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et que cette intervention extemporanée suffira pour obtenir la guérison. D’ailleurs on se tient prêt à réintroduire le tube, en cas de besoin, comme il arrive dans les écouvillonnages répétés.

Nous avons vu un certain nombre d’enfants guéris par cette dernière méthode (des écouvillonnages répétés) qui a l’avantage d’éviter Je séjour du tube dans le larynx. Dès que le spasme glottique reparaît menaçant, on place un tube pendant quelques minutes, un quart d'heure, une heure, et on le retire, et cette manœuvre est répétée trois ou quatre fois s’il y a lieu1.

' Mon collègue M. Sevestre n’a pas accepté tout d’abord l'idée de ladilatation rapide de la glotte à l’aide du tube d’O'Dwyer. 11 estime que les chances de retour du spasme sont trop grandes et qu’ii est préférable de laisser le tube à demeure, quand on a été assez heureux pour pénétrer dans le larynx.

11 craint que les tentatives multiples d’introduction du tube ne risquent de léser le larynx, de fatiguer les enfants, etc.

Si le tube à demeure n’avait pas d’inconvénients, nous n'aurions pas songé à abréger la durée du séjour du tube ou même à l’enlever après quelques minutes.

Je rappelle que ces inconvénients sont sérieux et quelquefois graves : la déglutition est en général très difficile ; les enfants toussent violemment chaque fois qu’ils déglutissent des liquides ; l’épiglotte s’adapte souvent mal sur le pavillon du tube. Il est des enfants qu’on ne peut pas alimenter du tout, même avec des bouillies, lorsqu’ils sont tubés ; on est obligé d’enlever le tube pour leur faire absorber des aliments. D’autres enfants, dont la conformation du larynx est probablement différente, s’alimentent plus aisément. Les chances d’obstruction brusque du tube par les membranes ou d'obstruction lente par les mucosités purulentes qui encrassent le calibre du tube au point de l’obturer, sont d’autant plus grandes que le tube reste à demeure. Enfin, dans les nombreuses autopsies d’enfants qui avaient gardé le tube trois ou quatre jours, j'ai vu, dans près du tiers des cas, des ulcérations de la muqueuse laryngée, qui mettent le cartilage cricoïde à nu.

Il est très vraisemblable que l’aphonie persistante après le tubage permanent est liée à ces ulcérations circonscrites. Bien plus, des rétrécissements organiques du larynx dans la région cricoïdienne peuvent se développer après un assez long séjour du tube.

Le tubage permanent n’est donc pas inoiTensif, tant s’en faut, et plus nous abrégerons le séjour du tube, plus la guérison rapide sera probable.

Lorsque l’on connaît bien les inconvénients du tube à demeure, n’esl-on pas autorisé à tenter la dilatation rapide pendant quelques minutes, dans certaines circonstances ? N’est-il pas admirable de voir un enfant atteint de croup avec un spasme de la glotte intense, sulTocant, guérir après avoir gardé le tube laryngien trois ou quatre minutes? Le bénéfice ne vaut-il pas tout au moins que Ton essaye une fois cette nouvelle méthode ? Que peut-il arriver de pire? Qu'on soit obligé, après quelques heures, de réintroduire le tube. Ce n’est, pas là une difficulté pour un opérateur exercé.

La dilatation de la glotte nécessite la même opération que le tubage, et le

L’ECOUVILLONNAGE DU LARYNX

Mon collègue M. Sevestre a soulevé contre la méthode des écouvillonnages multiples des objections dont je ne me dissimule pas l’importance ; cependant je crois y avoir répondu d’une manière satisfaisante.

J’ai d’ailleurs entrepris avec mon interne, M. Bayeux, quelques expériences sur le cadavre qui me paraissent démontrer l’innocuité des interventions multiples. Le détail de ces expériences a été relaté dans le chapitre où j’ai étudié les ulcérations laryngées consécutives au tubage.

Le traitement du croup par les écouvillonnages répétés n’est possible, comme le tubage lui-même, que dans un service d’hôpital parfaitement organisé avec des opérateurs très exercés ; il demande une vigilance plus grande encore que l'emploi du tube à demeure ; l’interne résident doit être prêt à intervenir nuit et jour et à toute heure. Je dois convenir d’ailleurs qu’il est pénible pour l’enfant de subir, à intervalles plus ou moins rapprochés, des manœuvres multiples de tubage.

Je ne puis donc recommander sans restriction la méthode des écouvillonnages multiples dans le traitement du croup, qui nous a cependant donné d’assez beaux résultats à l’hôpital Trousseau à la fin de l’année 1806. Mais par contre je ne saurais trop engager les médecins qui sont placés dans de bonnes conditions pour pratiquer le tubage, à tenter au moins une fois X écouvillonnage unique.

tubage n’est autre chose qu’un cathétérisme du larynx avec un instrument mousse bien calibré et inolTensif. SI. Sevestre craint que les médecins peu familiarisés avec la pratique du tubage, séduits par la simplicité apparente de la dilatation de la glotte, ne pratiquent cette opération imprudemment et n’aientdes mécomptes. Je répondrai que pour tenter la dilatation de la glotte, il faut être un opérateur très exercé, qu’il faut être sûr de passer le tube sans difficulté, non pas une fois, mais plusieurs fois s’il est nécessaire, et qu’il n est pas suffisant, pour rejeter un mode d’intervention, de s appuyer sur 1 inhabileté probable des opérateurs. Les internes de l’hôpital Trousseau, et spécialement ceux de mon service, pratiquent le cathétérisme du larynx avec une rai e sûreté de main, et je n’hésite pas à leur demander de tenter la dilatation de la glotte, lorsque je le juge convenable. (Réponse aux objections de M. Sevestre. Société médicale des hôpitaux, 1896.)

Si l’essai n’est pas heureux, on replace un tube dans le larynx et cette fois on le laisse à demeure.

On trouvera dans la thèse inaugurale de MUe Schultz (Paris, 1897) le relevé des cas de croup traités dans mon service de l’hôpital Trousseau par l’écouvillonnage en 1896 : sur cent enfants environ, vingt ont guéri après un écouvillonnage unique, c’est-à-dire n’ayant gardé le tube dans le larynx que pendant quatre ou cinq minutes.

Voici une belle observation de ce genre que j’ai présentée à la Société médicale des hôpitaux en 1896 :

R., Laurence, âgée de quatre ans, malade depuis quatre jours, avec un tirage qui dure depuis quinze heures, entre au pavillon Bretonneau le 1er juillet, à 11 heures du matin.

L’enfant a reçu la veille, en ville, 10 centimètres cubes de sérum. Le tirage a néanmoins augmenté, et à son entrée dans le pavillon, l’enfant est en état de spasme phréno-glottique extrêmement intense ; elle est pâle, abattue, avec une respiration très lente ; inspiration sifflante, expiration active, pouls rapide et faible, et une légère moiteur sur le front.

L’examen de la gorge dénote des îlots membraneux, épars sur les deux amygdales ; on diagnostique diphtérie moyenne du pharynx avec croup, et devant l'état d’asphyxie imminente, je pratique la dilatation de la glotte.

Le tube reste en place pendant cinq minutes et amène un soulagement immédiat ; l’enfant se recolore, la respiration redevient calme instantanément, après une légère quinte de toux qui ne ramène pas de débris membraneux appréciables. C’est donc un cas de spasme phréno-glottique non membraneux, justiciable de la dilatation simple.

Au bout de cinq minutes, je pratique l’énucléation du tube et je constate que la respiration reste absolument normale ; je fais administrer à l’enfant 1 centigramme de codéine à doses fractionnées pour prévenir le retour du spasme, et j'ordonne que, si le spasme reparaît, on lui administre une nouvelle dose de 1 centigramme dans la soirée.

Or, sauf quelques légers accès de tirage dans l’après-midi et dans la nuit, qui n’ont d’ailleurs nécessité aucune intervention, l’état de l’enfant s’est maintenu parfait.

L’ÉCOUVILLONNAGE DU LARYNX

Hier, elle avait encore un léger accès de tirage, on lui administra de nouveau l centigramme de codéine et une nouvelle injection de 20 centimètre cubes de sérum. Ce matin, au quatrième jour de sa maladie, je l’ai trouvée dans mon service, parfaitement calme, sans aucune gêne respiratoire, la voix revenue en partie, avec une température de 37°, 4.

Examen bactériologique : Lœffler pur.

Le 6 juillet, l’enfant est sortie entièrement guérie.

Ce fait n’est pas unique, il me serait aisé d’en reproduire beaucoup de semblables1.

1 Diphtérie laryngo-trachéale. Écouvillonnage unique vingt-deux heures après l'injection de sérum. — Guérison.

Émile T..., cinq ans. Entré le 12 mai 1896 à minuit avec toux rauque, voix claire, et léger tirage; placé dans la chambre de vapeur.

Examen de la gorge. — Exsudais membraneux sur les deux amygdales, les piliers antérieurs, les piliers postérieurs et le fond du pharynx.

Diagnostic clinique : diphtérie pharyngée à forme extensive avec croup.

Injection de 20 centimètres cubes de sérum.

La température est à 38 degrés.

Le 13 mai, l'état général est bon, mais la gêne respiratoire laryngée persiste, sans fièvre ; nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum à 4 heures du soir.

Le 12 mai, à 2 heures et demie du matin, c'est-à-dire vingt-deux heures après la première injection de sérum, crise de suffocation extrêmement intense. Écouvillonnage (séjour du tube, deux minutes), expulsion de fausses membranes.

Soulagement notable.

Guérison complète le 22 mai.

Diagnostic bactériologique. Lœffler pur.

Diphtérie laryngo-trachéale. — Tirage intense trente-quatre heures après V injection de sérum. — Guérison avec un écouvillonnage .

B..., Henriette, huit ans. Entre le 13 juin 1896. Malade depuis huit jours, avec angine, et voix éteinte.

A l’entrée, pas de tirage.

Examen de la gorge. — Angine très étendue, couvrant les amygdales, les piliers et le fond du pharynx.

L’épiglotte est largemen t bordée d’un enduit membraneux. Température 38°, 8.

Diagnostic. — Angine diphtérique à forme extensive, avec croup atténué.

Injection de 20 centimètres cubes de sérum.

Le 14 juin apparaît un peu de gène laryngée, qui va en augmentant jusqu’à 2 heures et demie du matin ; le 15 juin, on pratique l’écouvillonnage trente-quatre heures après la première injection de sérum ; la seconde (20 centimètres cubes) ayant été pratiquée le 14 à midi.

L'écouvillonnage a provoqué l’expulsion d’une énorme fausse membrane, et amené un soulagement complet.

Le 16 juin, rejet spontané d’une deuxième fausse membrane.

Guérison parfaite le 22 juin.

Diagnostic bactériologique. — Lœffler et staphylocoques.

Diphtérie laryngo-trachéale avec spasme phréno-glottique. — Écouvillonnage.

Est-il possible de simplifier davantage l’intervention chirurgicale dans le croup? Ne doit-on pas tenter au moins une fois une manœuvre aussi inoffensive et aussi utile? — J’ai été étonné bien souvent moi-même des résultats obtenus, et les médecins français et étrangers qui m’ont fait l'honneur de visiter mes salles en ont été témoins comme moi.

Je me suis efforcé de préciser les indications de la dilatation de la glotte et de l’écouvillonnage, c’est-à-dire de rechercher les circonstances dans lesquelles cette opération avait les plus grandes chances de succès; mais j’avoue n’avoir pu éclaircir complètement cette question cependant si intéressante. J’ai d’ailleurs quitté le service de la diphtérie au commencement de 1897 et j’ai dû forcément interrompre mes investigations dans ce sens.

Rejet de moules membraneux. — Guérison sans que le tube ait été laissé à

demeure.

Ferdinand de R..., quatre ans. — Entré le 17 avril, à 6 heures du soir, avec un tirage assez accentué, toux aboyante et voix rauque presque éteinte. Malade depuis vingt heures.

Examen de la gorge. — Plaquettes isolées sur les deux amygdales.

Diagnostic clinique. — Amygdalite diphtérique avec croup.

Injection de 20 centimètres cubes de sérum. Température 38°.

Deux heures après son entrée, à 8 heures du soir, la gêne respiratoire devient très intense : face congestionnée, lèvres et nez pâles, front moite, pouls paradoxal, violentes contractions du diaphragme n’amenant que peu d’air dans les poumons.

Introduction du tube (tube court): aussitôt la respiration s’arrête totalement, quelques mouvements convulsifs du diaphragme n’amènent aucune pénétration d’air dans la trachée.

Enucléation du tube nécessaire et immédiate. — Aussitôt, quinte de toux forte amenant le rejet d’un moule membraneux laryngo-trachéal de 9 centimètres.

Une demi-heure après, quinte de toux qui fait expulser une plaquette membraneuse de 2 centimètres.

Soulagement notable.

Le 18 avril, bon état général. Température 38“,6.

Les fausses membranes pharyngées persistent en partie.

Nouvelle injection de 10 centimètres cubes de sérum.

A 2 heures de l’après-midi, violente quinte de toux qui provoque le rejet d’un deuxième moule trachéal moins épais et moins long que le premier.

A la suite de cette crise, la respiration est devenue libre, la voix s’est éclaircie et l’enfant est sorti guéri, le 26 avril.

Diagnostic bactériologique. — l.œffler pur.

Dans ce cas, l’enfant a guéri par un simple écouvillonnage, sans que le tube ait été laissé à demeure.

L'ÉCOUVILLONNAGE DU LARYNX

Il m’a paru que le spasme glottique était tellement tenace et récidivant chez les enfants au dessous de dix-huit mois qu'il était préférable en général de laisser le tube à demeure. D’autre part, lorsque j’ai rencontré des enfants faibles, ou cyanosés, ou épuisés par un long tirage, ou intoxiqués par une diphtérie grave, j’ai pensé que les manœuvres multiples d’écouvillonnage répété seraient mal supportées.

De même les enfants atteints de faux croup grave non membraneux, ou atteints de croup avec bronchopneumonie coexistante, doivent recevoir le tube à demeure.

C’est surtout chez les enfants âgés de trois à six ans, présentant une diphtérie de moyenne intensité plus ou moins membraneuse, ayant un spasme pbréno-glottique intense, mais réagissant vigoureusement, se défendant bien, comme on dit vulgairement, que la dilatation extemporanée et l’écouvillonnage unique réussiront le plus souvent.

Ainsi que je l’ai déjà indiqué lors de la description du mécanisme physiologique du tirage, j’ai employé la codéine, un centigramme à doses fractionnées dans les vingt-quatre heures, et même plus chez les enfants de trois à six ans.

Ce narcotique très doux est bien supporté par les enfants ; il détermine un sommeil peu profond, mais suffisant pour calmer le spasme glottique en général. A ce titre la codéine est un bon adjuvant de la dilatation de la glotte, supérieur au bromure de potassium et à la valériane.

Il est des spasmes glottiques qui ne cèdent pas, même pendant le sommeil provoqué par la codéine ; il devient alors indispensable de placer un tube à demeure.

L’action sédative de la codéine est non moins évidente chez les enfants qui sont atteints de spasme tardif au moment du détubage; souvent j’ai vu des enfants, qui ne pouvaient se passer de tube, se calmer sous l’influence de la codéine, sans que le tube ait dû être réintroduit. — J’en conseillerais volontiers l’usage chez les petits tubards.

En terminant je dois ajouter que presque tous les enfants que j’ai vus guérir après une dilatation extemporanée de la glotte ou un écouvillonnage systématique unique, avaient reçu des doses de codéine variant de un demi-centigramme à un centigramme et demi, et j’ignore dans quelle mesure l’emploi de cette substance a pu modifier nos résultats opératoires. Je n’ai pas fait de contre-expérience et suis obligé de rester dans le doute.