CHAPITRE V

C’est une tâche bien ardue et bien délicate de tenter, à l'heure actuelle, de tracer une description de l'angine diphtérique. L’étude de la diphtérie traverse manifestement une phase de transition, et il est très vraisemblable que les divisions que l’on peut proposer rationnellement dans les diverses formes de cette maladie, ne sont que provisoires. Dans quelques années seulement, l’accord sera fait entre les observateurs et nous saurons exactement quelle valeur définitive devra être accordée à la bactériologie dans ses rapports avec l’investigation clinique.

Ce n’est, en somme, que depuis la découverte de Behring, confirmée en France par Roux, que le bacille de Lœffler a été accepté généralement comme le critérium de la diphtérie, — Un remède précieux, le sérum, ayant été obtenu à l’aide des cultures de ce bacille, ou à l’aide des toxines qu’il secrète, il ne paraissait plus permis de révoquer en doute la valeur pathogénique du germe décrit par Lœffler.

Quelle a été la conséquence de la substitution du critérium bactériologique au critérium clinique dans le diagnostic de la diphtérie? Une extension considérable, inattendue du domaine de cette maladie. Un très grand nombre d’an-

gines légères, à peine membraneuses, ou non membraneuses, ont dû, de parla constatation du bacille de Lœfflcr, être classées comme diphtériques.

Depuis qu’à Paris un laboratoire municipal de bactériologie a été organisé pour renseigner les médecins praticiens, ceux-ci ont du s’apercevoir qu’il y avait assez souvent une contradiction apparente entre les résultats fournis par l’examen bactériologique et les caractères de l’évolution clinique des angines qu’ils étaient appelés à traiter, M. Dieulafoy a décrit des angines herpétiques à bacilles de Lœffler ; je ne compte plus dans mon service les cas de tonsillite lacunaire, d’amygdalite pultacée, d’hypertrophie amygdaliennesans exsudats, dans lesquels les cultures ont fourni du Lœffler.

Le classement des malades étant fait maintenant d’après l’examen bactériologique, j’ai vu le nombre des diphtériques s’élever, dans mon service de l’hôpital Trousseau, à plus de 1 400 pour l’année 1895, alors que le mouvement pour les années précédentes ne dépassait pas 800 à 900 enfants. 11 est clair que nos statistiques actuelles ne sont pas comparables aux statistisques anciennes, et que l’évaluation de la mortalité ne peut être rigoureusement rapprochée de ce qu’elle était autrefois.

En envisageant avec une entière indépendance d’esprit la situation créée par l’introduction de la bactériologie dans l’étude et dans le classement de la diphtérie, on doit se demander si la prédominance absolue accordée au critérium bactériologique n’est pas excessive, et si notre base de classification provisoire est réellement solide.

La valeur pathogénique du bacille court, est contestée par bon nombre d’observateurs. Cependant, nous trouvons quelques diphtéries nettement caractérisées, au point de vue clinique, dans lesquelles le bacille court existe seul.

7i LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRUMTHÉRAPIE

Ce même bacille court se rencontre également dans un

grand nombre de gorges saines.

M. Licbevilz a communiqué à la Société de biologie de bien intéressantes recherches sur la bactériologie du pharynx. Après l’amygdalotomie, il a trouvé souvent le bacille de Lœffler, sans aucune'apparence de diphtérie, et il conclut qu’il serait imprudent et inutile d’injecter du sérum antidiphtérique chez une personne qui a seulement des bacilles de Lœffler après une plaie amygdalienne. Tout récemment, la surveillante de mon service, qui est sujette à de petits abcès amygdaliens à répétition, nous a donné une belle culture de Lœffler, et nous n’avons pas cru devoir intervenir. Lœffler lui-même a parfaitement reconnu la présence du bacille qui porte son nom chez des sujets non diphtériques.

Dès l’année 1895, j’avais été extrêmement frappé de voir un bon nombre de pharyngites d’apparence catarrhale, ou bien avec de minces exsudats pultacés, dans lesquelles l'ensemencement avait donné de belles cultures de Lœffler. Un jour que M. Marmorek visitait quelques malades dans mon service, je lui soumettais ces cas embarrassants. N’est-il pas plausible de supposer, lui disais-je, que ces processus inflammatoires pharyngés très bénins ne sont pas directement causés par le bacille de Lœffler, et n’est-il pas plus rationnel de croire que la présence du bacille, préexistant normalement dans le pharynx, n’est qu'une simple coïncidence? M. Marmorek a paru incliner dans ce sens.

Nous n’avons aucun moyen simple et pratique de reconnaître, pour chaque cas pris en particulier, si le bacille que nous voyons dans nos cultures est virulent ou non. I ant que ce complément indispensable de notre examen microscopique actuel n’aura pas été trouvé, nous serons en droit de conserver des doutes sur la valeur pathogé-

nique du bacille de Lœffler dans les angines légères n’offrant pas l’aspect clinique de la diphtérie. MM. Widal et Bezançon ont proposé, dans une communication faite à la Société des hôpitaux, une révision des angines à streptocoques, en faisant remarquer très justement que le streptocoque, à l’état non virulent, existe dans la bouche d’un grand nombre d’individus sains. Ne pourrait-on pas avec autant de raison proposer aujourd’hui une révision des angines à bacilles de Lœffler, puisqu’il est bien certain que ce bacille se montre aussi assez souvent chez des personnes non diphtériques ?

Certes, la clinique eût été bien simplifiée, s’il eût suffi de faire un ensemencement de la gorge, de pratiquer un examen microscopique, pour porter un diagnostic de diphtérie.

Si la constatation du bacille de Lœffler eût imposé ce diagnostic à coup sûr, toutes nos investigations cliniques, si pénibles et parfois si difficiles chez les enfants, eussent été inutiles. Le bacille de Lœffler fut devenu un signe absolu de la maladie, au même titre que l’acare delà gale ; et comme, d’autre part, nous possédons un excellent remède, le sérum, on aurait pu dire que le diagnostic et le traitement de la diphtérie avaient acquis un caractère de rigueur tout à fait scientifique. Nous sommes encore loin de cet idéal, d’après les considérations ci-dessus exposées.

Nonobstant ces difficultés, je propose de diviser provisoirement les pharyngites à bacilles de Lœffler en deux classes :

1° La diphtérie bactériologique du pharynx, qui ne correspond à aucun signe objectif certain et constant que l’examen clinique puisse vérifier, et dont le seul caractère fixe est la présence du bacille de Lœffler sous ses diverses formes.

2° La diphtérie clinique du pharynx, dans laquelle on retrouve à peu près constamment le bacille de Lœffler, mais qui en outre présente les signes cliniques habituels de la diphtérie, c’est-à-dire des exsudats, des fausses membranes à tendance extensive.

La membrane de Bretonneau reste toujours le critérium inébranlable de cette forme de la diphtérie, qui seule est univoque et parfaitement déterminée jusqu'à présent.

Userait inutile de s’étendre actuellement sur les diverses variétés d’angines qui constituent cette classe dont tous les caractères cliniques sont négatifs, et dont le seul trait commun est le bacille de Lœffler.

Le bacille de Lœffler a été constaté par nous ou par d’autres observateurs :

1° Dans certaines formes d’herpès du pharynx <Dieulafoy) ;

2° Dans les angines que nous qualifiions autrefois de pultacées avec des exsudats pulpeux, sans adhérence, limités sur les amygdales ;

3° Dans certaines tonsillites lacunaires, avec exsudats cryptiques ponctués ;

4° Dans bon nombre de pharyngites catarrhales avec ou sans hypertrophie amvgdalienne préexistante ;

5° Dans les angines rubéoliques sans exsudats et dans quelques angines scarlatineuses à exsudats circonscrits sans tendance extensive, etc.

Il est impossible, en pratiquant l’examen clinique le plus attentif d’un pharynx, d’affirmer avec certitude que la culture donnera ou non du bacille de Lœffler. J’ai renoncé

pour ma part à porter un diagnostic précoce pour toute cette classe de diphtéries bactériologiques. Tantôt, en effet, des amygdalites pultacées, offrant une apparence identique, donnent à la culture du staphylocoque ou du streptocoque isolés ou associés; tantôt, au contraire, ces mêmes amygdalites donnent du bacille de Lœffler avec ou sans association.

Je me borne à faire inscrire la mention d’angine suspecte toutes les fois que je constate des exsudats blancs quelconques dans une gorge enflammée. J’attends le résultat de la culture qui fournit assez souvent du Lœffler.

Dans ce groupe des diphtéries bactériologiques, doivent rentrer les pharyngites prémembraneuses et postmembraneuses de la diphtérie clinique, et à cet égard la constatation formelle du bacille de Lœffler est du plus haut intérêt. Bien que le fait soit rare, vu la rapidité ordinaire de la marche de la diphtérie, on a pu faire le diagnostic par les cultures, avant l’apparition des membranes typiques1 ; de même, la présence du bacille permet aussi de poser un diagnostic rétrospectif de diphtérie lorsque tout vestige membraneux a disparu. Le bacille de Lœffler persiste quelquefois dans le pharynx pendant des semaines après la terminaison de la maladie.

Fig. 6.

Diphtérie bactériologique.

Tonsillile lacunaire.

(Schéma.)

' Chez l’un des élèves externes de mon service M. Dreyfus présentant une pharyngite d’apparence catarrhale, nous avons reconnu le bacille de Lœffler dans les cultures sur sérum 24 heures avant l’apparition des exsudats membraneux.

LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRL’MTHÉRAPIE

La multiplicité des circonstances dans lesquelles nous rencontrons le bacille de Lœfller dans le pharynx, nous prouve bien qu’il n’est pas, à lui seul, un signe pathognomonique de la diphtérie; néanmoins, la constatation de ce bacille constitue un indice qui doit tenir en éveil l’esprit du clinicien. L’albuminurie n’est pas un signe constant de néphrite ; c’est cependant un trouble morbide que l’on surveillera de fort près et dont on s’efforcera de démêler la cause.

De même, si l’on veut me permettre cette comparaison, le bacille de Lœffler n’indique pas, à coup sûr, un processus diphtérique dans le pharynx, mais il doit le faire craindre. La gorge sera donc examinée attentivement, de même que le larynx, et dès que les manifestations cliniques delà diphtérie, c’est-à-dire les exsudats ^extensifs ou les troubles vocaux se montreront, le traitement par le sérum devra être appliqué.

Il est extrêmement regrettable, je le répète, que le bacille de Lœffler ne doive pas être regardé comme un signe absolu de diphtérie, car nous savons que l'injection précoce du sérum est beaucoup plus efficace que l'injection tardive, que le développement des exsudats est assez généralement entravé par le sérum, et que la guérison est presque certaine si la maladie est traitée à son début.

Mais en pesant mûrement les avantages et les inconvénients des injections de sérum, on reconnaîtra qu'il serait illogique d’injecter sans distinction tous les enfants porteurs de bacilles de Lœffler.

Le clinicien prudent et expérimenté, qui connaît les allures de la diphtérie, saura bien choisir le moment pour intervenir; dès que l’apparition des membranes, l’aspect général du pharynx et de ses annexes viendront corroborer, d’une manière précise, l’indication un peu vague fournie par le bacille, on devra recourir au sérum.

En résumé, nous devons considérer la classe actuelle des diphtéries bactériologiques du pharynx, comme artificielle et temporaire. Au point de vue pratique, toute pharyngite, dans laquelle le bacille de Lœffler aura été noté, sera suspecte ; elle devra être surveillée de près par le médecin.

Nous nous trouvons maintenant en présence d’une entité morbide bien définie, caractérisée essentiellement par la production d’exsudats blanc grisâtre, concrets, extensifs, bien adhérents au derme de la muqueuse du pharynx, au point qu'ils ne peuvent en être détachés sans que l’on risque d’excorier cette muqueuse. C’est, en d’autres termes, la fausse membrane si bien décrite par Bretonneau, par Trousseau, Roger, Bouchut, etc., qui reste la manifestation indéniable de la diphtérie dans le pharynx.

Depuis que je suis chargé d’assurer le service du pavillon Bretonneau à l’hôpital Trousseau, j’ai observé plus de trois mille enfants atteints ou suspects de diphtérie, et j’ai pris soin de relever sur des schémas spéciaux du pharynx la topographie exacte des membranes pour chaque enfant. La localisation des exsudats est marquée au crayon bleu pour le premier jour et au crayon rouge pour le deuxième jour, sur la même feuille; pour le troisième et le quatrième jour, une deuxième feuille nous sert à fixer la marche régressive des exsudats, si cela est nécessaire.

Sous l’influence de l’injection de sérum, les membranes tombent et disparaissent dans l’espace de deux jours pour les formes légères, et dans l’espace de trois à quatre jours pour les formes intenses. Dans les formes tenaces ou graves, les membranes se reproduisent quelquefois pendant cinq

ou six jours, et plus. Je décrirai ultérieurement le processus de caducité rapide des membranes, déterminé par le sérum.

Mais il ne faut pas oublier que le processus de caducité de la membrane diphtérique, manifestement accéléré par l’action physiologique encore indéterminée du sérum, est en quelque sorte normal et naturel. J'ai suivi l’évolution d’un certain nombre de diphtéries légères et circonscrites du pharynx, dans lesquelles je n’ai pas cru devoir intervenir activement, et j’ai vu les membranes se détacher spontanément de la muqueuse, après deux, trois ou quatre jours. A la place occupée primitivement par la membrane, la muqueuse garde pendant quelques jours un aspect opalescent qui finit par disparaître.

Dans le courant du mois de juillet 1895, j’ai inoculé, avec le D1' Ovide Benoît, des cultures virulentes de bacilles de Lœffler sur la vulve de plusieurs cobayes et de plusieurs lapines. Vingt-quatre heures après les inoculations, nous avons vu plusieurs fois des membranes se développer et nous y avons retrouvé, par la culture, des bacilles de Lœffler.

Nous avons laissé ces diphtéries expérimentales évoluer normalement, et après quatre ou cinq jours, le plus souvent, les membranes blanches disparaissaient, laissant la muqueuse rouge et un peu gonflée pendant quelques jours. Il est donc établi, aussi bien pour la diphtérie légère de l’homme que pour la diphtérie expérimentale, que la réaction naturelle de l’organisme suffit à provoquer la chute des membranes, et que la guérison peut survenir sans l’emploi d’aucun moyen artificiel.

La caducité, le décollement naturel des membranes a lieu après un temps variable, suivant les formes de diphtérie, mais on peut poser en principe que l’adhérence des membranes au derme sous-jacent est d’autant plus grande

que leur formation est plus récente. Lorsque j’ai pu observer dès son apparition une plaque diphtérique, je l’ai vue avec un aspect opalescent presque transparent, et au bout de quelques heures devenir plus opaque, d’un gris perle, un peu saillante à la surface de la muqueuse. Plus tard, la plaque prend une teinte blanc laiteux, surtout quand elle est sur le point de se détacher. Ces modifications dans la coloration correspondent sans doute à des transformations intimes très rapides dans la constitution de la plaque fibrino-épithéliale, qui réfléchit d’une manière différente les rayons lumineux, suivant que sa formation est plus ou moins récente.

Il n’est pas sans intérêt, au point de vue pratique, de bien connaître les divers aspects de la membrane diphtérique. qui nous renseignent en quelque sorte sur son âge.

La membrane jeune, gris perlé, est, je le répète, très adhérente à la muqueuse sous-jacente, elle fait corps avec le revêtement épithélial, et il faudra excorier la muqueuse, si on veut enlever l’exsudât par des badigeonnages ou des frictions rudes, comme on le faisait autrefois. Or, toute perte de substance de la muqueuse pharyngée, toute excoriation, quelque superficielle qu’elle soit, sera une place sur laquelle les membranes ne manqueront pas de se développer.

11 me paraît donc préférable, dans les diphtéries légères ou circonscrites, d’appliquer simplement le topique antiseptique, avec un tampon, sur la membrane elle-même et sur les régions adjacentes de la muqueuse pharyngée sans essayer d’arracher les membranes. La stérilisation du pharynx à l'aide de la glycérine au sublimé à 1/30, fréquemment appliquée chez l’adulte et chez l’enfant docile, est un traitement très convenable et inoffensif de la diphtérie légère ; des lavages détersifs avec de 1 eau bouillie

LA SERUMTHEltAPIE

ou une solution faible d’acide borique suffiront à entraîner les membranes, lorsqu’elles se détacheront d’elles-mêmes.

La membrane diphtérique, chez les enfants, n’a pas constamment des caractères typiques ; elle n’est pas toujours ferme, concrète, d’un aspect lisse ; elle devient souvent pulpeuse, molle, déliquescente, surtout lorsqu’elle est un peu ancienne, et elle se rapproche très sensiblement des exsudats pultacés, vulgaires. Aussi, dans le doute, tous les enfants qui ont des angines avec du blanc. , sont dirigés sur le pavillon Bretonneau.

Lorsque ces exsudats pulpeux et discrets sont localisés seulement sur les amygdales, il n’est pas possible d'affirmer d’emblée la diphtérie ; mais s’ils coïncident avec des îlots membraneux, plus ou moins étendus, siégeant sur les piliers postérieurs, sur le fond du pharynx ou sur la luette, le doute n’est plus permis : il s’agit d’une angine à exsudats extensifs, c’est-à-dire d’une diphtérie.

En effet la topographie des plaques membraneuses dans le pharynx a la plus haute importance clinique pour établir le diagnostic.

Il est vrai que dans la très grande majorité des cas, le processus membraneux débute à la surface des amygdales, mais il est de règle aussi que ce processus, dans la diphtérie confirmée, s’étende rapidement en douze ou vingtquatre heures, déborde la surface amygdalienne, gagne les piliers postérieurs du voile, ou remonte à l'intersection des deux piliers, envahisse parfois le bord libre du voile du palais, la luette, le fond même du pharynx, le bord libre de l’épiglotte. 11 arrive même fréquemment que les exsudats membraneux occupent les fosses nasales et leur arrière-cavité, et descendent aussi dans le larynx et les voies aériennes. Ces localisations multiples de la plaque membraneuse constituent des

combinaisons cliniques très variées et qui permettent de subdiviser l’angine diphtérique en un certain nombre de types d'une gravité croissante, comme l’ont déjà fait Henoch et d’autres observateurs.

En somme, la signification de la plaque membraneuse, au point de vue du diagnostic, est très différente suivant son siège.

La localisation amygdalienne est banale en quelque sorte, commune à tous les exsudats diphtériques ou non ; mais les localisations sur les piliers, pharyngée, palatine, uvulaire, épiglottique, nasale, laryngée, trachéo-bronchique, sont le propre de la diphtérie.

Je ne crois pas devoir distinguer, à ce point de vue, les rares cas de diphtérie extensive dans lesquels manque le bacille de Lœffler, et où l’on ne trouve que le streptocoque.

Ces diphtéries à streptocoques ont le même aspect clinique, la même topographie et la même gravité que les diphtéries habituelles à bacilles de Lœffler.

Cette forme de l’angine diphtérique établit en quelque sorte la transition entre les diphtéries bactériologiques et les formes typiques. 11 n’est pas douteux que la présence du bacille de Lœffler nous ait fixé plus exactement que nous ne l’étions sur cette variété très atténuée de la diphtérie pharyngée.

Cependant, il n’est pas impossible, en pratiquant un examen clinique soigneux, de porter le diagnostic de diphtérie circonscrite du pharynx, avant que la culture du Lœffler ne vienne confirmer ce diagnostic.

Le plus souvent la plaque membraneuse est amygdalienne, n’occupe parfois qu’un seul coté ; mais elle a un

aspect lisse, grisâtre, homogène; elle encapsule solidement tout ou partie de l’amygdale, résiste au léger frottement de l’abaisse-langue. Lorsque cette membrane tombe, elle forme comme une coque moulée sur le segment

o voïde de l’amygdale. La réaction ganglionnaire est tantôt bien marquée, tantôt nulle .

La température ne dépasse pas 38°, le plus souvent. L'état général reste excellent et les enfants s’alimentent ; dans d’autres circonstances, un vif mouvement fébrile précède et accompagne la formation de la membrane ; les voies digestives sont embarrassées.

Dans ces cas, il faut examiner avec le plus grand soin les piliers postérieurs et le fond du pharynx, abaisser fortement la langue en avant pour découvrir toute la paroi postérieure du pharynx et l’épiglotte ; il suffira d’apercevoir un îlot membraneux concomitant, de la grandeur d’une lentille, sur le fond du pharynx pour être en droit de poser un diagnostic ferme de diphtérie. Presque constamment l’examen bactériologique viendra confirmer le lendemain le diagnostic porté la veille; et, fait bien remarquable, dans ces formes légères ou circonscrites, la culture du Lœffler n’est pas moins

Fig. 7. — Diphtérie amygdalienne circonscrite avec ou sans croup '.

(Schéma.)

Ces schémas ont été dessinés par M. Audion, l’un des internes de mon service, d’après les fiches qui nous ont servi au pavillon Bretonneau pour inscrire la topographie des exsudats.

riche, habituellement, que dans les formes moyennes ou graves de diphtérie. 11 faut donc renoncer à l’espoir de demander à la bactériologie des renseignements précis sur la forme de diphtérie en présence de laquelle se trouve le clinicien, et dont il peut seul apprécier la gravité.

Le processus diphtérique membraneux peut encore être plus atténué; j'ai vu des enfants n’ayant aucun mouvement fébrile, aucune réaction inflammatoire du pharynx, avec deux ou trois îlots grisâtres adhérents de la grandeur dune lentille, siégeant sur les amygdales ou sur les piliers postérieurs. Ces îlots ne s’étendent pas, et ne se multiplient pas, mais ils sont quelquefois assez tenaces.

Je rappelle le cas d’un enfant, le jeune R., que j’ai cité antérieurement comme exemple de diphtérie bactériologique, qui garda ses îlots membraneux pendant une huitaine de jours, jouant et mangeant comme tous les convalescents. Nous nous décidâmes à lui faire une injection de sérum pour le débarrasser de ces petits exsudats diphtériques dont il ne paraissait nullement incommodé.

Le diagnostic de la diphtérie circonscrite dans le pharynx devient tout à fait évident, lorsqu’il existe du jetage avec un peu d’excoriation des narines, indiquant la propagation du processus dans les fosses nasales, et lorsque nous constatons des troubles de la phonation ou de la respiration, associés aux îlots membraneux pharyngés.

Toutes les fois qu’un enfant ayant la toux et la voix rauques ou éteintes, avec ou sans tirage, nous présente des exsudats, même très limités, amygdaliens, pharyngés, etc..., nous n’hésitons pas à porter le diagnostic de diphtérie circonscrite du pharynx avec croup. La coïncidence d’une laryngite avec des exsudats pharyngiens, dans ces conditions, indique nettement le caractère extensil de la maladie, soit que les membranes aient en grande partie

disparu du pharynx et que nous n’en constations plus que les vestiges, soit que la diphtérie ait gagné la muqueuse laryngée en ne touchant que très légèrement le pharynx.

La localisation amygdalienne des exsudats ou des membranes ne doit pas être considérée, je ne saurais trop insister sur ce point, comme un signe certain de la diphtérie circonscrite. Tant que les exsudats restent nettement limités sur la surface de ces glandes, il est bien difficile d’être affirmatif; j’ai vu un très grand nombre d’amygdalites membraneuses uni ou bilatérales, dans lesquelles l’examen bactériologique ne décelait que des cocci, des staphylocoques ou des chaînettes de streptocoques, et ces amygdalites ne m’ont paru différer en rien de celles où nous trouvions du Lœffler. Mais, dès que les membranes amygdaliennes prennent une allure extensive vers les piliers du voile du palais, vers le pharynx, ou si elles coïncident avec du coryza accompagné de jetage ou avec des troubles laryngés, le diagnostic clinique de diphtérie devient certain. Nous arrivons ainsi graduellement aux formes de diphtérie moyenne du pharynx.

Dans toutes les formes un peu frustes de diphtérie du pharynx, on devra s’enquérir avec grand soin des conditions de milieu dans lesquelles l’affection s’est développée. Si un enfant, n’ayant encore que des exsudats circonscrits dans la gorge, a été en contact avec un diphtérique avéré, la contagion est bien probable. La notion étiologique devient capitale.

J’adopte l’expression de diphtérie moyenne du pharynx, due à Henoch, pour désigner la forme ordinaire, typique, en quelque sorte, de l’angine diphtérique.

Lorsque, àl examen d’un pharynx, on distingue des exsudats membraneux plus ou moins étendus à la surface des ^my?dales, et des exsudats semblables cohérents ou en plaques, ou meme en ilôts, sur les piliers du voile palatin, surtout sur les piliers postérieurs, sur le fond même du pharynx, sur le bord libre du voile, ou sur la luette, on peut affirmer, presque avec certitude, qu’on se trouve en présence d’une angine diphtérique.

Tantôt les membranes existent simultanément sur les amygdales, sur le fond du pharynx, et sur le bord libre du voile du palais et de la luette ; tantôt, elles n’occupent que les amygdales et le fond du pharynx, ou bien encore les amygdales et le bord libre du voile du palais seulement.

Quelquefois même, les amygdales sont libres au moment de l’examen, et des îlots multiples, rétro-pharyngiens se montrent seuls. De là des variétés infinies dans l’aspect des gorges diphtériques, suivant la confluence, le siège, l’étendue, la forme des placards membraneux.

Il est une de ces variétés de diphtérie moyenne du pharynx qui est particulièrement fréquente et qui me paraît mériter le nom de diphtérie en ilôts.

Les exsudats amygdaliens sont alors toujours accompagnés d 'îlots irrégulièrement arrondis, indépendants, disséminés sur le fond du pharynx et sur les piliers postérieurs. L’aspect de ces îlots rappelle des gouttes de cire

ou en gouttes de cire.

(Schéma.)

LA DIPHTERIE ET LA SERUMTI1ERAPIE

qui se seraient solidifiées sur la muqueuse pharyngée.

Assez souvent aussi, les deux piliers postérieurs et la région adjacente du pharynx sont tapissés de placards membraneux assez espacés l’un de l’autre sur la ligne médiane; mais pendant l’exploration du pharynx, les deux piliers postérieurs se contractant, rapprochent les exsudats qui arrivent au contact, comme deux rideaux qui se fer-

meraient. J’ai dénommé familièrement cette variété : diphtérie en rideau.

Je ne doute pas qu’assez souvent les exsudats rétropharyngiens n’échappent à un examen superficiel. Il est absolument nécessaire, pour bien voir les îlots membra neux qui sont parfois situés très bas, de déprimer forte ment en avant la base de la langue avec l’abaisse-langue, et de découvrir ainsi tout le fond du pharynx ; on aperçoit très bien en même temps la pointe et les bords de l'épiglotte, sans appliquer le miroir. Les placards rétro-pharyngés descendants indiquent une diphtérie extensive ayant une grande tendance à gagner les voies aériennes. Aussi, on constate fréquemment la coïncidence du croup

fruste ou du vrai croup avec la diphtérie en îlots. Il n’est même pas rare de voir, par l’inspection directe, des îlots membraneux bordant l’épiglotte, indiquant nettement que le processus a gagné le larynx.

Je dois ajouter que l’examen si important du fond du pharynx est parfois entravé par la tuméfaction des amygdales qui arrivent au contact par leur face interne, soit que le gonflement amygdalien se rapporte à une réaction inflammatoire violente du côté de la muqueuse, soit qu’il y ait une hypertrophie amygdalienne préexistante.

L’inspection du voile du palais est beaucoup plus aisée que celle du fond du pharynx. Les exsudats palatins, dans la diphtérie moyenne, ne dépassent guère les piliers antérieurs et le bord libre du voile ; ils bordent la luette ou bien rengainent complètement.

Lorsque les exsudats dépassent le bord libre du voile, s’avançant sur le palais mou ou sur le palais osseux, souvent il s’agit des formes toxiques, les plus terribles de la diphtérie.

L’engainement membraneux de la luette, œdématiée ou non, indique un processus intense, mais non forcément grave. Il est remarquable que les membranes lormant un capuchon à la luette tombent et se reproduisent quelquefois avec une grande ténacité. Gomme le reste de la gorge est détergé, l’appendice uvulaire encapuchonné tranche vivement sur les parties voisines.

Dans les formes moyennes discrètes, les îlots ont à la fois et le plus souvent une localisation amygdalienne et rétro-pharyngée, un peu moins souvent une localisation amvgdalienne et palatine. Dans les formes moyennes confluentes, les amygdales, le fond du pharynx et le voile du palais sont simultanément intéressés. Les amygdales peuvent être épargnées, mais le fait est rare.

Le caractère extensif des membranes est parfaitement

90 LA UIPHTEHIE ET LA SEUUMTHEUAPIE

évident dans la diphtérie moyenne du pharynx, et l’extension membraneuse, ne se limitant pas au pharynx, a lieu du côté du larynx et des voies aériennes, un peu moins fréquemment du côté des fosses nasales. Tout enfant atteint de cette forme de diphtérie pharyngée est menacé de croup, s’il n’en est pas déjà atteint. Je n’hésite pas

à conseiller dans ces conditions, une injection immédiate de sérum de 20 centimètres cubes. L’examen bactériologique confirme à peu près constamment, le lendemain, le diagnostic clinique posé dès la veille ; il fournit tantôt du Lœffler pur, tantôt du h Lœffler avec association 'yy de staphylocoques, et Diphtérie moyenne du pharynx. plus rarement avec aSSO- (Scl,ema') ciation de streptocoques.

Il est assez rare d’observer, dans cette forme en îlots, de petits placards membraneux labiaux ou parfois siégeant à la base de la langue en avant de l’épiglotte.

Je dois indiquer une forme d’angine membraneuse extensive, rappelant exactement par ses traits cliniques la variété confluente de la diphtérie moyenne, et dans laquelle l’examen bactériologique le plus soigneux ne révèle que des streptocoques.

D’après l’expérience que j’ai acquise au pavillon Bretonneau, j’estime que cette diphtérie évidente, clinique, à streptocoques, est rare; je n’en ai guère rencontré que deux cas sur cent environ.

L’aspect diphtérique de la gorge est tellement net dans ces angines que j'ai toujours fait pratiquer plusieurs cultures, croyant qu’il y avait erreur dans les ensemencements.

Les analogies de la diphtérie extensive à streptocoques avec la diphtérie à bacilles de Lœffler, sont si grandes que le clinicien le plus exercé doit renoncer à établir une distinction d’après l’aspect des exsudats. Peut-être les membranes, après les injections de sérum, sont-elles plus tenaces que dans les diphtéries à Lœffler; peut-être aussi, l’engorgement ganglionnaire du cou, sans infiltration proprement dite du tissu cellulaire ambiant, est- il plus accentué ? Mais ces caractères sont bien incertains ; nous trouvons aussi des diphtéries à Lœffler dont les exsudats sont tenaces, et dont l’adénopathie est très prononcée. J’ai vu d’ailleurs plusieurs de ces diphtéries à streptocoques se terminer par la mort, comme les diphtéries graves à Lœffler.

Je reviens à la diphtérie moyenne habituelle, et j’envisagerai successivement les réactions en rapport avec l’exsudation membraneuse :

1° Sur la muqueuse sous-jacente ;

2° Sur l’appareil ganglionnaire du cou en connexion avec le pharynx ;

3° Sur l’état général et sur la température.

1° Les réactions de la muqueuse en rapport avec la production de la plaque fibrino-épithéliale sont extrêmement variables. Le plus souvent, la rougeur et le gonflement de la muqueuse amygdalienne et pharyngée sont très modérés ; les plaques membraneuses se détachent sur un fond rouge vif. Quelquefois, surtout chez des enlants débiles, chez des tuberculeux, la réaction inflammatoire du côté de la muqueuse est nulle. La muqueuse, loin d etre vascu-

larisée et tuméfiée, est pâle, comme exsangue, et le contour clés exsudats est à peine distinct. Les membranes semblent pousser dans la gorge comme du muguet.

11 est beaucoup plus commun d’observer des diphtéries avec une réaction inflammatoire très intense. Les amygdales sont tuméfiées au point d’arriver au contact, la luette est souvent œdématiée, et n’étaient les exsudats cohérents, on se croirait en présence d'une angine phlegmoneuse.

J’ai même vu sur des adultes, et notamment sur mon interne, M. Hermary, des angines diphtériques avec rougeur et gonflement considérable de tout le pharynx, et avec des exsudats très mous et très circonscrits. Cependant, la notion étiologique et les cultures très riches en Lœffler pur, imposent le diagnostic de diphtérie.

Lorsque les exsudats membraneux sont tombés sous l’influence des injections de sérum, la muqueuse apparaît rouge, un peu dépolie, quelquefois elle est livide ; l’exsudât qui se reproduit, est plus mince et moins opaque qu’il ne l’était lors de la première poussée. Après la chute définitive de ces nouvelles membranes, la muqueuse garde souvent un aspect opalescent durant quelques jours. 11 est assez commun d’observer des ulcérations plus ou moins étendues à la surface des amygdales, à l'intersection des piliers du voile du palais, et plus rarement sur la luette. Monti a bien décrit ces formes de diphtérie ulcéreuse, qui n’étaient pas inconnues de Rilliet et Barthez, et des cliniciens français.

Le plus habituellement alors, la chute des membranes amygdaliennes laisse voir une ulcération superficielle taillée à pic, qui se répare très vite. D’autres fois, une bonne partie du parenchyme amygdalien est éliminé ; d’autres fois, à l’intersection des piliers du voile, il y a

une perte de substance profonde dans laquelle des exsudats pulpeux se reforment, et qui ne se répare que lentement, laissant une cicatrice déprimée. Il faut noter une variété érosive de la diphtérie dans laquelle, après la chute des exsudats, les ulcérations secondaires ont une tendance à s’étendre par un processus nécrosique.

La luette peut également se sphacéler partiellement ou même en totalité. Il n’est pas toujours possible de prévoir ces variétés nécrosantes de diphtérie ; cependant j’ai remarqué plusieurs fois, soit à la surface des amygdales, soit sur la luette, de petites eschares noires se détachant très bien sur le fond grisâtre des exsudats. L’élimination de ces eschares était constamment suivie d’une ulcération.

Jusqu’à plus ample informé, je ne pense pas que l’examen bactériologique nous donne l’explication de ces formes de diphtérie nécrosique. Il m’avait paru d’abord que ces formes étaient plus souvent liées aux staphylocoques, mais j’en ai rencontré également avec du Lœffler pur et avec du streptocoque. Nous n’avons donc aucune interprétation satisfaisante des variations d’intensité du processus inflammatoire, accompagnant l’exsudation fibrinoépithéliale, et nous devons nous borner pour le moment à les enregistrer.

2° La réaction de la diphtérie du pharynx sur l’appareil ganglionnaire ne peut avoir une grande signification au point de vue du diagnostic, contrairement à ce que l’on supposait autrefois. On s’appuyait volontiers sur la coïncidence d’une forte adénopathie sous-maxillaire avec les exsudats pharyngés pour admettre la diphtérie. Henoch a déjà bien vu que l’engorgement ganglionnaire est un phénomène banal, commun à toutes les angines.

J’irai plus loin : un très grand nombre de diphtéries en îlots du pharynx, avec ou sans croup, parfaitement évi-

dentes à l’inspection, ne s’accompagnent d 'aucune adénopathie. Et puis, il faut songer que beaucoup d’enfants impétigineux ont des engorgements préexistants des glandes du cou. J’ai rencontré un enfant n’avant qu’une plaque circonscrite sur l’amygdale, avec une adénite sousmaxillaire énorme. La plaque se détergea, et l’adénite, probablement caséeuse, persista. 11 est vrai que dans les diphtéries graves et dans les diphtéries toxiques proprement dites, l’adénopathie prend des proportions considérables ; mais ces cas ne constituent pas la majorité, tant s’en faut.

Dans les diphtéries à streptocoques, surtout quand elles surviennent au cours de la scarlatine, on note un gonflement lobulé considérable des glandes sous-maxillaires.

On serait donc tenté d’admettre que les processus inflammatoires du pharynx, à streptocoques, retentissent plus fortement sur l’appareil ganglionnaire que la diphtérie ordinaire à Lœffler.

3° L’état général des enfants atteints de diphtérie moyenne, tant que les exsudats n’ont pas gagné le larynx, n’offre rien d’inquiétant, comme l’a si bien dit Trousseau. Un peu d’embarras des voies digestives, un léger mouvement fébrile, peu durable, ne dépassant guère 38°, 38°o, tels sont les seuls troubles notables. L’urine contient parfois un peu d’albumine, surtout après quelques jours.

La diphtérie, dans ses formes moyennes, n’est pas une maladie hyperthermisante, et lorsque nous voyons une ascension brusque du thermomètre, il faut en chercher la cause ailleurs que dans le pharynx, dans les voies aériennes le plus souvent. Depuis que nous manions le sérum, nous voyons, de temps à autre, des hyperthermies soudaines plus ou moins fortes ; mais, si nous ignorons encore les substances hyperthermisantes contenues dans certains

échantillons de sérum, nous n’en sommes pas moins autorisés à imputer cet accident au remède employé1.

1 Je crois devoir reproduire le tableau ci-dessous comme une annexe des descriptions précédentes. Il a été dressé, sur mes indications, par M. Bayeux, interne du service, qui a relevé avec grand soin les localisations membraneuses sur les fiches schématiques de 329 enfants :

FRÉQUENCE RELATIVE DES LOCALISATIONS DE LA D 1 P II T É R I E , P E N - DA NT LES MOIS DE FÉVRIER ET DE MARS 1896, A l’hÔPJTAL TROUSSEAU.

Fausses membranes exclusivement pharyngées. (Angines sans croup : 129.)

Siégeant sur une seule amygdale 29

— t deux amygdales 56

— une amygdale et la luette 3

— — — et le fond du pharynx 3

— — — et les piliers postérieurs 1

les deux amygdales et la luette 8

— — — et le fond du pharynx 11

— — — et les piliers postérieurs 8

— — — la luette et le fond du pharynx. . 2

— — — la luette et les piliers antérieurs . 1

— — — le fond du pharynx et les piliers

postérieurs 1

— le fond du pharynx et les piliers postérieurs 1

— toute la gorge sans le voile du palais 2

— — — avec — — 3

Fausses membranes exclusivement laryngées. (Croup sans angine apparente : 3 1 .) Fausses membranes pharyngo-laryngées. (Angines avec croup : 122.)

Siégeant sur le larynx et en plus sur :

— une amygdale 7

— les deux amygdales 40

— les piliers postérieurs 1

— le fond du pharynx 6

— une amygdale et le fond du pharynx 2

— une amygdale, le fond du pharynx et les piliers posté-

rieurs 2

— les deux amygdales et la luette 4

— — — et le fond du pharynx 29

le fond du pharynx et la luette 7

— les deux amygdales, le fond du pharynx et les piliers

— postérieurs 7

— les deux amygdales et les piliers postérieurs 7

les deux amygdales, les piliers postérieurs et la

luette

les deux amygdales, les piliers antérieurs et la luette.

le fond du pharynx et la voûte palatine

tout le fond de la gorge sans le voile du palais .... tout le fond de la gorge avec le voile du palais. . . .