le rein, qu’il produisait seulement une oligurie temporaire probablement expliquée par l’abaissement de la pression artérielle.

Par contre il faut attribuer au sérum les érythèmes plus ou moins tardifs, plus ou moins fébriles qui

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apparaissent quatre à huit jours en général après les injections. C'est à tort que l'on a tenté de rejeter toujours sur une infection streptoeoccique coexistante, ces éruptions polymorphes, qui se montrent aussi bien après l'injection des sérums ordinaires qu’après celle du sérum antidiphtérique.

Vainement on s’appuierait, pour justifier cette opinion, sur les caractères spéciaux de ces elllorescences cutanées; chez le même sujet on voit se succéder et s'intriquer des érythèmes scarlatiniformes, ortiés, rubéoliformes, etc.

11 est vrai qu’avant la nouvelle médication on relevait parfois des érythèmes chez les diphtériques, mais ils n’avaient ni cette fréquence ni cette intensité. Les arthropathies, les flux diarrhéiques, etc., sont plus rares.

J’ai discuté assez longuement la question encore pendante de la mort par le sérum. Dans trois cas au moins sur trois mille, il m’a paru probable que la terminaison fatale ne pouvait être expliquée par les manifestations de la diphtérie, ni parles lésions trouvées à l’autopsie.

Le médecin doit peser dans la même balance les effets bons et mauvais d'un remède, pour l’appliquer judicieusement. Si le sérum antidiphtérique était absolument inoffensif, il n’y aurait pas grand inconvénient à ce qu’il fût manié sans circonspection ; mais les accidents immédiats ou tardifs produits par le sérum doivent être pris en sérieuse considération ; nous ne pouvons ni les prévoir à coup sûr, ni les prévenir. 11 paraît certain que l'intensité des troubles

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consécutifs n’est pas proportionnelle à la quantité de sérum injectée.

Le sérum n’exerce pas une action directe contre les phénomènes d’obstruction laryngée; il ne modifie pas tout de suite le spasme glottique et la suffocation, lorsqu’ils ont déjà commencé ; il n’est même pas rare de voir le tirage apparaître, douze ou vingt-quatre heures après que l’injection a été pratiquée.

Force est donc de recourir aux divers moyens à notre disposition pour lutter contre l’obstruction des voies aériennes. Avant de tenter l’intervention opératoire, j’ai employé méthodiquement la vapeur d’eau pour apaiser la suffocation. En plaçant les enfants atteints de tirage dans les chambres de vapeur spéciales que j’ai fait installer au pavillon Bretonneau, je suis parvenu à abaisser de près d’un tiers le chiffre des interventions opératoires.

La codéine, prudemment administrée, m'a semblé un bon adjuvant de la vapeur d’eau pour reculer ou même pour éviter le tubage ou la trachéotomie.

Dans la clientèle de la ville, il sera toujours aisé d’installer avec des linges ou des draps une tente de vapeur où sera maintenu le petit diphtérique.

Lorsque les enfants sont bien surveillés, il est préférable de temporiser avant de placer un tube ou une canule; bien souvent j’ai vu céder, dans la chambre de vapeur, des tirages avec cornage bruyant, fort inquiétants en apparence.

Trousseau préconisait la trachéotomie précoce ; mais à son époque il n’existait aucun remède compa-

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râble au sérum pour entraver le développement du processus diphtérique.

Le traitement du croup s’est enrichi d'un procédé opératoire nouveau, le tubage, que nous devons à Bouchut et à O’Dwyer.

J’ai décrit, avec quelques détails, la technique du tubage, et pour faciliter la compréhension du texte j’ai intercalé des figures qui ont été dessinées par M. le Dr Glover dont le talent est bien connu.

Le tubage a été considéré, jusqu’à présent, par O’Dwyer lui-même, comme un procédé de cathétérisme permanent du larynx.

Après avoir bien reconnu tous les inconvénients du tube à demeure, ulcérations cricoïdienncs , obstruction du calibre du tube par des membranes, rejet du tube, etc., j’ai proposé d’y remédier, quand cela est possible, en se servant du tube comme d’un écouvillon ou comme d’un cathéter temporaire. AvecM. le Dr Glover et avec l’un des internes de mon service, M. Bayeux, j’ai étudié l’action du tube placé temporairement dans le larynx, comme dilatateur de la glotte, ou comme écouvillon pour débarrasser la muqueuse aérienne des débris membraneux ou des sécrétions purulentes.

Un certain nombre d’enfants peuvent guérir sans avoir conservé le tube, et le cathétérisme répété du larynx n 'offre pas en général d’inconvénients bien sérieux.

La codéine m'a paru être utile pour prévenir le retour du spasme de la glotte, après la dilatation extemporanée.

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Les essais que nous avons poursuivis avec M. Baveux sur plus de cenl enfants atteints de croup, nous ont montré que l’écouvillonnage n’était pas applicable à tous les cas, et qu’après un ou deux cathétérismes, il fallait se résoudre à laisser le tube à demeure, si la suffocation reparaissait avec persistance.

J’ai cru inutile de répéter dans cet ouvrage la technique opératoire de la trachéotomie qui est décrite dans tous les traités classiques. Je me suis borné à établir un parallèle entre le tubage et la trachéotomie, pour mettre en lumière leurs avantages et leurs inconvénients, pour préciser leurs indications réciproques.

Le tubage est une opération très élégante et très souple, mais qui exige une surveillance étroite et incessante ; il doit être réservé aux milieux hospitaliers. La trachéotomie reste l’opération de choix pour le médecin des villes et des campagnes, qui ne peut rester en permanence auprès de ses opérés. La survie après la trachéotomie, chez les enfants qui ont bénéficié de la sérumthérapie, est à peu près la même qu’après le tubage.

Enfin, même à l’hôpital, il est un certain nombre d’enfants qu’il faut se décider, bon gré mal gré, à trachéotomiser après un tubage infructueux.

Les enfants apportés en état de mort apparente, ou ceux ayant des diphtéries très membraneuses avec obstruction du calibre du tube, ou ceux ayant un spasme infranchissable de la glotte ne peuvent qu’être trachéotomisés.

Après les accidents immédiats ou tardifs du tubage,

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fausses routes, ulcérations cricoïdiennes avec spasme tenace, il ne reste plus d’autre ressource que de placer une canule dans la trachée.

Le dernier chapitre de cet ouvrage contient les deux statistiques de la diphtérie à l’hôpital Trousseau pour les années 1895 et 1896, portant sur près de trois mille malades. Le chiffre moyen de la mortalité a été d’environ 14 p. 100. C’est dans l’observation quotidienne de ces malades qu’ont été puisés tous les documents que j’ai mis en œuvre.

En terminant cet exposé général je dois remercier mes nombreux collaborateurs, dont l’activité et le dévouement ne m’ont jamais fait défaut.

En premier lieu tous les internes qui se sont succédé dans mon service et qui ont été vraiment infatigables, aussi bien dans les soins qu’ils ont prodigués aux enfants que dans les recherches cliniques et anatomiques que j’ai poursuivies sans relâche avec eux.

Jamais je n’oublierai les matinées passées dans les salles du pavillon Bretonneau, recevant des internes tous les renseignements sur les événements souvent dramatiques qui s’étaient passés dans la journée, sur les péripéties des tubages, des écouvillonnages, etc.

Et cependant le poste occupé par ces jeunes médecins aussi courageux qu’instruits n'était pas sans danger :

M. Chabry, en 1895, a été atteint d’une diphtérie des plus graves, à laquelle il aurait peut-être succombé sans une injection précoce de sérum.

M. Levrey a contracté la scarlatine en 1895. M. llermary a dû quitter le service quelques jours

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après son arrivée, en proie, à une diphtérie sérieuse, dont la convalescence a été lente. M. Audion, après avoir eu une diphtérie très grave en 189o, est revenu courageusement à mes côtés en 1896. Plusieurs des élèves externes ont été éprouvés de la même manière.

MM. Piatot, Ghika, Baveux, plus heureux que leurs collègues d’internat, n’ont pas été moins exposés qu’eux à la contagion et leur dévouement ne s’est jamais ralenti.

M. Cochinal, interne en pharmacie, a été aussi pour moi un auxiliaire très utile.

Mais j’ai eu encore d’autres collaborateurs de bonne volonté dont l’assistance m’a été précieuse : en premier lieu M. le Dr Tollemer, chef du laboratoire de la diphtérie à l’hôpital Trousseau, qui a directement contribué à cet ouvrage en rédigeant la partie bactériologique proprement dite, dont les figures ont été dessinées par M. Chicotot. Je dois aussi une mention spéciale à M. le Dr Glover, avec lequel j'ai essayé d’approfondir la question du spasme laryngé et de la dilatation de la glotte.

Plusieurs jeunes médecins, aussi laborieux que distingués, sont venus dans mon service chercher des inspirations pour leur thèse inaugurale : M. Sabatier a étudié la diphtérie bactériologique ; M. loannovich a réuni des documents nouveaux sur le pouls paradoxal dans le croup; M. Heymann a cherché à préciser les indications actuelles de la trachéotomie ; M. Baudrand a fait une étude complète des ulcérations laryngées consécutives au tubage ; M. Roger a fixé les caractères cliniques de la diphtérie toxique propre-

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ment dite ; M. Jules Guillemaut a montré les avantages clu diagnostic clinique de la diphtérie en le comparant au diagnostic bactériologique; M. Mûrier a fait une étude historique et clinique de l 'action de la vapeur cl'eau dans le traitement du croup ; M. Yagniot a bien individualisé le croup fruste , c’est-à-dire la laryngite diphtérique sans spasme. M,le Marie Schultz a publié un travail extrêmement documenté sur X écouvillonnage et sur le cathétérisme temporaire dans le traitement du croup. Enfin, M. le Dr Waldemar Damm (de Copenhague), en analysant avec rigueur notre statistique du tubage, à l’hôpital Trousseau, en 1895, a pesé les avantages et les inconvénients réciproques du’tubage et de la trachéotomie.

En dépouillant les archives cliniques du pavillon Bretonneau, tous ces jeunes médecins sont devenus pour moi de véritables auxiliaires, et je ne saurais trop conseiller la lecture de leurs thèses inaugurales comme un utile complément de cet ouvrage.

Je m’estime fort heureux d’être parvenu à inspirer le goût de ces travaux analytiques sur la diphtérie à tous ceux qui m’ont entouré. Puissent ces recherches constituer une étape progressive dans l’étude si complexe de la diphtérie ! Puissent-elles servir à appliquer judicieusement le sérum immunisé que nous devons à Behring, et qui est appelé dans l’avenir à sauver tant de vies humaines !

ET

LA SÉRUMTHÉRAPIE