I. — VALEUR DIAGNOSTIQUE DU SYMPTOME DOULEUR

AU DEBUT DU MAL VERTEBRAL Le signe le plus constant, le plus précoce du Mal de Pott est

la myalgie.

L’algie de contracture a-t-elle en elle-même, une valeur dia-

gnoslique ?

Au premier examen, il semble qu'en effet, la signification diagnostique de la myalgie des muscles vertébraux et prévertébraux ait peu de valeur. On la rencontre dans une multitude d’affections viscérales et verlébrales.

Les myalgies d’origine viscérale tout d'abord peuvent relever de causes extrêmement variées.

Dans la région lombaire, on les rencontre

Dans les affections rénales, et en particulier, au cours de la lithiase ;

Dans les affections gynécologiques : salpingite, rétroversion:

Dans l’arthrite sacro-iliaque (Obs. S 1) ;

Dans les affections neurologiques, la sciatique en particulier, avec réactions antalgiques ;

Dans les étiologies multiples et souvent indéterminées, on doit toujours évoquer le Mal de Pott.

À la région dorsale, cette myalgie de contracture peut être le fait :

de pleurésie, ou de pachypleurite chronique ;

d'affection médiastinale ;

de tumeur médullaire.

À la région cervicale, les torticolis peuvent résuiter

d'affection otitique ou mastoïdienne ;

voir d'une tumeur de la fosse cérébelleuse.

Cependant, en dehors des autres symptômes, et des diverses recherches qui peuvent ramener ces myalgies à leur étiologie véritable, l'étude même de ces contraciures peut permettre, dans certains cas, d'éliminer les causes viscérales.

En présence d'une myalgie para où juxta vertébrale, il faut toujours poser la question de la statique rachidienne.

11 faut définir les museles intéressés, rechercher si elle prédomine d'un côté, si elle est uni ou bilatérale ; si elle est segmen- {aire ou étendue, Mais surtout, il est capital de faire l'épreuve du repos el d’une {thérapeutique sédative.

« L'épreuve du repos au lit ou l'épreuve du temps sont sou-

vent des moyens de diagnostic d'une valeur trop méconnue », dit Georges Huc. C’est dans ces cas que nous croyons que de sa sédalion le syndrôme myalgique lire toute sa valeur.

Les causes rachidiennes de la myalgie ne sont pas moins nombreuses, et il semble que la signification diagnostique du symptôme soit plus problématique.

Les reprendre, les unes après les autres, serait développer toute la pathologie rachidienne. Toute donnent des algies de contractures :

Les unes sont d'ordre mécanique ou traumatiques ;

Des lombalgies de contracture peuvent résuller de scolioses méconnues, de lordoses fixées, de spondilolisthésis, de lombosacralisalions, d’éntorses de la 5° lombaire. Une simple fracture parcellaire, à plus forte raison, une malade de Kummel-Verneuil, peut les réaliser.

Nous pourrions rapporter à ce sujet maintes observations nous en avons noté quelques-unes

Nous avons relevé ces observations pour montrer que toute lésion de la colonne dorso-lombaire à un retentissement constant de myalgie de contracture. Qu'elle se traduit presque de façon inéluctable aux points d'insertion des masses sacro-lombaires, quelle œue soit la lésion et son siège. C’est le « low back pain » des auteurs anglais.

Nous croyons cependant que, si l’algie de contractures du Pott re présente à peu près les caractères des autres affections, il intervient en fait, une question de degré. En présence d’une myalgie sévère, d’une contracture marquée, mieux vaudra penser à une arthrite vertébrale.

Mais nous ne croyons pas que la myalgie puisse dépasser ce stade diagnostic.

Au cours d’une atteinte vertébrale chronique ankylosante, ou aigüe, d'ordre infectieux, typhique, staphylococcique, streptococcique, ou mélitoccoccique. Au cours des ostéoporoses, au cours des cancers vertébraux à plus forte raison, elle nous a paru revêtir le même aspect (vir obs. D. D. 5).

En résumé, il semble done que les myalgies de contraclure cat surtout un intérêt loographique ; elles peuvent orienter vers le rachis : elles peuvent permettre de déterminer le segment atteint, Dans cerlains cas, par sa bénignité apparente, elle peut faire éliminer Je Mal de Pot,

Nous ne croyons pas cependant qu'il faille tabler sur ce Sÿmplôme. Pris ainsi, en lui-même, il peut relever de causes multiples. Et c’est peut-être parce qu'on ne le juge pas à sa valeur réelle qu'on à pu être conduit à de multiples erreurs,

Les douleurs nerveuses sont beaucoup plus rares. Elles n'en ont pas moins une valeur localisatrice et diagnostique beaucoup plus considérables. Elles sont de trois ordres, nous l’avons vu Radieulo-funiculaires, cordonales ef sympathalgiques ; toutés n'ont pas la même signification.

Les douleurs radiculo-funiculaires ineriminent le trou de conjugaison. l'est dire que, moins fréquentes que les myalgies, leurs conditions étiologiques restent nombreuses. Cependant, leurs causes ne sont que rachidiennes.

Les unes sont ostéo-articulaires :

Les autres sont médullaires.

Toute lésion vertébrale peut être à l'origine de douleurs radiculo-funiculaires : les infections de la colonne vertébrale, {xphilite et ostéo-myélitique, les spondylites syphilites ou surtout rhaumaslismales infectieuses aigües, les arthrites ankylosantes, et l'an sait l'importance exagérée et peu vraisemblable qu'on a fait Jouer à ces dernières dans l’éliologie des scialiques.

Les déformations ou malformations vertébrales peuvent être également en cause : scolioses, lordoses fixées, anomalies d'une cinqwième lombaire, côles cervicales, spondylolithésis. Les traumalismes vertébraux, à types de maladie de Kummel-Verneuil, de méniscites verlébrales atrophiques peuvent être invoqués.

Les cancers vertébraux, enfin, secondaires aux primitifs, donnent des algies radiculo-funiculaires qui ressemblent en itous points aux manifestations Potliques du même ordre.

Les causes médulaires ne sont pas moins fréquentes. En

dehors des tumeurs extra et inlrodure-mériennes, des syndrômes neurologiques, nous citerons ici une étiologie qui semble prendre part prépondérante dans ces algies, au titre de compression inédullaire, la hernie nucléaire.

À son sujet, la (hèse de Maurice, les communications de Petit- Dutaillis, ont été à l'origine de muitiples observations. Douleur constante, sans modification, suivant l'attitude du rachis, à prédominance unilatérale, sont les caractères prédominants et disünclifs en pareil cas. De même, l'hypertrophie du ligament jaune à pu être incriminée dans des conditions analogues.

La signification diagnostique de la douleur radiculo-funiculaire est done restreinte. Cependant, il est des cas où son caractère pourrait avoir quelque valeur. Ce n’est pas forcément sa bilatéralité qui est en faveur du Pott. On peut la rencontrer d'un seul côté. Ce n’est pas le fait d’êlre rebelle à toute thérapeutique sédative. Il incrimine toutes les causes que nous avons passées en revue.

Par contre, son caractère névralgique, paroxystique, - sous forme de crise douloureuse, dont nous rapportons cinq observations n'a élé noté par nous qu'au cours du Mal de Pott. Nous ne croyons pas devoir lui en réserver l'exclusivité, mais admettrions facilement qu’elle soit la traduction d’un processus infectieux d'atteinte vertébrale, qui expliquerait ces bouffées congestives et inflammatoires du trou de conjugaison.

Les douleurs cordonales, les douleurs sympathalgiques, de même que les douleurs radiculo-funiculaires, font partie d’un syndrôme de compression médullaire ; mais leur signification a . beaucoup plus de valeur. En pratique, elles doivent toujours évoquer l'obstacle médullaire, surtout lorsqu'elles accompagnent la douleur des racines, ce qui est la règle au cours du mal vertébral.

C’est donc uniquement l'étiologie d’un syndrôme de compression qu’il faut rechercher. Nous ne croyons pas que, au cours de la compression Pottique, ces douleurs aient un caractère discriminatif qui puisse les distinguer des autres compressions.

Les douleurs pseudo-névralgiques ont été retirées par nous du

cadre des douleurs nerveuses. Nous avons dit pourquoi nous ne leur reconnaissions aucun caractère neurologique et pourquoi leur allure affeclive nous permetllrait de poser l'hypothèse de douieurs à point de départ articulaire. Or, quelle que soit leur significalion sémiologique, nous ne les avons retrouvées dans aucune des affections vertébrales autres que le Mal de Pott ou les arthrites vertébrales infectieuses. Nous avons dit par ailleurs, qu'elles étaient également le fait des aortites abdominales et de certaines médiastinites posérieures. C’est done que leur diagnostic différentiel se pose assez rarement et qu'elles peuvent être considérées comme de valeur indiscutable lorsqu'elles accompagnent un syndrôme douloureux radiculaire des membres, et à plus forte raison des signes de compression médullaire. Encore faut-il pouvoir les authentifier.

La douleur osseuse ne nous à paru exister que très rarement au cours du mal verlébral ; dans nos observations nous ne l'avons pas rencontrée une seule fois. Son absence n’en a pas moins une certaine valeur. Ainsi pourraient être éliminées les spondylites infectieuses aigües et surtout le cancer vertébral.

Si l'aspect général de cette observation n'était pas très différent de celle qu'aurait pu donner un Mal de Pott, du moins, la douleur osseuse au diapason a été notée. Ce signe seul n'a Jamais pu être observé par nous au cours des Potts authentiques. Nous lui accordons une grande valeur discriminative entre le cancer vertébral et le Mal de Pott. Nous croyons que dans certains Cas, il puisse apporter un argument de valeur au diagnostie.

Les douleurs gibbeuses {raduisent une atteinte inflammatoire du tissu cellulaire. Elles peuvent aller jusqu'à la formation de callosités ; elles n'ont, par conséquent, aucun intérêt diagnostic. les peuvent être la cause d'erreurs mulliples. Par leurs seules possibilités, elles doivent faire rejeler définilivement le geste de la pression et de la percussion des épineuses.

Les viscéralgies du Pott posent un problème diagnostic souvent difficile à résoudre. Nous avons distingué par ailleurs les pseudo-viscéralgies et les viscéralgies proprement dites.

Nous ne développerons pas ici le problème des pseudo-viscéralgies. Ces douleurs ne sont pas rapportées à leurs véritables causes : C'est la classique erreur de diagnoctic sur laquelle on est revenu en maintes circonstances.

Il en va de même pour les douleurs nocturnes de soubresaul. On les rencontre au cours de toutes les algies, quelle que soit leur éliologie ; mais c'est au cours des paraplégies spastiques qu’elles peuvent atteindre une acuité sur laquelle Vincent et Darquier ont insisté récemment, mais rien ne permel de les rattacher à une affection plutôt qu’à une autre.

Quant aux douleurs d’abcès, leur existence n’est pas habiluelle. Bien souvent, la collection s'établit à bas bruit. Nous croyons que bien souvent c’est au cours d’un Polt en traitement qu'elles peuvent apparaître. On doit reconnaître leurs causes qui signent la poussée évolutive de l’affection.

il. — VALEUR DIAGNOSTIQUE DU SYMPTOME DOULEUR AU COURS DES RECHUTES ET DES RECIDIVES

Les rechutes, les récidives du mal vertébral posent un problème toujours grave. En présence d’un Pottique apparemment guéri ou en voie de guérison, l'apparition de douleurs éveille Ia possibilité de rechutes et de récidives. Mais il peut s'agir également de troubles de la statique vertébrale, de compensations, d'équilibre mal établi, qui sont également facteurs de douleurs.

Nous avons rapporté à ce sujet, et à Pétude de ce diagnoctic différentiel, quelques observations (Obs. L 19 - L 22).

Nous avons étudié chez ces malades les caractères des douleurs, nous nous sommes efforcés de déterminer la valeur diagnostique de celles-ci. En fait, les Poits, qui redeviennent douloureux, s’accompagnent de contractures, traduites par la myalgie. Ils peuvent s'accompagner également de phénomènes radiculo-funiculaires, et, nous ne croyons pas que ces algies aient un caractère discriminatif qui puisse faire distinguer la douleur de réeidive de la douleur de statique vertébrale. Mieux vaut dès

lors s'adresser aux autres symptômes fonclionnels et physique: à l'atteinte de l’état général, aux réactions biochimiques, dont les résultats concordants peuvent infirmer ou confirmer le diagnostic.