INTRODUCTION

Les manuels, les traités d’accouchements abondent dans la bibliographie obstétricale ; cependant, chaque jour en voit naître de nouveaux. Loin de moi la pensée de contester l’utilité de ces ouvrages, où se trouvent magistralement exposés les préceptes de l’art. Tous, cependant, à mes yeux, sont passibles d’un reproche. Ils traitent de diverses questions qui n’ont que l’afférence la plus éloignée avec l’art des accouchements proprement dit. Il n’est pas de livre sur la matière, fût-ce même le plus modeste manuel, qui ne consacre un plus ou moins grand nombre de pages à des descriptions anatomiques, à l’ovologie, à la pathologie de la grossesse, à la lactation, voire même à la vaccination. Or, je le demande, en présence d’une difficulté tocologique, de quelle utilité sont, pour le praticien, toutes ces questions accessoires ?

Je reconnais le premier la raison d’être, l’utilité de ces ouvrages au grand complet. Mais ce que j’affirme aussi, c’est que l'homme de l’art tirerait un bien plus grand profit d’un livre dans lequel tant de pages, inutiles à un moment donné, alors qu’il s’agit de faire acte d’initiative, seraient utilisées dans un sens exclusivement pratique. Ainsi conçu, sous un volume égal, voire même inférieur, de tels ouvrages, uniquement consacrés à l’obstétrique militante, rendraient aux praticiens de bien plus grands services.

Il n’est venu, jusqu’ici, à l’esprit d’aucun accoucheur d’entreprendre une oeuvre dont l’utilité me parait incontes

table. C’est ce desideratum que je me propose aujourd’hui de combler dans la mesure de mes forces. Je ne me fais aucune illusion. Je resterai bien au-dessous de ma tâche. Mais ne ferais-je que jeter un simple jalon, que je ne croirais pas qu’un tel travail soit sans porter quelques fruits. D’autres, après moi, reprendront cette idée et sauront fertiliser un terrain que je n’aurai fait que défricher.

J’ai encore un autre but en traçant ces lignes.

Je n’ai nullement la pensée de considérer la dystocie comme un mot vide de sens. J’ai même de trop bonnes raisons pour qu’il me soit permis d’affirmer le contraire. Mais, ce que je ne crains pas de certifier, c’est que beaucoup de difficultés tocologiquee ne sont que relatives.

Malheureusement, l’éducation obstétricale de tous les jeunes médecins est d’une déplorable insuffisance. Combien d’entre eux, en coiffant le bonnet doctoral, peuvent se flatter de posséder les connaissances les plus élémentaires dans l’art scabreux de Lucine?

Pour ne parler que de moi (et nous sommes pour la plupart logés à la même enseigne), sait-on à quoi se réduisait mon bagage obstétrical, lorsque Y aima mater m’a conféré le droit de vie et de mort sur mes semblables? J’avais pratiqué quatre ou cinq fois le toucher. J’avais assisté à la phase tout à fait ultime d’un accouchement physiologique ! . .

A part quelques exceptions, voilà où nous en sommes tous, au moment de notre entrée dans la carrière.

Est-il utile de faire ressortir les funestes conséquences qui résultent de notre insuffisance, au moment de nos débuts dans l’arène obstétricale? J’avoue, pour mon compte, m’être rendu coupable de plus d’un méfait ! En est-il beaucoup parmi mes confrères qui, en faisant à leur tour leur examen de conscience, n’en soient, ainsi que moi, l’éduits à se frapper la poitrine!...

C’est parce que, dès les premiers pas dans l’exercice de mon art, je me suis heurté à des obstacles dont je ne me suis pas toujours tiré sans de douloureuses meurtrissures, que j’ai vite compris la nécessité de tout faire pour les applanir dans les mesures du possible. Tel a été mon objectif de

chaque jour. Je n’ai nullement la prétention d’avoir fait table rase de toutes les difficultés, mais j’ai du moins la consolante pensée d’être parvenu à en supprimer un certain nombre.

C’est que, ainsi que je le disais à l’instant, bien des difficultés ne sont que relatives. Tel cas qui tient en échec un praticien mettant en œuvre les moyens traditionnels, peut devenir un jeu pour un accoucheur qui sait appliquer avec discernement un mode défaire plus convenable, tirer parti d’un engin obstétrical, dans l’espèce, remplissant, mieux son objet.

Combien de fois ne 'm’est-il pas arrivé d’être appelé auprès d’une femme en couches, quand un ou plusieurs confrères avaient en vain effectué de longues et périlleuses tentatives? Grâce à des manœuvres différentes, par l’emploi d’instruments mieux appropriés, souvent il m’a suffi de quelques instants pour obtenir, sans aucune peine, une solution aussi heureuse que possible.

Ce serait, encore une fois, fort mal interpréter ma pensée que de me prêter l’idée de considérer tous les accouchements comme d’une exécution facile. Il n’est que trop de cas de nature à donner de la tablature aux accoucheurs les plus habiles. Mais ce que je ne crains pas d’affirmer de la façon la plus formelle, c’est que bon nombre de cas n’ont de sérieux que l’apparence. Les difficultés, le plus souvent, ne tiennent qu’à un modus faciendi défectueux, qu’à l’emploi d’un instrument peu convenable ou d’une difficile application.

Il n’est pas difficile, du reste, de trouver la raison de l’infériorité de la jeune génération dans l’art des accouchements et de se rendre compte de tant de catastrophes qu’il serait aisé d’éviter.

Une fois muni de son diplôme, le jeune médecin, plein de foi dans l’avenir, se rend au poste qu’il a choisi. Son expérience pratique laisse autant à désirer que son bagage instrumental. Eq fait d’obstétrique, il ne possède que le classique forceps, dans le maniement duquel il est absolument novice. Vienne un cas un peu difficile, cet instrument

demeure entre ses mains une ressource impuissante si même, par bonheur, elle ne devient une arme dangereuse ! Aussi, combien de déceptions et d’amertumes l’attendent dès ses premiers pas sur un terrain rocailleux qui, vu au travers d’un prisme trompeur, lui était apparu tout émaillé de fleurs...

Mais, dira-t-on, on se forme vite au maniement du forceps. A cela je répondrai que je connais de vieux praticiens qui en sont toujours restés, sur ce chef, au même degré d’habileté qu’au moment de leurs débuts. Il est deces terrains rebelles, sinon à toutes, du moins à certaines cultures!

Mais, je le veux bien, admettons que le praticien se soit familiarisé avec l’emploi d’un instrument dont, je le maintiens, la manœuvre est loin d’être toujours accessible au plus grand nombre, qui oserait affirmer que cet instrument est conçu de manière à réaliser toutes les indications rationnelles, même entre les mains les plus habiles?

Aux maîtres de l’art eux-mêmes, je dirai : voici une difficulté dont, par les procédés classiques, il n’est possible de triompher que par le sacrifice de l’enfant. Eh bien! très-souvent, encore une fois, cette difficulté n’est que relative. Par l’emploi d’un instrument répondant mieux à l’objectif à réaliser, il devient aisé d’en triompher, sans nul préjudice pour la vie de l’enfant.

Si les praticiens, petits et grands, connaissaient mieux les ressources dont ils peuvent disposer, ils seraient moins péniblement éprouvés qu’ils ne le sont chaque jour dans l’exercice de leur art. Le malheur, c’est que chacun suit de loin les progrès de la science et s’en tient au mode de faire consacré par l’usage, et, pourquoi pas le dire? par la routine. Chacun de nous, sans exception, n’est-il pas plus ou moins routinier à sa façon ?

Dans cet ouvrage, et toujours, je veux faire la guerre à la routine. Je viens dire à mes confrères :

« Tel cas vous semble difficile? C’est une erreur. Il n’est tel, le plus souvent, que par l’une des raisons suivantes : ou vous vous y prenez mal, ou vous employez un instrument d’un emploi difficile et non approprié aux indications à remplir.

» il est des ressources instrumentales que vous ignorez, des engins obstétricaux d’un emploi facile, d’une utilité de premier ordre que vous connaissez à peine de nom. Je me propose de vous en faire connaître quelques-uns. Vous les verrez à l’œuvre. Vous pourrez ainsi vous convaincre que l’accoucheur le plus heureux n’est pas toujours le plus habile, mais celui, souvent, qui peut disposer des instruments les mieux conçus, les plus faciles à mettre en usage. »

Vous prétendez vous livrer à l’art des accouchements, munis d’un seul agent de délivrance? A combien de coufrères n’ai-je pas entendu émettre cette étrange idée? Le forceps croisé suffit à tout... Eh bien ! je vous le dis : une telle idée est des plus malheureuses et ne saurait aboutir qu’aux plus déplorables résultats. Comment donc ? Le dernier des artisans a pour premier soin de s’outiller d’une façon convenable, et il suffirait à l’accoucheur d’un seul instrument pour répondre à toutes les indications qui peuvent se présenter? Groyez-le bien, au contraire, plus nombreuses seront vos ressources instrumentales, plus nombreuses aussi seront vos chances de succès. Un instrument, par exemple, ne réussit pas? N’hésitez pas à lui en substituer un autre. Il m’est plus d’une fois arrivé d’employer successivement trois ou quatre forceps dans un même accouchement. La réussite peut tenir à fort peu de chose. Une cuiller un peu plus étroite ou plus large, un peu plus courte, un peu plus longue, un cintre plus ou moins accentué, il n’en faut pas davantage pour changer un échec en succès.

Un ouvrage de la nature de celui-ci ne doit pas être édifié sur le cadre des traités didactiques. Les préceptes qui se gravent le mieux dans l’esprit, ce sont ceux qui reposen sur le témoignage des faits. Aussi, mon intention est-elle de faire ici de l 'obstétrique en action.

En conséquence, je me propose de parcourir le champ des accouchements à marche trop lente, difficiles et dangereux. Je dirai les moyens d’en rendre la solution auss prompte, aussi aisée, aussi heureuse que possible.

Je n’ai pas la prétention de faire un traité au complet de

la dystocie. Bien que ces pages soient le reflet d’une pratique obstétricale de plus d’un quart de siècle, je suis loin d’avoir parcouru un terrain si vaste, qu’après la plus longue carrière aucun ne saurait se flatter de l’avoir exploré en son entier. Tenant à ne parler surtout que des résultats qui me sont propres, afin que ma parole ait plus d’autorité, l’espace dans lequel j'aurai à me mouvoir devra être, par cela même, assez restreint. Mais, je le demande, le guide susceptible de rendre le plus de services à l’accoucheur n’est-il pas celui qui traite à fond des cas qui se présentent presque chaque jour à son observation? C’est donc à l’obstétrique courante que cet ouvrage sera surtout consacré.

Après cet exposé, et avant d’entrer de plein pied dans mon sujet, il ne me reste plus qu’à solliciter de mes lecteurs toute leur indulgence. J’en ai d’autant plus besoin que cette œuvre est en grande partie originale et personnelle. Seraitce m’abuser en voyant là un titre de recommandation, à une époque où les compilations et le renouveau font les plus grands frais de tant d’ouvrages?

En admettant que mes confrères ne partagent pas de tous points mes idées, qu’il me soit permis d’espérer que quelques-unes d’entre elles, au moins, trouveront grâce à leurs yeux. Puissent donc mes lecteurs estimer qu’ils n’auront pas entièrement perdu leur temps en parcourant les pages qui vont suivre !

DE L’EMPLOI DU BALLON HYDROSTATIQUE, POUR L’iNCITA- TION DU TRAVAIL DE LA PARTURITION.

Le but vers lequel doit incessamment tendre l’accoucheur, c’est d’imiler la nature dans ses processus physiologiques. Pour la perpétration du grand acte de l’accouchement, il doit donc s’efforcer de mettre en pratique, autant qu’il est en lui, le cito, tnto, à défaut du jucunde du fameux précepte, qui constitue l’objectif constant de l’homme de l’art.

J’ai toujours été partisan de l’accouchement rapide. Lorsque, il y a une quinzaine d’années, j'ai indiqué la façon de procéder à Y accouchement auquel j’ai imposé la dénomi-

nation de physiologique artificiel, ce mode de faire a reçu, en haut lieu, un accueil peu bienveillant. Depuis, cette idée a fait son Chemin et cette ligne de conduite a trouvé de nombreux imitateurs. Je dirai plus; j’ai été distancé dans cette voie par plus d’un accoucheur. M. Mattéi, entre autres, déclare qu’il lui suffit d’un intervalle de trois heures, à partir de l’établissement du travail, pour le mener artificiellement à une heureuse solution...

Ce laps de temps me semble insuffisant, en dehors de toute indication pressante. Il convient, sur ce chef, de se rapprocher le plus possible des tendances de la nature. On estime que la durée d’un accouchement physiologique, à franches allures, est de sept à huit heures. Il est bon de se tenir dans de telles limites, sauf, je le répète, les cas qui comportent une intervention plus immédiate.

Rien n’est pénible, pour la femme, comme la période initiale du travail. Les douleurs sont molles, éloignées, irrégulières, infructueuses. Les malades, les familles s’impatientent, s’inquiètent. L’accoucheur lui-même est loin d’être toujours sur un lit de roses.

L’eutocie ne doit pas affecter de telles allures. L’homme de l’art peut donc se considérer comme fondé à imprimer au travail une impulsion qui le ramène à son processus physiologique. Son intervention, toutefois, n’est légitime qu’à la condition d’allier l’efficacité à l’innocuité la plus complète. Or. il est un mode de faire qui remplit aussi heureusement que possible ce double objet. 11 ne fait courir aucun danger à la mère ni à son fruit; il ne nécessite aucune manoeuvre manuelle de la part de l’accoucheur. Je ne dirai pas que l’on doive compter, dans tous les cas, sur l’infaillibilité de son action. Est-il un seul agent qui possède une telle vertu? Qu’il me suffise d’affirmer que celui-ci peut compter entre ceux qui rendent le plus de services dans la pratique courante. Ce moyen, aussi simple qu’inoffensif, consiste dans l’emploi da ballon hydrostatique.

Si ce procédé n’est pas nouveau à tous égards, il l’est du moins sous plusieurs chefs.

Un certain nombre de dilatateurs ampullaires ont été

présentés jusqu’à ce jour. Ayant publié ailleurs une étude sur ce sujet (1), je crois devoir me borner ici à renvoyer mes lecteurs à la source indiquée. Qu'il me suffise, pour l’instant, de faire une simple énumération de ceux de ces agents qui sont les plus connus. On pourra ainsi se convaincre de l’originalité de celui que je propose.

Les dilatateurs ampullaires les plus répandus sont ceux de Braun, de Keller, de Mattéi, de Barnes, de Tarnier, de Verrier, de Joulin, de Chassagny et de Gariel.

Si j’en excepte les deux derniers, tous les autres sont des dilatateurs intra ou supra-cervicaux. Ils doivent être posés dans l'orifice même du col. Leur emploi est loin d’être toujours facile. La solidité de ceux qui sont constitués par une fine membrane de caoutchouc, laisse fort à desirer (Joulin, Tarnier, Verrier). Les dilatateurs en violon de Barnes ne sauraient agir qu’au-dessus ou au-dessous de l’orifice cervical. Le double ballon de Chassagny est d’un prix assez élevé. Il agit surtout par l’ampoule inférieure, dont les parois sont trop épaisses, tandis que celles de l’ampoule supérieure est trop mince, condition qui l’expose à une facile déchirure. Le colpeurynter de Braun et de Keller, copié par Gariel, est un simple dilatateur vaginal. L’épaisseur de ses parois les rend impropres à pénétrer dans l’orifice cervical. Leur rigidité en rend dangereux l’emploi un peu prolongé. Selon Barnes, sur quatorze femmes chez lesquelles cet instrument a été utilisé pour la provocation du travail, six ont succombé.

Telles étaient les ressources dont pouvaient disposer les accoucheurs, lorsque j’ai fait connaître mon propre ballon hydrostatique. On va voir bientôt qu’il se recommande, sur tous ses aînés, tant par son extrême simplicité que par son prix de revient, qu’on peut considérer comme insignifiant. On verra également combien j’ai étendu le champ d’action de cet agent obstétrical. (*)

(*) Voir les n°» du tS mars et du 1er avril 487K de la Revue de thérapeutique médico-chirurgicale .