I. — Obstacles apportés par les parties molles

Les parties molles constituent l’obstacle à la parturition contre lequel l’accoucheur est le plus fréquemment appelé ù intervenir. Est-il rien de plus commun que de voir la tête arrêtée par la rigidité du périnée, et l’étroitesse extrême de l’orifice vulvaire ? Parlerai-je de la constriction du col, de son défaut d’effacement, de l’inertie de l’utérus? C’est dans de telles conditions, que se trouvent les éléments de l’obstétrique militante courante.

En dehors de ces cas, il en est un certain nombre d’autres beaucoup plus rares, il est vrai, mais que l’on peut encore avoir l’occasion de rencontrer. Je dirai quelques mots sur chacun d’eux, en commençant de bas en haut. Pour joindre l’exemple au précepte, je rappellerai quelques faits dignes d’intérêt que j’ai rencontrés dans ma pratique.

§ 1. — Etroitesse extrême de la vulve ; rigidité du périnée.

L’atrésie vulvaire n’est pas très rare chez la femme. Les revues périodiques fourmillent de faits dans lesquels l’occlusion complète de la vulve a donné lieu à la rétention absolue du flux menstruel. Je n’en ai rencontré, pour mon compte, qu’un seul exemple, mais il est fort intéressant.

Bien qu’il n’ait, avec notre objet, qu’une afférence assez indirecte, je crois bon cependant d’en faire une sommaire relation.

MUe A. avait dû, à l’âge de 18 ans, subir une opération pour ouvrir un passage au sang menstruel. A partir de ce moment, tout alla à merveille. Mais à 32 ans, s’étant décidée à contracter mariage, elle désira savoir si elle était apte à remplir son devoir d’épouse. Consulté sur cet objet le 16 juin 1874, je trouvai l’orifice vaginal rétréci au point de ne pouvoir admettre qu’une sonde de femme. Le toucher rectal me fit reconnaître que l’utérus était d’un développement normal. Je proposai d’effectuer de suite l’opération, dont je garantissais les excellents effets. MMe A., ainsi que sa tante qui l’accompagnait, jugea bon d’en référer au futur, qui préféra que cette opération ne fût pratiquée qu'après le mariage. Le rapprochement sexuel, ainsi que je l’avais annoncé, ne put s’effectuer, et le 15 juillet suivant, les deux époux vinrent faire appel à mon assistance.

Je pratiquai l’opération du débridement multiple, et plaçai dans la vulve une éponge à la ficelle. Je conseillai de la laisser en place quelques heures, puis alors de la retirer, et de se livrer aussitôt à la copulation. Ainsi fut fait, et avec un succès complet, à la grande satisfaction des parties.

Mme L. devint presqu’aussitôt enceinte, bien que la disparition du cervix m’eût fait concevoir des craintes de stérilité. Ce col vierge, au lieu d’être conique, était sessile, c’est-à-dire absolument plat, et présentait une sorte de valvule antéro-postérieure, dans sa partie latérale gauche.

L’atrésie vulvaire, lorsqu’elle n’est pas absolue, bien que s’opposant à l’introduction du pénis, n’est pas une cause forcée de stérilité. Plus d'un accoucheur a dû pratiquer le débridement au moment même de la parturition.

Les cas de cette nature sont extrêmement rares. Très communs, au contraire, sont ceux qui sont en l’apport avec l’étroitesse simple de la vulve, et la rigidité du périnée. Il n’est guère de primipare qui n’ait plus ou moins à lutter contre cet obstacte apporté au passage de la tète.

Comment parer à cette condition défavorable ?

Les bains, les onctions avec les corps gras, ne sont que des palliatifs d’une action infidèle. Si l’accouchement ne semble pas tendre vers sa solution, mieux vaut recourir au forceps.

En pareils cas, pour les raisons suivantes, le rétroceps doit être employé de préférence. Ses cuillers sont plus étroites; l’instrument s'articule sans écartement des branches, c’est-à-dire sans aucune douleur pour la femme; son aspect n’a rien d’effrayant ; les tractions, enfin, s'opèrent avec un ou deux doigts, à des invervalles plus ou moins éloignés, selon les convenances de l’accoucheur. (Il est à ma connaissance que plusieurs partisans de la méthode rétrocépitale n’ont pas craint de laisser jusqu’à trois heures le rétroceps au sein des organes gestateurs.)

Mais l’extraction comporte de grandes précautions. Il faut se défier des périnées secs et rigides. Ils éclatent comme du verre. La plus petite éraillure de la fourchette ouvre la voie aux plus larges déchirures. Il se passe alors ce que nous produisons tous, lorsque nous voulons partager une étoffe à droit fil. On coupe avec des ciseaux une très petite étendue de la trame, puis on tire en sens contraire de l’un et de l’autre côté de la section, et cette étoffe se déchire d’un bout à l’autre. Il en est ainsi du périnée.

Je ne ferai que signaler les déchirures centrales, qui sont beaucoup plus rares, et tiennent à un même ordre de causes.

Pour éviter cet accident, qui survient encore plus souvent qu’on ne pense, au moment du dégagement du bras postérieur, il n’y a qu’une chose à faire. Il faut s’armer de ciseaux, et effectuer, de l’un et de l’autre côté, et à quelque distance du raphé périnéal, une petite incision de 0,01. Cette précaution met sûrement à l'abri de toute grave lésion de ce côté, tout en facilitant, de la façon la plus heureuse, l’extraction de l’organe.

Il estdes accoucheurs qui condamnent une telle pratique, sous prétexte que les petites plaies résultant de ces incisions sont douloureuses au contact des urines et des lochies.

Pour moi ces inconvénients sont fort peu de chose, comparativement aux dangers que permet d’éviter une mesure de précaution en somme peu douloureuse et absolument inoffensive.

Pour joindre l’exemple au précepte, je relaterai succinctement l’observation suivante, qui me permettra de faire voir de quelle façon doit être utilisé le rétroceps, employé en tant qu 'instrument de douceur.

Observation. — Mme P., primipare, âgée de 34 ans. Invasion du travail le 28 mars 1879, à 4 heures du matin. Dila’ation complète à midi. Les douleurs s’éloignant et s’affaiblissant de plus en plus, Mme Béringué, sage-femme, qui présidait au travail , m’envoya demander à 7 heures du soir.

Tête au-dessus des ischions. Battements fœtaux très faibles. Sans déranger la malade, application du rétroceps. Articulation des branches des plus faciles. Tractions toutes les 3 ou 4 minutes avec deux ou trois doigts. La tête ne s'abaissant pas, de plus fortes tractions étant devenues nécessaires, je fis placer la patiente en diagonale dans son lit. La jambe droite, correspondant au bord de la couche, étant demi-fléchie sur la cuisse, je pris contre le genou un point d’appui. Saisissant le manche du rétroceps à pleine main droite, j’opérai, aux intervalles ci-dessus, des tractions plus énergiques, sous l’influence desquelles ne tarda pas à bomber le périnée.

Mais la dilatation de la vulve restait insuffisante pour livrer passage à la tête. Pour éviter une rupture, je saisis le moment d’une douleur et, pendant que je tirais de la main gauche sur le rétroceps, afin de mieux distendre l’orifice vulvaire, je pratiquai, de la droite, avec des ciseaux, une incision de 0,01 de chaque côté du raphé. Grâce à cette précaution, je parvins à ênucléer la tète sans produire aucune autre lésion.

La tête extraite, le tronc ne suivant pas, je portai le doigt à la région cervicale. Le cordon passait en sautoir sur l’épaule gauche. J’opérai la section du funicule et l’extraction fut ensuite effectuée avec la plus grande facilité.

Le reste de l’accouchement ne présenta rien de particulier.

La nouvelle accouchée n’a accusé aucune douleur résultant des incisions périnéales.

§2. — Membranes cicatricielles du vagin.

Les cas de cette nature, assez prononcés pour mettre obstacle au passage de la tête, sont excessivement rares. J’ai eu la bonne fortune, si c’en est une, d’en rencontrer un. Gomme ce fait est, sans doute, unique en son genre, dans les annales de la science, je vais en faire la relation. Cette observation, du reste, présente aussi le plus grand intérêt, au point de vue pratique.

Observation. — Au mois d’avril 1874, je fus appelé par un honorable confrère, requis lui-même par une sagefemme, pour une indigente dont ils n’osèrent pas entreprendre la délivrance. Cette femme, âgée de 40 ans, était accouchée pour la première fois, seize mois auparavant. La matrone qui l’assistait avait cru bon de laisser la tête 21 heures, visible entre les ischions ! A la suite de cette couche malheureuse, la pauvre femme cessa d’être maîtresse de ses urines, et la presque totalité des fèces prit voie par le vagin.

A mon arrivée, je constatai une large fistule recto-vaginale, et une autre fistule vésico-vaginale. Au-dessus de ces deux orifices, le doigt rencontrait une toile membraneuse très épaisse, formant, transversalement dans le vagin, un diaphragme complet.

La partie antérieure de cette cloison, d’une extrême épaisseur, et formant une sorte de croissant, aboutissait vers le centre du conduit, à deux petits pertuis dont l’antérieur, le plus grand, pouvait admettre à peine l’extrémité de l’index. Ces pertuis étaient séparés par un pont large de 0,015. En engageant le bout de l’index au travers de la plus large de ces ouvertures, et en forçant un peu, on arrivait au contact de la tête. Avant mon arrivée, la sage-

femme avait senti, par cette étroite voie, la poche des eaux, qu’il ne m’a pas été donné à moi-même de reconnaître.

Ces épaisses brides cicatricielles étaient le fruit d’un accouchement malheureux, dont les effets avaient encore été aggravés par des tentatives non moins malheureuses, effectuées en vue d’opérer la fistule vésico-vaginale.

Je commençai, avec un bistouri boutonné, par sectionner le pont qui séparait les deux orifices. Ce fut alors que je me rendis mieux compte encore de la disposition en croissant de la portion membraneuse antérieure, dont j’ai déjà parlé et dont la base offrait une grande épaisseur.

Ce premier temps effectué, restait à opérer l’extraction. Le passage était fort étroit, mais il me parut suffisant pour l’introduction des étroites cuillers du rétroceps. Mon confrère possédait cet instrument : je lui confiai le soin de son application.

Le peu d’espace ne lui ayant pas permis de mener à bien sa manœuvre, je m’en chargeai moi-même, et quelques minutes me suffirent, en raison de ma plus grande expérience dans l’emploi de mon propre instrument. Alors commencèrent les tentatives d’extraction. Après avoir moimême tiré à pleines mains, je priai mon confrère de prendre une part dans ce labeur. Nos efforts demeurèrent absolument stériles.

Ce fut alors seulement que je me décidai à faire usage de mon appareil à traction, que je reliai au rétroceps. Je développai une force de 30 kilogr.

Sous l’influence de cet effort soutenu, la tête s’abaissa, et l’orifice cervical, ou plutôt cicatriciel, devint sensible • ment plus perméable. En persévérant dans une telle voie, en augmentant la puissance mécanique, le succès paraissait assuré. Cependant, je crus devoir enlever le rétroceps, et lui substituer le forceps à branches parallèles. Je pensai, en effet, qu'il s’agissait, dans l’espèce, moins de réduire la tète, que d’opérer l’allongement de son diamètre vertical, pour l’entraîner avec moins de peine, au travers de ce véritable laminoir membraneux.

Cette substitution de forceps opérée, je fis de nouveau

agir la machine, qui ne tarda pas à développer une force de 50 kilogr. Pendant l’effort mécanique, mon confrère était chargé du soin de relever, avec les doigts, la bride cicatricielle antérieure, qui opposait au passage de la tête la résistance la plus considérable.

Quelques instants me suffirent pour extraire une tête en pain de sucre, mais dont les pièces osseuses, examinées avec la plus grande attention, ne nous présentèrent aucune trace de fracture. L’enfant était privé de vie. N’ayant pas, au préalable, pratiqué d’auscultation, je ne saurais préciser l’époque non plus que la véritable cause de sa mort.

Il ne m’avait pas fallu moins de trois heures pour effectuer cette opération ! 11 est juste d’ajouter qu’elle ne m’avait occasionné aucune peine physique. A part mes premières tractions, que j'avais cru bon d’effectuer avec les mains, les autres avaient été faites à l’aide de la machine. Pendant mes manoeuvres, commodément assis sur une chaise, je n'avais eu d’autre peine que celle de faire mouvoir la vis de traction.

Je dois encore signaler une particularité propre à démontrer que nul .ne doit avoir le cœur mieux placé que l’accoucheur.

Il ne m'est jamais arrivé, dans le cours de ma carrière, de faire une opération aussi pleine de dégoût. Pour tout dire en un mot, durant plus de trois heures, j’ai eu les mains dans les matières fécales, qui n’ont cessé d’affluer dans le vagin, par l’orifice fistuleux. J’avais fait apporter auprès de moi un grand vase rempli d’eau, dans laquelle j’ai dû faire d incessantes ablutions, non pour des raisons de propreté, mais pour me rendre possible la manœuvre de mes instruments.

Quelques mots me suffiront pour compléter la triste histoire de cette malheureuse femme. Son état de misère étant extrême, nous la fîmes, après quelques jours, transporter à la maternité. Là, elle se rétablit sans fièvre, et sans le moindre accident. Au bout de 15 jours, son mari la contraignit de quitter cet établissement. Dès le lendemain, il la faisait monter en chemin de fer, J’ignore quelle a été depuis sa destinée.

Au point de vue pratique, cette observation est intéressante, en ce qu’elle m’a permis de faire voir le parti que l’on peut tirer, dans un même accouchement, de l’emploi successif du rétroceps et du forceps symétrique, associés tour à tour à l’appareil à traction. Je dois dire, cependant, que, dans l’espèce, le rétroceps eût pu, sans aucun doute, me rendre le même service que le forceps, si j’avais trouvé convenable d’utiliser sur lui la même somme de force attractive. Mais chacun de ces agents de préhension remplit des indications particulières. Lorsqu’il y a lieu d’opérer la réduction du périmètre céphalique, il pourrait y avoir danger pour la vie de l’enfant en effectuant de fortes tractions à l’aide du rétroceps, qui agit en comprimant le diamètre antéro-postérieur de la boîte crânienne. A moins d’une réduction à opérer, quand une force de 35 à40kilogr. se montre insuffisante pour entraîner l’organe au moyen du rétroceps, il est dans mes habitudes d’enlever cet instrument et de lui substituer un forceps symétrique à traction concentrique. Ce dernier instrument prend mieux les intérêts de l’enfant. Mais en pareils cas aussi, il permet de ménager un peu plus la mère.

§ 3. — Cloisonnement longitudinal complet du vagin.

Il est encore un cas de dystocie vaginale, qu’il m’a été donné de rencontrer, et dont on ne trouve que de très rares exemples dans les annales de l’art. Ce fait ayant été relaté in extenso dans mon Traité pratique du rétroceps (p. 282), je n’en rapporterai ici que la substance.

Deux sages-femmes diplômées m’appelèrent en aide, au mois d’octobre 1872, pour un soi-disant cas de grossesse extra-utérine. Elles n’avaient pu parvenir à trouver l’orifice de l’utérus. Comme je percevais très bien la sensation des eaux de l’amnios, puis de la tête, au travers d’une paroi fort mince que je prenais pour la lèvre cervicale antérieure très distendue, j’écartais l’hypothèse émise par les matrones. Je m’arrêtai, tout d’abord, à l’idée de l’occlusion complète de l’orifice cervical, bien qu’il m’eût été impos-

sible de constater la présence de la plus petite cicatrice ombilicale.

A force de réfléchir et d’examiner, je finis par trouver la clef de cette énigme obstétricale, et, je puis le dire aussi, celle qui devait m’ouvrir la porte de cet utérus, qui paraissait si bien fermé.

Au-dessous du clitoris se remarquaient deux orifices, l’un supérieur à peine visible, l’autre inférieur, du double plus large, et situé dans un plan un peu antérieur par rapport au premier. J’avais d’abord pris ce dernier pour le méat urinaire, mais en ayant pratiqué le cathétérisme, ma sonde de femme, engagée à moitié, avait été arrêtée, et n’avait amené aucun liquide.

La même opération effectuée sur l’autre orifice, n’avait pas tardé à me faire voir que c’était bien ce dernier qui était le bon canal. Donc, du premier, il n’y avait plus à se préoccuper.

Assez longtemps, cependant, je persévérai à considérer le méat inférieur comme un anneau incomplet, constitué par des duplicatures des nymphes. Ce ne fut, je dois le dire, qu’après bien des réflexions, bien des tergiversations, que l’idée me vint enfin de l’explorer avec attention.

J’introduisis donc, dans cette étroite ouverture, la phalangette de l’auriculaire. Ce fut alors seulement que je pus m’assurer qu’il s’agissait, en réalité, d’un anneau complet. Cette introduction arracha à la femme les cris les plus perçants. Je persévérai quand même dans cette exploration, en imprimant à mon petit doigt un véritable mouvement de vrille. Je parvins, de la sorte, à engager les deux dernières phalanges. Or, quelle ne fut pas ma surprise ? L’extrémité du doigt fut bientôt arrêtée par un corps dur : c’était la voûte crânienne !

Il n’y avait plus à en douter. Cette femme possédait un double vagin ; l'un, le postérieur, très spacieux, avait constitué le réceptacle du mari. L’autre, l’antérieur, à orifice vestibulaire très étroit, était le seul chemin du méat utérin. Tenant compte de la déclivité extrême de ce même orifice, de l’intégrité complète de la membrane de cloisonnement,

on peut se demander comment a pu se produire la fécondation.

Les fonctions de la génération sont pleines de mystères. Il en est de bien plus étranges que cet exemple, dont le voile est assez aisé à soulever. La conception, évidemment, a été ici le produit de la migration des animalcules spermatiques. Eu égard à l’abondancede la liqueur séminale déposée dans le vagin postérieur, on conçoit mieux encore ici cette migration que dans les cas où quelques gouttes de sperme, projetées contre l’orifice vulvaire atrésié, n’y séjournent, de plus, que durant fort peu de temps.

La véritable voie une fois trouvée, voici comment je procédai à la délivrance.

J’opérai la dilatation digitale méthodique de l’orifice inférieur. Lorsque l'ouverture présenta un diamètre de 0m04 environ, j’appliquai le rétroceps ; quelques minutes me suffirent, dès lors, pour extraire un enfant vivant.

A quelque temps de là, j’examinai la malade : elle ne possédait plus qu’un vagin unique. Il ne restait d’autre trace de la cloison longitudinale surnuméraire qu’un double cordonnet cicatriciel.

L’année suivante, cette femme a eu un second enfant, et mon assistance n’a pas été nécessaire.

Les cas de cette nature sont extrêmement rares. En d’aussi délicates conjonctures, l’incertitude, l’hésitation de l’accoucheur n’ont, certes, aucunement lieu de surprendre. Inclinant fortement à croire à une obstruction du méat utérin, je m’étais fortifié dans l’idée de me frayer un passage au travers de la cloison. La découverte d’un orifice naturel avait dû me faire renoncer à ce dessein.

Qui sait, en effet, si une incision d’étendue suffisante, pratiquée avec un instrument tranchant, n’eût pas donné lieu à une hémorragie? Chacun connaît la riche vascularisation des parois vaginales. C’est cette particularité qui rend compte des dangers de l’ablation avec le bistouri des kystes séro-abdominaux développés dans cette région (1),

(l) Voir le n° du 1er octobre 1878, p. S09 de la Revue de thérapeutique méd.-chir

l’abondance de l’hémorragie consécutive à l’avivement sanglant, dans l’opération de la fistule vésico-vaginale, etc.

Ce fut la crainte de m’exposer à un tel danger qui me décida à pénétrer dans l’utérus par l’étroit orifice graduellement dilaté. Malgré toutes mes précautions, cet orifice, ainsi que la cloison surnuméraire, ont été complètement déchirés, au moment de l’extraction du produit. Mais une déchirure offre moins de chance d’hémorragie qu’une incision avec l’instrument tranchant. Toujours est-il (et c’était là le point essentiel) que les choses se sont passées au mieux et que cet accouchement artificiel, à tous égards, a eu la solution la plus heureuse.

§ 4. Oblitération complète du méat utérin.

Je n’ai rencontré qu’un seul exemple de ce cas de dystocie, dans une pratique de plus d’un quart de siècle.

Une sage-femme, assistant une jeune primipare, étonnée de ne pas sentir la tête progresser, malgré l’énergie des douleurs, prit le parti de recourir aux lumières d’un honorable confrère qui, embarrassé à son tour, me fit l’honneur de m’appeler en aide. Les conditions de la malade offraient la plus grande analogie avec celles dont j’ai parlé dans le fait qui précède.

Au travers d’une très mince cloison, on percevait la sensation d’une poche des eaux, se bombant sous l’influence des contractions. Dans l’absence de ces dernières, le doigt sentait très bien la tête. Quant à un orifice, on n’en trouvait aucun vestige.

A force de chercher, cependant, je finis par découvrir, au fond et à la partie centrale de la cavité du vagin, une cicatrice ombilicale à peine perceptible à la pulpede l’index. Cette notion me porta à conclure qu’il s’agissait d’un cas d’occlusion inflammatoire de l’orifice cervical.

Ce diagnostic posé, ma résolution fut bientôt prise. Au moment d'une douleur, l’extrémité d’une sonde cannelée fut conduite au voisinage de la petite cicatrice, et la perforation de la même paroi fut opérée sans aucune peine. Aussitôt jaillit un flot abondant de liquide amniotique.

J’étais disposé à terminer au plus tôt l’accouchement; mon confrère fut d’un avis contraire, auquel je crus devoir me rendre par déférence. J’étais chez sa malade ; il n’y avait, en outre, aucun péril en la demeure. Nous nous retirâmes tous deux, confiant la jeune femme aux soins de la sage-femme.

Le travail continua sa marche régulière, et aboutit à une solution heureuse dix ou douze heures après notre départ.

Si pareil cas se présente un jour dans la pratique de mes jeunes confrères, ils feront bien deprocéder ainsi que nous l’avons lait ; en de telles conditions, l'emploi de la sonde cannelée n’a aucun danger.

Si l’on jugeait convenable de précipiter la marche du travail, il faudrait élargir méthodiquement et sans aucune violence, avec le doigt, l’étroite ouverture artificielle. En raison de l’ amincissement de l’anneau cervical, la dilatation se fait aisément et avec promptitude. Pour en finir, il y aurait lieu d’appliquer le rétroceps, aussitôt que le diamètre de l’orifice serait assez ouvert pour livrer passage aux étroites cuillers de l'instrument.

En opérant artificiellement l’ouverture du col, on épargne à la patiente de Ion ;ues souffrances et, considération capitale, on peut éviter un péril extrême et non sans exemples, à savoir : la rupture de l’utérus.

§ 5. — Défaut de dilatation de l'orifce cervical.

La rigidité du col, la résistance de ses fibres annulaires constituent une des conditions de dystocie pour lesquelles l’intervention de l’accoucheur est le plus fréquemment réclamée. En conséquence, je crois devoir m’occuper avec un soin particulier de cette importante question.

Je dois d’abord prémunir contre une cause assez fréquente d’erreur, dont les conséquences peuvent être des plus graves.

Le col utérin peut s’amincir au point de ne présenter que l’épaisseur d’une feuille de papier.

Quelquefois cet amincissement ne porte que sur la lèvre antérieure. L’orifice, situé fort haut en arrière, est difficile à atteindre. Rien de plus aisé alors que de commettre une méprise et d’appliquer le forceps, non directement sur la tête, mais sur le col. J’ai rapporté précédemment (v. p. 25) un fait de cette nature qui eût pu avoir les plus fâcheuses conséquences.

Dans des cas plus fréquents, cet amincissement porte sur toute l’aire cervicale, vers le milieu de laquelle l’orifice a conservé sa place. Les lèvres distendues sont tellement minces, que le doigt explorateur semble porter directement sur la tête. Nombre de fois le forceps a été appliqué en de pareilles conditions. Trop heureux, la patiente et l’accoucheur, quand cette méprise ne donne lieu qu’à un simple dérapement de l’instrument !

Il est un danger bien autrement redoutable que la lacération du col. On a vu plus d'une fois les becs de l’instrument, dirigé par des mains inexpérimentées, déterminer une perforation mortelle du cul-de-sac vaginal !

Il ne faudrait pas croire qu'il soit toujours aisé de se mettre à l’abri d’un tel accident. Il s’en est fallu de peu qu’il ne se soit produit entre mes mains, il y a de cela quelques années. Voici dans quelles circonstances :

Je fus appelé, par une sage-femme, pour accoucher une jeune primipare, chez laquelle des douleurs énergiques et soutenues restaient sans effet. Je trouvai une dilatation de 0,04 environ. Le col était si aminci, si exactement appliqué sur la tète, qu’un accoucheur inexpérimenté eût pu croire à un effacement complet de l’orifice.

Jugeant la dilatation suffisante pour le passage des cuillers du rétroceps, je soulevai, de l’index droit, le bord postérieur gauche du col et je m’efforçai de glisser le bec de la cuiller gauche entre mon doigt et la tête. Lorsque l’instrument me sembla engagé dans la bonne voie, je retirai le doigt conducteur et, tenant la tige comme une plume à écrire, je m’efforçai de compléter le mouvement d’introduction.

La cuiller était engagée assez profondément ; mais la

tige ne me paraissait pas suffisamment abaissée. Je m’efforçai, par de douces tentatives, de donner une meilleure position au levier. N’arrivant à aucun résultat satisfaisant, je soupçonnai quelque chose d’insolite. J’engageai l’index jusqu’au col, dont j'explorai avec soin la circonférence.

L’orifice était libre ! La cuiller, quittant, à mon insu, le doigt conducteur, avait glissé en dehors et avait été se loger dans le cul-de-sac vaginal.

Je retirai ma branche, insinuai deux doigts dans le col, et conduisis, sur leur face palmaire, le bec de ma cuiller qui, mieux dirigé, prit cette fois une bonne direction.

L’accouchement fut vite terminé, et ne présenta plus rien de particulier.

Ceci est de la pratique en action, que ce fait reste gravé dans la mémoire de mes lecteurs. Ce souvenir pourra devenir pour eux une sauvegarde. ..

Malheureusement, ce n’est que par exception que l’orifice présente une minceur qui en facilite singulièrement la dilatation artificielle.

Le plus souvent, le col est plus ou moins épais, et nullement dilatable.

Cependant, la femme, je suppose, est atteinte de convulsions; elle est en proie à une hémorragie inquiétante. Il y a péril de mort pour deux existences : les minutes sont des siècles ; il faut en finir au plus tôt. Quelle doit être la conduite de l’accoucheur?

Pour hâter la solution du travail , sans parler des onctions belladonées qui, en somme, méritent peu de confiance, on a conseillé les irrigations à grande eau, le jet étant projeté au moyen d’une longue canule sur le col même de l’utérus.

D’autres ont préconisé l’introduction d’une bougie, d'une plume d’oie, d’une branche de forceps dans la matrice, avec l’espoir d’éveiller les contractions. Tous ces moyens peuvent avoir du bon, mais il sont très aléatoires. Il ne faut nullement compter sur eux, quand une intervention immédiate est nécessaire.

Voici, entre autres, un cas qui fait voir jusqu’à quel point il est permis de faire fond sur un des moyens réputé le plus puissant de stimulation utérine : je veux parler des douches cervicales.

Au mois de janvier 1873, je fus appelé à donner des soins à une primipare enceinte de 7 1/2 mois, affectée d’œdème peu prononcé, avec urines fortement chargées d’albumine. Dès le 11, cette jeune femme présentait les accidents les plus graves, et une céphalalgie persistante donnait lieu de redouter l’explosion d’attaques éclamptiques.

Jusqu’au 25, je temporisai, me bornant à combattre l’épiphénomène prodromique par des injections sous-cutanées de morphine. Décidé à mettre fin à un état qui s’aggravait incessamment, à cette dernière date, je commençai à faire prendre à la malade des douches utéro-vaginales, pour inciter le travail. Le 29, à 5 heures du matin, les douleurs s’éveillèrent; mais leur portée resta insignifiante.

Depuis la veille, pour opérer une stimulation plus effective, j’avais mis en œuvre une petite pompe d’arrosage, à jet assez énergique, projeté directement sur le col. Durant le cours du travail, j’eus encore plusieurs fois recours à ce moyen, pour hâter la dilatation. Malgré tout, les douleurs, de plus en plus faibles, n’amenaient aucun résultat.

Cependant la malade avait des attaques de nerfs et des menaces de syncope. Elle était dans un état d’épuisement extrême. Je redoutais, à chaque instant, l'explosion des accidents convulsifs. D’un autre côté, l’enfant était vivant et arrivé au terme de 8 mois environ. Il fallait donc en finir au plus vite. Ne pouvant faire aucun fond sur les irrigations utéro-vaginales, voici la ligne de conduite que je crus bon d’adopter.

Le col, à midi, offrait une dilatation de 0m04, avec un peu de dilatabilité. J’introduisis le rétroceps et, en même temps que, d’une main, j’opérais avec précaution la dilatation de la lèvre antérieure, de l’autre, j’effectuais des tractions méthodiques, à un intervalle de 5 en 5 minutes. A midi et demi, la tête était extraite.

Malheureusement, le cordon était tellement serré autour

du cou, que j’eus une certaine peine à le sectionner. Toute la région cervicale, jusqu’au sternum, était ecchymosée par le fait de cette striction. L’enfant, abandonné comme privé de vie, revint cependant à lui, au bout d’une heure et demie. Il a succombé vingt-sept heures après sa venue au monde.

A. la suite de cet accouchement, dont les suites locales ont été très heureuses, cette jeune femme est tombée dans un état d’épuisement extrême. Elle a été jugée désespérée. Il lui a fallu plus de six mois pour se remettre. Mon intervention n’avait été que trop tardive.

Je dois, à cette occasion, signaler un procédé de dilatation que je n’ai vu signalé nulle part, et qui est de nature à rendre service dans les conditions critiques analogues à celles dont il va être question.

Le 6 août 1870, je trouvai deux sages-femmes occupées à donner des soins à une primipare en proie, depuis 9 heures du matin, à de violentes attaques d’éclampsie. L’infiltration était extrême; l’orifice vulvaire était devenu inaccessible. La malade était au terme de 8 mois. Je fis une application de ventouse mécanique et opérai l’extraction de 300 grammes de sang à la région mastoïdienne.

Je pratiquai ensuite quelques mouchetures sur les grandes lèvres.

A deux heures de l’après-midi, 4e convulsion. Les parties étaient moins œdématiées. Je pratiquai encore quelques mouchetures.

A 5 heures du soir, 8me convulsion. Col très épais, ouvert de 0,035. J’avais fait administrer plusieurs douches cervicales, sans éveiller les douleurs, sans obtenir non plus des effets locaux bien satisfaisants. Il y avait grand péril en la demeure, et il fallait en terminer au plus tôt. Impossible, cependant, de faire pénétrer les cuillers du rétroceps au travers d’un col épais, indilatable, ouvert seulement, je l’ai dit, de 0,035. Ce fut alors que la sage-femme la plus âgée me proposa de mettre en œuvre un moyen de dilatation qu’elle m’assura avoir nombre de fois déjà employé avec

succès dans les cas de cette nature. En raison des graves conjonctures où se trouvait la malade, je crus n’avoir pas grands risques à lui faire courir. Melius anceps quam milium remedium .

Mme X. introduisit deux doigts de la main droite en avant de la lèvre cervicale postérieure, deux doigts de la main gauche purent accrocher la lèvre antérieure, et un effort soutenu, bien calculé, assez énergique, fut effectué, en sens contraire, pendant quelques secondes.

Cette manœuvre avait eu pour effet d’augmenter de 0,01 l’orifice cervical, ouvert désormais de 0,045. La dilatation était devenue suffisante pour l’introduction du rétroceps.

A quelques minutes de là, j’opérais, à l’aide de cet instrument, l’extraction d’un enfant mort.

Une heure après l’accouchement, 9me et dernière convulsion.

Pour compléter cette observation, j’ajouterai que cette jeune femme, à la suite de son accouchement, non plus que la malade dont j’ai tracé précédemment l’histoire, n’a eu aucun symptôme local particulier, comme conséquence de sa délivrance artificielle. Mais il s’est déclaré un œdème pulmonaire, de la diarrhée et autres complications de la dyscrasie albuminurique. Bref, la malade a succombé aux suites de cette affection, seize jours après sa délivrance.

Je crois devoir insister encoresur les moyens à mettre en usage pour hâter la dilatation de l'orifice cervical.

Lorsque le col est mince, il cède d’ordinaire aisément, sous l'influence d’une faible pression excentrique. Lorsqu’il est épais, il est loin d’en être de même. Les efforts exercés sur lui ne doivent comporter aucune violence. Il faut avoir soin de les effectuer avec de grands ménagements et fain en sorte qu'ils portent uniquement sur le limbe cervical.

Lorsque l’on met en œuvre le rétroceps, l’instrument agissant sur la lèvre cervicale postérieure, l’accoucheur n’a plus à se préoccuper que de la lèvre- antérieure, qui surtout fait obstacle au passage de la tête.

Lorsque les tractions ne comportent qu’un faible déploie-

ment de force, on les effectue d’une seule main, deux doigts de l’autre main étant, de concert, utilisés, au moment de l’effort, pour assouplir et repousser la lèvre antérieure.

La résistance à vaincre est-elle plus considérable ? Que l’accoucheur se voie dans la nécessité d’opérer ses tractions à deux mains, qu’il juge convenable d’associer au rétroceps un appareil à traction, le concours d’un aide intelligent devient indispensable pour agir simultanément, et toujours au moment de l’effort, sur la lèvre antérieure du cervix.

La dilatation artificielle, encore une fois, doit être faite avec de grands ménagements, en appuyant directement la pulpe de deux ou de trois doigts sur le bord libre de cette même lèvre antérieure.

Je pourrais emprunter à ma pratique une foule de faits dans lesquels, pour une raison ou pour une autre , ayant jugé convenable de précipiter la marche du travail, j’ai dû recourir à de telles manoeuvres. Or, je puis en donner l’assurance formelle, non-seulement je n’ai jamais déterminé le moindre accident traumatique, mais encore j’ai toujours eu lieu de me féliciter d’une intervention bien dirigée.

Je sais que les idées que j’ai émises dans mes nombreux travaux, et que j’ai longuement exposées dans mon Traité du rétroceps, touchant VOcytocie, n’ont pas été accueillies avec faveur par plus d’un accoucheur. On est assez généralement porté à considérer le col de l’utérus comme une sorte de noli me tangere, auquel il faudrait se garder de faire subir la moindre violence, sans y être contraint par une impérieuse nécessité. Pour mon compte, je suis loin de partager de semblables préventions. Des faits multiples, observés tant par moi que par de nombreux confrères qui m’ont suivi dans la voie que j’ai tracée, me permettent de considérer le col utérin comme un organe d’une parfaite tolérance. Une expérience étendue m’a démontré l’innocuité absolue des manœuvres exécutées selon les règles que j'ai tracées.

Je ne compte plus aujourd’hui les accouchements dont j’ai, de la sorte, accéléré la marche. Encore une fois, je n’ai jamais eu lieu de m’en repentir ; je puis même dire que j’ai pu, par cette obstétrique militante bien comprise, éviter à mes malades bien des souffrances inutiles et conserver même plus d’une existence vouée à la mort, par la pratique, trop suivie de nos jours, de l'expectation.

Il est deux redoutables complications puerpérales où les idées qui précèdent trouvent une très utile applicalion. Dans ces conditions, le salut des malades et souvent de leur fruit, dépend d’une active intervention de l’accoucheur. Je ve ix parler de l'éclampsie puerpérale et des présentations vicieuses du placenta. Ces questions sont tellement importantes, que je compte consacrer à chacune d’elles un chapitre spécial. Je ferai voir, preuves en mains, que bien des catastrophes pourraient être évitées, si l’homme de l’art savait convenablement utiliser les précieux moyens d’action dont il lui est donné de disposer.

Je n’ai rien de particulier à dire sur l 'inertie de l'utérus. J’en ai traité implicitement, en parlant de la rigidité du col et des moyens qu'il convient de mettre en oeuvre pour en triompher.

Je désire actuellement attirer l'attention sur deux conditions à peine signalées de dystocie. Je veux parler de l’obstacle qu’apportent à la parturition l'état de polysarcie et le développement de myomes dans l'épaisseur des parois utérines.

§ 6. — Du développement exagéré du tissu cellulaire, dans ses rapports avec la dystocie.

Il est d’observation que les femmes pourvues d’un embonpoint exagéré, sont souvent éprouvées par des couches longues et difficiles. Telle a été, selon moi, la cause principale de la dystocie dans les deux cas qui vont suivre. Des causes d’un autre ordre, il est vrai, ont pu lui

apporter un certain contingent, mais je n’en suis pas moins porté à attribuer surtout les difficultés de la parturition contre lesquelles j’ai eu à lutter, à la raison signalée, c’està-dire la polysarcie abdomino-pelvienne. Quoi qu’il en soit de cette manière de voir, les cas que j’ai à rapporter trouvent leur place marquée dans un travail qui a pour objet de signaler à mes confrères les ressources dont ils peuvent disposer pour se tirer de peine dans les conjonctures difficiles.

I. — Travail de 27 heures. — Rétroceps. Tracteur obstétrical. — Succès pour la mère et l'enfant.

Mmo L., primipare, âgée de 26 ans, était en travail depuis 27 heures. Depuis 10 heures, douleurs atroces, soutenues et sans aucun fruit. Poche des eaux rompue par la sagefemme à 3 heures du matin. A 6 heures du matin, je trouve la tête au détroit supérieur. Col ouvert de 0,05. Vulve étroite, aride, inextensible. Toutes ces conditions rendent le placement du rétroceps assez difficile. Engagement de 0,22 d’acier. Tractions manuelles énergiques, et sans résultat. Association du tracteur mécanique, qui développe lentement et progressivement une force soutenue de 45 kilogr La tête descend et donne lieu à une selle. Tendance des cuillers à déraper. Le tracteur est enlevé, et le rétroceps est remonte tout d’une pièce sur la tête. Pour assigner une meilleure direction à la ligne de traction, les croissants de la machine sont appliqués sur les plis fessiers, le plan général de l’instrument . étant presque perpendiculaire à l’axe du corps. La force développée, nécessitée par la résistance insolite de la tête, s’élève graduellement jusqu’à 50 kilogr., limite qu'il faut se garder de dépasser, lorsque l’on veut extraire un enfant vivant. La tête fait enfin bomber le périnée. L’appareil à tractions est enlevé. Anneau vulvaire très épais et résistant. Un coup de ciseaux sur la grande lèvre gauche. Enucléation de la tête, à l’aide du rétroceps employé de la main droite, avec les plus grands ménagements.

Dégagement occipito-pubien. L’épaule postérieure est

très difficile à extraire, et exige l’emploi de deux doigts de chaque main.

Fille très développée (du poids de 10 livres) venue au monde dans un état d’asphyxie, qui a persisté durant près de deux heures. Les diamètres O F et O M présentent une étendue de 0,01 de plus qu’à l’état normal.

Céphalématome, développé sur la partie supéro-latérale du pariétal droit, c’est-à-dire à l’opposite de la région sur laquelle ont porté les becs des cuillers, qui ont laissé une légère empreinte sur le coronal et le cervix gauches.

Rétablissement rapide et sans la moindre complication de la mère.

Bien que cet enfant présentât un développement assez exceptionnel, ce n’est pas à cette particularité que me semble devoir être surtout rapportée la cause de la dystocie. Mme L. est d’une taille élevée; son bassin est large et bien conformé. Le pelvis ne présente aucune trace d’angustie. La position de l’enfant était, d’un autre côté, très favorable (O ï G A). Pour moi, la raison essentielle de la difficulté de la parturition a dû tenir à l’abondance extrême du tissu cellulaire, qui a eu pour effet de réduire sensiblement les diamètres de l’excavation, et de paralyser la contractilité mus ulaire.

L’examen du corps de Mme L. révélait, du reste, une condition assez étrange et très exceptionnelle.

Le thorax et les bras n’avaient rien de particulier, mais, comparativement, le bassin, les parois abdominales, les extrémités inférieures étaient presque monstrueux par le développement excessif du tissu cellulaire. En de telles conditions, il me semble assez logique d’admettre que l’extrême abondance du produit adipeux développé dans les organes pelviens, dans les muscles abdominaux, selon toute vraisemblance dans l’utérus lui-même, a .dû avoir pour effet de diminuer l’étendue de la filière utéro-pelvienne, et de réduire la puissance contractile de ces mêmes muscles, laquelle, au contraire, eût eu besoin d’une plus grande tonicité, pour surmonter l’obstacle apporté à la progression de la tête.

IL — Travail datant de 53 heures. — Application du rétroceps rendu difficile par suite de V étroitesse de Vorifice vulvaire et du défaut de perméabilité du méat utéiin. — Insuffisance des tractions manuelles. — Excellents effets de la traction mécanique. — Suites heureuses pour la mère et pour l'enfant.

Le 23 juin 1879, M. le Dr Ortet me conduisit, à 5 heures du matin, hors Paris, à Ivry, auprès d’une de ses clientes, Mme L., primipare, âgée de 23 ans, en mal d’enfant depuis 53 heures. Les douleurs, longtemps énergiques et soutenues, étaient entièrement suspendues. Etat très marqué d’embonpoint. Battements fœtaux très retentissants dans le flanc gauche. Vulve sèche, aride, laissant malaisément pénétrer le doigt explorateur.

Col épais, inextensible, ouvert de 0,04. Position O I G T.' Je crois devoir attribuer à la polysarcie ce travail prolongé.

Application très délicate du rétroceps Tractions méthodiques, en vue d’assouplir et d’effacer l’orifice cervical. Au bout de 20 minutes, retrait de l’instrument.

A 8 heures moins un quart, je pose une des cuillers, seulement, avec l’espoir que le séjour un peu prolongé de l’instrument au sein de l’organe déterminera le réveil des douleurs. Au bout de 3/4 d’heure j’enlève la cuiller. Alors seulement les contractions se produisent et font retour à une portée de 5 minutes.

A 8 4/2 heures, bains de siège d’une heure. Continuation des douleurs, qui se suspendent aussitôt que la malade est remise au lit.

A 40 heures, nouvelle application de rétroceps, devenue plus facile, le col étant un peu plus ouvert. Tractions manuelles énergiques avec appui, effectuées tour à tour par M. Ortet, et par moi-même. Résultat infructueux. Association du tracteur obstétrical au rétroceps. Développement progressif d’une force de 50 kilogrammes.

Au bout de 10 minutes, sans la moindre secousse pour la mère, sans le concours d’aucun aide, M. Ortet, seulement,

au cours de la traction, utilisant deux doigts, pour repous ser la lèvre cervicale antérieure ; la tête est abaissée sur le périnée. La machine est enlevée. Tractions manuelles latéralisées. Impulsion, à pleine main droite, de bas en haut et de gauche à droite, par rapport à la mère, à l’effet de réduire une position transversale et occipito-pubienne. Le rétroceps exécute, dans son ensemble, un mouvement d’un quart de cercle, et l’occiput de l’enfant est amené sous le pubis.

Deux incisions périnéales libératrices, de 0,01 d’étendue. Extraction d’une enfant toute souillée de méconium, et en état d’asphyxie. Rappel à la vie après trois quarts d’heure de soins assidus.

Tête un peu volumineuse. Ossification assez avancée.

. Circonférence occipito-frontale 0,35 (-j- 0,01). Circonférence sous-occipito-bregmatique 0,32 (-f0,06).

Le développement de la tête n’était pas susceptible de devenir un obstacle insurmontable à la parturition, si l’on tient compte de la forte constitution de la parturiente et de la bonne conformation du bassin. Il faut voir, dans le développement exagéré du tissu cellulaire qui, selon les renseignements qui m’ont été fournis, s’était produit au cours de la grossesse, la cause principale de la dystocie.

Les suites de couches ont été absolument physiologiques.

L’enfant qui, au moment de sa naissance, était du poids de 4 kilogrammes, jouit aujourd’hui d'une excellente santé.

Un demie” renseignement : malgré la force mécanique déployée, qui a atteint les dernières limites compatibles avec la prudence (50 kilogrammes), les stigmates laissés sur la tête ont été insignifiants au moment de la naissance. On relevait une légère empreinte sur le coronal gauche (bec de la cuiller droite), une autre sur l’oreille du même côté (cuiller gauche).

Au bout de quelques jours, ces impressions avaient complètement disparu.

§ 7. — Myomes développés dans l'épaisseur des parois de

l'utérus. — Polysarcie. — Position occipito- postérieure.

— Rétroceps. — Traction mécanique. — Résultats

heureux pour la mère et pour l'enfant.

Mmtf G..., primipare, âgée de 36 ans. Invasion du travail : 3 jours. Depuis 24 heures, douleurs énergiques, soutenues et sans aucun fruit. Col ouvert de 0,045, mais très épais et indilatable. Tête mobile au détroit supérieur.

La malade est couchée sur une chaise-canapé à dossier.

Je relève le siège avec quelques coussins et, sans déranger davantage la malade, j’applique le rétroceps. Tractions manuelles à pleines mains, de plus en plus énergiques. Résultat absolument nul. Sans déranger la malade de sa chaise longue, j’associe, à l’agent de préhension, mon appareil à traction soutenue. Pendant l’effort mécanique, la sage-femme est chargée du soin de relever la lèvre antérieure du col, de la repousser, en un mot, de décoiffer la tête. Sous l’influence d’une force soutenue portée graduellement à 40 kilogr., l’organe apparaît à la vulve. J’enlève l’appareil et extrais la tête, en imprimant au rétroceps, tenu d’une main, des mouvements de latéralité bien ménagés.

Le dégagement s’est effectué en position occipito-sacrée.

L’enfant ouvre les yeux, agite ses petites membres, mais il respire incomplètement et ne pousse aucun cri.

Il lui a fallu un certain temps pour entrer en pleine possession de la vie.

La cause, selon moi, la plus efficiente de la dystocie, n’a été révélée qu’après l’accouchement. Alors seulement j’ai pu constater, de l’un et de l’autre côté du fond de l’utérus, deux tumeurs du volume d’un gros œuf de poule. Il est à présumer que ces produits hétéromorphes auront dû paralyser la puissance contractile des fibres musculaires de l’utérus.

A cette cause, toutefois, il convient d’en ajouter encore quelques-unes, d’un ordre secondaire, qui auront pu contribuer aussi pour une part à la difficulté du travail.

Ainsi que la malade dont j’ai plus haut tracé l’histoire, Mme G. . a un ventre très développé et à parois richement pourvues de tissu cellulaire. Il s’agissait, en outre, d’une position occipito-postérieure. Quoique mariée depuis 12 ans, enfin, cette dame accouchait pour la première fois, à l’âge de 36 ans.

Ges dernières raisons ont pu contribuer pour une certaine part à la dystocie; mais, je le répète, si elles eussent été seules à entrer en ligne de compte, nul doute que des douleurs énergiques, soutenues pendant 24 heures, eussent suffi pour en avoir raison.

Il convient donc, ici, d’invoquer une cause plus efficiente. Or, je ne puis trouver cette cause que dans les produits parasitaires développés dans l’épaisseur du parenchyme de l’utérus. Il ne répugne nullement d’admettre que ces myomes aient pu avoir pour effet de paralyser l’action contractile des fibres musculaires de cet organe.

§ 8. — Diminution de la force contractile de Vutérus , conséquence d'un excès de distension de l'organe.

Chacun sait de reste que la grande distension des parois utérines apporte un obstacle plus ou moins sérieux à l’acte de la parturition.

Une preuve palpable nous en est journellement fournie.

Le meilleur moyen d’accélérer le travail, dans les circonstances ordinaires, ne consiste-t-il pas à diminuer la tension de l’organe par l’évacuation de la poche des eaux? Il est donc aisé de comprendre que toute condition ayant pour effet de distendre outre mesure les parois de l’utérus, peut donner lieu à une atonie de ses fibres contractiles et devenir une cause de dystocie.

Deux ordres de causes déterminent le plus souvent un tel résultat. Je veux parler de l 'abondance extrême des eaux et des grossesses multiples.

La quantité du liquide amniotique ne s’élève guère d’ordinaire à plus de 600 à 1000 gr. Ses proportions, cependant, peuvent atteindre beaucoup plus haut. Ainsi, Beaudelocque

a rapporté deux cas dans lesquels 51 évalue, dans l’un à 13, dans l’autre à 32 pintes, la quantité de liquide qui s’est écoulé au moment de la rupture des membranes.

Une telle distension, on le comprend très bien, est susceptible de donner lieu à des phénomènes morbides assez graves pour nécessiter l’intervention prématurée de l’accoucheur. Si les accidents dyspnéiques, l’œdème des extrémités, etc., mettent la vie en péril, l’indication est formelle. Il faut évacuer le liquide, en totalité, ou mieux en partie. A cet effet, le meilleur parti consiste à recourir à l'aspirateur profond, dont l’aiguille-trocart est engagée au travers du méat utérin. Convenablement effectuée, cette opération, en apportant un grand soulagement à la malade, n’est pour elle la cause d’aucun danger.

L’avortement en est, il est vrai, la conséquence presque forcée ; mais, comme à l’époque où ces accidents se produisent assez intenses pour mettre la vie en péril, le fœtus a presque toujours atteint le terme de la viabilité, il y a peu à se préoccuper d’une telle éventualité.

A un degré moins prononcé, l 'hydramnios exerce une influence fâcheuse sur la marche du travail, en paralysant les fibres contractiles trop distendues de l’utérus. Pour rendre à l’organe sa tonicité, il suffit d’opérer la rupture des membranes.

Quelques mots maintenant sur la dystocie occasionnée par les grossesses multiples .

Avant l’établissement des douleurs, il est souvent possible de reconnaître la présence de plusieurs enfants au sein de l’utérus. Au moment du travail, l’accoucheur, le plus ordinairement, a d’autres préoccupations que de se livrer à un examen minutieux, dont les résultats ne sauraient guère être de nature à modifier sa conduite. La malade s’impatiente, s’agite et demande à grands cris sa délivrance. En pareils cas, l’homme de l’art doit se faire une loi d’agir au plus tôt.

Tel était le cas où je me trouvais, dans la nuit du 16 au 17 août 1873.

Observation. — Mme M., multipare, a perdu ses eaux la veille à 5 heures du soir. Depuisll heures, elle est en proie à des douleurs énergiques et soutenues. Je suis appelé auprès d’elle à 5 heures du matin par la sage-femme, qui commençe à s’alarmer de ce qu’un travail si douloureux ne porte pas ses fruits.

Le ventre de la malade était très développé, donnant à croire à une grossesse gémellaire. Du reste, nul sillon caractéristique sur la ligne médiane. Restait l’auscultation pour trancher à priori cette question de diagnostic. Mais, en outre que ce moyen est loin d’être infaillible, la malade était en proie à une vive agitation, et poussait des cris non interrompus. Tel n’était donc pas le cas de se livrer à une exploration de pure curiosité. La patiente n’eût-elle pas été en droit de me dire, avec le bon La Fontaine :

Tire-moi du danger,

Tu feras après ta harangue !

La malade est placée en travers du lit. Le col étant largement ouvert, je prends mon forceps symétrique, qui me tombe le premier sous la main. Je mets les cuillers aisément en place, et articule de même les deux leviers. Je détache alors les cordons attractifs, dans l’anse desquels j’engage deux doigts de la main droite.

Sous l’influence d’un léger effort, je vois soudain les branches de l’instrument se relever jusqu’à devenir perpendiculaires à l’axe du corps, puis s’incliner vers l’aine gauche de la mère. J’abandonne les cordons, et prenant les branches du forceps à pleine main droite, je dégage sans aucune peine la tête, en position occipito-pubienne.

Deuxième poche des eaux que je dois, à cause de sa grande résistance, rompre avec une aiguille à tricoter. Flot énorme d’amnios. Dégagement podalique du second enfant. Détachement avec les doigts de membranes adhérentes au fond de l’utérus. Hémorragie consécutive nulle.

Les deux enfants ont succombé, l’un 28 jours, l’autre 29 après la naissance.

La dystocie, dans l’espèce, a tenu à deux causes: la

présence de deux enfants au sein de l’utérus ; la grande abondance du liquide amniotique.

Il est deux graves complications puerpérales qui rentrent dans l’objet du présent chapitre. Dans les cas dont il s’agit, en effet, l’intervention de l’homme de l’art a pour but de surmonter, aussi promptement que possible, l’obstacle apporté à l’accouchement par la résistance des parties molles. On l’a déjà compris, je veux parler de l’éclampsie et du placenta prævia. Comme ce travail est surtout écrit en vue de la pratique, selon mon habitude, sobre de théories, je me propose de faire passer sous les yeux de mes lecteurs quelques observations, qui me permettront de bien faire comprendre la façon dont je comprends l’intervention de l’accoucheur, dans les graves conditions dont il s’agit.

§ 9. — De l'éclampsie puerpérale.

L’éclampsie peut être tenue pour la plus dangereuse des complications de la grossesse. L’hémorrhagie tenant à l’implantation vicieuse du placenta, cet autre spectre puerpéral, présente à mes yeux une moindre gravité.

Il est plus facile, en effet, d’opposer une barrière à l’écoulement sanguin que de mettre fin aux convulsions, et de conjurer les suites de la redoutable affection protopatique qui le plus ordinairement les détermine. Il est plus aisé également, en général, de provoquer le travail, lorsque le col est entr’ouvert par le fait de l’hémorrhagie, que lorsqu’il est absolument fermé, ainsi que cela a lieu le plus et le mieux dans les cas d’éclampsie, laquelle, chacun le sait, est plutôt le propre de la primiparité.

Mauriceau et Lachapelle estimaient que l’éclampsie est mortelle pour la mère dans la moitié des cas. Selon Gazeaux, cette mortalité ne serait que de 1/3 ou même de 1/4.

Il faut prendre les statistiques pour ce qu’elles valent. On ne saurait comparer entre eux que des faits absolument analogues. Or, on peut le dire d’une façon générale, combien rarement se trouve réalisée une condition

aussi essentielle, au point de vue de la précision des données numériques?

Jusqu’ici, pour ce qui concerne l’éclampsie, on a pris les faits au hasard, sans tenir aucun compte du moment où l’intervention de l’accoucheur a été réclamée, de l’état de l’orifice cervical, de l’idiosyncrasie des malades, du degré de gravité de l’affection dyscrasique. Avec des données aussi incomplètes, les renseignements sont purement approximatifs et ne présentent aucune valeur scientifique.

Pour me conformer à l’usage, cependant, je présenterai à mon tour ma propre statistique.

Je relève, sur mon livre de notes, dix-sept cas d’éclampsie. J’en ai assurément rencontré un plus grand nombre dans une pratique de plus d’un quart de siècle. Mais le temps me manquant pour me livrer à de plus minutieuses recherches, je m’en tiendrai à ce chiffre. Or, sur ces dixsept cas, je constate la mort de sept mères et de quatorze enfants.

A ce dernier point de vue, j’ai été peu favorisé. Les auteurs, en effet, estiment qu’il ne meurt que 10 enfants sur

Le chiffre si élevé de la mortalité s’explique et par l’obstacle apporté à la circulation utéro-fœtale par le fait des convulsions, et par les délais apportés en général à l’intervention de l’accoucheur, et par la difficulté qu’éprouve le plus ordinairement ce dernier à opérer la délivrance.

La plus grande incertitude règne encore aujourd’hui dans la science concernant le traitement le plus sûr de l’éclampsie. L’Ecole de Paris préconise les émissions sanguines, qui, d’après les relevés de M. L. Testut, dont le mémoire a été couronné par l’Académie de médecine, donnent encore une mortalité de 35 %.

D’après le même auteur, le traitement chirurgical réduirait cette mortalité à 29,7 °/0. Les résultats les plus avantageux seraient fournis par l’emploi des anesthésiques (17,8 °/o) et surtout par celui de l’hydrate de chloral (7,4 %).

Pour ce qui me regarde, il y a longtemps que j’ai adopté

le traitement mixte, qui consiste dans l’emploi combiné du chloral, des anesthésiques et du traitement chirurgical, dont l’objet est d’obtenir le plus promptement possible l’évacuation de l’organe gestateur.

A propos du traitement chirurgical, je dois m’élever contre un préjugé fortement enraciné parmi nous, et qui aboutit aux conséquences les plus funestes. On craint à ce point de toucher au col, tant on redoute de provoquer de nouvelles convulsions, que l’on recule le plus possible le moment de l’intervention. Cette temporisation intempestive, sans parler des mèies qu’il importerait grandement de délivrer au plus vite, coûte la vie à un grand nombre d’enfants. A l'appui de cette assertion, je me contenterai de citer le fait suivant.

Il y a quelques années, je fus appelé, avec un prince de la science, à donner des soins à une jeune éclamptique, non infiltrée, parvenue au terme de huit mois. Le col était ouvert de 0,03 m. Les battements fœtaux étaient très énergiques. Je proposai de terminer au plus vite le travail. Tel ne fut pas l’avis de mon confrère, qui jugea bon de saigner largement la malade et de la soumettre à l’usage du chloral. Le lendemain, les choses étaient dans le même état. Alors seulement il me fut donné de procéder à la délivrance, que j’effectuai en deux heures, à l’aide du rétroceps. Ces délais intempestifs eurent pour conséquence la mort de l’enfant que, la veille, il m’eût sans doute été donné d’extraire vivant.

Passons maintenant sur le terrain de la clinique.

Pour ne pas donner trop d’étendue à ce chapitre, je me bornerai à relater trois cas, que je choisis de préférence, pour cette raison que, dans chacun d’eux, le mode d’intervention a dû être différent.

Obs. I. — Eclampsie au terme de huit mois. — Application du ballon hydrostatique. — Présentation du siège. — Emploi d'une seule cuiller du rétroceps. — Extraction digitale. — Enfant mort. — Rétablissement de la mère.

Le 22 octobre 1876, M. le docteur Cottin me fit appeler auprès de Mme B., primipare âgée de 35 ans, chez laquelle la première convulsion avait éclaté à 5 heures du soir. La grossesse avait atteint le terme de huit mois. Arrivé à 7 heures, mon premier soin fut de m’assurer de l’état du col. L’orifice ne pouvait admettre quela phalangette de l’index. A 7 1/2 heures, je posai mon ballon hydrostatique, sous l’influence duquel les contractions ne tardèrent pas à s’établir. Troisième convulsion à 8 heures 1/4; quatrième convulsion à 9 heures 1/4.

A 11 heures, cinquième convulsion. Col ouvert de 0,035. Dilatation digitale à chaque douleur. A minuit, je constate une présentation du siège, en S I D A. Application d’une cuiller du rétroceps, à l’aide de laquelle j’opère quelques tractions, en même temps que je fais effectuer la dilatation de la lèvre cervicale antérieure.

A minuit 1/2, sixième convulsion. Le siège étant devenu accessible, je profite du coma consécutif à l'accès et j’accroche, avec l’index, l’aine postérieure. Extraction d’un enfant macéré.

A 3 heures du matin, septième et dernière convulsion. Retour à la connaissance le matin, au moment de ma visite. Rétablissement de la mère sans encombre.

Obs. IL — Eclampsie puerpérale. — Agitation extrême de la malade. — Délivrance rapide au moyen du rétroceps et du tracteur obstétrical. — Enfant mort. — Rétablissement rapide de la mère.

Le 2 mai 1876, je fus appelé, à 10 heures du soir, par Mn,e Lepéculier, sage-femme, auprès de Mme F., primipare, âgée de 27 ans. Prise de convulsions à 10 heures du matin,

elle en était à sa quatrième, au moment de mon arrivée. Col très épais, inextensible, ouvert de 0,04. Coma.

Vu la difficulté que devait entraîner une telle opération, je fis poser la malade en travers de son lit. L’introduction des cuillers du rétroceps fut d’autant plus délicate que la patiente, femme d’une forte musculature, se livrait aux mouvements les plus désordonnés. La puissance de mes bras se montrant insuffisante, je reliai le manche de l’instrument au tracteur obstétrical, et mis en jeu la petite manivelle de la machine. L’indocilité de la malade rendait ma tâche très difficile. Suivant tous ses mouvements, je dus, à la lettre, opérer au vol. Je pus cependant effectuer rapidement la délivrance. L’enfant était privé de vie. La force mécanique dépensée s’était élevée à 40 kilogr.

Pendant le cours de l’accouchement, la malade eut trois convulsions, durant lesquelles je dus recourir au chloroforme. A 4 heures du matin, c’est-à-dire quatre heures après la délivrance, huitième et dernière attaque convulsive. Le rétablissement de Mme F. fut très rapide.

Obs. III. — Complications des plus graves ayant nécessité la provocation du travail au terme de huit mois. — Combien il est des utérus réfractaires aux modes d'incitation les plus puissants. Emploi du rétroceps et du tracteur obstétrical. — Enfant mort. — Rétablissement de la mère.

Mme A., âgée de 41 ans, primipare, était parvenue au terme de 6 à 7 mois. La dyspnée qu’elle accusait et la teinte cyanosée des lèvres me firent tout d’abord soupçonner une affection organique du cœur. Je constatai, en effet, une insuffisance mitrale (5 mars 1877). La dyspnée devint bientôt de l’orthopnée. A ce cortège, si alarmant, ne tardèrent pas à se surajouter des vomituritions continuelles, puis un œdème généralisé. Les urines étaient chargées d’albumine. Un honorable confrère, appelé en consultation, partagea mon avis sur l’urgence d’une intervention très énergique. En conséquence, l’accouchement avant terme fut décidé.

Le 22 avril, je soumis la malade aux injections de Kiwiseh. Le 6 mai, n’ayant rien obtenu de cette méthode, je posai, à 10 heures du matin, dans l’orifice cervical, un petit cône d’éponge préparée, que je maintins avec un tampon d’ouate. A 5 heures du soir, je retirai cet agent de dilatation, considérablement augmenté de volume. Pour agir plus efficacement sur l’orifice supérieur, je substituai à l’éponge préparée une tige de laminaire.

Le lendemain matin, je retirai cette dernière, quadruplée de volume. Après son retrait, le col se ferma de nouveau. Le 7, je posai une seconde éponge, que je laissai en place 24 heures, sans plus de succès.

Devant l’impuissance de ces moyens, je crus devoir changer de batteries. Je résolus de recourir à la méthode de Puzos. Je perçai les membranes au moyen d’une sonde en gomme. Je me bornai à extraire un litre de liquide, puis je retirai l’algalie.

Cette évacuation eut pour double avantage de mettre fin aux vomituritions et de rendre la respiration plus facile.

Même insuccès, toutefois, au point de vue de la provocation du travail. Le soir même, à 5 heures, je mis en usage le procédé de Krause. Je posai à demeure une sonde au sein de l’utérus.

Le lendemain, 9, à 11 heures du matin, je retirai l’algalie. L’état général était plus mauvais que jamais. La dyspnée s’était accrue par le développement d’un œdème pulmonaire.

Je fis alors appel au procédé de Cohen. J’engageai une sonde dans l’utérus et injectai dans l’organeune soixantaine de grammes d’eau froide. L’algalie fut, de plus, maintenue en place au moyen d’un tampon d’ouate. Dans le cours de la journée, il s’écoula une grande quantité de liquide amniotique.

A 5 heures du soir, je trouvai la malade dans une agitation extrême. Ce fut pour moi l’indice de l’établissement du travail. En effet, à 8 heures du soir, se déclarèrent les douleurs de la parturition.

A 11 heures du soir, cependant, l’orifice cervical ne pouvait encore admettre que la phalangette de l’index.

Tel était l’état des choses quand, à 4 heure du matin, se déclara une attaque convulsive. Dans l’espace d’une heure, quatre convulsions se produisirent. J’eus chaque fois recours, pour les enrayer, aux inhalations chloroformiques. A dater du premier accès, la malade est tombée dans un état comateux, dont elle n’est sortie qu’à 5 heures du soir.

Pour obtenir au plus vite la déplétion de l’utérus, je pratiquai, à chaque retour des douleurs, la dilatation digitale de l’orifice cervical. Par son bénéfice j’avais, sans aucune violence, à deux heures du matin, obtenu une ouverture de 0,045.

Malgré l’épaisseur des lèvres, je procédai à une application de rétroceps. Pour vaincre la résistance des parties molles qui ne pouvait être que considérable, sans plus tarder je reliai le manche de cet instrument au taquet-écrou de mon appareil à traction. Pendant que je mettais en jeu la vis attractive, je donnai ordre à la sage-femme qui m’assistait de relever la lèvre antérieure, à l’effet de faciliter le passage de la tête. Au bout de dix minutes d’efforts soutenus en raison de la gravité de la situation, avec une dépense de 60 kilogr. de force mécanique, je parvins à extraire la tête. Quand le vertex fit saillie à la vulve, j’enlevai le tracteur et effectuai à la main le dégagement au moyen du rétroceps.

L’enfant était privé de vie.

La délivrance effectuée, aucun nouvel accès ne se produisit. Le coma, je l’ai dit, persista jusqu’à 5 heures du soir. Ce ne fut que le lendemain matin que la malade reprit possession de ses esprits.

Mme A. s’est, avec le temps, parfaitement remise de ses épreuves. Aujourd’hui elle jouit d’une très bonne santé. On ne constate plus, à la pointe du cœur, qu’un très léger souffle.

Une seule remarque à propos de cette observation si pleine d’intérêt à divers titres.

Autant, chez certaines femmes, l’avortement est facile, autant, chez d’autres, l’excitabilité de l’utérus est malaisée

à mettre en jeu. Il en a été ainsi dans le fait que je viens de relater. Ce n’a été qu’après dix-liuit jours de tentatives les plus diverses que j’ai pu arriver enfin à provoquer le travail.

Quelques réflexions me semblent nécessaires pour servir de complément à ces observations.

J’ai dit, au début de ce chapitre, que le pronostic de l’éclampsie est de la plus haute gravité pour ce qui a trait au produit. Sur dix-sept cas, quatorze fois les chances lui ont été contraires. Je n’ai pu extraire les enfants vivants que lorsque la perméabilité du col m’a permis de procéder à la délivrance au moment de mon arrivée. Particularité assez remarquable : un de ces cas concerne une grossesse gémellaire. J’ai eu le bonheur de sauver deux jeunes existences, par une double application immédiate du rétroceps.

Ce chiffre si élevé de la léthalité infantile n’a pas lieu de surprendre. Les convulsions, en suspendant le cours de la circulation utéro-placentaire, ont pour effet presqu’infaillible, pour peu qu’elles soient violentes et répétées, de faire périr le nouvel être, en le privant de l’élément indispensable à l’entretien de la vie.

Combien de fois n’arrive-t-il pas, à la venue de l’accoucheur, qu’il lui soit déjà permis de constater l’absence des pulsations foetales? En admettant que ces battements soient aisément perçus, est-il donné à l’homme de l’art d’intervenir sans aucun retard? Je l’ai déjà fait observer : l’éclampsie est le triste attribut de la primiparité. Dans ces conditions spécialement si défavorables, la dilatation naturelle de l’orifice s’opère avec une grande lenteur. Quoi que l’on puisse faire, il faut quelques heures pour accélérer artificiellement la marche du travail. Faut-il s’étonner que la mort ait fait son œuvre quand on a obtenu un effacement de l’orifice utérin suffisant pour le rendre perméable aux agents de délivrance ?

On a pu voir, par la troisième observation, comme certains utérus sont réfractaires aux modes d’incitation les

plus énergiques. Dans un cas même, mon impuissance à cet égard a été complète. Il m’a été impossible de dilater suffisamment l'orifice pour effectuer l’accouchement. La malade a succombé entre mes mains, non délivrée.

C’est pour toutes ces raisons — sans parler de l’état général de la malade, si propre, à lui seul, à constituer une cause de mort pour l’enfant — que je me crois autorisé à considérer l’éclampsie puerpérale comme la complication, entre toutes la plus redoutable, au point de vue de la vie de l’enfant.

Pour ce qui a trait à la mère, les chances sont moins défavorables. Je n’en ai pas moins perdu 7 sur 17.

Toutes ces femmes, je me hâte de le faire observer, n’ont pas succombé par le fait seul de l’éclampsie. Le plus souvent même, la mort a été la conséquence de la grave affection dont les accès convulsifs n’avaient été qu’un simple épiphénomène. C’est là, encore fois, une distinction qui n’a pas été assez soigneusement établie dans la question du pronostic. On compte le chiffre de la léthalité et l’on ne manque guère de rapporter cette dernière à l’éclampsie. Mais ce sont, généralement, moins les attaques qui tuent, à plus ou moins longue échéance, que les complications hydrorganiques, que la dyscrasie albuminurique, sous l’influence de laquelle ont si souvent éclaté les accès.

Quel est le meilleur mode de traitement de l’éclampsie? On ne saurait logiquement en fournir une formule invariable. C’est à tort, selon moi, que l’on préconise tel moyen à l’exclusion de tel ou tel autre. L’accoucheur sagace doit toujours se baser sur les indications rationnelles. Il est clair, par exemple, que la saignée générale, utile dans un cas, pourra être nuisible dans un autre. Il est non moins évident que la saignée locale (sangsues aux mastoïdes, saignée malaire ou occipitale) doit être préférée à. la phlébotomie, quand il s’agit d’opérer une déplétion des vaisseaux encéphaliques, avec une économie reconnue nécessaire des fluides en circulation.

C’est également à l’accoucheur à discerner les cas dans lesquels il doit recourir à l’hydrate de chloral, au chloroforme, etc.

Quant au traitement chirurgical, j’estime qu’il convient d’y recourir avec d’autant moins d’hésitation que l’affection semble plus grave, et que le terme de la grossesse est plus rapproché. Il va de soi-même que ce moyen radical n’exclut nullement, bien au contraire, l’emploi simultané des autres modes de traitement. En même temps, par exemple, que l’on met én œuvre les agents incitateurs de l’utérus, il est parfaitement indiqué de prescrire le chloral, en vue de prévenir les crises, de recourir aux inhalations chloroformiques, pour modérer l’intensité, pour abréger la durée des attaques convulsives.

Si l’accoucheur était appelé en temps opportun, s’il mettait intelligemment en œuvre les moyens puissants dont il lui est donné de disposer, il est hors de doute que le pronostic de l’éclampsie perdrait beaucoup de gravité, tant pour la mère que pour son fruit. Il faut pourtant bien se pénétrer de cette idée. Il est de ces cas qui déjouent les soins les plus entendus. Il faut, en effet, sérieusement compter avec l’affection dont, je l’ai dit, l’éclampsie n’est qu’une simple manifestation épipliénoménale, avec la force de résistance de l’organisme, avec ce quid divinum qui, chaque jour, vient déjouer les prévisions les mieux fondées. Il en est, en effet, de l’éclampsie comme de toutes les maladies médicales ou chirurgicales. La question du pronostic ne met-elle pas journellement en défaut la sagacité des praticiens les plus expérimentés?

§ 10. — Placenta prævia.

Les données statistiques démontrent surabondamment la gravité des hémorragies occasionnées par l’implantation vicieuse du placenta. Simpson a fait le relevé de 399 cas de ce genre, qui ont fourni une mortalité d’une mère sur 3,6. Sur 100 enfants viables, 69 ont succombé, c’est-àdire environ les 2/3. « Par conséquent, fait remarquer l’illustre accoucheur d’Edimbourg ('), les femmes enceintes (*)

(*) Clinique obstétricale, p. -J 60.

chez lesquelles se rencontre une présentation placentaire, sont soumises à un péril aussi grand, par le fait de cette complication obstétricale, que celui qu’elles courraient avec la fièvre jaune ou le choléra. »

Je suis loin, pour mon compte, de concéder une telle gravité à cette complication, lorsque l’on est à même de la combattre à l’aide des puissants moyens que l’homme de l’art est en demeure de lui opposer. Lorsqu’elle se produit au terme de la grossesse et que l’une ou les deux existences ne sont pas marquées, j’ose le dire, du sceau de la fatalité, il ne devrait périr aucune femme, aucun enfant. La mort de l’une et de l’autre, en effet, est presque toujours la conséquence, soit d’une temporisation intempestive, soit de l’emploi de moyens insuffisants ou mal choisis.

Je pourrais puiser, dans ma propre statistique, les preuves de ces assertions.

Je relève, dans les notes que j’ai sous les yeux, seize cas d’implantation vicieuse du placenta. Je n’ai perdu que trois mères. Par contre, dix enfants ont succombé. Examinons dans quelles conditions ces pertes ont été éprouvées. Occupons-nous d’abord des mères.

La première de ces femmes était entre les mains d’un praticien habile, mais, dans l’espèce, trop pusillanime. Ne voulant pas assumer sur lui la responsabilité de ses actes, il s’était borné à appliquer le classique tampon, puis il m’avait fait demander en aide. Une distance de trois lieues séparait les deux localités. A mon arrivée, je trouvai la malade presque exsangue. Je fis la version, qui ne me permit d’extraire qu’un enfant privé de vie. A huit jours de là, la mère succombait aux conséquences d’une anémie aiguë. Une intervention plus opportune eût assurément permis de sauver les deux existences.

Le second fait est relatif à une femme auprès de laquelle je ne fus appelé qu’m extremis. J’effectuai la version sur un cadavre. Encore deux pertes résultant d’une blâmable temporisation !

Dans un troisième cas, la malade, épuisée par des hémorragies répétées depuis un mois, était assistée par une

sage-femme et un médecin qui s’était borné à appliquer le fameux tampon, dont il attendait patiemment les effets. Je voulais intervenir activement à 4 heures du soir : ce ne fut qu’à neuf que cette liberté me fut enfin octroyée. J’appliquai le rétroceps et utilisai le tracteur obstétrical dans la seule vue d’éviter la moindre secousse à une malade presque mourante. Je pus ainsi extraire, en quelques minutes, sans aucun ébranlement, un enfant privé de vie. Une heure après, la malade s’éteignait sans qu’aucun symptôme ait pu nous en donner l’éveil ! Encore deux catastrophes à l’actif de la funeste pratique de la temporisation!

Ces trois faits ne justifient-ils pas ma première affirmation? Aucune femme ne devrait succomber du fait de cette complication de la grossesse, si l’accoucheur, appelé en temps opportun, savait utiliser les moyens effectifs d’action dont il lui est donné de disposer.

Quant au produit, une distinction importante doit d’abord être posée. La grossesse n’est parvenue qu’à ses cinq ou six premiers mois, ou elle est rapprochée de son terme. Dans le premier cas, si l’avortement se produit, évidemment la perte de l’enfant est inévitable. Dans la dernière période de la gestation, lorsque l’homme de l’art est appelé de bonne heure, il a bien des chances de sauver les deux existences. Assurément, on ne saurait espérer d’être toujours heureux, même en agissant avec toute la célérité, tout le savoir désirables. On peut, en effet, rencontrer un utérus réfractaire aux moyens d’incitation les plus puissants. L’enfant peut aussi se trouver dans de mauvaises conditions de viabilité. 11 n’en est pas moins vrai que, dans les conditions dont il s’agit, la mort du nouvel être doit être le plus souvent attribuable à une temporisation involontaire ou de parti pris de la part de l'accoucheur, ou à l’emploi de moyens insuffisants. J’ai déjà cité trois faits à l’appui de cette proposition. En voici encore quelques-uns.

Au mois de mai 1874, je fus appelé à la campagne par un confrère, pour l’assister auprès de sa propre femme, épuisée depuis plusieurs semaines par d’abondantes pertes de sang. Ce confrère, d’ailleurs fort intelligent, mais per-

dant sans doute la tête, n’avait pas même eu l’idée d’appliquer un tampon ! Je fis, par la version, l’extraction d’un enfant mort. La mère avait perdu une telle quantité de sang que sa convalescence fut très longue.

Une autre femme était en proie à des hémorragies répétées depuis trois mois. Appelé à un moment où la vie était près de s’éteindre, j’effectuai, par la version, l’extraction d’un enfant mort. Le rétablissement de la mère se fit longtemps attendre.

J’ai extrait, à la suite d’un travail artificiel de sept heures, un enfant qui a succombé par le fait d’hémorragies qui duraient depuis six semaines.

Dans un fait analogue, la mort de l’enfant a été due à la pusillanimité de la mère, qui n’a pas voulu consentir à me laisser intervenir. Elle m’a fait demander de nouveau au bout de huit jours. A mon arrivée, l’enfant, expulsé naturellement, avait cessé de vivre. Est survenue une péritonite, qui a mis en danger l’existence de la mère.

Loin de moi la prétention de croire qu’au dernier terme de la grossesse, le salut de l’enfant dépende essentiellement du choix intelligent des moyens. Ce que j’affirme, seulement, c’est que, dans les conditions qui nous occupent, par le bénéfice d’une intervention bien entendue, bon nombre d’enfants pourraient être conservés à la vie.

Il me reste maintenant à faire connaître, par des faits, la façon dont je comprends l’intervention, dans les cas qui nous occupent.

Avant le terme de la viabilité, l’objectif de l’accoucheur est de gagner du temps, pour atteindre ce terme. Ce serait une faute, en effet, de provoquer le travail dès le début de l’accident. Il se peut faire, en effet, que le placenta n’atteigne que les limites de la zone dangereuse de l’utérus. Si cette zone vient à se trouver dépassée, il ne se produit plus de nouveaux décollements, et la grossesse poursuit son cours. Un fait de cette nature vient précisément de se passer dans ma pratique.

Le 7 février dernier, j’ai été appelé à donner des soins à

une dame, enceinte de six mois, qui, depuis quelques jours, était éprouvée par une métrorrhagie. Pendant deux jours, je me suis borné à conseiller le séjour au lit, et à prescrire l’usage interne du perchlorure de fer. La perte de sang continuant à se produire, j’ai pris le parti de poser mon ampoule hydrostatique, que j’ai gonflée avec deux verres d’eau. Sous la double influence de la compression et de la réfrigération, l’hémorragie s’est suspendue. Au bout de douze heures, le ballon ayant été chassé par suite d’une quinte de toux, j’ai jugé convenable d’attendre avant de le remettre en place. Je n’y ai pas été contraint. La grossesse a poursuivi heureusement son cours. Il ne s’est plus produit d’hémorragie.

Les moyens d’action sur lesquels il faut faire le plus de fond, dans les cas qui nous occupent, ce sont le ballon hydrostatique et le rétroceps. Les deux faits suivants suffiront pour montrer la façon selon laquelle ces deux agents doivent être utilisés. Ils me permettront de faire voir de quelle façon j’ai l’habitude de procéder, pour hâter le terme de la délivrance.