DE L'ACTION

DE LA VAPEUR D'EAU COMME ADJUVANT DE LA SÉRUMTHERAPIE DANS LE TRAITEMENT DU CROUP

Ce ne sera pas l’un des moindres résultats de la sérumthérapie appliquée à la diphtérie, que d’avoir rendu courage aux médecins qui, las d’essayer tous les médicaments, tous les topiques les plus divers, sans faire varier bien sensiblement le chiffre général de la mortalité, se résignaient à croire que cette maladie, comme bien d’autres, était souvent au-dessus des ressources de l’art.

Bretonneau et son illustre élève Trousseau eurent l'immense mérite d’oser s’attaquer à des cas désespérés et de pratiquer la trachéotomie pour s’opposer à la suffocation imminente dans le croup.

Il me paraît bon de rendre justice à ces deux grands hommes dans le moment môme où la trachéotomie est un peu délaissée. Si l’on envisage l’état de la thérapeutique et des sciences médicales au commencement du siècle (1828), on doit reconnaître que les efforts de Bretonneau et de Trousseau ne sont pas moins dignes d’admiration que ceux de Behring et de Roux. N’oublions pas que par la trachéotomie, d’après les statistiques anciennes, on sauvait de la mort un enfant sur cinq.

ACTION DE LA VAPEUR D'EAU 393

Sans doute Trousseau eut le tort de méconnaître la portée de l’invention du tubage par Bouchut.

Mais l'instrumentation initiale était si rudimentaire, si imparfaite; les résultats présentés par Bouchut étaient si peu concluants, que Trousseau, Tardent promoteur de la trachéotomie, n’eut pas de peine à montrer les défectuosités et les dangers d’une méthode naissante qui ne pouvait pas alors entrer en parallèle avec la trachéotomie.

D’ailleurs, avant la découverte du sérum antidiphtérique par Behring et avant les travaux de Roux, l'opération du tubage, très facilitée cependant avec l’outillage d'O’Dwyer et d’Ermold, avait ses partisans et ses détracteurs, même parmi les médecins américains. Les échecs du tubage n'étaient pas rares et des inconvénients tels que le défaut de fixité des tubes, leur obturation possible, etc., n'avaient pas échappé aux observateurs.

Les premiers médecins qui appliquèrent la sérumthérapie, désireux d’éviter, dans la mesure du possible, l’opération sanglante de la trachéotomie et d’augmenter ainsi les chances de survie dans le croup, préconisèrent le tubage pour empêcher l’asphyxie menaçante. M. Roux se déclara partisan de l’opération du tubage et la fit adopter dans nos hôpitaux de Paris, où elle avait déjà été essayée antérieurement sans grand succès.

Maintenant, grâce au dévouement et à l’habileté de nos internes résidant à l’hôpital Trousseau et aux Enfants- Malades, le tubage est devenu une opération hospitalière qui est entrée dans la pratique ordinaire.

Mais nous ne devons pas espérer que le tubage remplacera la trachéotomie dans tous les cas; il est des enfants qui, loin d’être soulagés par l’introduction du tube, sont au contraire menacés d’asphyxie immédiate, soit que les membranes laryngo-trachéales aient été refoulées, soit

que les membranes détachées de l’arbre aérien et le muco-pus n’aient pas un orifice assez large pour être évacués. Après un tubage infructueux, il reste à peine le temps d’ouvrir la trachée, et souvent on est obligé de ranimer les enfants par la respiration artificielle.

Malheureusement, il est difficile de prévoir à l’avance si le tubage suffira ou non à lever l’obstacle laryngé, et comme l’a justement dit mon collègue M. Moizard, le médecin qui tente une opération de tubage doit être tout prêt, en cas d’échec, à pratiquer la trachéotomie.

Je doute, pour ma part, que le tubage, qui exige une surveillance incessante, relativement facile -à l’hôpital, puisse être généralement utilisé dans la médecine privée.

Qu’arriverait-il si, en l’absence du médecin occupé ailleurs par d’autres patients, l’enfant tubé rejetait son tube ou si une fausse membrane volumineuse venait obturer le calibre du tube? L’enfant risquerait de succomber, si personne n’était auprès de lui pour le retuber ou le détuber immédiatement.

De semblables éventualités feront probablement reculer le praticien prudent devant le tubage; il préférera la trachéotomie comme ressource ultime, d’autant plus que, depuis l’emploi du sérum, les chances de guérison sont extraordinairement accrues. Dans certaines statistiques récentes, on compte jusqu’à deux guérisons sur trois enfants trachéotomisés.

Sans vouloir donner une interprétation définitive de faits si importants et si complexes, je suis assez disposé à admettre que les mômes causes qui diminuent la mortalité dans les croups tubés interviennent aussi pour abaisser la mortalité dans les croups trachéotomisés et traités en même temps par la nouvelle méthode.

11 faudrait bien se garder d’apprécier les avantages de

ACTION DE LA VAPEUR D’EAU

la trachéotomie comme adjuvant de la sérumthérapie, d’après nos dernières statistiques hospitalières et même d’après celles que j’ai dressées à l’hôpital Trousseau. On tube tous les enfants qui peuvent l’être, on ne trachéotomise que ceux chez lesquels le tubage a été infructueux, ou est impuissant à soulager les phénomènes de suffocation, c’est-à-dire surtout les enfants qui ont des complications broncho-pulmonaires superposées à la diphtérie. Il ne faut donc pas s’étonner de voir, dans ces conditions, le tubage donner des résultats beaucoup plus brillants en apparence que la trachéotomie.

Quoi qu’il en soit, les croups tubés ou trachéolomisés guérissent beaucoup plus habituellement qu’autrefois, et cela, je crois, pour des raisons identiques.

Nous avons remarqué que les tubes pouvaient être retirés, en général, au bout de quarante-huit heures ou de trois jours, que les enfants se passaient même de leur canule à trachéotomie après trois ou quatre jours. C’est que les phénomènes de suffocation ne sont plus durables après les injections de sérum, car les membranes diphtériques tombent rapidement et n’ont plus de tendance à se reproduire.

La puissante action anti-membraneuse du sérum, dont nous constatons, de visu , les effets dans le pharynx, s’exerce aussi dans le larynx et les voies aériennes; l’obstruction laryngée disparaît en même temps que les membranes du pharynx, dans un délai ordinaire de quarantehuit heures à trois jours.

Cette chute à peu près constante des membranes permet donc le retrait des tubes ou des canules au bout d’un temps assez court, dans la plupart des cas.

Etant données ces conditions nouvelles d’évolution de la diphtérie créées par la sérumthérapie, j’ai pensé qu’il

était utile et intéressant (le rechercher quelle pourrait être l’efficacité d’une méthode, déjà anciennement connue, pour calmer les phénomènes de suffocation dans le croup et les laryngites, je veux parler de l’inhalation de la vapeur d’eau sursaturant l’air respiré par les malades. Il m’a paru que l’action de la vapeur d’eau dans le traitement du croup après les injections de sérum était plus manifeste que par le passé; de même que le tubage et la trachéotomie nous donnent des succès beaucoup plus fréquents, de même aussi les inhalations de vapeur d’eau suffisent plus souvent à guérir des enfants atteints de croup, sans aucune intervention chirugicale.

Il y a quelques années, le docteur Renou, s'appuyant sur de sérieuses observations, avait recommandé l’emploi des vapeurs d’eau phéniquée dans le traitement du croup. Le docteur Renou conseillait de maintenir les enfants atteints de croup dans une atmosphère saturée de vapeur d’eau et d’ajouter à l’eau, que l’on faisait évaporer constamment dans la chambre du malade, 1 gramme d’acide phénique par mètre cube de capacité de la pièce et par vingt-quatre heures.

J’ai vu personnellement, avant la sérumthérapie, plusieurs croups, dans la clientèle, guérir par ce seul traitement, sans aucune intervention chirurgicale. Les petits malades rejetaient des membranes laryngo-trachéales diffluentes, comme ramollies par le passage incessant de la vapeur d’eau dans les voies aériennes.

En 1889, dans les hôpitaux d’enfànts de Londres, et notamment à Evelina Hospital, j’ai remarqué des chaudières en forme d’alambic, dans lesquelles on faisait bouillir une solution alcaline, dont le jet de vapeur était projeté à distance sur le visage d’enfants diphtériques présentant des phénomènes de suffocation. A cette époque, j’ai fait cons-

ACTION DE LA VAPEUH D’EAU

truire par M. Collin une petite chaudière analogue que je n’ai pas eu le temps d’expérimenter, car je n’étais chargé que temporairement du service du pavillon Bretonneau.

Tout récemment, M. Gamaleia me disait que les enfants atteints de croup, à Berlin, étaient enveloppés d’une chemise en caoutchouc et recevaient des vapeurs lancées par un pulvérisateur.

L’emploi de la vapeur d’eau, chargée de substance médicamenteuse, est donc courant en France, en Angleterre et en Allemagne.

Mais je doute, pour ma part, que les substances antiseptiques ou dissolvantes ajoutées à l’eau que l’on fait évaporer aient une grande utilité; je suis porté à croire que la vapeur d’eau, seule, saturant l’atmosphère, incessamment mise en contact avec les membranes diphtériques et la muqueuse des voies aériennes par les mouvements respiratoires, exerce une action déliquescente sur les produits diphtériques, et a peut-être aussi une action sédative sur les nerfs laryngés '.

Tous les cliniciens ont reconnu que la dyspnée dans le croup n’était pas toujours en rapport avec l’épaisseur des exsudats laryngés et que le spasme des muscles glottiques intervenait manifestement dans les accès de suffocation. Ce spasme musculaire qu’on observe aussi bien dans les larvngites suffocantes que dans le croup, est dû à un réflexe dont le point de départ siège dans la muqueuse vestibulaire ou dans la muqueuse laryngée proprement dite.

Or, depuis plus de deux mois, j’ai fait au pavillon Bretonneau et dans la section des douteux, un très grand

' Les vapeurs phéniquées ne sont pas sans inconvénients ; on a noté des urines noires et des accidents d’intoxication après les inhalations prolongées de vapeurs phéniquées.

nombre d’observations qui me paraissent démontrer l’action déliquescente de la vapeur d’eau sur les produits membraneux des voies aériennes, et son action sédative sur les nerfs laryngés.

Le dispositif que j’ai adopté est extrêmement simple. Au pavillon Bretonneau et à la section des douteux, j'ai fait installer des chambres de vapeur. Sur une table un fourneau à gaz et un générateur de vapeur rempli d’eau en ébullition permanente. L’atmosphère de ces chambres est absolument saturée de vapeur d’eau qui, en se condensant, ruisselle sur les parois L

Systématiquement je fais placer tous les enfants diphtériques ayant la voix et la toux rauques, avec ou sans tirage, ayant du croup en un mot, dans les chambres de vapeur. Si les phénomènes de suffocation deviennent menaçants, on pratique le tubage ou la trachéotomie comme à l’ordinaire.

Mais, dans un bon nombre de cas, l’inhalation d’air saturé de vapeur d’eau suffit à prévenir ou à soulager le tirage et à régulariser les mouvements respiratoires après quelques heures.

Toute intervention devient inutile et les chances de guérison des malades sont accrues.

Il est vrai de dire que tous les enfants offrant une diphtérie grave, propagée aux voies aériennes, reçoivent à leur entrée une injection de 20 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. On pourrait donc supposer que le sérum agit très rapidement pour diminuer la dyspnée.

1 Le générateur de vapeur consiste dans une chaudière cubique en cuivre pourvue d’un large tuyau de dégagement par où la vapeur s’échappe. Extérieurement un tube en verre permet de voir quel est le niveau de l’eau dans le générateur. 11 m’a paru plus commode de piacer celte chaudière au dehors de la chambre, la vapeur s'échappant du tuyau entre dans la chambre par un orifice percé dans la cloison vitrée. Dans les chaleurs de l'été il faut remplacer la vapeur ainsi produite par la pulvérisation.

ACTION DE LA VAPEUR D’EAU

Mais si le sérum a une efficacité incontestable pour provoquer la chute des membranes, il ne serait pas exact de lui attribuer une action curative aussi rapide. D’ailleurs j’ai un terme de comparaison qui me permet de mettre hors de cause le sérum et d’affirmer que la vapeur d’eau, dans un certain nombre de cas, a réellement suffi à arrêter le tirage et la suffocation. Les chambres de vapeur n’étaient pas installées en janvier et n’ont commencé à fonctionner qu’en février. Qu’on veuille bien jeter un coup d’œil sur les tableaux ci-dessous des cas de diphtérie observés à l’hôpital Trousseau.

Donc en janvier 1895, les chambres de vapeur du pavillon Bretonneau et de la section des douteux n’étaient pas installées :

Nombre total des malades reçus

Diphtériques après examen bactériologique.

Non diphtériques

Tubages

Croups . ^ Trachéotomies

I Trachéotomies après tubage infructueux

jgj i, Angines. . 116

( Croups . . 48

9 ( Guérisons. 23

( Morts. . . 4

( Guérisons. 3 4 > Mort. . . 1

( Guérisons. 7

17 ( Morts. . . 10

Pourcentage des interventions pour les diphtériques : 29, 27 p. 100.

En février, les chambres de vapeur sont installées et fonctionnent :

Nombre total des malades reçus

Diphtériques après examen bactériologique. 142

A ngincs. 94

Croups . . 48

Non diphtériques

I Guéris sans intervention . . .

^ Tubages

Lioups . ■. Trachéotomies

[ Trachéotomies après tubage infructueux

- ( Guérisons 8 < Morts. .

„ ( Guérison ° ■ Morts. .

( Guérison 4 ( Morts. .

Pourcentage des interventions pour les diphtériques 19 p. 100.