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Ce procédé qui tient le milieu entre celui de Bourdillat et le procèdé rapide de M. de St-Germain est susceptible de bien des critiques. Nous ne voulons ici ni l’attaquer, ni le défendre. Les rares accidents que nous avons vus se produire dans son application ont toujours tenu à la même cause : La mauvaise fixation du larynx. Dans ce cas en effet la trachée se présente mal au bistouri. De là des incisions vicieuses et des difficultés pour introduire la canule qui s'enfonce partout sauf dans la trachée. Tous les accidents que nous avons eu à déplorer se sont produits à ce moment-là.
Hémorrhagies. — Jamais l’hémorrhagie n’a été inquiétante et son arrêt a toujours immédiatement suivi les premières inspiralions. Qu'on nous permette de signaler une tentative faite pour parer à cet inconvénient. |
Nous avons essayé dans ce but les solutions concentrées d’antipyrine dont les propriétés hémostatiques ont été récemment mises en lumière. Nos efforts ont été vains. Cela n’est pas étonnant si l’on songe à la congestion énorme dont les veines du cou sont le siège pendant l'opération.
Canules. — Les canules employées sont du système Lüer. Nous ne saurions trop insister sur l'importance de la mobilité de la plaque. L'observation suivante en est la preuve. C’est celle d’un enfant mort d’hémorrhagie par ulcération du tronc brachio-céphalique.
OBservaTION. — Isabelle B...,2 ans, entre à l'hôpital le 3 septembre pour une rougeole. Transportée à l'isolement elle paraît s’amender assez rapidement.
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Le 11. A la visite du matin, le chef de service la trouve en excellent état. Le soir cependant l'enfant est un peu agitée, respire difficilement. Quelques quintes de toux rauque effrayent la sœur qui fait appeler l’interne. Ce dernier constate un léger tirage. L'examen de la gorge est négatif. L'enfant est transportée dans la salle d'observation du croup.
Le 12. Dyspnée continue. Tirage très manifeste.
Le soir accès de suffocation nécessitent la trachéotomie. Opération faite dans les conditions ordinaires. L'enfant très petite et très maigre a une trachée très profonde. Les plus petites canules (système Liüer) sont trop droites et pénètrent mal. On doit se servir d’une très petite canule à plaque immobile dont la courbure est très marquée. Rejet de fausses membranes, dès l’ouverture.
Les 13-15. L'enfant va bien. Rien aux poumons. Respiration nette et tranquille. Pas de fièvre. Bon appétit. Amélioration notable.
Le 16. Fièvre légère. L'enfant est agitée. Rien aux poumons. Dypsnée d'abord légère s’aggrave peu à peu. Elle est évidemment d'ordre mécanique. On croit à la présence de fausses membranes ou d’un bourgeon charnu qu'on essaie mais inutilement d'enlever. La canule est enlevé dans le même but, mais la dyspnée continue. L'enfant reste ainsi toute la nuit. Elle respire mal mais ne suffoque pas.
Le 17. On essaie de remplacer la canule, mais dès qu’elle est introduite la dypsnée augmente notablement.
La plaie des parties molles est ouverte assez largement pour qu'on puisse s'assurer qu'elle pénètre dans la trachée. Malgré cela une barbe de plume enfoncée dans la canule est rapidement arrêtée.
Nous notons ce fait qui fait craindre une fausse route.
Les bords de la plaie sont douloureux mais de bon aspect. On enlève tout à fait la canule,
Le 18. L'enfant respire bien. Elle mange et la fièvre est insignifiante.
Leg 2e.
Le 19. L'état est le même et l'on compte sur une guérison rapide malgré un peu d’affaissement lorsque le 19 à 6 heures du matin l'enfant est prise d’une hémorrhagie abondante. Le sang fait issue par la plaie trachéale et malgré des soins immédiat la petite malade succombe en un quart d’heure.
Autopsie. -— La plaie estnormale. L'angle inférieur de l’incision trachéale est arrondi par le poids de la canule. A deux centimètres au-dessous de ce point il existe sur la face antériéure de la trachée une seconde ouverture de forme ovalaire presque ronde, de { cent. à peu près. Les bords sont rouges, ulcérés, couverts d’un enduit puriforme et ne ressemblent en rien aux bords nettement tranchés de la plaie supérieure. La partie supérieure de cette ulcération se trouve au niveau de la fourchette sternale dont elle est séparée par le tronc brachiocéphalique. Ce vaisseau est exploré avec le plus grand soin et l'on aperçoit à sa partie postérieure une petite ulcération de la grosseur d’une tête d’épingle. Les tuniques forment à ce niveau une saillie cunéiforme. Cette ulcération correspond exactement à la plaie trachéale inférieure.
Nous savions ainsi d'où provenait l’hémorrhagie. Prenant ensuite la canule qui pendant les 6 premiers jours était restée dans la trachée nous l'avons mise en place. La différence de coloration nous indiquant nettement par quel point de sa concavité elle appuyait sur la plaie trachéale, il nous a été facile de constater que la plaie inférieure de la trachée correspondait au bec de la canule. Outre que les ulcérations de la face antérieure de la trachée et surtout du tronc brachio-céphalique sont chosesrares, cette observation nous paraîtintéressante au point de vue de la pathogénie des accidents. Nous écartons toute idée d’accident opératoire. La marche naturelle de l'opération, la situation derrière le sternum du
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point lésé, la lenteur de l’hémorrhagie ne survenant que 8 jours après, enfin l'aspect nettement ulcéré de tous les points ne nous laissent pas de doute. La concavité de la canule, avons-nous dit était très prononcée. Son bec était donc retourné vers la partie antérieure de la trachée et venait l’effleurer. Remarquons enfin que la canule était immobile sur la plaque et que les moindres mouvements du cou devaient se transmettre au bec qui chaque fois venait buter contre la paroi antérieure. Joignons à cela les mouvements du larynx qui produisaient le même effet et nous aurons l'explication probable de l’ulcération à ce niveau.
Nous n’insisterons pas sur les ulcérations des autres points de la trachée. Ces accidents relativementnombreux s’amendent rapidement dès que l’on peut enlever la canule. Dans certains cas de sphacèle très prononcé nous avons retiré de bons effets de l'usage des canules en caoutchouc durci. Construites sur les indications du D'St-Philippe, elles sont moins irritantes que les canules en argent et sont très bien supportées par les tissus.
Ceci nous amène à parler du changement et de l’enlèvement des canules. Généralement, la première canule est laissée deux à trois jours en place. On la change ensuite tous les deux jours en essayant chaque fois de laisser l'enfant respirer quelques instants sans elle. Si la canule noircit ou si la plaie change d'aspect, le nettoyage est fait plus fréquemment. Si dans l'observation que nous avons publiée la canule est restée cinq jours en place, c'est que sa forme toute spéciale faisait penser qu’elle ne pourrait être remplacée.
Dans deux ou trois cas, l’ablation des canules a causé des accidents assez sérieux. Un enfant, après être resté quelques instants sans canule, fut pris de tels accès de suffocation qu’il fallut la replacer. Mais la plaie s'était si vite refermée, que la canule de Bourdillat put seule être introduite. Dans un autre cas, il fallut pratiquer la respiration artificielle. Citons enfin le fait suivant arrivé à un chirurgien de Bordeaux. Au dixième jour, il enlève totalement la canule à un de ses opérés. Il cause quelques instants avant de sortir de Fappartement. À peine est-il dans les escaliers que les parents le rappellent. L'enfant asphyxiait, et le chirurgien, dans l'impossibilité de retrouver la plaie trachéale, dut pratiquer immédiatement une seconde opération.
Ces faits nous montrent quelles précautions il faut prendre et avec quel soin il faut surveiller les enfants.
Dans les cas de cicatrisation lente de la plaie, le souscarbonate de fer nous a rendu les plus signalés services.
On pratique, à Bordeaux, plusieurs fois par jour, des pulvérisations salicylées dans la canule des malades. Les enfants ressentent un grand soulagement de cette intervention qui amène souvent l'expulsion très facile des fausses membranes (1).
Nous avons rarement observé l’'emphysème à la suite de la trachéotomie. Chez un enfant cependant cette complication amena une mort rapide. Le petit malade en question était opéré depuis deux jours lorsque
(1) Afin d'obtenir dans ia salle une certaine humidité, on vaporise constamment de l'acide salicylique ou de l’eucalyptus, mais sans jamais obtenir de buées épaisses,
dans un mouvement brusque il enleva complètement sa canule. Il se produisit immédiatement un emphysème tel qu'on ne put la replacer et l’enfant mourut asphyxié.
Traitement des complications. — Il nous reste à parler des moyens employés pour combattre les complications.
La fièvre est un symptôme trop négligé, croyons-nous. Alors même que la température ne dépasse pas 38°,5, il est du devoir du médecin de combattre une cause de fatigue et d’affaiblissement. L’alcoolature d’aconit à haute dose (30 à 40 gouttes) réussit très bien dans ces circonstances à ramener la température à son degré normal. Dans les cas plus sérieux où il existe de véritables accès, les injections de chlorhydrate de quinine sont très bien supportés par les petits malades.
L’état du cœur ne doit pas non plus être négligé. Le pouls à une tendance marquée à l’affaiblissement dans la diphtérie. La caféine lui rend son amplitude et sa régularité. Ce médicament nous renditles plus grands services dans un cas d’endocardite aiguë survenue chez un garçon de 7 ans atteint d’angine diphtéritique. Un souffle mitral très net persista fort longtemps, mais les phénomènes de dyspnée, d’anxiété précordiale cédèrent assez rapidement ainsi que la faiblesse et l’irrégularité du pouls.
Les complications pulmonaires jouent, avons-nous dit, un très grand rôle et prennent une grande intensité dans la plupart de nos cas.
Nous n’insisterons ici que sur les traitements par les vésicatoires. I] serait trop long de rapporter l'opinion de divers auteurs sur la méthode révulsive. Tous la con-
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damnent ou à peu près. Trousseau, Cadet de Gassicourt, Jules Simon sont unanimes sur cé point. Ceux qui tolèrentle vésicatoire insistent sur les soinsextrêmes à donner à son application et à son pansement. Il doit être de petit volume, ne pas rester en place plus de 3 à 4 heures : enfin 1l sera enlévé sans déchirer l’épiderme.
Une pratique jourualière nous permet de trouver ces craintes exagérées. Chez les 2/3 de nos malades, on a appliqué des vésicatoires sans que jamais leur état général fût influencé d’une façon mauvaise. Nous ne voulons pas dire par là que jamais les vésicatoires ne se recouvrirent de fausses membranes. Le fait se produisit fréquemment au contraire, et nous estimons que dans d’autres localités où la maladie plus toxique aura plus de tendance à l'envahissement, on devra l’observer bien plus souvent encore. Nous ne nierons pas non plus les dangers auxquels peut donner lieu l’extension des produits membraneux, mais nous dirons simplement qu’on ne doit pas, le cas échéant, se priver d’un traitement dont l'efficacité ne saurait être mise en doute. Dans 1/5 des cas seulement les vésicatoires se sont recouverts de fausses membraues. Dans ces cas, M. St-Philippe fait recouvrir la plaie diphtéritique de sous-nitrate de bismuth en poudre. Le tout est recouvert d’un carré de gutta-percha laminée dépassant largement les bords du vésicatoire. Toutes les fois que nous avons employé cette méthode les membranes diphtéritiques ont disparu en 19 ou 1? heures. Nous pourrions citer de nombreuses observations à ce sujet. Nous nous contenterons des deux suivantes, remarquables par la gravité de la diphtérie.
OBsERVATION I. — Vacher, Gustave, 4 ans.
Entre à l’hôpital le 27 février. Enfant malade depuis 4 jours.
Fausses membranes nombreuses sur les amygdales et le pharynx. Tirage très fort sus-sternal et diaphragmatique. Teinte cyanotique. Trachéotomie immédiate. La jugulaire antérieure présente un volume considérable et croise obliquement la région prétrachéale. Elle peut être évitée. Rejet de fausses membranes. Rien au poumon.
Le 28. Bronchite double. Matité et souffle aux 2 bases.
Dyspnée intense. 39,5.
Application de 2? vésicatoires.
Le 29. Légère amélioration pulmonaire. TA fausses membranes sur les vésicatoires.
Alcoolature d’aconit. Pansement au s.-n. de bismuth.
1% mars. Fausses membranes ont disparu sur les vésicatoires.
Etat toujours grave. Crépitation aux deux bases.
‘Le 2. Amélioration notable. Le mieux s’accentue tous les jours.
Le 10. Canule enlevée complètement. Convalescence.
Le 14. Fièvre intense. Boncho-pneumonie à gauche.
Vésicatoire appliqué se recouvre de plaques.
Le 15. $.-n. de bismuth digère ces fausses membranes.
La face est pâle, bouffie, mains œdématiées. Prostration, albumine en quantité notable. Régime lacté.
Le 23. L'enfant meurt, avec symptômes d'intoxication générale, l’albumine augmentant toujours.
OBSERVATION II. — Paul Bertin, 3 ans.
L'enfant est opéré le 21 avril dès son entrée à l'hôpital. Il expulse une énorme quantité de fausses membranes. Bronchite généralisée.
Le 22. Bronchite augmente. Boncho-pneumonie étendue à gauche. Dyspnée intense. Battement des ailes du nez. Vésicatoire.
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Le 23. Amélioration à gauche. Même symptôme à droite. Vésicatoire.
Le 25. Les vésicatoires se recouvrent d'épaisses fausses membranes.
La plaie du cou est atone, grisâtre. Gros ganglions. Prostration. Pansement au s.-n. de bismuth.
Le 26. Vésicatoires absolument sains. Etat pulmonaire très amendé. À
Le 28. Etat satisfaisant. Canule enlevée.
Le 30. Canule replacée. L'enfant ne peut cracher et les mucosités s'accumulent.
3 mai. Canule retirée définitivement. Cicatrisation rapide.
Le 6: Etat général mauvais. Teint pâle, bouffissure.
Albumine depuis ? jours. Régime lacté.
Le 13. Albumine disparaît peu à peu. Le 13 plus rien. Amélioration lente ; guérison.
Nous ne multiplierons pas les exemples, mais nous insisterons sur la nécessité de recouvrirle bismuth avec un carré de gutta-percha. I] se fait là une sorte de macération qui digère les membranes et détruit les germes morbides.
Tels sont les faits qui nous ont paru intéressants dans le traitement employé. Nous terminerons ce chapitre par
la statistique des trachéotomies.
= Dans l’espace de trois ans, du mois de novembre 1886 au mois de novembre 1889, on a pratiqué à l'hôpital des -Enfants-Assistés de Bordeaux :
222 trachéotomies.
Ayant donné 79 guérisons, et 143 décès.
Soit 1 guérison sur 2,8.
Soit enfin 64,87 0/0.
Ces chiffres sont des plus satisfaisants. Sans remonter bien loin, citons quelques statistiques.
En Belgique on obtient 1 guérison sur 3,5.
Allemagne — 1 — 3,03.
Autriche — — 3,45.
Suisse — — 2,46.
Angleterre — 1 — 3,08.
Amérique — î! — 3,86.
À Paris de 1854 à 1875,on obtient, d’après Sanné, 22 0/0 de guérisons.
De 1883 à 1887 la moyenne monte à 28 0/0.
À Genève les résultats sont meilleurs et l’on obtient 91 0/0 de guérisons.
Ces résultats, même les plus mauvais, sont très encourageants, le médecin ne devant opérer que des enfants qui paraissent voués à une mort certaine sion les abandonne.
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Prophylaxie.
Nous voulions au début de notre travail donner un certain développement à ce chapitre et étudier avec soin les circonstances qui favorisent l'extension de la maladie. Nous avons dù y renoncer devant l'impossibilité de rassembler des faits absolument indéniables.
Il est cependant un certain nombre de points dont personne ne doute, bien que la preuve tangible n'existe pas. Tous les praticiens sont d'accord pour reconnaître dans le contact plus ou moins immédiat le mode ordinaire de propagation de la diphtérie. L’air ne sert que très rarement de véhicule au germe morbide.
On a beaucoup fait dans ces derniers temps pour le traitement des enfants atteints de la diphtérie. On acréé des hôpitaux spéciaux, des salles isolées ; et, sans qu'il soit possible de le démontrer, un grandnombred'auteurs voit dans cette accumulation d'enfants malades dans le même endroit une des causes de propagation du mal. Les médecins de Bordeaux expriment hautement cet avis. [ls voient dans la création d’un grand centre pour les enfants malades, dans les consultations publiques où des malades atteints de diphtérie restent longtemps au milieu des autres, dans les tramways et les voitures qui servent à les porter, la cause de l’extension de la diphtérie. M. le
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D' St-Philippe à signalé ce fait à la Société de médecine. Il a montré les dangers des visites que les parents viennent faire (à travers un paravent, je le veux bien) à leurs enfants atteints du croup, l'inconvénient qui résulte du retour trop rapide dans les familles des enfants en convalescence. Malgré des soins antiseptiques, le personnel lui-même n’est pas suffisamment isolé. C’est à ce mode de propagation que nous avons attribué 4 cas de diphtérie survenus dansle courant de l’année chez des enfants soignés à l'hôpital depuis un temps assez long.
L'administration, avec un zèle et une intelligence que nous ne saurions trop louer, a pris immédiatement de nouvelles mesures. Des pavillons en bois s'élèvent au milieu d’une cour, loin des autres salles. Vastes et aérés. ils présentent les meilleures conditions hygiéniques. Cela suffira-t-il a arrêter le développement de ces cas intérieurs ? Cette grande agglomération de 250 enfants en bas âge ne sera-t-elle pas un lieu d'élection tout naturel pour le germe diphtéritique ? Espérons-le, mais doutons-en. Le moment approche, croyons-nous, où les autorités responsables de l'hygiène publique devront prendre des mesures sérieuses pour arrêter l'extension du mal. La création de lazarets éloignés des grands centres, de maisons de convalescence, de tout un service enfin pour le transport des petits malades et leur traitement devra être mise en œuvre pour la diphtérie comme il a été fait pour la variole.
L’Angleterre à adopté récemment une mesure qui s'impose en France. C’est l'obligation pour le médecin de déclarer les cas de diphtérie. Les autorités pourront
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ainsi prendre les mesures nécessaires pourla désinfection des locaux. |
Nous n'insisterons pas davantage sur toutes ces considérations. La thérapeutique est impuissante à arrêter le mal : tâchons de combattre les dangers qui nous entourent par de sages mesures hygiéniques dont les autorités doivent prendre l'initiative sur l'avis des médecins.
Conclusions.
I. — Dans ces dernières années la diphtérie est devenue à Bordeaux comme dans tous les grands centres de population une maladie endémique. Le chiffre de la mortalité par diphtérie est supérieur à celui de la see de la coqueluche et de la scarlatine réunies.
IT. — La maladie observée à Bordeaux et une diphtérie moyennement infectieuse, remarquable par la fréquence des localisations pulmonaires, la rareté de symptômes généraux graves et l’absence totale de paralysies.
III. — Les succès obtenus par le traitement local au sublimé et par la trachéotomie y sont des plus satisfaisants. Le pansement des vésicatoires diphtéritiques au moyen du sous-nitrate de bismuth et J’un carré de guttapercha laminée modifie très bien la plaie.
IV.— Il est du devoir des autorités de prendre contre la diphtérie les mesures d'isolement et de désinfection qui ont si bien réussi contre la variole.
Vu : le Doyen, BROUARDEL. Vu par le président de la thèse, L ABOULBÈNE.
Vu et permis d'imprimer:
Le vice-recteur de l’Académie de Paris, GRÉARD.
IMPRIMERIE LEMALE ET cie, HAVRE
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