L... Berthe, cinq ans. Entrée le 5 novembre
Ensemencement. — Bacilles courts et streptocoques.
6 novembre. — L’enfant est malade depuis quatre jours.
A l’examen de la gorge, on voit des îlots membraneux très cohérents sur les amygdales et la paroi postérieure du pharynx.
Le jetage est prononcé. La toux et la voix sont rauques. L’enfant commence à tirer dès qu’on l’excite.
7 novembre. — Persistance des membranes et du jetage. La respiration est fréquente et laborieuse. Le tirage et le cornage sont très intenses.
LE POULS PARADOXAL
Le pouls est à 140 et nettement paradoxal.
Toutes les quatre pulsations, il y a un arrêt, une intermittence complète ; puis on sent trois pulsations bien frappées et ainsi de suite. Cette arythmie est en quelque sorte régulière ; elle correspond à chaque inspiration.
A 11 heures, l’enfant est tubée. Presque immédiatement la respiration redevient normale, la cyanose disparaît. Le pouls est redevenu tout à fait régulier et a conservé sa fréquence.
8 novembre. — Le pouls est régulier, mais rapide. 11 persiste des exsudats sur les amygdales.
9 novembre. — L’enfant est détubée à 8 heures du matin. Le tirage a disparu, mais il persiste de l’aphonie. La gorge est détergée. — 15 novembre. — L’enfant, guérie, sort de l’hôpital.
Observation 111. — Croup. Pouls paradoxal.
M... Emile, six ans. Entré le 11 juin 1895.
Ensemencement. — Bacilles moyens et streptocoques.
11 juin. — L’enfant est malade depuis la veille. Toux rauque et gêne respiratoire. A son entrée, tirage intense; placé dans la chambre de vapeurs, où il passe la nuit et est très soulagé.
1:2 juin. — Ce matin, le tirage est modéré, le cornage très marqué. On constate que l’enfant présente le pouls paradoxal. 11 y a une dépression du pouls correspondant à chaque inspiration.
Le soir, l’enfant est pris d’un accès de suffocation.
On tube l’enfant et on pratique la respiration artificielle, ce qui provoque le rejet d’une longue fausse membrane. Un quart d’heure après, l’enfant, en vomissant, rend son tube. L’enfant reste, calme, et est définitivement soulagé (écouvillonnage).
13 juin. — Pas de tirage, léger cornage. Affaiblissement du murmure vésiculaire dans le poumon droit, avec légère matité.
14 juin. — Matité et affaiblissement du murmure vésiculaire persistant à la base droite.
22 juin. — L’enfant quitte le service guéri.
J’ai été particulièrement frappé de la rapidité, je peux môme dire, de l’instantanéité avec laquelle le pouls paradoxal disparaissait aussitôt après le tubage. Dès que 1 obs-
LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTHÉR APIE
truction laryngée était levée par l’introduction du tube, dès que l’air pénétrait librement dans la poitrine et que le tirage cessait, le pouls, restant très fréquent, redevenait parfaitement régulier.
L’intervention thérapeutique prouve donc bien manifestement que le pouls paradoxal est en rapport direct avec le trouble de la mécanique respiratoire déterminé par le rétrécissement de calibre du larynx et de la glotte.
Au point de vue pratique, la constatation du pouls paradoxal dans le croup me semble avoir son utilité. Il apparaît surtout lorsque le tirage est extrêmement intense et il coïncide généralement avec une cyanose plus ou moins marquée; l’adynamie consécutive aux efforts respiratoires excessifs est à redouter dans ces conditions. Lorsqu'un enfant a un tirage continu et régulier, sans accès de suffocation, on peut espérer, et nous en avons eu de nombreux exemples, que l’injection de sérum, le séjour dans la chambre de vapeur suffiront à calmer cette suffocation et à la guérir.
Je crois avoir contribué à établir, par les statistiques multiples que je publierai plus loin, que le nombre des interventions dans le croup pouvait être réduit d'un tiers environ, si l’on prenait patience et si l'on surveillait attentivement les enfants soumis à des inhalations continues de vapeur d’eau. Or, en retardant ainsi l’intervention chirurgicale, sans danger pour l’enfant, il m’a paru quelquefois embarrassant de fixer le moment précis où un croup devait être tubé ou trachéotomisé.
Je crois pouvoir avancer que la constatation du pouls paradoxal fournira une sérieuse indication dans ces circonstances ; il est rare de voir des enfants ayant un pareil trouble de la mécanique respiratoire et de la cir-
LE POULS PARADOXAL
culation périphérique échapper au tubage ou à la trachéotomie *.
' A mon instigation, il. Ioannovich a bien voulu faire quelques recherches dans mon service sur le pouls paradoxal.
L'étude du pouls paradoxal, dit M. Ioannovich dans sa thèse inaugurale (Lyon 1896), est de date tout à fait récente.
Soupçonné déjà dès 1873, époque à laquelle Kussmaul a décrit le pouls paradoxal dans la médiaslinopéricardite calleuse, par quelques physiologistes et cliniciens, entre autres Marey, François Franck, Riegel, Baümler, Sommerbrodt, etc., son étude dans le croup ne date que de 1895. C’est à cette époque qu’un médecin anglais, Edward Brockbank, fit une communication dans le British Medical Journal sur le pouls paradoxal dans la laryngite aiguë. Depuis, l'attention de M. Variot fut portée vers ce signe qu’il constata fréquemment dans les croups avec grand tirage.
Quand, en 1873, Kussmaul1 voulut faire du pouls paradoxal un signe pathognomonique de la médiaslinopéricardite calleuse, en Allemagne tout comme en France, plusieurs auteurs s’élevèrent avec raison contre cette idée trop exclusive. Ils montrèrent les uns par des expériences, les autres par quelques faits cliniques que le pouls paradoxal pouvait se rencontrer dans un grand nombre de cas et que cette particularité du pouls n’était le plus souvent qu’un phénomène physiologique exagéré, mis en évidence dans certaines manifestations pathologiques de l’appareil respiratoire.
En France, le professeur Marey 2, le premier, montra, à l’aide de son ingénieux appareil, le sphygmographe, de la façon la plus nette, en expérimentant3 sur les animaux et sur l’homme, que la diminution de l’amplitude du pouls durant l’inspiration était un phénomène physiologique, et que nombreux devaient être les cas dans lesquels on pouvait rencontrer celte irrégularité du pouls, là surtout où celte influence de la respiration sur la pulsation cardiaque était exagérée. Il avait très bien prévu la possibilité de l’existence de cette particularité du pouls dans le croup, puisqu’il s’explique ainsi dans le chapitre traitant de l’influence de la respiration sur le pouls.
« Toute gêne 4 à l’entrée de l’air à travers les voies respiratoires augmente l’influence thoracique et produit en conséquence l’ascension du tracé pendant l’expiration, sa descente pendant l’inspiration, et le croup est une des maladies dans laquelle le passage de l’air est surtout gêné. •
Presque à la même époque, François Franck fit, dans la Gazelle hebdomadaire, une étude complète du pouls paradoxal5.
Parmi les maladies qu’il cite comme pouvant donner naissance au pouls paradoxal, telles que : la médiastinopéricardite, les anévrismes intra-thoraciques volumineux, la persistance du canal artériel, etc.; il mentionne le croup et cela en ces termes : « Dans tous les cas où se produira un obstacle à l’entrée de l’air, comme par exemple dans le croup, la sténose laryngée, on peut rencontrer le pouls paradoxal. »
En Allemagne, Baiimler1’ s’occupa surtout de l’étude clinique du pouls paradoxal. Tenant compte des faits physiologiques émis par MM. Marey et
■ Kussmaul. Uerliner Klin. Wochen., IV, 37, 38, 39.
■ Marey. Circulation, p. 459.
■ Courtier. Thèse, Paris, 1876.
• Marey. Circulation.
5 Gazette hebdomadaire de médecine et de chiruryie, année 1879, p. 49.
* /Je ut s Archiv. fur Klin. Medicin, t. XIV, p. 435, 1875,
Franck, il admit deux groupes de cas dans lesquels le pouls devient très petit et presque imperceptible durant l’inspiration.
1° Obstacles à l’entrée de l’air dans les poumons (augmentation de la pression négative inspiratoire) ;
2° Obstacles mécaniques se manifestant pendant l’inspiration, gênant le libre cours du sang dans l’aorte et diminuant le pouvoir propulsif du ventricule gauche.
Dans le premier groupe, l’auteur comprend les sténoses des voies aériennes, et spécialement le croup. Dans le second, le cas de Küssmaul, où en même temps il y a un gonflement des veines du cou pendant l'inspiration.
D’autre part, M. Hiegel, à l’appui de son opinion émise déjà dans un premier article1, présente deux faits de rétrécissement du larynx avec pouls paradoxal. Le premier concernant2 une jeune fille de douze ans, qui présentait une dyspnée intense due à un œdème de la glotte consécutif à une laryngite ulcéreuse. Le second était un cas de croup. Les tracés graphiques de ces deux malades ont fourni des résultats tout à fait concordants et le pouls paradoxal était de plus bien marqué.
Malgré toutes ces recherches qui, tout en voulant démontrer la généralisation du pouls paradoxal, n’admettaient pas moins la possibilité du pouls paradoxal dans le croup, cette étude resta très incomplète.
A part les deux faits que nous avons cités plus haut et qui appartiennent à Hiegel, aucun de nos ouvrages classiques ne mentionne cette particularité du pouls dans le croup.
Il y aurait peut-être à supposer que cette irrégularité du pouls a été prise pour une irrégularité simple, telle qu’on la rencontre parfois dans le croup, car aujourd’hui nous pouvons dire que cette particularité, intimement liée au mouvement respiratoire, est assez fréquente, pour qu’il ne soit guère possible delà laisser échapper.
Peut-être aussi les moyens d’exploration du pouls, souvent très difficiles à l’aide d’un appareil enregistreur, ont contribué à rendre cette élude incomplète.
Cependant malgré toutes ces difficultés, cette fréquence du pouls paradoxal dans le croup ne pouvait passer inaperçue plus longtemps aux mains des cliniciens. Tout dernièrement, en 1895, M. Edward Brockbank présenta une observation de laryngite aiguë dans laquelle le pouls paradoxal était des plus nets; les tracés qu’il a pris avant et après l’ouverture de la trachée en font la démonstration. Depuis cette époque, M. Variot, qui possède un service spécial de diphtériques à l’hôpital Trousseau, a eu souvent l’occasion de le constater et l’a noté dans ses observations. C’est dans son service et en suivant ses bons conseils que nous avons pu nous rendre compte de la fréquence du pouls paradoxal dans le croup, et c'est là que nous avons puisé toutes nos observations.
Conclusions. — 1° Le pouls paradoxal se rencontre assez souvent dans le croup; il accompagne toujours le spasme phréno-glottique (tirage, dépressions chondro-costales) et il est surtout marqué quand le spasme est luimême très prononcé. Cependant il y a des cas, et cela sans qu’on ait pu en trouver la cause, où alors même que le spasme est bien accentué, le pouls paradoxal n’existe pas.
2° Le pouls paradoxal n’a rien à faire avec la diphtérie, car on peut le rencontrer dans la laryngite aiguë accompagnée de spasme phréno-glottique comme dans l’observation de Drockbank.
3° Souvent très net, il est quelquefois caractérisé par une diminution de la pulsation radiale avec quelques intermittences complètes, et celte diminution
■ Riegel. Berlin klin. w. n., 47, p. 673, 1876
’ M. Ibid., 126, p. 369, 1876.
LE POULS PARADOXAL 191
d'amplitude, cet arrêt est isochrone au mouvement inspiratoire, le plus souvent toutes les deux ou trois pulsations.
4° Par l'introduction d’un tube dans le larynx ou l’ouverture de la trachée, le phénomène disparait instantanément et fait place à un pouls tout à fait régulier, le plus souvent rapide. Cette particularité très importante du pouls paradoxal nous montre de la façon la plus nette qu’il s’agit là d’un trouble mécanique de la circulation. Ce trouble est dû plus au spasme phréno-glottique qu’à la localisation de la membrane diphtérique dans le larynx. Par suite de la gêne au passage de l'air pendant l’inspiration, le vide thoracique est très augmenté, l’aorte diminue de pression et comme cette action est quelquefois très accentuée, le pouls cesse de battre au même moment.
5° Le pouls paradoxal, sans présenter un pronostic grave par lui-même, est à surveiller. Il indique un trouble profond de la mécanique respiratoire et des phénomènes de stase veineuse l'accompagnent souvent. Enfin l’enfant est abattu, par suite des efforts respiratoires.
6° Au point de vue pratique la constatation du pouls paradoxal est capitale; elle indique une intervention prochaine. Tous les enfants, dont nous relatons l’observation, qui présentaient le pouls paradoxal, n’ont pas échappé à cette règle.
Au point de vue du choix, étant donné que la trachéotomie est préférable en ville au tubage, lequel, au contraire, est une opération excellente, mais pratiqué à l’hôpital, il est bon, avant de recourir à la trachéotomie, d’employer certains moyens qui ont donné de bons résultats et réduit le nombre des interventions. Ces moyens sont la mise de l’enfant dans la chambre de vapeur, l’administration d’une mixture à la valériane et au bromure, et une surveillance toute particulière. Le sérum antidiphtérique de son côté contribuera à la guérison.
Quand tous ces moyens ont échoué, si l’enfant est très abattu avec signes d’asphyxie et pouls paradoxal, il faut intervenir, et cela dans le plus bref délai; on donnera la préférence, suivant le cas, au tubage ou à la trachéotomie.
