ASSOCIATIONS MICROBIENNES

S’il m’est permis de poser mon propre diagnostic, je crois avoir été atteint d’une angine extrêmement bénigne, diphtérique puisque les cultures ont donné du Lœffler, associée puisque ces mêmes cultures ont décelé du streptocoque. J’ai moi-même classé les angines présentant ces caractères dans le cadre provisoire des diphtéries bactériologiques.

On conçoit sans peine que les faits qui nous touchent directement, dans lesquels nous sommes nous-même le sujet d’observation, nous intéressent particulièrement.

Aussi je crois pouvoir communiquer les quelques réflexions qui m’ont été suggérées par mon cas , en le rapprochant des cas extrêmement nombreux que j’ai observés sur les enfants du pavillon Bretonneau.

1° La constatation des associations microbiennes dans la diphtérie, dans les cultures faites sur sérum, n’a aucune signification au point de vue clinique.

2° Tant qu’on n’aura pas trouvé un procédé rapide et sûr de découvrir la virulence des streptocoques et des staphylocoques qui sont des microbes banaux de la bouche, il sera prématuré de vouloir tirer des conclusions de l’examen des cultures sur sérum, pour affirmer qu’on est en présence d’une association microbienne, comme nous le faisons cependant depuis plusieurs années.

3° Le diagnostic d’angine diphtérique avec association ne devrait être porté qu’après que la virulence du streptocoque ou du staphylocoque aurait été reconnue par des inoculations aux animaux, c’est-à-dire après l’isolement des colonies qui ont poussé sur sérum, après leur culture dans des milieux spéciaux qui permettraient l’essai de leur virulence sur les animaux. En résumé, le diagnostic des angines polymicrobiennes n’est pas du ressort de la clinique pratique, puisqu’il exige des manœuvres longues et compliquées.

4° Dans mes très nombreuses observations je n’ai jamais relevé de caractères cliniques distincts, tranchés, qui correspondissent aux associations microbiennes vues dans les cultures sur sérum. Il ne suffit donc pas pour justifier des dénominations telles que celles de streptodiphtérie, de staphylo-diphtérie, de faire de simples constatations bactériologiques, si on ne les contrôle pas par l’app réciation de la virulence des microbes que l'on rencontre sur les préparations microscopiques.

Dans les premiers temps qui suivirent la découverte de Behring et l’enthousiasme provoqué en France par la communication de M. Roux au congrès de Buda-Pesth, la tendance générale était de recourir aux injections de sérum, non seulement dans les diphtéries confirmées, mais aussi dans les cas douteux. L’attention avait été surtout fixée sur les bienfaits de la médication nouvelle, et l’on n’avait pas encore analysé avec précision les inconvénients assez fréquents et môme les dangers du sérum dans certaines circonstances.

A cette époque M. Martin, collaborateur de M. Roux (octobre 1894), déclarait « que le bacille court donne la diphtérie comme le bacille long, que les angines bénignes peuvent contenir le Lœffler, et que thérapeutiquement le sérum doit être employé dès le moindre soupçon de diphtérie pharyngée et laryngée... »

Il est au moins permis de douter de la spécificité de certains bacilles courts. Lœffler, Escherich, etc., sont partisans de la différenciation absolue du bacille de la diphtérie d’avec le bacille pseudo-diphtérique de von Hoffmann. D’après ces auteurs le seul examen microscopique des colonies est insuffisant pour faire distinguer le bacille de la diphtérie, surtout lorsque cet examen ne décèle pas le bacille long typique.

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Tout récemment le professeur Spronck (1896) a conclu de ses recherches « que l'examen microscopique des colonies est insuffisant pour permettre de reconnaître le bacille de la diphtérie. 11 est indispensable de recourir aux inoculations des cultures sur le cobaye ».

En partant des données fournies par l’observation clinique, et en confrontant les résultats donnés par l’examen clinique d’uDe part, et par l’examen bactériologique d’autre part, je suis arrivé à l’hôpital Trousseau aux mêmes conclusions que ces expérimentateurs éminents. La thèse soutenue par M. le docteur Sabatier à la Faculté de Médecine contient un grand nombre de documents recueillis dans mon service et montrant que la seule constatation du Lœffler ou du pseudo-Loeffler dans les cultures sur sérum gélatinisé n’a qu’une valeur séméiologique douteuse.

La bénignité habituelle chez l’enfant des troubles morbides associés ou coïncidant avec la présence des bacilles courts dans le pharynx, est plutôt en faveur de la différenciation admise par Lœffler entre le bacille diphtérique et le pseudo-bacille de von Hoffmann. Sur ce point encore la clinique est d’accord avec la bactériologie.

Mais il suit de là qu’au point de vue pratique l’examen bactériologique a perdu singulièrement de terrain dans le diagnostic de la diphtérie.

La nécessité des inoculations au cobaye pour distinguer le bacille diphtérique du pseudo-bacille impose des manipulations de laboratoire assez longues , comme je l’ai dit antérieurement; et ces procédés d’une rigueur scientifique sont peu applicables dans la médecine courante, lorsqu il convient d’agir sans perdre de temps pour entraver la marche de la maladie.

Je trouve, dans l’intéressant rapport de M. Haushalter

au congrès de Nancy en 1896, l’exposé d’idées tout à fait identiques à celles que je n’ai cessé de soutenir depuis plus d’une année.

« Les indications de la sérothérapie antidiphtérique sont des plus importantes à connaître, dit M. Haushalter; leur étude a suscité de multiples discussions.

« La bactériologie en particulier a montré, surtout depuis l’application du sérum, que, chez l’enfant, nombre de tonsillites lacunaires, d'amygdalites pultacées,de pharyngites catarrhales ou herpétiques donnent à la culture le bacille de Lceffler.

« Ces angines simples, à bacilles de Lœffler, ne différant pas cliniquement des angines simples, sans bacilles de Lœffler, doivent-elles être considérées comme des angines de la diphtérie, et le diagnostic de la diphtérie n’existe-t-il plus désormais que sur une hase exclusivement bactériologique, ou bien le bacille est-il à l’état de simple témoin, au même titre que lorsqu’on le trouve dans une gorge saine? Seule la recherche de la virulence pratiquement difficile et longue pourrait juger la question et encore faut-il se souvenir que sur 330 personnes bien portantes, Hellock, Park et Beebe ont trouvé fois le bacille de Lœffler avec tous ses caractères, y compris la virulence.

« Jusqu’à nouvel ordre la fausse membrane de Bretonneau doit demeurer dans l’immense majorité des cas, avec le bacille de Lœffler, le signe de la diphtérie. Et du reste les angines aiguës non membraneuses, même lorsque la bactériologie y décèle le bacille de Lœffler, évoluant presque toujours selon le mode des angines non diphtériques, il paraît inutile et prématuré, sinon imprudent, d'user à leur égard du sérum. Peut-être l’hésitation serait-elle permise et 1 indication pourrait-elle se poser, si en même temps qu’un état général grave, il existait dans l’angine

aiguë non membraneuse des bacilles longs et virulents? Mais le fait est rare. Dans les angines diphtériques membraneuses, lorsque l’examen bactériologique ne révèle, uni au streptocoque ou à d’autres microbes, que le bacille court, dont le rôle pathogène est douteux, l’hésitation au point de vue de l’application du sérum est permise (Sevestre) ; linjection ne serait formellement indiquée qu’en cas de phénomènes laryngés. En face d'une angine membraneuse légère à foyers circonscrits , sans phénomènes généraux, tout en se tenant prêt à faire l’injection, on doit la différer jusqu’à l’examen bactériologique.

•« Si alors il y a du bacille de Lœ filer et non extension des exsudats , attendre ; s’il y a extension, injecter. Si les exsudats pharyngés sont d’emblée multiples et très extensifs, il faut pratiquer l’injection immédiate sans attendre l’examen, de même en présence de troubles laryngés. >* Je suis fort heureux d’être si pleinement d’accord avec M. Haushalter qui rejette au second plan l’examen bactériologique dans le diagnostic de la diphtérie et qui déconseille l’injection précoce dans les cas douteux.

On pourrait peut-être préciser plus exactement et d’une manière plus succincte les indications des injections de sérum de la manière suivante :

Toute affection de la gorge, des fosses nasales, du larynx, de la conjonctive, de la peau, présentant les caractères cliniques delà diphtérie, c’est-à-dire des membranes à marche extensive et récidivante, est justiciable du sérum.

Pour le larynx, l’examen direct des membranes étant impossible dans la majorité des cas, on se laissera guider par les troubles de la phonation et de la respiration. Toute laryngite, même sans phénomènes de suflocalion, coïncidant avec des exsudats pharyngés el,o fortiori , toute

laryngite suffocante, avec ou sans exsudats pharyngés, doit être traitée par le sérum. Le faux croup grave est peu fréquent relativement au croup diphtérique.

Toutes les recherches des cliniciens et des bactériologistes ont donc abouti à restituer à la fausse membrane de Bretonneau sa haute valeur dans le diagnostic de la diphtérie.

Nous sommes déjà loin de l’époque .où MM. Roux et Martin conseillaient d’injecter tous les enfants suspects, et spécialement ceux chez lesquels on trouvait le bacille de Lœffler, même le bacille court.

Lorsque j’ai commencé de diriger le service de la diphtérie à l’hôpital Trousseau, j’ai continué à faire injecter indistinctement, suivant les préceptes de l’institut Pasteur.

les enfants dès leur entrée.

Gomme on dirige sur la section

des douteux non seulement les diphtériques mais aussi ceux qui n’ont que des pharyngites suspectes, on administrait le sérum à un grand nombre d’enfants qui n’en avaient pas besoin. Dès la fin de l’année 1895 et dans le courant de l’année 1896, j’ai restreint les injections de sérum aux enfants qui présentaient des diphtéries cliniques et j’y ai renoncé pour les enfants qui présentaient des diphtéries bactériologiques. Il ne m’a pas paru que la statistique de la mortalité ait varié, en distribuant moins libéralement le sérum et j’ai la certitude d’avoir évité les accidents secondaires ou tardifs à des petits malades qui n’avaient que des affections légères qui guérissaient spontanément.

En résumé, l’examen clinique étantplus sûr et plus rapide que l’examen bactériologique (ce dernier demande vingtquatre heures et est incertain), c’est l’examen clinique qui me sert de guide dans l’immense majorité des cas pour pratiquer les injections.

Ce n'est pas ù dire que je ne suis pas partisan de l’injection précoce, quand la diphtérie présente d’emblée ses caractères typiques.

Il y a certainement avantage, comme Behring et les bactériologistes le proclament, à injecter le sérum de très bonne heure.

On se rapproche alors des conditions expérimentales. Mais ce n'est pas là une raison pour injecter les enfants non diphtériques.

Les bactériologistes sur cette question pratique sont placés à un autre point de vue que les médecins. Le sérum antidiphtérique, lorsqu’il est injecté aux animaux, en même temps que la toxine diphtérique, les prémunit à coup sur contre les effets de cette dernière. Partant de là, les bactériologistes n’hésitent pas à conseiller l’injection très précoce, dans les cas douteux; ils vont même jusqu’à recommander le sérum comme vaccin, bien qu’il ne confère qu'une immunité très courte contre la diphtérie.

Mais le médecin prudent qui cherche à être utile sans nuire, connaissant aussi bien les effets fâcheux du remède que son action curative, ne peut le conseiller comme vaccin temporaire, et ne recourt à son emploi que lorsqu’il en voit la nécessité, c’est-à-dire lorsqu’il se trouve en présence d’une diphtérie confirmée.

Si l'on pouvait injecter le sérum sous la peau des enfants comme de l’eau distillée, si l’on ne courait aucun risque, nous devrions nous ranger, sans hésiter, à l’avis des bactériologistes ; mais nous savons tous qu’il n’en est pas ainsi.

En juillet 1896, je voyais en consultation avec mon excellent confrère et ami, le D1' Durasse, un en tant vigoureux de cinq ans atteint d’une diphtérie pharyngée peu extensive ; mais la topographie rétropharyngée des exsu-

dats ne pouvait pas laisser de doute sur le diagnostic. Il n’y avait que peu de réaction ganglionnaire, pas de fièvre, pas de troubles laryngés.

L’enfant étant indocile et ne supportant pas les badigeonnages antiseptiques du pharynx et les irrigations,- nous décidâmes de faire une injection de sérum de 10 centimètres cubes. Ce sérum provenant de l’Institut Pasteur était fraîchement préparé. — Les membranes se détergèrent rapidement après l’injection. Au bout de quatre jours l’enfant paraissait guéri : il avait recommencé de s’alimenter.

Neuf jours après l’injection, la fièvre s’allume, atteint 39°, 5, une éruption intense d’urticaire se développe sur toute la peau. L’enfant est très agité. Le lendemain l’éruption s’éteint ; mais des douleurs très violentes se font sentir dans les articulations des membres supérieurs et inférieurs, les moindres mouvements sont extrêmement pénibles. Je revois l’enfant; le thermomètre indique39°,o, les articulations des genoux dont la palpation est très douloureuse contiennent du liquide; les articulations tibiotarsiennes et des poignets sont également très gonflées. Pendant vingt-quatre heures l’enfant s’est plaint et a poussé des cris; c’est à peine s’il peut supporter mes explorations.

A l'auscultation du cœur je constate des battements précipités et un souffle intense à la pointe. C’est le tableau complet d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu. Trois jours après ces accidents si sérieux, l’orage s’apaisait, la température s’abaissait, tout rentrait dans l’ordre.

L’enfant ni les parents ne sont pas rhumatisants.

Je cite ce fait comme un type accentué des troubles qui peuvent suivre les injections de sérum, mais nous savons

que ces troubles peuvent être beaucoup plus graves et peut-être même mortels. C’est après avoir observé un grand nombre d’accidents semblables, que les médecins refusent de suivre les conseils des bactériologistes et de manier le sérum antidiphtérique sans discernement.