I. — Implantation marginale du placenta. — Emploi du

ballon hydrostatique, du rétroceps, du forceps symétrique et du tracteur obstétrical de V auteur. — Succès

pour la mère et pour l'enfant.

27 juin 1874, Mme F., secondipare, âgée de 30 ans, à terme. Perte de sang à 2 heures du matin. Douleurs nulles. La sage-femme d’abord appelée me demande en aide, à 2 heures de relevée. Toujours absence complète de douleurs. Col ouvert de 0,025, épais, non dilatable. Application du ballon hydrostatique. Eveil presqu’immédiat des douleurs. Au bout d’une heure un quart, dilatation cervicale de 0,04. Petite poche des eaux que je perce, pendant une douleur, avec une aiguille à tricoter. Application un peu délicate du rétroceps. Pour effectuer l’introduction des cuillers, je suis obligé de poser la patiente en travers du lit. Tête au détroit supérieur. Le manche du rétroceps est relié

au taquet-écrou du tracteur obstétrical, au moyen duquel je déploie une force de 20 kilogr. La malade a une selle, indice certain de l’abaissement de la tête. En ce moment, je constate la tendance au dérapement des cuillers. L’effort attractif suspendu, l’hémorragie se reproduit, ainsi que cela a lieu depuis le commencement de ce travail artificiel, aussitôt que j’enlève le ballon, ou que je cesse d’opérer des tractions. Col ouvert de 0,05, toujours peu dilatable.

Dans l’espoir de faciliter le passage de la tête, par l’élongation de son diamètre vertical, je substitue au rétroceps mon forceps à branches parallèles, que j’associe au tracteur. Sous l’influence d’une force attractive de 20 kilogrammes, j’effectue l’entraînement de la tête, qui se dégage en O I D P.

Fille bien vivante. Rétablissement rapide et complet de la mère.

II. — Implantation marginale du placenta. — Ballon hydrostatique. — Rétroceps. — Succès pour la mère et pour l'enfant.

1er mai 1877. Mme J., primipare, à terme. Il y a un mois perte légère. A la date ci-dessus, le sang part à 7 heures du matin. Je suis appelé par la sage-femme à 3 heures de l'après-midi. Mais ce n’est qu’à 6 heures que je puis me procurer mon ballon hydrostatique, qui est aussitôt posé. A ce moment les douleurs sont nulles. Col conique, un peu ramolli à sa pointe. La phalangette de l’index peut pénétrer dans l’orifice externe, mais l’orifice supérieur est complètement fermé. Quelques minutes après l’application du ballon, les douleurs reviennent et se reproduisent régulièrement toutes les 3 ou 4 minutes.

L’ampoule hydrostatique est enlevée à 3 heures 1/2 du matin. Dilatation 0,04. A chaque retour des douleurs, dilatation digitale portant sur la lèvre antérieure. A 4 heures, application du rétroceps, rendue difficile par le peu de perméabilité de l’orifice. Tractions effectuées à l’aide d’une seule main, au cours de chaque douleur. Durant chacune

d’elles, la sage-femme effectue la dilatation digitale méthodique de la lèvre antérieure.

A 4 heures 1/2, extraction d’une fille dont le visage est cyanosé, par suite de l’enroulement du cordon autour du cou. Quelques soins suffisent pour la rappeler à la vie. Rétablissement rapide de la mère.

Pour compléter ce chapitre, et pour me conformer aux vues de cet ouvrage, je relaterai un dernier fait, qui présente surtout de l’intérêt au point de vue du manuel opératoire.

Insertion marginale du placenta. — Collapsus résultant de pertes de sang excessives. — Rétroceps ; forceps symétrique. — Insuffisance de la dilatation digitale de V orifice de l'utérus. — Incisions cervicales libératrices. — Craniotomie. — Extraction laborieuse. — Rétablissement complet de la mère.

Mme N., primipare âgée de 18 ans. A terme. Depuis quatre mois, cette dame n’a cessé de perdre du sang par petites quantités. Cet accident a été uniquement combattu par des injections avec une solution de nitrate d’argent !

10 mars 1878, métrorrhagie abondante. Le 12, à 6 heures du matin, la perte de sang devenant excessive, on appelle le docteur Clin, qui s’adjoint le docteur Otterbourg. La situation parut si grave à ces honorables confrères, qu’ils ne voulurent pas prendre sur eux la responsabilité de cet accouchement. A midi, j’arrivai auprès de la malade, que je trouvai dans la situation la plus alarmante. Elle semblait n’avoir plus qu’un souffle de vie. Orifice cervical ouvert de 0,045. Col très épais, indilatable. Insertion marginale du placenta. Tête au détroit supérieur. Enfant mort. Application du rétroceps. Tractions manuelles combinées avec la dilatation digitale. Le col est un peu plus ouvert mais indilatable. Jugeant convenable d’opérer la réduction de l’orbe de la tête, afin de faciliter son engagement, j’enlève le rétroceps pour lui substituer le forceps symétrique. La

résistance étant considérable, j’ai recours au tracteur obstétrical. L’épaisseur du col apportant un obstacle considérable à l’engagement de l’organe, je n’hésite pas à recourir à un moyen extrême. L’enfant étant privé de vie, ma conscience se trouve à l’aise. Je pratique la craniotomie, qui doit avoir pour effet, en diminuant le volume de la tête, de faciliter son passage. Des tractions manuelles assez vigoureuses demeurant encore insuffisantes, je m’arme de longs ciseaux, avec lesquels j’effectue un triple débridement cervical. Grâce à ces incisions, je puis, non sans quelque peine, entraîner la tête.

La délivrance a été effectuée presqu’aussitôt.

Cette couche laborieuse, succédant à des pertes de sang excessives, a été suivie d’une métrite parenchymateuse, pour laquelle mes soins n’ont été réclamés que le 16 avril. Le 4 mai, le rétablissement était si complet, que Mme N. affirmait qu’elle ne s’était, de sa vie, jamais aussi bien portée.

En raison de l’importance de ces deux derniers chapitres, je crois bon d’en présenter un résumé.

L’éclampsie et l’hémorragie par insertion vicieuse du placenta sont deux accidents qui paraissent d’une égale fréquence dans la pratique obstétricale : j’ai rencontré 17 cas de l’une, 16 de l’autre.

Ainsi que je l’ai avancé dans le précédent paragraphe, le pronostic, tant pour la mère que pour l’enfant, est beaucoup plus grave dans l’éclampsie que dans l’hémorragie placentaire. La première a entraîné la mort de sept de mes accouchées (presque la moitié). La seconde n’a été fatale qu’à trois d’entre elles. Encore ferai-je observer que ce résultat funeste eût été sûrement évité par le bénéfice d’une intervention plus opportune.

Pour ce qui est des enfants, les résultats se rapprochent davantage (14 sur 17 et 11 sur 16). Mais il faut considérer que l’éclampsie se produit surtout vers le terme de la grossesse ou au cours de l’accouchement, c’est-à-dire à une époque où l’enfant est viable. Chez un certain nombre de mes malades, a,u contraire, l’hémorragie placentaire s’est

déclarée à une époque où le terme de la viabilité n’était pas encore atteint. Ainsi s’explique, pour ce qui a trait au produit, le chiffre si élevé de là léthalité.

Une simple considération, d’ailleurs, suffira pour expliquer la plus grande gravité du pronostic, relativement à l’enfant, dans l’éclampsie que dans l’hémorragie placentaire.

Dans la première, attribut plus fréquent de la primiparité, le col est fermé et difficilement incitable. Dans la seconde, il est ramolli, plus ou moins ouvert. Il devient par là plus aisé de faire entrer l’organe en contraction.

Au terme de la grossesse, lorsque l’enfant est viable, il ne court pas plus de danger que sa mère, par le fait de l’hémorragie, à la condition, bien entendu, que les ressources de l’art soient utilisées convenablement et en temps opportun.

Quelques mots, pour terminer, concernant le traitement de l’une et de l'autre complication puerpérale.

Je ne dirai rien de l’éclampsie survenant dans les premiers mois de la grossesse. Ces conditions, en effet, ne motivent, que par exception, une action chirurgicale. Il n’en est pas ainsi de l’hémorragie placentaire.

Dans les premiers mois de la grossesse, si le repos au lit, les réfrigérants, les styptiques.et les narcotiques se montrent insuffisants pour réprimer l’hémorragie, il convient de recourir au ballon hydrostatique, qui agit à la fois par la réfrigération et par la compression. J’ai cité plus haut un fait dans lequel ce moyen m’a parfaitement réussi. A cette première période, le col de l’utérus est généralement peu incitable. Sans une disposition marquée à l’avortement, cet agent réussit malaisément à déterminer des contractions. Si, malgré l’emploi de ces moyens, l’avant-couche sc produit, on a du moins la conscience d’avoir lait, pour l’éviter, tout ce qui était possible.

Quand, au contraire, la grossesse arrive à son dernier terme, la ligne de conduite de l’accoucheur est toute tracée. Il ne faut pas attendre, pour agir, que les pertes de sang

aient compromis deux existences. Or, qu’on ne l’oublie pas, l’agent d’incitation cervicale le plus inoffensif, le plus aisé à mettre en œuvre en même temps que le plus sûr, à un tel moment, c’est le ballon hydrostatique.

Dans ces dernières conditions, la première chose à faire, c’est de poser le ballon et de le gonfler, avec toute la quantité d’eau froide qui peut être supportée par la malade. La compression qu’il détermine oppose une barrière à l’hémorragie et fait naître des contractions. Par son bénéfice, le décollement du placenta, la dilatation cervicale se font avec une perte de sang relativement insignifiante.

Grâce à la facilité avec laquelle on peut enlever puis replacer l’ampoule, l’accoucheur peut, sans le moindre inconvénient, surveiller la marche du travail, à l’effet d’intervenir efficacement aussitôt que la perméabilité du col permet le passage de la main ou des engins obstétricaux.

Ce qui me reste à dire est aussi bien applicable à l’éclampsie qu’à l’hémorragie placentaire.

Lorsque le col a atteint une ouverture de 0,04 à 0,045, si c’est la tête qui se présente, il est temps d’appliquer le rétroceps.

Les tractions peuvent être effectuées à la main, à une portée de 4 à 5 minutes. Au cours des tractions, il faut opérer la dilatation digitale de la lèvre antérieure. Ces manœuvres, effectuées avec douceur et méthode, sont absolument inoffensives pour la mère. Je puis affirmer que, des centaines de fois, j’ai pratiqué ce que j’ai nommé l’ accouchement physiologique artificiel. Je lui ai dû de nombreux succès et je suis encore à déplorer le moindre revers, résultant de cette intervention méthodiquement conduite.

Il est rare que ces moyens restent insuffisants. Dans les cas d’une extrême gravité, où l’imperméabilité du col oppose un obstacle trop considérable au passage de la tête, il convient de recourir aux moyens extrêmes. Il faut en venir aux incisions cervicales libératrices, à la craniotomie, voire même à la céphalotripsie. Ges dernières mesures

doivent être employées sans scrupule, dans l’intérêt de la mère, soit quand il y a pour elle un péril imminent à conjurer, soit quand on a acquis la certitude que l’enfant a cessé de vivre.

Ij. — Obstacles apportés par un vice de conformation du bassin.

De tous les vices de conformation du bassin, ceux qui portent sur les dimensions des détroits sont les plus communs. Le cadre restreint que je me suis tracé ne saurait me permettre de traiter ex professo de l’un des points les plus importants de la pratique obstétricale. Je me bornerai, en conséquence, à entretenir mes lecteurs des cas que l’on a le plus fréquemment occasion de rencontrer. A ce titre, je n’aborderai que deux points circonscrits de la question. Ces points ont trait aux rétrécissements du détroit inférieur et du détroit supérieur du bassin. Gomme les faits constituent toujours les arguments les plus péremptoires, qu’ils se gravent mieux aussi dans l’esprit que de simples préceptes, c’est à eux surtout que j’aurai recours pour décrire le modus faciendi qui me semble convenir davantage à ces cas particuliers de dystocie.

§ 1. — Rétrécissement du détrot inférieur.

Qu’ils soient absolus ou relatifs, ce qui, pratiquement, est tout à fait identique, les cas d'angustie du détroit inférieur se présentent fréquemment à l’observation de l’accoucheur. Très souvent, en effet, la tête est arrêtée plus ou moins longtemps dans sa progression au voisinage de la vulve. On est généralement porté à mettre cet arrêt sur le compte des parties molles. Par le fait, il est souvent dû aussi au rapprochement trop prononcé, par rapport au volume de la tête, des deux ischions. Le moyen de s’assurer du siège véritable de l’obstacle est bien simple. Il consiste, lorsque survient une douleur, à porter le doigt

entre la tête et le périnée. Si, sous l’influence des contractions, l’organe vient à s’appuyer directement sur ce plancher musculaire, c’est que les parties molles s’opposent seules au passage de la tête. S’il en est autrement, c’est que cette dernière est arrêtée en un point plus élevé. En un mot, il s’agit, en pareils cas, d’un rétrécissement, soit absolu, soit relatif du détroit inférieur.

Ces conditions ne sont que bien rarement de nature à embarrasser l’accoucheur, alors surtout qu’il est convenablement pourvu, au point de vue des éléments d’action. C’est dans une telle condition, qu’il faut souvent chercher la véritable cause de la suprématie de bien des accoucheurs. S’ils font mieux que la plupart de leurs confrères, c’est qu’ils disposent d’agents de délivrance plus parfaits et plus aisés à mettre en œuvre.

Une tête, en bonne présentation, est arrêtée par un rétrécissement du détroit inférieur : quelle doit être la conduite de l’homme de l’art ? A quel agent de délivrance doit-il recourir, pour effectuer la délivrance avec le plus de promptitude et de bonheur ?

Le rétroceps étant l’instrument le plus maniable et de l'emploi le plus expéditif, c’est à lui qu’il faut avoir recours de préférence. En pareils cas, à part de rares exceptions, le succès est aussi facile que rapide. Pour l’obtenir, il suffit de tirer d’une seule main, pour faire achever à la tête l’exécution de son mouvement de rotation circumpubien.

Il peut se faire, cependant, que le volume de la tête soit à ce point disproportionné, que les efforts les plus énergiques se montrent impuissants pour opérer, j’oserai dire, le moulage artificiel de l’organe.

Je rappellerai, à ce propos, un fait qui renferme un précieux enseignement pratique.

Observation. — Rétrécissement du détroit inférieur. — Impuissance des fortes tractions. — Moulage de la tête sous la seule influence de la tonicité du muscle utérin. — Enfant vivant.

Au mois de mai 1867, je fus appelé par une sage-femme

pour mettre fin, chez une primipare, à un travail qui ne comptait pas moins de trois jours d’invasion. Pubis très épais; ischions très rapprochés (barrure du bassin). Col très épais, ouvert de 0,04. — Application du rétroceps ; tractions opérées toutes les 4 à 5 minutes, avec une intensité croissante. A cette époque, je n’osais encore me servir de mon tracteur obstétrical. Épuisé de fatigue, je dus confier le soin d’opérer les tractions à un aide intelligent et vigoureux, qui ne déploya pas (ainsi que j’en pus bientôt acquérir la preuve, par le moyen d’une expérience dynamométrique) une force de moins de 80 kilog.

La tête, visible entre les ischions, n’en demeura pas moins inébranlable

.11 me répugnait de recourir à l’embryotomie, qui me semblait constituer la dernière planche de salut. Patiente et accoucheur avaient grand besoin de repos. Je fis coucher la malade, et m’abstins de toute manoeuvre pendant un intervalle de 3 heures.

Durant ce laps de temps, Mme B. put goûter quelques instants de sommeil. Bien qu'elle n’ait ressenti que des douleurs en apparence sans aucune portée, ma surprise fut extrême en constatant, par un nouvel examen, un état de choses auquel j’étais loin de m’attendre. Le vertex s’était allongé au point de devenir visible à l’anneau vulvaire.

Je remis en place le rétroceps, et je pus extraire, non sans déployer une certaine force, mais au moyen d’une seule main, cette même tête sur laquelle s’était épuisée, en pure perte, la puissance musculaire d’un aide très vigoureux.

L’explication de ce succès, relativement si facile, me fut fournie par l’examen de l’organe. Sous l’influence de la seule tonicité des fibres contractiles de l’utérus, la tête s’était allongée en pain de sucre. Le diamètre occipitomentonnier ne mesurait pas moins de 0,165. Il avait donc acquis un excédant de longueur de 0,03.

L’enfant était plein de vie et ne portait que des stigmates superficiels, qui n’ont pas persisté au delà de quelques jours. La mère s’est rétablie sans aucun accident.

Reste à savoir s’il ne serait pas possible de mener à bien de tels cas de dystocie avec moins de souffrances et de dangers possibles pour la mère, avec moins de labeurs pour l’accoucheur ?

Je crois pouvoir répondre à ces questions par l’affirmative. Si pareil cas se présentait de nouveau à mon observation, je m’éviterais toute fatigue inutile, en associant le tracteur mécanique au rétroceps, dans la première phase de l’extraction. Le col une fois suffisamment dilaté, si je soupçonnais que l’excès de développement de l’orbe céphalique constituât le principal obstacle à l’entraînement de la tête, au premier agent de préhension , je substituerais le forceps à branches parallèles, entre les cuillers duquel s’opérerait l’allongement artificiel progressif de l’ovoïde foetal. En utilisant la traction mécanique, j’aurais constamment l’œil fixé sur le dynanomètre, et j’arriverais à déployer graduellement une force de 50 à 60 kilogr. Si cette puissance attractive restait sans effet, j’enlèverais les instruments pour en reprendre l’usage après une ou deux heures de repos. Si une seconde tentative demeurait sans succès, pour sauvegarder les intérêts de la mère, j’aurais recours à la suprême ressource de la céphalotomie.

Quand il est bien établi que ce moyen cruel constitue la dernière ressource, la tête est tellement accessible, que la perforation du crâne est très facile. Elle doit être effectuée entre les cuillers du forceps. Cette précaution prise, la matrice cérébrale s’évacue d’elle-même suffisamment, sous l’influence des tractions, pour que l’extraction de l'organe s’obtienne désormais sans aucune peine.

Les rétrécissements de la présente catégorie, je le répète, constituent rarement des cas sérieux de dystocie, pour tout accoucheur quelque peu exercé, et disposant d’un armentanum obstétrical convenablement pourvu. Je n’insisterai donc pas davantage sur cet objet.

Il estloin d’en être ainsi, lorsque l’obstacle à la progression de la tête tient à un vice de conformation du détroit supérieur. Trop souvent ces conditions sont de nature à em-

barrasser les praticiens les plus habiles, qui n’ont entre les mains que l’engin de préhension traditionnel. Nous allons voir, au contraire, que, dans la plupart des cas, l’emploi du rétroceps permet de triompher assez aisément de cette difficulté tocologique qui , par le fait, ne saurait être, le plus et le mieux, considérée que comme relative.