INTRODUCTION

Le ee qui fait Lobjet de notre humble travail nous à paru intéressant à traiter. Les quelques opérations de névrotomie du laryngé supérieur auxquelles il nous a été donné d'assister nous ont décidé à étudier la question. Nous avons alors été frappé par la divergence de vues de différents auteurs. Dans

la recherche bibliographique que nous avons faite,

nous n'avons pu réunir que douze cas. C'est bien peu pour juger une méthode, mais le résultat prati-, que encourage la théorie et nous pensons que nous avons affaire avec al névrotomie à une méthode de CHOis ee

Notre travail a été divisé en plusieurs chapitres. Dans le premier, nous faisons l'étude clinique de la dysphagie dans la tuberculose du larynx. Le second chapitre est réservé aux Do He de trai-

ren ns avant de passer à était Fe 1 résection | | du laryngé, nous avons voulu faire l'anatomie dela région. Les différentes techniques opératoires avec leur

critique sont étudiées et nous faisons ensuite un cha-

pitre spécial pour les indications et les avantages incontestables de la névrotomie. Cette a opération, pra ° tiquée pour la première fois en 1909 par Avellis, a ca été faite ensuite par Blumenthal en 1911. En 1912, après la technique opératoire donnée par Chalier € eh

Bonnet, nous notons en France, Forgue, Moulonguet, Moure; en Allemagne, Rethi, et, un peu plus tard, Costiniu et Wachmann en Roumanie. |

Nous n'avons qu'un désir en faisant paraître cet : ouvrage, c'est que notre humble travail puisse aider

un jour à mettre définitivement au point et à divul- “a

guer cette question très intéressante qu'est la x tomie du laryngé supérieur.

La HSE AR) est presque Ée du he la tubereulose pulmonaire. On a discuté la localisation primitive qui est tout x fait “exceptionnelle. On la note souvent concomitante avec la tuberculose nasale arr LEON dysphagie dans la phtisie laryngée s se rencontre fréquem- 7 . ment, et il est assez difficile comme pourcentage de. donner des chiffres précis. 5

Peter, Gougenheim, signalent la hephegie dans un quart des cas environ, mais ce chiffre Pet être inférieur à la réalité.

£a plupart de des auteurs qui se ‘sont occupés de la question admettent qu'à un moment quelconque de l’évolu- tion de la phtisie laryngée les trois quarts des malades présentent des douleurs plus ou moins vives à la déglutition. Z ie

RAA SES A Ne

Mais il est une cause étiologique de la tuberculosedu

is qui semble prédominer el qui a une réelle influence : c’est le sexe masculin. Rare chez l'enfant et. le vieillard, elle est surtout très fréquente de 20 à 25 ans.

Paul-Boncourt affirme que les hommes se plaignent

trois fois plus souvent que les femmes pour les douleurs

à la déglutition. Il explique cette hypersensibilité du larynx de l’homme par l'abus de l'alcool et du tabac qui sont des agents irritants au premier chef du larynx et des voies respiratoires. À ajouter encore la prédisposition que créent certaines professions, dans lesquelles les

vapeurs, et des poussières irritantes, viennent perpétuel-

lement entretenir une congestion légère et constante de la muqueuse du larynx.

La présence, en outre, dans le. larynx d’un tuberculeux, de lésions antérieures banales, dites catarrhales, favorise beaucoup son apparition. Mais il est certain que «si toutes ces raisons conservent une certaine valeur dans l'apparition de la tuberculose laryngée, celle qui provoque l'apparition de la dysphagie réside surtout dans la localisation des lésions. La cavité du larynx est divisée en deux étages : un étage supérieur, sus-glottique, vestibule laryngé, auquel sont annexés les deux ventri-

cules de Morgagni ; et l’autre inférieur, sous-glottique ;

ces deux étages étant séparés l’un de l’autre par les cordes vocales. Les inflammations, les infiltrations et les ulcérations localisées aux cordes ou à l'étage inférieur ne déterminent que peu ou pas de douleurs à la déglution, mais entraînent avec elles des altérations de la voix et parfois aussi de la respiration; mais si ces mêmes lésions frappent les régions hautes du larynx, c'est-à-dire l’épiglotte, et les cartilages aryténoïdes principalement, ou encore les bandes ventriculaires, alors

D MP PTE IP EE LR MT SRE NS OUR CE ' ’ ï VE So A d DENT

‘4 accompagnant ou non les phénomènes précédents, RON

ne montreront les troubles de la déglutition. L’ explication Ne de l'apparition de la dysphagie dans les lésions hautes au larynx est du reste facile à saisir, et relève de deux causes tenant, l’une à la physiologie nerveuse du larynx, et l’autre à la mécanique propre de cet organe.

Le nerf laryngé supérieur, nerf presque exclusivement sensitif, puisque son rôle moteur se borne à l’innervation du muscle crico- -thyroïdien en commun avec. le

née externe et à l'envoi de quelques filets moteurs à … différents muscles du larynx, ainsi que l’a montré Exner, abandonne un grand nombre de filets dits supérieurs qui se distribuent à la muqueuse tapissant l’épiglotte, et à une partie de la muqueuse de la langue (Zander). Cette innervation est multiple, fine, richement anastomosée, et c'est elle qui donne à l’épiglotte sa sensibilité si aiguisée. Le laryngé supérieur, en outre, donne d’autres . rameaux, dits inférieurs, dontla majorité, filets laryngés, se distribuent à la portion sus-glottique de la muqueuse du larynx. Enfin leurs dernières ramifications se comportent à ce niveau comme dans la peau où dans toute autre muqueuse épidermique, elles vont constituer un plexus sous-épithélial d’où partent des filets qui se terminent: ou bien librement dans l’épithélium, ou bien dans des organes particuliers à cette muqueuse, soit dans cet épithélium, soit dans le chorion de la muqueuse. Les méthodes de Golgi, Ehrlich, Ramon \ Cajal, ont permis de préciser la grande richesse de cette innerva- ce tion qui explique l'extrême sensibilité de la muqueuse du larynx. | | On conçoit ainsi qu’une muqueuse aussi riche en nerfs D sensitifs réagisse aisément à toutes altérations: infiltrations, ulcérations, qui enflamment, compriment ou

mettent à nu ses terminaisons nerveuses ; mais il est “encore une autre raison d'ordre mécanique, qui contribue à l'explication de la dysphagie ee la tuberculose ; de la partie haute du larynx. | x

L'épiglotte, organe très mobile, sorte de couvercle prêt à se renverser au moindre incident, est destinée à protéger l’orifice laryngé contre l'irruption des Corps | étrangers de toute nature. Pal Au moment du temps pharyngé, c’est-à-dire du deuxième temps de la déglutition, l'épiglotte culbute par … suite du déplacement en arrière de la base de la langue. Mais simultanément le larynx s'élève, il se dirige obliquement en avant en s’inclinant, et va sous l’épiglotte déjà abaissée, cacher son orifice. Pendant ce temps les deux cartilages aryténoïdes jouent sur leurs articulations et permettent l’obturation de la glotte alors que les petits cartilages de Santorini, appelés encore cartilages corniculés, placés au sommet des aryténoïdes qu'ils coiffent, s’incurvant en avant, contribuent enfin à l’occlusion parfaite du larynx.

Tous ces mouvements de défense, contre lirruption des corps étrangers dans la cavité laryngée, s'effectuent chez un individu sain, normalement, mécaniquement, et sans entraîner avec eux aucune douleur ; mais il devient fort compréhensible que chez un sujet dont la muqueuse laryngée est infiltrée ou ulcérée, chez lequel enfin, linfiltration gagnant de proche en proche a déterminé de la périchondrite, de l’arthrite crico- aryténoïdienne avec réaction inflammatoire péri-articulaire, on comprend alors que chez lui chaque mouvement qu’en-

traîne la déglutition devienne une cause puissante de dysphagie. »

nu les DR n'existent qu’ au pourour. des ulcérations, eu indiquent leur accroissement périphérique. 5 | | nue ‘On peut les voir aussi en des pois limités, comme

D haun assez rare. te il est une ne or

| de phtisie laryngée dans laquelle les lésions ne dépas-

sent pas le stade de la granulation, c'est celle qui a été

décrite par IsamMBERT sous le nom de lubereulose miliaire

| aiguë de la gorge ; le pharynx et le larynx sont alors recouverts d’un semis de granulations, du volume d’un grain de millet, d'abord transparentes, mais qui ne tardent pas FAR opacifier. Les lésions communes, De ne de la tuberculose laryngée, sont les fire tions et les ulcérations.

b) L infiltration a son siège de prédilection à la partie postérieure du larynx sur les aryténoïdes et les replis aryténo- épiglottiques. Ces derniers, formés par un adossement de la muqueuse à elle-même, $e laissent très facilement distendre et arrivent à former des masses énormes. Leur surface est inégale, leur consistance ferme,

leur coupe granitée et parsemée de points jaunâtres laisse

sourdre des détritus à la pression ; on désigne quelque-

fois improprement cet état sous le nom d'œdème dont

ges

d ne rappelle cependant guère le masses D olfees lisses ù

et gélatineuses. MALE oo Ti NASA

L'infiltration peut de envahir les nr vocales supérieures el le ventricule de Morgagni. Sur les cordes vocales inférieures l'infiltration est très limitée avec

tendance toutefois à s'étendre à la région sous- glottique. ee Quand l' épiglotte est intéressée, elle devient difficilement

: mobile : l'infiltration envahit àla fois son bord libre et.

\ ses deux faces, contrairement à ce que l'on voit dans

l'ædème aigu du. PR où sa ace postérieure est.

respectée.

c) Les ulcérations existent, d’ ordinaires mais non toujours, sur une base infiltrée. On ne les observer sur

tous les points du larynx.

Celles de la région interaryténoïdienne os postérieure) affectent un aspect fissuraire et donnent au

toucher une sensation rugueuse, à cause de l’état velvé-

tique de la muqueuse. Celles des cordes vocales attei-

gnent aussi bien la face supérieure que le bord libre des cordes qui devient dentelé et déchiqueté. Leur extension en profondeur peut aboutir à une véritable section du ruban vocal intéressé. La

Les larges ulcérations irrégulières du larynx reconnaissent vraisemblablement pour cause la fusion d'ul-

cérations plus petites, résultant du ramollissement des

tubercules. | d) La muqueuse, surtout au niveau des cordes vocales,

peut présenter un épaississement inflammatoire, désigné

sous le nom de pachydermie laryngée.

e) L’envahissement des muscles sous-jacents consiste, soit dans une myosite banale, soit plus rarement dans le dépôt de tubercules au sein du tissu conjonctif inter-

ar . ee cartilages sont fréquemment intéressés. Cette ndrile se produit au moins par deux mécanismes. , à la faveur de la porte d'entrée ouverte Ro une

se “ondaire etune collection purulente plus où ou moins ns do

LT qui creusent les ee at -et finissent par mettre à nu le cartilage. En grattant leur # fond avec un sos, on nn le cartilage dénudé en voie

ne des ue Ce travail de ‘destruction finit par à

nn l'articulation voisine, crico-aryténoïdienne, de A: 4

la corde dans une position défectueuse. ne 2244

g) Les ganglions du voisinage, envahis et dégénérés,, 2

peuvent comprimer les filets nerveux du récurrent ; on a | aussi décrit des lésions primitives de ce nerf. L

Il. ANATOMIE MICROSCOPIQUE. — Les follicules tuber- culeux siègent au début sous l’épithélium, il n’est pas rare de les voir recouverts d’un épithélium normal ; ainsi Heintze pensait-il que linvasion tuberculeuse du larynx devait s’opérer par la voie sanguine, puisqu'on ne trou- : vait au niveau des tubercules aucune trace de porte d’en- : ' trée. Les follicules tuberculeux typiques sont d’ailleurs assez rares; le plus souvent, on né constate qu'une infiltration abondante par les éléments embryonnaires avec quelques follicules disséminés. Les lésions histologiques sont prédominantes au niveau des glandes. »

3 » Pathogénie et Symptomatologie.

| Trois grands Rae sont observés dans la Dh sie laryngée : la dysphagie, la dysphonie et la dyspnée.

Pour ne pas sortir du cadre de cette étude nous n étudierons que la tuberculose à forme dysphagique. nn Nous avons vu qu’au point de vue anatomo-pathologique on pouvait observer la tuberculose du larynx sous

différents modes, les plus fréquents étant l’'œdème, Vinfiltration et l’ulcération. À l'examen laryngoscopique ces diverses formes seront observées et, en règle générale, nous aurons un œædème plus ou moins étendu. Les

aryténoïdes devenus globuleux ont une teinte rose-pâle

et les mouvements de leurs articulations : deviennent douloureux quand l'ædème progressant finit par gagner

la partie postérieure d’un ou des deux replis aryténoépiglottiques. Les phénomènes respiratoires sont au premier plan. « La forme dysphagique répond à un siège spécial des. lésions, à leur localisation au niveau de l’épiglotte où de la face postérieure des aryténoïdes. Le bol alimentaire, glissant sur la face dorsale de la langue, frôle l’épiglotte et avant d’entrer dans l’æœsophage passe au contact de la face postérieure des aryténoïdes. Ces diverses parties étant infiltrées et ulcérées, ce contact devient évidemment douloureux. Si l’épiglotte produit

des troubles de la déglutition dans la laryngite tubercu-

«+ . / leuse, ce n’est pas parce que le sujet est mis dans les

conditions d’un animal auquel on a sectionné cet oper-

cule. Les expériences des physiologistes ont appris que des animaux auxquels on avait coupé l’épiglotte continuaient à avaler normalement et qu’elle avait tout au

Le une. série ve ct nn ne L l'homme ne le ee tubereuleux

: libre ré a. de peu À omis sur les fa : et ë ainsi s doi la nee. douloureuse.

: Ed pour iér à. roulé. Fe de ne et dépérissent rapidement. La douleur s’irradie dans les oreilles et au-dessous d’elles de chaque côté du pha- A rynx. » Si la dysphagie a pour cause, comme c'est assez | souvent le cas, une lésion des aryténoïdes, le siège de la douleur est caractéristique, il est au miveau du cri- # coïde. ou de la partie supérieure de là trachée. Les troubles moteurs sont rares, parfois HE°y à: nr O- - duction des aliments dans les voies respiratoires, ou rejet par les fosses nasales. Le premier. de ces deux accidents s'expliquerait par des lésions très étendues de hf épiglotte qui serait ainsi impuissante à protéger le pharynx; enfin le second serait occasionné par la sensi- bilité exagérée des ulcérations de la muqueuse laryngée: dans ce cas un spasme de tous les museles du larynx se UT et-par son énergie triomphe de la résistance du voile du palais. | Examen largngoscopique. — En règle générale les

une. te ie Fo à cartons re ne graves

C'est, d'après Collet, une des tone terminales de la

lubereulose du larynx. SR der SARA CUT

4 Diagnostic. |

Le diagnostie de la dysphagie se fera aisément et

pour ce qui est de la nature bacillaire, syphilitique, ou

cancéreuse de la dysphagie cela nous importera peu dans le traitement que nous proposons. Les. résultats

sont toujours très satisfaisants.

b° Pronostic. ER Lire SRE Le pronostic est mauvais. La dysphagie en effet rend l’ahmentation très difficile, sinon impossible. ren résulte que l’organisme ne trouve plus les matériaux qui lui seront nécessaires pour lutter utilement contre la phüsie. Les troubles de la nutrition générale s’accen-

tuent, l'assimilation nulle est très augmentée en ‘outre

par une désassimilalion très grande : de salive, vomissements, diarrhées, sueurs . Tous ces désordres, auquel il faut joindre un on de de la

Er À

Ent. Da Ms Len dl

pression sanguine, un fléchissement très intense du système nerveux, expliquent comment la dysphagie des tuberculeux aggrave le pronostic de ces malades. C’est de sa guérison plus ou moins précoce que dépend la guérison du malade.

La lutte contre .la dysphagie, entreprise depuis. longtemps, estrésumée dans le chapitre suivant, et elle: nous amènera naturellement à la résection du laryngé

supérieur qui est la méthode de choix: radicale,

facile et sans dangers.

rses méthodes employées pour le traitement |

se sont ie nombreuses ju . nous

RUES dise en mécaniques, médicamenteuses,

adiothérapiques et chirurgicales.

Î pee de DT PE a |

F é SH À ï

d. La théthode de ol deu: le malade che sur. OU à an sofa, sa tête en n dépassant le bord, aspire les liquides :

26 se AUS

à travers un tube communiquant avec un récipient placé

au-dessous du niveau de la bouche.

bd) G. Howarth indique comme moyen ‘commode pour ;

avaler les solides, soit de presser fermement les pau.

mes des mains contre la région latérale du cou, “soit, ét mieux encore, les extrémités digitales contre le tragus de l'oreille. Mark Howel. (Société Royale de Londres,

1912) donne le même moyen de la pression auriculaire :

patte la déglutition, et FRAME ER et Johnson Horne ”

s’en déclarent eee

. c) Enfin la méthode de Bier, dont G. A se mon

tre très partisan. Il s’agit ici de l’hyperthermie congestive provoquée du larynx. Pour ce faire, Bier a prescrit

l'usage d’une bande élastique placée au-dessous du

larynx; Grabower en aurait obtenu les meilleurs résultats. ANG pus

Comme instrumentation : une bande élastique large de ? centimètres 1/2, munie en avant d'un petit coussinet qui reposera entre le cricoïde et le sternum, et en arrière d'un crochet à cran pour régler la tension. La bande, une fois en place, sera suffisamment serrée pour provoquer une légère rougeur au-dessus de la région comprimée. Après avoir avancé progressivement, le lien peut être définitivement porté au delà de quatre jours environ sans la moindre gêne (?). Disons enfin que, d’après G. Howarth, dans beaucoup de cas le résultat local serait extraordinaire.

2° Moyens médicamenteux.

Ce sont : les atlouchements de la muqueuse laryngée (glycérine phéniquée, acide lactique); certains emploient

uivante ue par Ce nie composée var

ee de Heryng et Garel, ou encore de cocaïne à 1/10 dans

540 avec la seringue laryngienne de Bechag.

A noter cependant encore: les vapeurs, d'usage peu “courant. Quelques auteurs (Proust entre autres) préchent en leur faveur. L'instrumentation consiste en un tube de verre long de 10 pouces, muni en son milieu d’un renflement; ce bulbe, dans lequel est placé un

- fragment de cristal de one est chauffé dans une flamme et la vapeur qui se dégage est dirigée vers Île

larynx. L analgésie ainsi obtenue dure quelques heures (2à 3); quand elle réapparaît, la douleur:serait moins violente. D'autres médicaments furent aussi employés :

‘la péronine, la tolipyrine, la subcutine, Pälvpine, la nirvanine, l’acide phénique neigeux associé au benjoin.

# Injeclions analgésiantes au niveau du nerf laryngé sapériear. — Sans parler des injections intraparenchyé mateuses de baume du Pérou ou autres substances indi- __ quées plus haut, disons que, dès 1885, Compain proposait l'injection de cocaïne dans le larynx; lannée suivante, Heryng indiquait l'injection sous-muqueuse du M nouvel anesthésique; Spiess, en 1908, préconisa l’in- jection sous-muqueuse de novocaïne ; elle n’en présentait guère plus d'avantage ainsi utilisée, car elle agissait seulement sur les lésions localisées et de plus les injec-

référence, pour Ra usage, une émulsion telle que |

e Hagen : les mêmes He mais d'éther re

une solution ts phénique à 2 p. 100 de-Heryng,

ons devaient être souvent renouvelées, plusieurs fois

dans la même journée. | HS

Mais depuis trois ans déjà un nouveau traitement de la dysphagie douloureuse avait surgi. Appliquant au larynx la méthode d’ anesthésie régionale réalisée par les injections dans le nerf sus-orbitaire par Schlossers et dans le trijumeau par Sicard, Pitres et Verger, Braun, en 1905, proposait l'injection de cocaïne au niveau du nerf laryngé supérieur. En 1906, Frey en indiquait la technique, précisée avec plus de détail encore en 1907 Fan

par Chevrier et Cauzard.

A la cocaïne, R. Hoffmann, en 1908, en l'alcool, d’effetplus durable. La même année, À. Lewy (ignorantles travaux de Hoffmann) expérimentait les mêmes injections dont il ne devait faire connaître les résultats qu’en 1911. D’autres auteurs, depuis, étudièrent la question. En 1910,

D. Grant, Levinstein-Roth; en 1911, Boulay, Lannois,

Garel, Lük, U. Munch, R. Houlié, Bræœckaerf, Zamenhof; en 1912, enfin, Paul-Boncour, R. Helot, H. Lue, M. Pavesi et E. Curti, ete. |

A l’alcool, certains auteurs ont eu l’idée d'associer de la cocaïne où l’un de ses succédanés. » Liébauld et Celles ont eu recours non seulement à la cocaïne ou à la novocaïne et à l'alcool, mais encore à différents au-

tres liquides. Et après bien des tâtonnements, bien des

essais, après avoir employé tour à tour la cocaïne et 3 : 1 » 2 NA Le 4

ses succédanés, l'alcool à 45°, 75, 80 et 90, l'alcool cocaïnisé, le liquide de Schleich, c’ést-à-dire :

Ghlorhÿdrate de COCA nent 0.05 centigr.

— de morphine... 0.005 millig.

Chlorure de sodium......... . 0.05 centigr.