DRE

1° La douleur élevée succède toujours — ou presque toujours — à la douleur pelvienne.

2° La douleur tardive élevée existe rarement dans les hématocèles enkystées unilatérales. Lorsqu'elle existe, on la constate dans les hématocèles médianes: importantes et dans les inondations péritonéales.

Du rapprochement de ces deux ordres de faits, Laffont, en 1919, avait tiré la conclusion que «la douleur élevée apparaît lorsque le cul-de-saé de Douglas est distendu par l’hémorragie ».

Lisons d’ailleurs dans les travaux de cet auteur les considérations qu’il apporte à l'appui de cette thèse : «Il faut normalement un certain laps de temps pour qu'une masse sanguine importante occupe et distende le Douglas. Cette période silencieuse entre le coup de poignard pelvien qui annonce la rupture tubaire, et la douleur thoracique est la période pendant laquelle le Douglas doit se remplir de sang. C’est au moment où le petit bassin est inondé et où l’inondation gagne labdomen que la douleur élevée apparaît, aggravant l’ensemble des symptômes généraux constatés.

» Nous ne croyons donc pas être éloignés de la vérité en attribuant la douleur tardive élevée à la replétion . du Dougas et à l’envahissement par le sang de la cavité péritonéale.

» Nous savons tous avec quelle régularité les traumatismes les plus légers du Douglas, au cours des interventions chirurgicales par voie haute ou par voie basse, déterminent des réflexes inspiratoires violents. même pendant l’anesthésie la plus complète.

» Le jeu des contractions diaphragmatiques et intercostales se produit dès que nous exerçons une pres-

Vos

sion ou un tiraillement sur le cul-de-sac péritonéal.

Ne peut-on pas expliquer le phénomène douloureux

élevé el tardif par la distension plus ou moins rapide du Douglas? Son apparition progressive et le léger retard qu'il met à apparaître après le coup de poignard pelvien n’en sont-ils pas la preuve ? »

Laffont a eu l’occasion d'observer notamment un fait qui paraît être la démonstration formelle que les

irradiations supérieures, de la douleur pelvienne - n'étaient dues ni à la déchirure de la trompe, ni à ses

contractions, ni à une compression de l'ovaire, mais bien à une replétion du Douglas ou à. une irritation par la masse sanguine, du péritoine pelvien :

«Dans l’observation 9, la douleur élevée avait été des plus nettes et élait restée localisée à l'extrémité antérieure de la dixième côte droite; huit jours après l'intervention (ablation de l'ovaire et de la trompe droite) et quatre jours après avoir enlevé une mèche

accordéon, j'ai vu réapparaître à ma grande surprise,

avec une acuité très grande, la même douleur élevée, observée avant l'intervention. Que s’était-il passé? Au toucher je trouvai un Douglas bombant au point de

nécessiter une colpotomie (liquide séro-sanguinolent

abondant).

» La douleur de la dixième côte disparut instantanément, J'ai eu là comme la preuve expérimentale de la cause de la douleur élevée : la replétion du Douglas a par deux fois réveillé la douleur, son évacuation Pa chaque fois fait disparaître. »

Cette observation est également la preuve que la déchirure tubaire n'est pas la cause de la douleur élevée, pas plus que sa contraction ou la compression

de l'ovaire, puisque l'intervention pratiquée entre les deux périodes douloureuses avait supprimé la trompe gravide et son ovaire.

Dans les observations 20, 21, 22 et 23 il”s’agissaié d’une rupture du côté gauche ayant déterminé l’apparition rapide d’une hématocèle. Or, Laffont a observé dans ces cas une douleur élevée à droite.

«N'est-ce pas là encore une preuve que l'irradiation douloureusé d’origine tubaire ou ovarienne n’est pour rien dans l'apparition de la douleur élevée el qu'il s'agirait plutôt de réflexes douloureux d’ordre sympathique dont le point de départ serait le Douglas lui-même ou son voisinage ?

» Nous savons d’ailleurs combien sont douloureuses les lésions annexielles prolabées dans le Douglas et il est probable que les douleurs élevées que l’on constate dans ces cas sont plus souvent le fait de la distension et de l'irritation des éléments sympathiques du péritoine pelvien et du Douglas que des irradiations des douleurs annexielles. »

Nous avons parlé plus haut, quand nous avons traité l'historique de la question, du travail et des: observations publiées par Hans Dewes. Au cours des interventions qu'il eut à pratiquer, cet auteur trouva du sang jusques sous la coupole diaphragmatique entre le foie et le diaphragme, et Dewes,‘qui a recherché depuis 1922 et constaté, lui aussi, l'apparition tardive de la douleur élevée l’attribue à l’arrivée du sang sous la coupole diaphragmatique.

Il a remarqué que les pressions exercées sur l’abdomen réveillaient la douleur observée aux épaules et il a été amené à conclure de ce fait que l’irritation des

; LD y rameaux sensibles du phrénique par le sang reflué sous la coupole du diaphragme était l'explication logique de la douleur élevée.

A ce sujet il rappelle un travail de OEhlecker sur l’origine des douleurs de l’épaule. Ce dernier a pensé qu’elles pouvaient provenir d’une irritation du phrénique dont l’origine appartient en grande partie à la quatrième paire cervicale d’où partent également les branches sus-claviculaires et sus-acromiales.

OEhlecker lui-même a observé deux cas de rupture de grossesse tubaire où les malades se plaignaient de douleurs aux épaules et dans ces deux cas il pense que l’irritation directe des filets nerveux par le sang sous-diaphragmatique aurait déterminé l’apparition de la douleur de l'épaule.

D'autres auteurs ont essayé d'expliquer les syndromes douloureux éloignés à l'occasion d'une lésion viscérale ou péritonéale, Nous signalerons en partieulier les travaux de Head qui considère certaines douleurs périphériques comme le mode d'expression de la douleur viscérale, c’est le réflex viscéro-sensitif de Head.

Voici comment s'exprime à ce sujet Muret (de Lausanne) :

«e Lorsqu'on fait l'analyse des douleurs. provoquées par les affections gynécologiques on doit distinguer d'emblée celles qui paraissent être réellement produites par les lésions de ces organes, de celles qui, surajoutées, se présentent sous la forme de réflexes douloureux, voisins ou plus ou moins éloignés. Cette analyse est fort délicate et difficile à faire, car elle

IS " pose, dès l’abord, le problème très complexe de la sensibilité viscérale qui est loin d’être résolu. »

Muret rappelle en passant .que dans les affections gynécologiques, le syndrome douloureux est en général complexe comme l’a bien indiqué Pozzi. Il-nous rappelle également que jadis Profanter et Lomer et plus récemment Opitz, Halban et Broese ont attiré l'attention des gynécologues et des neurologistes sur ces questions. Parmi ces derniers, Dana, Mackenzie et particulièrement Head s’en sont occupés. «Head considère ces symptômes douloureux comme le mode d'expression de la douleur viscérale et a établi un tableau de zones extérieures d’hyperesthésie cutanée et de névralgie correspondant chacune aux lésions d’un viscère sous-jacent ou dont l’innervation sympathique correspond au même segment de la moelle épinière. »

En d’autres termes, l’irritalion viscérale transmise à la substance grise des cordons postérieurs de la moelle par les fibres du sympathique déterminerait dans le même segment médullaire une irradiation dans les noyaux sensitifs des nerfs afférents spinaux, ce qui se traduirait par une hyperesthésie cutanée et de la douleur dans la Zone périphérique cutanée et musculaire correspondante. Pour Lomer, ces localisations bizarres seraient bien souvent indépendantes des lésions. On les trouverait surtout chez des femmes hystériques ou au moins particulièrement nerveuses. 3

Mais Muret affirme avoir, observé parfois le fait paradoxal de la localisation de la douleur du côté opposé au siège de la lésion. «Une femme se plaint d'une douleur vive à droite au-dessus du ligament de: Poupart, cette douleur est superficielle, localisée aux

parois abdominales de la région. IL n'y a pas de tumeur, aucune lésion de ce côté. Le toucher bimanuel permet de palper un utérus antéfléchi, normal, placé en totalité à gauche près de la paroi pelvienne. La portion vaginale présente à gauche une déchirure qui s'étend à travers le cul-de-sac gauche sous la forme d'une cicatrice dans le paramètre. J'essaie de mobiliser l'organe en le tirant bimanuellement de gauche à droite, ce qui détermine une distension dé la cicatrice, aussitôt la malade accuse une sensation de douleur et porte sa main sur la région hypogastrique droite audessus du ligament de Poupart en s'écriant «c’est ma douleur! » |

Et Muret conelut ainsi: «En pratique, il importe de savoir que la lésion gynécologique n'est pas toujours sous-jacente au siège de la douleur et de ne pas oublier la grande fréquence des phénomènes douloureux superficiels, qui ont leur siège au niveau de la peau et qui sont tantôt des réflexes viscéro-sensitifs düs à des affections viscérales, tantôt à des phéno-. mènes indépendants, de toute affection abdominale et sous la dépendance unique du système nerveux central ». :

Muret nous propose donc ainsi une explication de certains phénomènes dans le cadre desquels la doulèur que nous étudions nous paraît devoir rentrer.

Nous ne pouvons faire nôtre l'interprétation ‘qui attribue la douleur de lépaule à l’irritation du diaphragme par le sang pour les raisons suivantes :

1° Comment expliquer, en effet, les douleurs scapulaires ou thoraciques observées dans les hématocèles cloisonnées. Dans ces cas le sang n'avait pas franchi

la zone du petit bassin, ou tout au plus, du grand bassin. (Obs. 11, 16, etc.)

2° Comment expliquer, d'autre part, le phénomène décrit dans l'observation 9 où le sang, accumulé à deux reprises dans le Douglas et uniquement dans le Douglas a déterminé l’apparition d’une douleur localisée à l'extrémité antérieure de la 10° côte ?

La lésion tubaire n'existait plus et l'irritation ovarienne était devenue impossible en raison de l’ablation déjà faite de ces organes.

D'autre part, dans son travail,V. Iloneseu se demande si la douleur n’est pas le fait d’un réflexe viscéro-sensitif ayant pour point de départ la déchirure de la trompe. L'observation 9 répondait par avance à cette

question et cette explication de la douleur élevée

tombe d’elle-même puisque la douleur s'est manifestée à nouveau dans ce cas huit jours après l’ablation des annexes.

Reprenant le travail de V. Ionescu, Laffont, dans une note récente précise sa pensée sur ce point, ne

trouve d'explication suffisante de cette douleur ni

dans les irritations et les lésions tubo-ovariennes, ni dans les épanchements sanguins sous-diaphragmatiques ; il insisté à nouveau sur un réflexe à point de départ péritonéal c’est-à-dire qu'il l’attribue à l’irritation du péritoine, par l’épanchement sanguin dans le Douglas et la séreuse abdominale.

Ce serait en somme un réflexe viscéro-sensitif à point de départ uniquement péritonéal, le réflexe douloureux pouvanñt persister ou se manifester de nouveau alors que la trompe et l'ovaire ont déjà été enlevés. Une objection toutefois se présente à l'esprit :

= ee Pre

Dans l'observation 9 en question, Laffont avait déjà enlevé la trompe et l'ovaire du côté lésé et la même douleur réapparut quelques jours plus tard. Dans ce cas il faut évidemment attribuer la réapparition de la douleur au nouvel épanchement sanguin. Mais, en envahissant à nouveau le petit bassin, l'ovaire du côté sain se trouve de nouveau baigné de sang, ses plexus nerveux subissent une irritation non douteuse. On peut se demander aujourd’hui avec Laffont si cette irritation de l'ovaire restant ne peut pas également expliquer la réapparition de là douleur élevée et si le réflexe viscéro-sensitif constaté n’a pas le plus souvent comme point de départ cet ovaire.

Ce réflexe viscéro-sensitif à point de départ ovarien nous donnerait peut-être une explication plus nette de la douleur croisée si fréquemment rencontrée dans nos observations.

Il resterait, pour démontrer la valeur de cette hypothèse, à trouver des observations de douleur élevée dans des cas de trompe et ovaire uniques.

Avec de la méthode et un esprit de recherche suffisamment appliqués, cette lacune serait vite comblée.

Laffont ajoute en manière de conclusion : « Quand le doute, si fréquent, de rupture tubaire subsiste après la douleur pelvienne, il doit cesser lorsque la douleur lardive s'ajoute aux autres symptômes. La douleur pelvienne initiale annonce la déchirure de la trompe. La douleur tardive élevée est la signature de lhémorragie péritonéale. C’est le signe pathognomonique du suintement sanguin qui continue à envahir la cavité péritonéale ».

Personnellement nous avons tendance à nous”ran-

res

ger à cet avis. Les observations que nous rapportons

pour notre compte nous ont toutes montré que la douleur tardive devait toujours être prise en sérieuse considération. Dans tous les cas positifs observés

l'hémorragie avait une réelle importance, et il est

certain que l'opération aurait été tentée plus tôt si ce signe avail été systématiquement recherché avant l'intervention.

En conclusion, chaque fois qu’on le rencontrera il faudra vite opérer: le diagnostic a pu être douteux

jusque-là. A partir de ce moment il ne doit plus l'être.

Avec ce nouvel élément clinique le moment de l'intervention pourra ainsi se trouver hâté et il est évident que, de ce chef, le pronostic général de la rupture tubaire ne pourra qu’en être amélioré. Dans cette affection comme dans bien d'autres, l’acte chirurgical sera d'autant plus heureux qu'il aura été plus précoce. L’apparition de la douleur élevée devra marquer le terme ultime de l’expectative et du doute.

A ce double titre le signe de Laffont doit figurer parmi les signes les plus importants de la rupture tubaire. ù