TRACTEUR OBSTÉTRICAL DE L’AUTEUR

Description de l'instrument.

Cet instrument si léger (son poids n’est que de 380 gr.), si élégant, d’un volume si exigu (il trouve aisément place dans la poche à portefeuille), peut permettre de développer un effort bien supérieur à celui que comportent les conditions dans lesquelles il peut être utilisé avec d’aussi grands avantages.

Quelques mots me suffiront pour en donner la descrip^ tion.

Il est constitué par une canule I, longue de 0m, 25, munie d’un taquet-écrou, H, pourvu d’un crochet auquel

s'adapte un dynamomètre. La canule est surmontée d’une véritable fourche, dont les branches, d’une longueur de O1", 15, mobiles de dedans en dehors, s’écartent à volonté, au moyen d’une double charnière, E. Une fois ouvertes, les branches sont fixées par une bague F, qui se meut au-dessous de la charnière, en exécutant un mouvement d’un quart de cercle.

Chacune des branches est munie, à son extrémité libre, d’un croissant rembourré, amovible, destiné à prendre appui à la partie supérieure des cuisses, au voisinage de l’orifice vulvaire.

La traction s'opère en mettant en mouvement la manivelle terminale J, qui entraîne le taquet-écrou, et avec lui le dynamomètre et l’agent de préhension qui y est accroché.

Cet instrument se démonte en trois pièces. La principale est constituée par la canule, pourvue de sa manivelle terminale et de ses deux branches articulées. Les deux autres pièces sont formées par les croissants, mobiles et tournant en leur point d’implantation sur l’extrémité des branches. Ces croissants enlevés, si l’on rabat ces dernières le long de la canule, l’instrument se réduit à un si petit volume qu’il trouve aisément place, ainsi que je l'ai dit plus haut, dans la poche à portefeuille.

Un coup d’œil, jeté sur le dessin cicontre, permettra de se faire une idée très exacte de cet instrument, qui se caractérise surtout par ses petites dimensions, son extrême simplicité et la bonne direction qu'il permet d’assigner à la ligne de traction.

Du mode d’emploi du tracteur obstétrical.

Cet. instrument peut s’adapter à tous les

agents de préhension, quel qu’en soit le modèle. Il doit être, toutefois, utilisé d’une façon différente, selon que l'on fait usage du rétroceps ou d’un forceps symétrique quelconque.

Il ne faut pas l’oublier, le rétroceps est surtout un agent de réduction. Pour cette raison, saisie par cet instrument, la tête ne saurait être entraînée mécaniquement en un seul temps. L’obstacle une fois surmonté , il faut se garder de maintenir tel quel le sens de la ligne de traction. En agissant de la sorte, on s’exposerait à produire quelque lésion de la boîte osseuse. La résistance vaincue (ce dont il est aisé de s’apercevoir par l’abaissement de la tête), il faut dissocier les deux instruments, s’assurer du bon placement des cuillers du rétroceps, et voir si, par le bénéfice de la traction manuelle, il n’est pas possible d’achever l’extraction. Si le concours de la force mécanique paraît encore utile, on relie de nouveau les deux instruments, et on donne à la ligne de traction une direction convenable.

L’association du rétroceps et du tracteur mécanique s’effectue de la façon suivante :

L’agent de préhension une fois en place, les branches de la fourche écartées et consolidées au moyen de leur anneau d’arrêt, on glisse le tracteur sous les parties extra- vulvaires du rétroceps. Les croissants vont prendre un point d’appui à la racine des cuisses. La machine est alors confiée un instant à un aide, pendant que l’accoucheur s’occupe de relier l’un à l’autre les deux instruments. A cet effet, il choisit une forte ficelle, dont il forme une anse, qui embrasse le manche transversal du rétroceps, en passant à la partie externe et inférieure des deux tiges. Un des chefs du cordonnet est passé dans l’anneau du dynamomètre, préalablement engagé dans le crochet du taquet-écrou. Ce chef rassemblé avec le second chef, on serre fortement le cordonnet, dont on assure la striction par un double nœud.

De ce moment, le concours de l’aide qui maintenait le tracteur est devenu inutile. L’accoucheur, de la main gauche, saisissant la canule par sa partie taillée, de la main droite met en mouvement la manivelle terminale. Le cordon de

traction se tend, et l’anneau indicateur du dynamomètre indique le degré atteint par la force mécanique.

Lorsque l’on a recours au forceps, la puissance attractive peut être élevée à 50 kilogr., sans aucun préjudice pour la vie de l’enfant. Pour les raisons précédemment exposées, je n'oserais, sans de graves raisons, déployer une telle force sur le rétroceps. Lorsque cette dernière a atteint 35 ii 40°, j'entre en défiance. Quand l’enfant est vivant, j'ai pour habitude d’enlever tout l’appareil, et de recourir à un autre agent de préhension. Si avec le déploiement d’une force de 50 kilogr., ce dernier se montre à son tour impuissant, il peut y avoir lieu de poser la question de l’embryotomie.

Est- il besoin de le faire observer ? Ces manœuvres excluent toute violence. C’est pour cette raison que ce mode d’extraction présente, pour la mère et pour l’enfant, bien plus de garanties d’innocuité que les efforts manuels, dont il est beaucoup plus difficile de calculer les effets.

Lorsque l’on fait usage d'un instrument symétrique, le manuel opératoire est de tous points différent.

Que l’on se serve d’un forceps à branches parallèles ou du forceps croisé, il est de rigueur d’insérer la force attractive en un point assez élevé des cuillers, pour correspondre au centre de figure de la tête. A cet effet, une petite ouverture est pratiquée à chacune des branches de ces mêmes cuillers, à la réunion de leur tiers supérieur avec leur tiers moyen. Un cordonnet, engagé dans ces ouvertures, permet de former une anse arrêtée par un double nœud. Cette anse doit être assez longue pour dépasser les organes générateurs, l'instrument de préhension une fois appliqué sur la tête.

Pour être sûr de trouver sous la main l'anse de traction, quand le moment sera venu de l’utiliser, on a eu soin, avant de pratiquer le double nœud qui a réuni les deux chefs du cordonnet, de la munir d’un petit anneau de caoutchouc, qui permet de la fixer sur les pitons, L implantés à la partie inférieure externe des tiges, au voisinage du manche.

— Ht

Le forceps appliqué et articulé, le moment est venu d’utiliser les cordonnets, pour opérer la traction mécanique. Voici la manière de procéder à ce temps de la manœuvre.

Lorsque la tête est au sein de l’excavation, la malade peut être laissée étendue longitudinalement dans son lit, le siège relevé au moyen d'un coussin, d'un oreiller, d'un tabouret, etc., à l’effet de bien dégager la vulve.

Lorsque l’organe est au détroit supérieur et que la traction doit être dirigée fortement en bas, en un sens aussi rapproché que possible de la ligne fictive élevée sur le plan de ce même détroit supérieur, il est de rigueur d’assigner à la patiente l’attitude transversale. Le siège est amené en dehors de la couche ; les pieds trouvent un appui sur deux chaises. Dans cette position, la malade n’a besoin d’être maintenue par aucun aide.

La direction des portions extra-vulvaires du forceps indique celle qu’il convient d’assigner au tracteur. On insinue ce dernier directement au-dessous des premières et l’on va poser les croissants au voisinage de la vulve, en leur donnant telle direction nécessaire pour leur fournir un bon point d’appui.

Si la tête est très élevée, les croissants peuvent reposer à la racine postérieure des cuisses, au voisinage des tubérosités des ischions. Il m’est plus d’une fois arrivé, en pareils cas, d’assigner à la canule une direction se rapprochant de la perpendiculaire à l’axe du corps. C’est assez dire que cet instrument permet d’opérer la traction dans un sens irréprochable, le cordon attractif n’ayant pour limite que le bord antérieur du plancher périnéal.

Par contre, lorsque l’obstacle à vaincre mécaniquement réside au détroit inférieur, on peut fortement relever la canule. Alors la ligne de traction n’a pour limite antérieure que la portion inférieure de l’arcade pubienne. Dans ce dernier cas, les croissants sont implantés sur la partie antéro-interne et supérieure des cuisses. On voit par là que la traction peut s’effectuer selon un arc de cercle aussi étendu que possible.

Voici maintenant la manière de relier les deux anses des cordonnets de traction à la machine.

Le tracteur étant provisoirement maintenu par un aide, l’accoucheur dégage les cordonnets, en enlevant les anneaux de caoutchouc qui les maintenaient le long des tiges sur leurs pitons d’arrêt. Prenant en main un cordonnet suffisamment résistant, il engage un de ses chefs dans les deux anses, ramenées au-dessous des tiges du forceps. Un de ces chefs est engagé dans l’anneau du dynamomètre. Puis, les deux chefs assemblés par un demi-nœud, on opère une forte striction, tendant à donner la moindre longueur possible à ce nouveau lien, à l’effet d’assurer une action plus prompte, un champ plus long à la vis de la canule. Cette striction est assurée par un double nœud.

Le même effet peut être obtenu plus promptement, en se servant d’un fort cordon pourvu d’un excentrique, faisant l’effet du double nœud. Mais cette pièce accessoire n’est pas indispensable. On a toujours sous la main de forte ficelle. Quand il y a lieu d’enlever l’appareil, on coupe ce dernier lien avec des ciseaux, sauf à en appliquer un autre, si besoin est.

Le forceps et le tracteur ainsi reliés, l’aide cesse de maintenir l’appareil, et l’accoucheur, commodément installé sur un siège, en regard de la vulve , saisissant à pleine main la canule par sa partie taillée, met en mouvement la petite manivelle. Après quelques tours de vis, les cordons se tendent et les effets de la traction mécanique se décèlent par l’ascension de l’anneau-index du dynamomètre.

On ne tarde pas à voir se dresser les portions extra-vulvaires du forceps. Alors de deux choses l’une : ou bien l’instrument revient avide, ou il descend, en entraînant la tète.

Dans le premier cas, l’action de l’instrument est si douce, que le dérapement s’effectue lentement et sans le moindre préjudice pour les parties molles de la mère. Dans le second cas, la tête est entraînée sans la moindre secousse. Le toucher digital permet à l’accoucheur de s’assurer aussitôt de ce qui se passe.

S'il s’agit d’un dérapement, le seul parti à prendre, c’est

d’enlever tout l’appareil et d’aviser à prendre un parti quelconque. Si l’opération marche à souhait, il n’y a qu’à continuer à faire mouvoir la vis de traction.

Contrairement à ce qui a lieu quand on fait usage du rétroceps, dans les cas qui nous occupent, l’extraction peut être opérée en un seul temps, sans qu’il soit nécessaire de dissocier les deux instruments. Pour mener à bien la manoeuvre, il suffit souvent de relever l’extrémité manuelle de la canule. Sous l'influence de l’effort mécanique, on voit presque toujours se redresser les tiges du forceps, traduisant ainsi au dehors l’abaissement de la tête. Dans la dernière phase du travail, il est presque de règle, dans les ocoipito-antérieures, de voir ces mêmes tiges s’incliner vers l’aine à laquelle répond l’occiput de l’enfant.

Lorsqu’il s’opère un mouvement étendu de rotation intérieure de la tête, ce mouvement se traduit également au dehors par le changement de direction de l’ensemble de l’instrument.

C’est cette grande liberté laissée à la tête, dans son évolution intra-pelvienne, qui rend compte de tant de succès faciles obtenus par cette méthode. Par son précieux concours, ce n’est plus l'accoucheur qui commande : il n’a qu’à laisser faire. Il fait moins étalage de science, il est vrai, mais combien n’en est pas plus sûre, en même temps que plus prompte et plus facile, son œuvre de salut ?

On doit comprendre, d’après ce qui précède, que la condition presque sine qua non de la liberté de l’évolution intra-pelvienne de la tête, est en rapport avec la légèreté de l’agent de préhension. On ne saurait, assurément, obtenir des résultats aussi avantageux avec le grand forceps, dont le poids est de 710 gr., qu’avec mon forceps à branches parallèles, chez lequel ce même poids est réduit à 480 gr. Si minime que puisse paraître cette différence, il faut en tenir grand compte, en raison de la longueur du bras de levier.

Deux mots seulement, pour terminer, sur le point d'appui dont j’ai fait choix.

On pourrait craindre que l’appareil ne trouvât pas, à

l’aide de deux simples croissants, un solide point d’implantation. Ce serait à tort. Comme la traction s’effectue toujours dans une bonne direction, sous son influence, l’appareil n’éprouve aucune tendance à se déplacer. On n’a nul besoin de recourir à la force pour le maintenir. Pour entraîner la canule, il faudrait déployer une force que, dans l’espèce, on ne doit jamais atteindre. C’est là, même, un précieux critérium dont il faut tenir grand compte. Si l’on a quelque peine à fixer la canule, c’est que la ligne de traction est défectueuse, ou que l’on se trouve en présence d’un obstacle sérieux, que l’on doit s’efforcer de surmonter d’une autre façon.

On pourrait craindre, également, que les croissants, portant sur des parties si délicates, fussent douloureusement supportés par les malades ? Encore une fois, ce serait à tort. Les tractions les plus fortes ne donnent lieu, sur ces points, à aucune souffrance, n’y déterminent aucune contusion. Il m’est arrivé de déployer une force de 80 kilogr. et plus, limite qu’on ne doit jamais atteindre. Les patientes n’en ont ressenti aucune impression pénible. A la suite de l’opération, elles n’ont accusé aucun sentiment de courbature.

A tous égards, cet instrument me semble donc réaliser toutes les conditions désirables. Il pourra être copié quelque jour. Mais je doute que ce puisse être avecquelqu’avantage.

Tels sont les principaux éléments d’action dont je fais usage avec prédilection dans ma pratique. Ces instruments n’étant pas suffisamment connus de bon nombre de. mes confrères, j’ai dû donner une certaine étendue à cette partie descriptive de mon travail. Ces notions préliminaires vont me permettre, désormais, une marche plus rapide. Je puis, enfin, aborder le champ de la dystocie. Je vais faire en sorte de le parcourir, en traitant de la façon la plus pratique les diverses questions dont je me propose de faire l’étude.