QUELQUES INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE DANS LA PRATIQUE HOSPITALIÈRE
Même dans les services d’hôpitaux, où le tubage est employé de préférence comme procédé d’intervention opératoire dans le croup, la trachéotomie peut devenir nécessaire. Il est bien difficile de prévoir à l’avance tous les cas dans lesquels le tubage pourra être insuffisant pour lever l’obstruction laryngée ; mais dans le cours des deux années pendant lesquelles j’ai eu la direction du pavillon Bretonneau, j’ai eu la satisfaction de voir survivre un certain nombre d’enfants qui ont été trachéotomisés forcément parce que le tubage ne les soulageait pas.
Il n’est pas rigoureusement exact que lorsque le tubage échoue chez un enfant, la trachéotomie est inutile ; le médecin ne doit jamais se décourager ; si l’introduction d’un tube dans le larynx ne fait pas disparaître la suffocation, il doit ouvrir la trachée.
J’ai vu un très grand nombre d’insuccès de la trachéotomie après le tubage, chez des enfants atteints de bronchopneumonie, qui continuaient d’avoir un tirage intense tout en ayant un tube dans le larynx. Mais tous ces enfants n’avaient pas un vrai tirage laryngien ; leur gêne respiratoire était due à l’imperméabilité pulmonaire qui est irrémédiable.
On conçoit donc que les médecins qui n’ont observé qu’un nombre restreint de cas, et qui ont été témoins de l’inefficacité de la trachéotomie dans de telles circonstances, aient avancé prématurément que la trachéotomie était superflue après l’échec du tubage.
M. le D1' Gustave Heymann, en compulsant les documents cliniques extrêmement nombreux que j’ai recueillis dans mon service, a publié un excellent travail sur les indications actuelles de la trachéotomie dans le croup de H enfant.
Les idées exposées sur ce sujet par ce médecin distingué sont à peu près d’accord avec les miennes *.
11 est une première circonstance dans laquelle, d’une manière générale, la trachéotomie me paraît préférable au tubage : c’est l’état de mort apparente. Si un enfant est apporté tout à fait inanimé, sans mouvements respiratoires, l’ouverture de la trachée est facilitée par le fait même de l’inertie du sujet, et les chances de faire pénétrer rapidement de l'air respirable dans les voies aériennes sont plus grandes qu’en plaçant un tube qui peut être obstrué d’emblée par des membranes et du muco-pus. Je ne crois pas devoir entrer dans de longs détails à ce sujet et je renvoie au chapitre sur les indications de F intervention opératoire dans le croup, où j’ai discuté cette question comme elle devait l’être.
Le spasme de la glotte est assez souvent un obstacle infranchissable pour le tube ; vainement on essaye de pénétrer entre les cordes vocales avec le mandrin. On est butté, et si l’on veut employer la violence, on risque de s’engager dans les ventricules et de faire une fausse route. Il est des enfants chez lesquels la glotte s’entrouvre seulement au moment oii ils sont tout à fait livides, où la respira-
it' Gustave lleymann (Thèse de Taris, 1897).
INDICATIONS DE LA TRACHEOTOMIE
tion s’arrête ; il en est même qui tombent en résolution avant que le tube ne soit introduit, surtout si l’on fait plusieurs tentatives, à cause des mouvements intempestifs, de l’indocilité, etc.
Il ne faut jamais oublier que, surtout dans ces circonstances, il est utile que deux opérateurs soient présents et puissent se relayer ; si l’un ne passe pas le tube, l’autre réussira peut-être et la trachéotomie pourra être évitée. Elle devient indispensable si l'opérateur est définitivement impuissant pour introduire le tube dans le larynx.
Il est une variété de spasme glottique tardif, mais extrêmement dangereux, survenant après le détubage ; comme ce spasme peut être mortel s’il se reproduit (j’ai vu plusieurs exemples de mort), il me paraît préférable de placer une canule dans la trachée pour éviter un spasme ultérieur et la terminaison fatale.
Dans le cas suivant, la mort subite a été provoquée par un spasme tardif chez un enfant tubé, à l’autopsie duquel on trouvades ulcérations laryngées, cause probable du spasme.
La nommée M... Germaine, âgée de trois ans, entre à Bretonneau le 7 mai 1896, à 10 heures du matin.
Elle a mal à la gorge depuis deux jours, toux rauque et voix éteinte depuis la même époque.
A son entrée elle présente un tirage intense et continu; on la place dans la chambre de vapeur après injection de 20 centimètres cubes de sérum.
A midi, accès de suffocation brusque qui nécessite le tubage. Soulagement notable après rejet d’une notable quantité de pus et de débris de fausses membranes.
Le reste de la journée et la nuit se passent sans incidents .
A 10 heures du soir on fait une nouvelle injection de 10 centimètres cubes.
La température est montée à 38°, 8 .
Le 8 mai. — État stationnaire. Température 38°, 2 le matin, 39° le soir. Un peu d’obscurité respiratoire et de submatité au sommet droit. On prescrit des bains à 30”.
Le 9 mai. — On aperçoit au pourtour des piqûres de sérum une rougeur d’aspect scarlatiniforme assez bien limitée à cette région.
Comme il n’y a eu ni céphalée, ni vomissements, ni recrudescence de l’angine, on pense à une éruption du sérum.
On détube l’enfant à 9 heures du matin, après quarante-huit heures de tubage.
La température reste à 38°, 6.
Le 10 mai. — L’éruption s’est étendue. Mais la langue est simplement saburrale, la gorge est détergée.
La température se maintient au même niveau.
On constate l’existence d’un foyer de broncho-pneumonie au sommet droit.
Jusqu’au 12 rien de nouveau, l’éruption pâlit peu à peu.
Mais vers le soir, la température, qui le matin était à 38°, monte brusquement à 40°, 6. La respiration s’accélère (48 par minute). 11 existe des râles humides et un léger souffle au sommet droit; on recommence les bains interrompus depuis le matin.
Le 13. — La température est revenue à 39° et elle s’y maintient jusqu’au 15 au soir.
Pendant ces quelques jours on note à peu près les mêmes signes à l’auscultation .
L’éruption a totalement disparu depuis le 13.
Le 16 mai. — Dans l’après-midi l’enfant, dont la température est tombée à 38°, 2, est prise brutalement, contre toute attente, d’un spasme tardif de la glotte.
La respiration s’arrête instantanément, le cœur cesse bientôt de battre et le tubage ne parvient pas à la ranimer.
L’autopsie faite trente-six heures plus tard permet de constater qu’il n’existe plus aucune fausse membrane dans la gorge et les voies aériennes. Au niveau du cricoïde, il existe deux petites ulcérations latérales, symétriques, taillées à l’emporte-pièce, et dont le fond est formé par le cartilage mis à nu. La muqueuse du larynx, delà trachée et des bronches est nettement vascularisée.
Le lobe supérieur du poumon droit est le siège d'une bronchopneumonie déjà ancienne.
Le lobe moyen est un peu emphysémateux.
Les autres organes n’offrent rien de spécial.
Voici un autre cas dans lequel on a cru devoir pratiquer la trachéotomie pour éviter la récidive du spasme.
INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE
La nommée F... Alice, âgée de deux ans, entre à Bretonneau le 17 août 189G, à 7 heures et demie du soir.
Elle est malade depuis hier malin.
A son entrée, voix et toux éteintes, tirage léger, deux plaques grisâtres, épaisses, pulpeuses, sur les piliers postérieurs .
Température 37°, 8. Injection de 20 centimètres cubes de sérum.
A 9 heures et demie du soir, le tirage est devenu extrêmement intense.
On introduit un tube dans le larynx, on le laisse en place cinq minutes, puis on le retire. Cette dilatation extemporanée produit un soulagement appréciable. Aucune fausse membrane n’est expulsée, il s’agit donc bien d’une dilatation et non d’un écouvillonnage .
L’enfant reste toute la nuit sans tube.
Le 18 août, à 10 heures du matin, il existe un tirage permanent de moyenne intensité avec expiration active, respiration lente à 27 par minute.
Mais les lèvres sont roses, l’enfant a bon aspect.
Nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.
L’examen bactériologique montre quelques colonies de Lœffler moyen.
Du 18 au 20, le tirage reste léger.
La température oscille entre 38° et 38°, 5.
Le 22. — L’enfant ne tire plus que lorsqu’on l’excite.
La gorge est nette.
Le 24. — A 2 heures du matin survient un très violent accès de suffocation.
Comme on est au huitième jour et qu’il y a lieu de croire à un spasme tardif, on fait la trachéotomie.
A 8 heures du matin, la température est montée à 39'.
A 6 heures du soir, elle atteint 39°, 5.
A l’auscultation, on entend, du côté droit surtout, des râles sibilants et ronflants et des sons crépitants à bulles moyennes.
On prescrit des bains.
Mais l’ascension thermique ne persiste que deux jours.
Le 26. — Début de défervescence à 38°, malgré l’apparition d’une éruption d’urticaire.
On supprime la canule à 9 heures du matin.
Le 27. — La défervescence est complète.
L’enfant sort complètement guérie le 13 septembre.
Les signes de bronchite ont persisté jusqu'au 4 ou 5 septembre.
Ils ont entièrement disparu à la sortie de l’enfant.
Cette observation est un exemple de spasme tardif, et comme tel relevant plutôt de la trachéotomie que du tubage.
La guérison a été rapide et complète.
Lorsque la diphtérie du larynx et des voies aériennes est très membraneuse, deux accidents également redoutables peuvent se produire: l°le bourrage des membranes, et l’obstruction complète et immédiate du tube avec arrêt des mouvements respiratoires ; 2° l’obstruction tardive et réitérée par les membranes décollées sous l’influence du sérum. Ces deux accidents peuvent entraîner la mort si l’on n’ouvre pas la trachée. J’ai réussi dans certains cas, avec M. Bayeux, l’un de mes internes, en faisant des écouvillonnages réitérés du larynx à l’aide du tube d’O’Dwyer, à éviter la trachéotomie. Mais l’écouvillonnage est une méthode opératoire très délicate, qui exige une surveillance bien étroite ; l’ouverture de la trachée donnera une plus grande sécurité.
L’observation suivante est un exemple de l’insuffisance et des dangers du tubage dans les cas de diphtérie très membraneuse.
Il s5 agit d’un enfant (D... Henri), âgé de deux ans et demi, entré à Bretonneau, le 20 avril 1896, à 10 heures du soir.
Il avait la toux et la voix éteintes depuis deux jours, tirait depuis vingt-quatre heures.
Amené une première fois à l’hôpital à 5 heures du soir, les parents n’ont pas voulu le laisser, malgré les conseils de l'interne de garde.
Mais à 10 heures du soir ils le ramènent en toute hâte. Le tirage est des plus violents et on le tube d’urgence.
On lui fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum.
Il n’a d’ailleurs aucun exsudât dans la gorge.
La température est de 37°, 4.
La nuit se passe assez bien.
Le 21. — A 8 heures et demie du malin obstruction brusque
INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE
du tube, asphyxie brutale, nécessitant l’énucléation d’urgence.
L'expulsion du tube est suivie du rejet d’une fausse membrane laryngo-trachéale longue de 5 centimètres, avec îlots hémorrhagiques le long de sa face externe.
Pendant une heure et demie l’enfant reste à peu près calme. Mais à 9 heures et demie il est pris d’un accès brusque de suffocation. On le tube pour la seconde fois et il ne tarde pas à s’endormir.
A 2 heures et demie du soir, bruitde clapet, cyanose. On fait boire l'enfant dans l’espérance que quelques gouttes de liquide, en tombant dans le tube, provoqueront des quintes de toux et le rejet d’une fausse membrane. Mais il n’en est rien et les choses restent en l’état jusqu’à trois heures.
A ce moment le tube s’obstrue brusquement, l’enfant se cyanose, est pris de convulsions. On fait sauter le tube, mais les dents sont serrées, le tube s’arrête dans la bouche et on doit écarter les mâchoires de force pour aller le rechercher ; on constate alors qu'il est entièrement obstrué par une énorme fausse membrane.
Mais, pendant ces manœuvres, l’enfant est tombé en état de mort apparente.
On fait la respiration artificielle ; l’interne de garde mandé aussitôt pratique la trachéotomie. Elle est faite très rapidement. On reprend la respiration artificielle, qui, pendant un quart d’heure, ne donne aucun résultat ; puis dans un effort violent on provoque le rejet des débris de fausses membranes, mais malgré tout l’air pénètre mal. On met une canule plus volumineuse. Mais trois quarts d’heure de respiration artificielle ne parviennent pas à ranimer l’enfant et on doit renoncer à le rappeler à la vie.
Son autopsie n’a pu être faite. Les parents y ont mis opposition.
L'examen de la gorge a montré du Lœfiler associé à du staphylocoque.
Lorsque la première obstruction s’est produite, on pouvait espérer que tout irait bien ensuite, comme cela s’est produit dans nombre de cas que nous avons eus sous les yeux. Malheureusement il n’en a rien été et la seconde obstruction a été suivie de mort. Dans l’observation qui suit, on verra que l’enfant a survécu après deux écouvillonnages infructueux qui ont rendu la trachéotomie nécessaire.
LA DIPHTÉRIE ET LA SÉRL’MTllKRAPIE.
La nommée C... Marcelle, âgée de quatre ans et demi, entrée à Bretonneau le 29 juin 189G, à 11 heures et demie du soir.
Elle est malade depuis huit jours. Toux rauque depuis trois ou quatre jours, tirage depuis trente-six heures.
Elle a été injectée en ville, le 28 juin, de 20 centimètres cubes de sérum.
A son entrée l’enfant présente un tirage énorme ; elle est affaissée, pâle, le teint plombé, les lèvres blêmes.
La respiration est courte, rapide, sifflante, sèche, la toux et la voix complètement éteintes. Sans prendre le temps d’examiner la gorge, on tube immédiatement l’enfant. On laisse le tube en place quelques minutes, sans qu’il y ait de soulagement appréciable ; ou entend un bruit de drapeau ; l’asphyxie augmente, mais après quelques violents efforts de toux, l’enfant rejette une fausse membrane trachéale longue de 2 centimètres. On retire alors le tube, on fait une injection de 20 centimètres cubes de sérum.
Le soulagement persiste une demi-heure après cet écouvillonnage, puis le tirage reparaît avec bruit de drapeau et grande anxiété.
Jusqu’à cinq heures du matin, l’enfant reste dans le même état. Mais à ce moment le tirage est devenu tellement intense qu’on doit de nouveau intervenir.
On pratique dans les mêmes conditions un deuxième écouvillonnage qui provoque le rejet d’une longue fausse membrane.
À 9 heures du matin (30 juin) l’enfant est assez calme. Elle tire légèrement, le teint n’est pas cyanosé. La température, qui à l’entrée était de 37°, 8, est maintenant à 38", 8, mais il n’existe aucun signe pulmonaire inquiétant. L’examen de la gorge montre l'existence d’une fausse membrane épaisse, blanche, sur chaque amygdale, et d’une autre plus petite sur le pilier postérieur gauche.
II n’y a pas de jetage. L’adénopathie est faible. Gomme le tirage n’a pas disparu, on réinjecte 20 centimètres cubes de sérum, ce qui fait en tout 60 centimètres cubes. La journée se passe assez bien, mais vers le soir le tirage devient très intense. A I heure 1 2 du matin (Ie1' juillet), l’enfant asphyxie, et, devant l’insuccès des deux écouvillonnages antérieurs, on pratique la trachéotomie. Il sort par la canule de nouvelles fausses membranes. Le soulagement est instantané et celte fois définitif. L’enfant s'endort calme.
A 9 heures du matin l’état général est assez satisfaisant.
La température de 38°, G hier au soir est à 39° maintenant, mais l’auscultation des poumons ne fait entendre aucun râle fin, il n’y a pas d’agitation. Le jetage est bon.
Le 2 juillet. — Défervescence partielle (37, °8). L'enfant ne rejette
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plus de fausses membranes, la gorge est à peu près nette. On retire la canule à 8 heures du matin, mais un accès de suffocation violent oblige de la remettre à 5 heures du soir.
D’ailleurs à ce moment la température a monté, elle est à 39°, et l’on constate sur le corps l’existence d’une éruption scarlatiniforme.
Gomme l'enfant n’a eu ni céphalée, ni vomissements, ni recrudescence de l’angine, on pense à une éruption due au sérum.
Le 3 juillet. — Au matin, le diagnostic se confirme ; la température est revenue à la normale ; la gorge est tout à fait nette.
Le 4 juillet. — On retire définitivement la canule. L’éruption a presque disparu.
Le o juillet. — La malade est en pleine convalescence. La plaie trachéale a très bon aspect.
L’éruption a disparu.
L’enfant sort guérie le 8 juillet.
Les cultures sur sérum faites à l’entrée ont donné du Lœffler pur. C’est là un exemple de croup très membraneux dans lequel l’écouvillonnage s’étant montré insuffisant, il a été nécessaire de faire la trachéotomie. Cette conduite est la meilleure à tenir dans les cas de diphtérie très membraneuse. Ne pas essayer le tube à demeure : tenter l’écouvillonnage, et si celui-ci échoue pratiquer la trachéotomie.
Dans le cas qui suit, le tubage a été suivi d’un bourrage complet des membranes ; la trachéotomie seule a pu sauver l’enfant.
B.., Edouard, âgé de quatre ans et demi, malade depuis huit jours, entré à Bretonneau le 23 septembre 1896, à 3 heures du soir, en état de mort apparente. Depuis le matin il était pâle, cyanosé, avec les extrémités froides et un tirage très intense.
Le tubage pratiqué provoque une obstruction et un bourrage immédiat.
On se hâte de faire la trachéotomie, l’enfant n’est ranimé qu’au bout d’un quart d’heure de respiration artificielle. Il rend par la canule des quantités de débris membraneux, très durs, très épais.
L’enfantesl d’ailleurs fortement atteint. Il a beaucoup de jetage,
de gros ganglions sous-maxillaires. Toute la gorge (amygdales, piliers, luette, voile du palais, fond du pharynx) est tapissée de fausses membranes étendues d'un blanc crémeux.
En somme, angine très grave avec croup, mais il ne s’agit pas d’une forme franchement toxique, car le cou proconsulaire fait défaut ; il n’y a pas d’infiltration du tissu cellulaire du cou. Température 39°, 6. Injection de 40 centimètres cubes de sérum en une seule fois.
Le lendemain 24 septembre. L'enfant va relativement bien, la température est un peu tombée, 39°. Le lavage des fosses nasales détache une énorme fausse membrane avec moules des cornets, et des méats.
La chute des membranes est suivie d’une forte épistaxis, qui s’arrête par le tamponnement.
La gorge s’est un peu nettoyée, les amygdales seules restent tapissées de blanc.
A l’auscultation on constate des signes d’emphysème et de bronchite généralisée surtout à gauche.
Le pouls est à 140. A 6 heures du soir, on injecte 20 centimètres cubes de sérum.
Le 26. — La gorge est presque détergée, le jetage diminue, l’enfant ne rejette plus de fausses membranes par sa canule.
La température, qui hier soir avait atteint 40°, est tombée à 38 .
Le 27. — La défervescence est complète, la gorge nette. Il n'va plus de jetage. On ôte la canule, l’enfant s’en passe parfaitement -
Le 29. — Nouvelle poussée fébrile à 39° avec souffle expiratoire léger à la base gauche et râles fins.
Mais le 30 la température commence déjà à tomber.
Le 2 octobre. — Le souffle a disparu.
Le 3 octobre. — On n’entend plus que quelques sibilances.
Le 12 octobre, l’enfant sort guéri.
Je considère également la trachéotomie comme avantageuse lorsque la diphtérie est accompagnée d'une sécrétion muco-purulente très abondante de la muqueuse trachéo-bronchique.
L’évacuation du pus ne se fait pas aussi bien par le tube que par la canule et le calibre du tube peut s’encrasser lentement par des couches stratifiées de muco-pus qui se concrète. Le nettoyage de la canule intérieure dans ces con-
INDICATIONS DE LA TRACHÉOTOMIE
ditions est beaucoup plus commode. On entend d’ailleurs chez les petits tubes qui ont une sécrétion trachéo-bronchique très forte, un gargouillement inspiratoire indiquant bien que le tube n’offre pas un passage suffisant à l’expectoration.
J 'ai fait pratiquer avec succès la trachéotomie dans plusieurs cas de ce genre et notamment dans le suivant :
Jeanne C..., enfant âgée de 7 ans, entre à Bretonneau le 29 mai 1896 dans un état de cyanose extrême : toux et voix rauques, exsudât circonscrit sur le pilier postérieur et le fond du pharynx. Tubée d’urgence, injection de 20 centimètres cubes de sérum.
La température est à 38°, 2 à midi, à39°,l à 6 heures du soir.
A il heures du soir, l’enfant rejette spontanément son tube.
Elle recommence à tirer peu après.
Le 30 mai, à 7 heures du matin, on est obligé de la tuber d’urgence. La gorge est nette.
L’enfant continue à rendre une grande quantité de pus.
La température monte à 39°, 6.
A l’auscultation on ne constate que des symptômes de bronchite, sans râles fins, sans foyer pulmonaire .
Devant cette quantité de pus rendue d’une façon incessante, M. Variot fait pratiquer la trachéotomie. 11 est manifeste, en effet, que le calibre du tube est insuffisant pour permettre l’évacuation parfaite du pus. On entend sans cesse un fort gargouillement, et il est à craindre que la stagnation du pus dans les bronches ne favorise la production d’une bronchite capillaire ou d’une bronchopneumonie. Comme d’autre part l’âge de l’enfant permet d’espérer que l’opération sera bien supportée, il n’y a pas lieu d attendre que la température monte davantage et que le tube s obstrue.
La trachéotomie est faite à midi. La température monte le soir à 40° Mais, malgré tout, l’enfant respire beaucoup mieux.
Le 31, elle atteint 41°.
Le jetage par la canule est toujours extrêmement abondant, mais toujours absence de loyer de broncho-pneumonie.
On prescrit des bains à 33° toutes les trois heures.
Le 1er juin. — Début de la défervescence à 39°, 8.
Le 2 juin. — La température continue à tomber à 39°.
Le 3 juin. — Elle esta la normale et s’y maintient désormais.
La sécrétion des bronches est plus muqueuse.
Les symplômes de bronchite s’amendent.
Le S juin. — On peut retirer la canule.
La bronchite tend à disparaître.
La malade quiLte l’hôpital le 15 juin, entièrement guérie.
Dans toutes les lésions traumatiques graves du larynx consécutives au tubage, la trachéotomie devient à peu près inévitable. Lorsqu’il existe une fausse route, il faut bon gré mal gré ouvrir la trachée, car le tube s’engage presque fatalement dans la déchirure de la muqueuse et dans le trajet sous-thvroïdien. Chez les enfants qui ont de vastes ulcérations de la région cricoïdienne, le tube manque en général de stabilité, il est rejeté presque constamment par l’enfant, et comme le spasme persiste, il faut bien placer une canule dans la trachée. Cette canule doit être laissée chez les enfants qui ont un rétrécissement organique du larynx, jusqu’à ce qu’on soit parvenu à rétablir la perméabilité du canal laryngien.
