CHAPITRE | LES FAITS

Nous avons pris 33 Potts d'adultes. Nous avons vérifié l’au- (henticité. l'unicité du foyer, dans la mesure où nous le pouvions.

On sait en effet, d’une part, la difficulié du diagnostic de certaines tuberculoses vertébrales et les discussions auxquelles elles prêtent, d'autre part, la possibilité d’un second foyer par propagande en tache de bougie.

Ges deux notions sont indispensables à l'édification d’une sémiologie rigoureuse.

Nous nous sommes efforcés d'individualiser les caractères des différentes algies, en tenant compte des sièges lombaires, dorsaux ou cervicaux des lésions. Nous avons ainsi relevé

23 Potts lombaires, soit : 69,69 % 6 Potts dorsaux, soit : 18,18 % 4 Potts cervicaux, soit : 1242 %

Ces pourcentages correspondent aux statistiques classiques des localisations Pottiques de l'adulte, à celle de Doche, en particulier.

l. — Les douleurs des Potts Lombaires

Les Potts lombaires les plus fréquents chez l’adulte sont aussi de beaucoup les plus douloureux, mais leurs manifestations sont nombreuses et variables :

Nous avons observé ?? Potts lombaires, lombo-sacrés ou de la charnière, que nous faisons tous entrer dans le même cadre, parce que leur physio-pathologie s'apparente et que leur allure clinique se ressemble .

Voici nos observations :

Obs. Li: PoR DU D; RAR uérans:

Début par lombalgies matinales et vespérales dans les lombes. Plus tard, douleurs en ceinture à caractère constrictif.

Enfin, en voiture, en butant, décharges douloureuses en éclair tout le long du rachis.

L'examen note : une gibbosité en D : XII, sans douleur : une contracture des masses sacro-lombaires. À la radiographie, pincement

des disques des deux vertèbres D. XI, D. XII.

En somme, il s’agit d'un Pott DXI-DXII avec quatre types de douleur.

Tout d’abord, lombalgies qui nous ont paru de nature musculaire et dont l’aspect le plus précoce est d'être matinales, dérouillées par la mobilisation.

Ensuite, douleur radiculo-funiculaire des hanches et de la racine des cuisses du territoire DI2, LI, donc, légèrement ectopique, peut-être parce que les phénomènes congestifs des trous de conjugaison résultait du tiraillement des racines dont l’émergence est sous-jacente a une inflexion rachidienne marquée.

Enfin, douleur de choc à caractère fulgurant dont on s'’accorde actuellement à reconnaître une origine cordonale.

Quant aux douleurs en ceinture des flancs, rien ne permet de leur reconnaître un caractère neurologique, tout au moins d'ordre spinal. Elles se topographient exactement à la hauteur de la lésion ostéo-articulaire dont nous savons que l’innervation est sympathique.

L'évolution de ce syndrôme douloureux après immobilisation en coquille plâtrée a confirmé cette discrimination.

D'abord exagérées par le décubitus, les lombalgies se sont effacées les premières en quelques jours.

Sans causes provocatrices, les douleurs de choc en éclair ne se sont pas renouvelées. :

Les douleurs radiculo-funiculaires ont persisté en s'atténuant peu à peu, près d’un mois.

La douleur des flancs persistait encore lorsque le malade à quitté le service.

Pendant les premiers jours d’immobilisation, l'adaptation, toujours pénible, a largement bénéficié d’une cure morphinique.

Obs 12 =PoRDAI2 ELU Mme D... est âgée de 45 ans.

Début : 1931. Ce sont des lombalgies matinales et des courbatures vespérales.

En somme, il s'agit d'un Pott D 12 - L 4 à manifestations algiques prédominantes avec lombalgies dont la nature nous à semblé musculaire.

Douleurs fulgurantes, douleurs de choc, considérées actuellement comme d’origine cordonnale.

Douleurs radiculo-funiculaires pour lesquelles il nous à paru que l’exagération par la toux et l'éternuement représentait mal la

pathogénie du coup de butoir sur les divertieules méningés des racines, puisque les chocs, les secousses avaient le même effet.

Crises névralgiques en ceinture, paroxystiques, de manifeslalions presque quotidiennes, de qualité affective qui les apparente à la névralgie trigémellaire.

Tels sont les différents phénomènes notés dans cette oBservation, qui vaut moins par la superposition de celle-ci aux lésions que par le soin à les décrire.

Ce Pott a évolué à plusieurs reprises, n’a jamais donné de eros délabrements ni d’abcès. Il fut greffé et malgré des signes de consolidation apparente, a continué à souffrir. I semble qu’il faille insister sur son caractère affectif, sur le type des lé- “ions sans abcédation à rapprocher d'une carie sèche, sans qu’on puisse conclure de cause à effet.

Obs. L 3. — Pott D 11 - D 12 JA lan:

Depuis trois ans, lombalgies matinales et vespérales. Enfin endo-

lorissement en ceinture, constrictive et soubresauts douloureux des membres inférieurs.

A l'examen, on note une giggosité dorsale, base médiane de cours rayon, d'apparence douloureuse au palper. Pas de douleur osseuse : la peau est douloureuse au pincement.

En somme, ce Pott a débuté et évolué sans grandes manifeslations algiques ; nous n'en retiendrons que

la lombalgie ;

la douleur en ceinture ;

la douleur gibbeuse due à des calosités cutanées contrastant avec l'absence de toute douleur au diapason.

Cette malade accuse également, de façon anormale, des troubles du transit intestinal, avee constipation, endolorissement abdominal des fosses iliaques droite et gauche. Il s'agissait là d’un de ces pénibles phénomènes parétiques intestinaux, communément observés au cours du Mal de Pott, qui rentrent dans le cadre des viscéralgies Pottiques.

Obs. L 4. — Pott D 12-LI Aa ha 301ans.

Traitée pour métro-salpingite. Douleur en ceinture alternante. Douleur crurale du pli de l'aine.

La pathologie douloureuse de cette observation est caraciérisée par trois ordres de manifestations

des lombalgies vespérales avec maximum douloureux aux insertions des masses sacro-lombaires ;

des douleurs crurales au pli de l’aine qui nous ont paru ressortir du psoas ;

des douleurs en ceinture à paroxysmes névralgiques du territoire radiculaire correspondant à la lésion.

Il nous a semblé que cette pathogénie ne pouvait être mise en doute et que les accès pouvaient traduire des poussées congesiives d'ordre funiculo-radiculaire au voisinage du foyer.

Notons enfin des soubresauts douloureux nocturnes que la malade décrit parfaitement, à la période du passage de l'étal de veille au sommeil et sur la pathogénie desquels nous reviendrons.

L'intérêt de cette observation réside encore dans le fait qu'elle simula une viscéralgie, une salpingite ; et il nous a paru que si l'on avait étudié la pathogénie fonctionnelle de plus près, un diagnostic plus précoce aurait pu être posé.

Obs. 5. — Pott LI-L2

Mme Ro. : 5l ans.

Début à octobre 1936. Douleurs en ceinture. Algies irradiantes de la face antérieure des cuisses jusqu'aux genoux. Lombalgies et soubresauts nocturne.

On greffe. Persistance de la lombalgie.

Les manifestations douloureuses notées au cours de celte observation ne nous ont pas paru avoir de caractères topographiques anormaux.

La douleur en ceinture du début, haut située par rapport à la lésion ; nous a paru être d'ordre transverso-myalgique ; de

même que la lombalgie, de même que les soubresauts douloureux nocturnes, elle affecte une musculature contracturée et douloureuse.

Par contre, la douleur des cuisses et de la racine des membres inférieurs localise indiscutablement la topographie radiculo-funiculaire des trois premières racines lombaires. Et c'est cette algie qui persiste à droite, malgré les immobilisations orthopédiques et chirurgicales. Ce fait est superposable à une inflexion latéroscoliotique gauche. Ceci nous a paru incriminer au premier chef la statique vertébrale. Mais il n'est pas habituel, au cours des scolioses pures que nous avons pu observer, de voir les phénomènes douloureux siéger du côté convexe. Ordinairement, ils sont du côté concave et incriminent classiquement une diminution du calibre du trou de conjugaison. Or, celte diminution ne peut se produire que du côté concave ; encore que dans la région lombaire, il faille un écrasement considérable, étant donné la lumière particulièrement importante de ces orifices dans cette région.

Mieux vaut impliquer un phénomène de stase circulatoire ; voir l'étirement des racines, leur irritation au bord supérieur du trou. Mais il est difficile d’en fournir la preuve anatomique. Dans {ous les cas, il semble bien qu'il s'agisse d’un facteur statique du rachis pour lequel il faudrait envisager d'équilibrer la scolios cu de libérer les racines chirurgicalement.

Obs. L 6. — Pott D 11 - D 12

MEN 27eans.

Malade depuis janvier 1935. Récidive en D 11 - D 12 avec abcès gauche de la gaine du psoas fistulisé.

Bien qu'il s'agisse d'un Pott à plusieurs foyers ,nous avons retenu cette observation à cause de ce syndrome douloureux.

Il survient par crises paroxystiques à horaire fixe, surtout le soir. La douleur apparaît brutalement, sous forme de décharges électriques. L'algie siège au maximum latéro-vertébral postérieur. Elle se projette dans l'abdomen en avant. C'est une sensation de

sriction très pénible, très irritante, en rage de dent, qui donne au malade l'impression d'être coupé en deux au niveau de la ceinture.

Ges crises durent un quart d'heure, une demi-heure ; elles laissent un endolorissement en ceinture. Elles apparaissent spontauément, parfois provoquées par un mouvement d'hyperexlension du rachis.

L'examen montre, en dehors des crises, un poini douloureux net de chaque côté du rachis, dans l'angle costo-lombaire, à la hauteur de l'émergence de la branche cutanée postérieure du onzième nerf rachidien.

Ce phénomène douloureux paroxystique nous a bien semblé devoir être rapporté à une névralgie à cause de la qualité de la douleur. Nous l'avons localisé au niveau des nerfs intercostaux, à cause de sa topographie en ceinture. Ürises névralgiques eh ceinture, à point de départ radiculo-funieulaire, à cause de sa {opographie, probablement d’origine inflammatoire, à cause de son caracière paroxystique, pour lesquels le fait d'un abcès fistulisé surinfecté ne nous a pas semblé indifiérent.

Obs L 7 =PorL ie 127 Mae r#28/ans

Début à 1933. Douleurs bilatérales en ceinture. Puis douleurs basses.

En somme, l'expression douloureuse de celte observation se résume en lombalgie à type de crampes malinales et de courbatures vespérales qui se sont aggravées peu à peu pour parvenir au premier plan. On note en outre des douleurs rachidiennes de choc. Mais il semble que l'intérêt particulier de eelle observation lient au développement de deux abcès du psoas, dont les trois degrés symptômaliques sont remarquables : douleur dans les aines, psoitis, abcès de développement brutal en rapport avec une surinfection colibacilaire : l’un s'ouvre dans l'intestin, l’autre à la peau. Ces abcès donnent une douleur en étau du pli de laine, se prolongeant jusqu'aux ailes iliaques. L'acuité de ce symptôme est

en rapport avec la surinfection ; il semble caractériser une véritable myosite du psoas. Il interdit toute mobilisation. I1 s'accompagne d’un empâtement qui efface les plis de l’aine.

La douleur du psoas est propre au Pott lombaire. Cette observation nous à permis de la rapprocher des faits d’algies de laine et de leur reconnaître une étiologie psoïque. Ils traduisent, nous àa-t-il semblé, une contracture douloureuse indiscutablement d'ordre myalgique.

OSSALS POMD M = D:12 Mb élec D 8766;

Début : 1938, par lombalgie soudaine en se relevant. Douleur fulgurante dans le rachis et les mmbres inférieurs. Puis douleurs en ceinture.

Enfin, douleur d'abcès sur le bord gauche des masses sacrolombaires.

Geîte observation permet de relever quatre types de douleurs

Une lombalgie soudaine en se relevant. C'est là une manifestation fréquente de la douleur des masses sacro-lombaires, qui, obiuse jusque là, se révèle à l’occasion d’un effort. Elle va de pair avee les courbalures, les crampes lombaires. Elle est l'expression d'une myalgie des masses sacro-lombaires, réveillée par leftort.

Une douleur fulgurante du rachis et des membres inférieurs, si vive que le malade la localise mal. Son acuité était telle qu'elle immobilisait le malade sur place.

Des douleurs en ceinture des hypocondres. Elles ne correspondent pas au territoire radiculaire de la localisation Pottique. Elles ne paraissent pas exagérées par la toux et l’élernuement. £lles avaient deux caractères qui ont retenu notre attention : elles étaient calmées par la chaleur ; elles ont cédé rapidement au repos, comme la lombalgie.

La douleur de l’abeès en formation, qui nous parait si Caractéristique, avee son siège unilatéral, son caraclère lancinant et pulsalil.

Obs. & 9 — Pot D'II - D'I2-L I MPa Lombalgies, douleurs de soubr esauts nocturnes. Il accusait Le début remonte à 1935. Douleurs avec soubresauts nocturnes IL accusait également des douleurs en ceinture des hypocondres. Dans cette observation, les manifestations douloureuses sont représentées par des lombalgies vespérales, avec douleurs nocturnes réveillant le malade : des douleurs en ceinture n'entrant lésion, des douleur sdrétu vhgnqj py f m ce vbguqjp yhfm cmfhy pas dans le cadre de radiculalgie correspondant au siège de la lésion, des douleurs de choc. | De ces douleurs, seules les douleurs en ceinture survécureni à l'immobilisation, encore finirent-elles par disparaître au boul d'un certain temps. Ce n’est qu'en cours de traitement, et plus tard, qu'apparurent les douleurs unilaiérales, lancinantes et pulsatiles, qui traduisirent la formation d’un abcès. Obs. L 10. — Pott L 2 - L3 Mi Gr RES Er3E ans Névralgies dans le territoire du femoro-cutané droit. Ces crises douloureuses, à caractère paroxystique, confèrent à cetle observation un aspect particulier. Au premier abord, leur nature névralgique ne semble pas faire le moindre doute. Elles sont localisées à quelques racines dont la topographie cadre bien avec le siège de la lésion. C'est encore la qualité paroxystique de ces névralgies qui mérite d'être retenue. Elles nous ont semblé impliquer une origine circulatoire, témoins de bouffée congeslive au niveau du trou de conjugaison probablement. Obs. LEE —Pott LI -L2 Mile.F..#250vans Douleur fessière droite par un abcès froid qui attire et qui se fistulise.

Obs. L 12. — Pott L2-L3-L4 Mine Sie ERA IERnS:

Début à octobre 1936. Lombalgies matinales et espérales. Par la suite, la malade accusa des douleurs crurales. Pas de douleurs osseuses.

Dans cette observation, on note : d’une part, une algie postérieure sous forme de crampes et de tiraillements ; son siège, sa bilatéralité, le fait d’être exagérée par l'extension du rachis, le fait entrer dans le cadre d’une lombalgie d’origine musculaire. D'autre part, une algie antérieure à caractère nettement radicujaire des territoires de L 2 - L 8, ce qui semble nettement en rapport avec le siège de la lésion. Mais le fait que la malade se plaigne du pli de l’aine nous a paru devoir en être distingué. La douleur semblait trop localisée ; sa nature la rapprochait surtout de Palgie postérieure. Si l’on peut émettre l'hypothèse d’une douleur d’origine crurale, il nous semble cependant qu'un interrogatoire serré ne controuve pas ce fait. Par ailleurs, l'évolution nous apprend qu’un abcès psoïque s’est formé.

Nous avons eu l'impression dans ce cas qu'on pouvait plutôt penser à une myalgie psoïque. Ce fait mérite d’être rapproché d'observations analogues.

Obs. L 13. — Pott Lombo-Sacré Mile J.. B.. : 18 ans. | Début novembre 1937. Lombalgie. Puis gonalgie droite. Enfin ebcès de psoas ponctionné.

La symptômatologie douloureuse de cette observation se résume en un enlaidissement de la région lombo-sacrée qui, aussi bien que son exagération à l'extension du rachis, signe sa nature musculaire.

Cette algie s’estompe peu à peu lorsqu'apparait le signe qui fait entrer la malade dans le service : l’abcès tuberculeux de la gaine du psoas.

Obs. L 14 — Pot L4-LI-S1 MERS AE RS TESNS

Lombalgies matinales, et vespérales. Indolence osseuse. Abcès.

En somme, dans cette observation, nous relevons deux types de douleurs indiscutables. D'une part, des lombalgies ; d’autre part, des douleurs paroxystiques à topographie radiculaire. Elles

sont exagérées par la toux et le rire. Elles ont un caractère douloureux irritant très net. Mais elles sont variables comme siège tantôt à droite, tantôt à gauche, tantôt seulement sur la face antérieure des cuisses, tantôt intéressant également la face antéroexterne, des jambes. La variabilité de cette symplômatologie nerveuse, son caractère fluxionnaire nous à fait incriminer un processus d'ordre vasculaire, au niveau des trous de conjugaison. Notons enfin l'indolence osseuse, la douleur au pincement des masses musculaires.

Obs. L 15. — Pott D 11 - D 12

Sœur P... : 29 ans.

Début en août 1937, embarras gastrique puis sciatique. Enfin,

douleur en ceinture.

Cette observation a une symptomatologie douloureuse particulièrement riche

— Accident viscéralgique initial tout d’abord, à type d'embarras gastrique.

— Douleur fessière haute ensuite, avec irradiation à la face postérieure de la cuisse sur toute sa hauteur, et à la partie antéroextérieure de la jambe. Il s’agit d'une radiculalgie topographiée en L5-S 1,2, 3.

Ces douleurs sont continues, exagérées par la toux et l'éternuement, rebelles aux analgésiques et ne présentant pas de points douloureux à l'émergence ni à l’élongation des nerfs.

— Douleur én ceinture enfin, continue, topographiée à la Ile dorsale.

__ Par ailleurs, douleur au pineement des masses musculaires. Indolence osseuse au diapason.

Un fait nous a frappé dans cette observation : l'extension en hauteur de phénomènes algiques continus, d'aspect neurogène, d'une part en D 12, d'autre part, lombo-sacré. Ce fait nous a paru paradoxal. Si la compression, par un abcès intrarachidien situé dans la région dorso-lombaire, explique bien un syndrome radiculaire, lombo-sacré (au même titre que la paraplégie) par atteinte du cône terminal de la moëlle, on saisit mal le processus

qui pourrait atteindre la Ile racine dorsale et provoquer une douleur radiculaire en ceinture. Il faudrait admettre un autre foyer ; rien ne permet d'envisager cette éventualité. La malade, revue après un an de traitement, ne présentait aucune autre localisation

radiologique.

Doit-on, dès lors, considérer toujours l’algie en ceinture comme une douleur radiculaire ? Ne s’agirait-il pas plutôt d’une douleur se topographiant en ceinture, à la hauteur d’un disque atteint ? Ces douleurs en ceinture, sont-elles toujours d’origine nerveuse ? Il nous a semblé que dans plusieurs cas, et dans cette observation en particulier, le problème pouvait êlre posé. Dans ce cas, en effet, rien ne permet d'affirmer une radiculologie en ceinture. La douleur s'étend plus ou moins en avant, elle est surtout postérieure, et sa projeclion antérieure nous a paru surtout l'irradiation.

Obs. L 16. — Pott L4-L5-S Ii] MAM%:35%ans.

Lombalgies et douleurs rachidiennes de choc.

Cette observation se résume en des lombalgies et des douleurs de choc sur la nature desquelles il m'a été difficile d'obtenir des précisions.

Obs. L 17. — Pott L 4-- L5 Mile B... : 25 ans.

Lombalgies du bas du dos.

Cette observation se résume en une symplomatologie purement lombalgique.

Obs. L 18: — Pot: L3-L4-L5 MAC ee Rans:

Début en 1937. Les lombalgies ne semblent pas avoir céder à l'immobilisation.

Cette symptomatologie lombalgique résume toute l’observation fonctionnelle. Il n’y a ni paraplégie, ni abcès extériorisé.

Obs. L 19, = Pot L3-L4-L5 a Mile H.. : 34 ans.

En 1938, lombalgies. Pott avec scoliose.

Il s'agit là d’un réveil douloureux dans un Pott ancien, après 20 ans de silence. Il posait le problème difficile de savoir s'il s'agissait d'un réveil infectieux ou d’un smple trouble d'ordre récanique. En dehors de l’altération de l’état général d'apparition récente, la nature même des douleurs radiculaires apparaissait suspecte. Il s’agisait en effet de douleurs dont la correspondance radiculaire nécessitait une atteinte à distance du foyer, et en dehors des lésions statiques scoliotiques.

Après épreuve du repos, on opla en faveur d'une récidive. Le Pott fut greffé et les douleurs disparurent.

Le fait de douleurs radiculaires ectopiques dans ce cas devait évoquer la possibilité d'une plaque de pachyméningite, voir d’un abcès intrarachidien au niveau du cône terminal ; elle imposait le diagnostic de récidive.

Notons enfin les soubresauts douloureux des muscles du territoire radiculalgique, qui n’ont rien à voir avec le relâchement de la contracture de vigilance.

Obs. L 20. — Pott D 10 - D 12 MAEB RS 224 %ans; Début en anvier 1939. Lombalgies. Soubresauts musculaires des lombes. Les douleurs cédèrent au repos.

Les symptômes douloureux relevés dans celte observation semblent caractéristiques, d'interprétation assez simple

Les lombalgies matinales et vespérales nous ont paru d'ordre musculaire. Bas situées par rapport à la lésion, elles traduisaient la douleur des insertions tendineuses des masses sacro-lombaires tendues par la contracture. Elles cédérent en moins d'un mois de repos.

Les douleurs en ceinture, p'édominantes à droite, nous ont paru d’origine funiculo-radiculaire et d'ordre congestif ; d'’ailleurs, le fuseau radioligique n'existait qu'à droite. Les chocs n'accentuaient pas ces douleurs, de même que la toux et l’éternuement, ce qui n'est pas en faveur de la pathogénie du coup de

buloir du liquide céphalo-rachidien, au niveau des cornes méningées des racines.

Enfin, nous avons voulu retenir le fait de la calosité, comme facteur d’endolorissement d'une gibbosité, éliminant une fois de plus la douleur osseuse, au cours du Pott. Notons également les soubresauts douloureux nocturnes, réveillant le malade, et parfaitement décrits, impliquant une pathogénie un peu différente du relâchement de la contracture de vigilance.

Obs. L 21. — Pott Lombo-Sacré Mas D:.:.227ans.

Lombalgie, sciatalgique.

Cette observation est caractéristique de la localisation lombosacrée : lombalgie el sciatalgie du trou lombo-sacré. Mais elle vaut par l'interprétation du soubresaut musculaire, également douloureux dans les lombes et dans la jambe, qui n'implique donc pas forcément la contracture dite de vigilance.

Obs. L 22. — Pott L2-L3 MF#2%25tans. ‘ Douleurs fulgurantes rachidiennes atroces.

Cette observation nous paraît intéressante du fait qu’elle pose le problème de la récidive.

En réalité, la récidive de la lombalgie de caractère musculaire, en tous paints semblable à celle du début de Pott, peut parfaitement être expliquée par un défaut de statique vertébrale, en l'espèce lordose, fixée par le greffon sans appareil orthopédique suffisant.

La douleur disparut après des injections de novocaïne dans ies masses sacro-lombaires, elle ne reparut pas après qu'on eût fait porter un appareil orthopédique correcteur el suffisant au malade.

Notons le caractère des douleurs fulgurantes rachidiennes alroces qui accompagnèrent ie début de l'affection et la douleur d'abcès.

Qbs. L 23. — Pott D 10-D II MER 077 tan Début 1938. Lombalgie. Douleurs en demi-ceinture gauche. Ncus avons injecté 20 cc. de novocaine à 1/200 dans les masses musculaires de la sangle.

1 s'agit là d’une observation que nous faisons entrer dans les Pott lombaires parce que sa symptomatologie s'apparente à ceux-ci. En réalité, la lésion siège à la limite des régions dorsales et lombaires.

Son intérêt réside dans le fait qu'elle nous à permis de metre en évidence une douleur en ceinture par myalgie de la sangle abdominale, qui céda à une injection de novocaine.

Il. — LES DOULEURS DES POTTS DORSAUX

Les Potts dorsaux sont moins fréquents chez l'adulte que les Potts lombaires. Ils offrent également une physionomie fonctionnelle moins fournie, et, en particulier, une symptômatologie douloureuse beaucoup moins riche. Geci, probablement, à cause d'une fixité plus grande du rachis, à ce niveau.

C'est pourquoi, nous avons reliré de leur cadre les tuberculoses vertébrales des trois premières dorsales, qui s'apparentent à celles du cou et les Potts de deux dernières lombaires, qui font partie de celles des lombes.

Voici nos observations :

Obs. D 1. — Pott D 8-D 9 SŒUMML ES n28 ans Début aoBt 1938. Dysménorrhée. Douleurs en ceinture des 9: LOS ef: | espaces.

Ce Pott nous a paru se présenter sous l'aspect classique des localisations dorsales.

Il est à son début, essentiellement latent, masqué sous le couvert de phénomènes dysménorrhéiques.

Les premiers symptômes qui attirent l'attention sont d'ordre affectif, mais font déjà partie d'une paraplégie. C’est la douleur classique en ceinture, exagérée par la toux et l’éternuement, avec douleur à l’émergence des nerfs intercostaux antérieurs et postérieurs. Le Pott siège aux interlignes 7-8-9; les 9, 10, 11° racines semblent atteintes. Cette atteinte aurait tous les caractères de la funiculite classique : douleur à l'émergence. Par ailleurs, il y à un fuseau, une paraplégie spasmodique.

Un fait mérite l’attention : ce sont des sensations dysesthésiques et paresthésiques aux membres supérieurs, avec fourmillement, chaleur et moiteur de la paume des mains. Nous avons considéré ce syndrôme sus-lésionnel d'ordre sympathique.

Notons, pour terminer, l'indolence absolue de la gibbosité au diapason.

Obs. D 2. — Pot D6-D 7 MinD 8: "5#/'ans:

Douleurs au bord interne de l'omoplate gauche et lombalgie.

En somme, l'évolution de Pott dorsal s’est caractérisée par trois ordres de manifestations

D'une part, l'apparition des douleurs rachidiennes dont l'évolution et la disparition semblent avoir été rigoureusement parallèles à ‘la contracture des muscles des gouttières vertébrales. Nous l'avons considéré comme une myalgie.

D'autre part, des douleurs en ceinture, dont l'apparition et la disparition fragmentaire nous à paru intéressante. Il nous a sem-

blé qu'elles étaient très vraisemblablement d'ordre radiculo-fuuiculaire. Mais nous n'avons pas pu en tirer de conclusions sémiotiques autres que de dire qu’une douleur radiculo-funiculaire au début d'un Pott peut être limitée au point de l'émergence nerveuse, quitte à s'étendre ensuite en demi-ceinture.

Enfin, notons les douleurs de choc ; le retentissement viscéral de ce Pott, sous forme de gastralgie.

Obs. D 3. — Pot D5-D6 MAG Al TMS:

Douleurs siégeant entre les deux omoplaïes. Crampes matinales.

L'intérêt de cette observation ne réside pas tant dans l'erreur de diagnostic qui fut faite, que dans l'étude de la sémiologie fonctionnelle qui aurait pu peut-être l'éviter.

Au début, la pathologie douloureuse fut extrêmement fruste. Après une pleurésie, pendant une année entière, le malade s'est plaint de crampes matinales, de courbatures vespérales, siégeant à peu près à la hauteur de la lésion, entre les deux omoplates, de chaque côté du rachis, irradiant vers le haut. Ces douleurs étaient comparées par lui à un poignard planté entre les épaules. Ces douleurs étaient exagérées par l'hyperextension de la tête. Sa nature musculaire paraît done des plus vraisemblables, intéressant les muscles vertébraux., À cause de son irradiation vers le haut de son siège, elle nous a semblé intéresser le splenius capilis, dont les insertions descendent jusqu'aux épineuses D o-D6G, et qui sont, par excellence, les hyperextenseurs de la nuque.

Il nous semblerait intéressant de préciser l'allure sémiologique des myalgies de contracture des tumeurs médullaires et du Mal de Pott, pour savoir si elles s’établissent dans le premier cas, comme dans le second, c’est-à-dire dans le sens de la statique vertébrale.

En effet, dans le Mal de Pott dorsal, il va de soi qu’au-dessus de D 6, les contractures fusent vers le haut parce qu'au-dessus du sommet de la courbure dorsale, le rachis a tendance à s’infléchir

en avant, sous le poids de la tête ; qu’au-dessous, les contracitures s’établissent vers le bas parce qu'au-dessous, les muscles étendus jusqu’au bassin jouent le rôle de tendeurs, par rapport à la cage thoracique.

En un mot, au-dessus de D 6, la contraction Pottique est à irradialion cervicale, au-dessous, à irradiation lombaire, et la myalgie dépend, par là même, de cette condition physiopathologique.

Nous voyons qu’en présence d’une contracture musculaire, son interprétation dans l’ordre de la stalique vertébrale aurait quelque valeur diagnostique.

Obs. D 4. — Pott D6-D7 M. M... : 36 ans.

Douleurs en ceinture des 6°, 7° et 8° espaces, exagérées par la toux et par l'éternuement.

En somme, douleur en ceinture des 6°, 7°, 8 espaces. Elle a les caractères classiques des douleurs radiculo-funiculaires. Elle évolue de pair avec une paraplégie sensitivo-motrice. Elle est apparue avec elle. Elle l'accompagne malgré l’immobilisation. Elle semble en rapport avec un abcès intrarachidien. (RICHARD).

Obs. D 5. — Pott D8-D9 M: C... : 43 ans.

Il s'agit d'un Pott des 8° et 9° dorsales.

En somme, erreur de diagnostic au départ, probablement à cause de l'absence de toute symptômatologie vertébrale ou algique. On prend une collection froide intercostale postérieure pour un abcès froid costal. Excision, suppuration qui s’éternise. La symptômatologie actuelle traduit la surinfection : poussées de douleurs lancinantes, pulsatiles, unilatérales de rétention, qui cèdent à chaque décharge purulente.

Obs. D 6 — PoHD6-D7 MRC CE EN.

Douleurs latéro-vertébrales. Douleurs en ceinture apparaissant, constrictives.

Cette observation met en évidence deux types de douleurs

D'une part, il s'agit de dorsalgies à type de crampes matinales, de courbalures vespérales, se propageant vers le bas, de chaque côté du rachis, dans les gouttières latero- vertébrales. Elles sont done myalgiques. Elles sont exagérées par l'extension du rachis, lorsque le malade se relève après s'être baissé. Nous‘avons noté ce fait pour le comparer à l'observation D 3, qui avait un Pot D 5 - D 6, donc susjacent, pour lequel la myalgie était à irradiation cervicale, et s’exagérait dans l'extension du cou.

D'autre part, il s’agit de douleurs en ceinture pour lesquelles rien ne permet de penser là une origine radiculaire. Elles sont d’ailleurs plus constrictives qu'en ceinture. Ce fait, comparé à d'autres du même ordre, nous orienterait plutôt vers une symptômatologie d'ordre sympathique, sur laquelle nous reviendrons.

Il. — LES DOULEURS DES POTTS CERVICAUX

Les Potts cervicaux sont, de beaucoup, les plus rares. Mais

il s'agit d’un segment rachidien mobile, dont la symptômatolo-

gie douloureuse nous à paru assez riche. [1 nous a semblé logi-

es de leur rattacher les douleurs vertébrales des trois premiè-

es dorsales et des vertèbres sous-occipitales, dont la physiopa-

oibéie leur est commune, au point de vue fonctionnel tout au moins.

Voici nos observations

OBsAC'E ='Pott C'6- C7 D" Mme S.. : 62 ans.

Début en 1938. Douleurs cervico-dorsales. Puis algies de l'épaule et le long du bord interne des bras et avant-bras.

En somme, ce Pott cervicai à une symptômatologie polymorphe. Elle est caractérisée par :

D'une part, des douleurs continues, postérieures, situées entre les deux épaules, à la racine du cou. Elles sont latéro-vertébrales, cxagérées par les mouvements d'hyperextension de la tête et non de la colonne lombaire. Elles intéressent indiscutablement les extenseurs de la nuque, et en particulier, le splenius et le complexus. Leur topographie est entièrement superposable à ces muscles qui descendent s’insérer en pointe sur le rachis, jusqu’à la 6° dorsale. La malade les décrivait parfaitement en disant : « J'ai un poignard planté entre les deux épaules ».

D'autre part, des douleurs irradiées dans les membres supérieurs, dans le territoire GO 8 - D 1. Leur nature radiculo-funiculaire est très vraisemblable et leur topographie, facilement explicable ? Elles ont survécu quelque temps à l’immobilisation. Elles étaient exagérées par la toux et l’éternuement. Elles s’accompagnaient de points douloureux sur le trajet des nerfs.

Enfin, cette observation permet de retenir, une fois de plus, les diverses modalités spontanées ou provoquées des douleurs fulgurantes ; l'absence de toute douleur osseuse au diapason.

Obs. C2.— Pot C3-C4-C5 MAS BON.

Début douleurs dans l'épaule droite.

Les symptômes douloureux de ce Pott cervical, haut situé,

méritent donc d’être retenus

Le début insidieux, par une scapulalgie droite du sommet de l'épaule, d'apparence trompeuse, en réalité due à une contraclure du trapèze, comme le témoigne le développement d'un torticolis aigü, qui céda à l’immobilisation.

Des crises de dysphasie, dues à un abcès retropharyngien.

Obs. C 3.— Pot C4-C5-C6 + M. J.. : 43 ans.

Début février 1939. Barre dorsale. Douleurs intercostales bilatérales.

En somme, il s'agit là d'un Pot cervical présentant une symptomatologie douloureuse variée. La douleur interscapullaire, son irradiation vers le haut, sa cédation aux frictions, à la chaleur et au repos, a été considérée par nous comme un torticolis musculaire postérieur du splenius et du complexus. L'algie dorsale en barre, d’allure pongitive et constrictive, sans manifestations objectives, nous a paru devoir être comparée aux pseudonévralgies des Potts dorsaux et lombaires. Comme pour ces derniers, nous la considérons comme la traduction d’atteintes sympathiques ou ligamentaires. La douleur en chape de la partie supérieure du thorax avec ses émergences douloureuses, était vraisemblablement d’origine radiculo-funiculaire.

Les douleurs fulgurantes, se prolongeant dans les membres supérieurs, devaient être considérées comme d’origine cordonale. est la seule observation de douleurs cordonales, qui se prolongèrent dans les membres supérieurs.

Notons enfin, pour terminer, les sensations dysesthésiques des membres supérieurs qu'il faut considérer, avec Barré et Vulpian, comme d'ordre sympalalgique.

Obs. C 4. — Pott sous-occipital Le soldat M. M. : 22 ans.

Douleurs des muscles postérieurs de la nuque et mastoïdienne.

Cette observation, nous a permis de déceler la nature habi- (uelle des algies du Pott sous-occipital. Nous les considérons comme des myalgies, véritables torticolis de contracture.

Ces données nous ayant paru insuffisantes, nous avons relevé quelques faits cliniques dans les observations de Bergmann et la thèse de Lucien Rousset.

Obs. Bergmann. — Pott sous-occipital É Douleurs au niveau des deux apophyses mastoïdes.

Obs. Rousset. — Pott sous-occipotal Douleurs très vives au niveau du sterno-cloido-mastoidien.

Cet auteur, conclut : il semble que ces douleurs auriculaires et mastoïdiennes soient dues à une lésion des branches mastoidiennes et auriculaires du plexus cervical superficiel ou de l'occipital minor par les filets terminaux. Cette dernière pathogénie ost adoptée par Bergmann.

Obs. du Docteur Brochard. — Pott sous-occipital RF53%ans. ee Douleurs de la paroi postérieure du pharynx.

Obs. Docteur Boyer. — Pott sous-occipotal Mme B... : 24 ans. | à

Torticolis rhumatismal. :

Dans ce lot de documents que nous avons voulu relever sur le Mal de Pott sous-occipital, pour compléter ce que nous avions pu observer nous-mêmes, nous avons collationné une série de faits symptomatiques.

La douleur mastoïdienne, la douleur parotidienne, nous ont paru en rapport avec un torticolis du sterno-cloïdo-mastoïdien. C'est la pression sur les masses latérales de l’atlas qui la réveille. Le fait de pincer entre le pouce et l'index le tendon douloureux sterno-cloïdo-mastoïdien, la réveille également. Cette seule manœuvre permet donc d’incriminer le muscle, et non pas les masses latérales de l’atlas, comme il est classique de le faire.

La douleur occipitale nous a paru relever d’une contracture des muscles de la nuque, dont les insertions occipitales sont douloureuses. Ce torticolis postérieur peut d’ailleurs, avec la contracture qui l'accompagne, intéresser les muscles des gouttières cervicales et nous retrouvons, dans les observations de Bergmann, la

même expression que nous avions relevée dans nos observations : « c'était comme si quelqu'un lui enfonçait un poignard dans la nuque ».

Nous avons relevé également le torticolis latéral cervico-scapulaire déjà observé dans les autres Potts cervicaux et caractéristique de la contracture du trapèze. Parmi les autres algies décriles dans ces observations, nous n'en avons pas relevé qui méritent une interprétation claire. Il peut exister cependant des névralgies authentiques au cours du Mal de Pott sous-occipital, celles du grand Nerf innomminé d'Arnold, en particulier, qui confèrent, dans les cas exceptionnels où elles surviennent, un aspect si spécial aux algies sous-occipitales.

LA DOULEUR POTTIQUE È