IV. — BRIÈVETÉ DU CORDON OMBILICAL

La brièveté du cordon ombilical est absolue ou relative. La première variété est fort rare. On a cependant enregistré un certain nombre de cas dans lequels la longueur de la tige omphalo-placentaire s’est trouvée réduite àO m. 16, à 0,13 et même à 0,05. J’ajouterai que Mende et Selafer ont trouvé des placentas entièrement sessiles, c’està-dire dans lesquels il n’y avait pas de cordon. Dans le

cas rapporté par ce dernier accoucheur, dans le n° du 5 octobre 1855 de Y Union médicale, sous l’influence des efforts exercés au moyen du forceps, le cordon se détacha du nombril de l’enfant, qui succomba à l’hémorrhagie.

A part de très rares exceptions, la brièveté du cordon est toujours accidentelle, et, dans la plupart des cas, elle « est le résultat de l’enroulement du cordon autour du cou de l’enfant.

Le plus ordinairement, c’est à la . dernière phase du travail, quand le vertex a franchi la vulve, que l’on soupçonne la cause qui met obstacle à la sortie du produit. On s’empresse alors de glisser un ou deux doigts entre la tète et l’arcade pubienne et l’on explore la région cervicale. Si l’on arrive à constater la présence du cordon, on s’efforce de le relâcher; si l’on n’y parvient pas, il suffit d’un coup de ciseaux pour trancher la difficulté.

Malheureusement, à une période moins avancée du travail, il n’es't pas toujours donné de reconnaître une telle cause de dystocie. Quand on vient à la soupçonner, aux signes dont il va bientôt être question, on pourrait recourir avec avantage à l’exploration directe. Si les organes présentaient un degré suffisant de perméabilité, on introduirait la main entière dans l’utérus. Si l’on venait, de la sorte, à constater l’enroulement cervical du funicule, on s’efforcerait, avec les doigts, d’en opérer le relâchement. En cas d’insuccès de cette tentative, on serait du moins fixé sur la cause de l’arrêt du travail et l’on pourrait, en toute connaissance de cause, prendre tel parti qui semblerait le plus convenable.

Les trois signes de l’arrêt du travail, par brièveté du cordon, fournis par les auteurs, sont les suivants :

Par le seul fait des contractions, ou sous l’influence des efforts attractifs, le fond de l’utérus se déprime en cul-delampe. Pour que ce signe fût constaté, il faudrait que le placenta fût inséré au fond de l’utérus. Or, ce fait est loin d’être constant.

Je crois qu’un indice plus sûr est fourni par le mouvement rotatoire de la tête, au moment de l’effort, soit manuel, soit utérin.

Un caractère moins certain, sans doute, mais non à dédaigner, c’est le double mouvement, comme de ressort, de descente et d’ascension de la tète, au moment et à la suite de la contraction. A lui seul, toutefois, ce signe aurait peu de valeur, car on a lieu de l’observer souvent dans l’accouchement physiologique, lors de la systole et de la diastole de l’utérus.

La brièveté du cordon ombilical, qu’elle soit absolue ou accidentelle, entraîne une grande somme de périls, non seulement pour l’enfant, mais encore pour la mère.

^ur 685 cas analogues, observés sur 3587 accouchements, le Dr Mayer a relevé 72 cas d'asphyxie; 49 enfants ont succombé; 18 fois la mort ne pouvait être attribuée qu’à l’enroulement du funicule.

Notons, en passant, que c’est à ces circulaires que Montgommery attribue cette singulière mutilation intrautérine, distinguée sous la dénomination assez impropre d 'amputation spontanée.

Soit dit en passant, j’en ai observé un cas, le 9 mars 1881, chez un monstre anencéphale, dont la cuisse gauche était réduite à un moignon conique. Les trois autres membres étaient bien conformés. La constatation digitale de ce moignon, portant à son sommet un petit appendice pyriforme, m’avait tenu, durant le cours du travail, dans la plus grande incertitude, sur la nature d’une présentation sans analogue dans les Annales de l’obstétrique. La lumière ne fut faite sur ce point qu’après l’extraction de cet avorton monstrueux.

La mère était tertipare, bien conformée. La grossesse était de sept mois.

Le plus grand danger auquel est exposé le produit, au moment du travail, c’est Y asphyxie. Un grand nombre d’enfants perdent la vie dans de telles conditions, par l’arrêt mécanique de la circulation, soit funiculaire, soit cervicale.

Il y a aussi à redouter pour lui l’hémorrhagie, résultant de ia rupture du cordon. Ce dernier, en effet, court quelques

risques de se rompre, si l’extraction nécessite des efforts assez énergiques. L’état de gracilité, souvent extrême, que présente, de nos jours, selon les remarques de presque tous les accoucheurs, la tige omphalo-placentaire, l’expose à se rupturer. Il faut pourtant noter que ce ne sont pas toujours les cordons, les plus volumineux qui sont les plus résistants. J’en ai vu qui, sous une apparence de gracilité, étaient d’une solidité à l’épreuve des plus fortes tractions.

Cette cause de dystocie n’est pas non plus exempte de dangers pour la mère. Les tractions, plus ou moins énergiques, que nécessite la terminaison indispensable du travail, peuvent donner lieu à une inversion de Vùtèrus, si les adhérences utéro-placentaires sont très résistantes; à une hémorrhagie , pouvant atteindre de formidables proportions, si ces mêmes efforts attractifs déterminent un décollement placentaire prématuré, alors surtout qu’il n’est pas suivi d’une délivrance immédiate.

Il est rare que la brièveté du cordon donne lieu à de véritables cas de dystocie. Assez souvent, il est vrai, la lenteur du travail motive une application de forceps, mode de délivrance auquel il est urgent de recourir aussitôt que, par l’auscultation, on vient à relever l’affaiblissement des bruits foetaux. Dans les cas les plus ordinaires, l’extraction s’effectue sans de grands efforts. Ce n’est que par exception, et quand la longueur du cordon est trop réduite, que l’accoucheur se trouve en présence de difficultés plus ou moins grandes.

Dans le cours de ma longue carrière, je n’ai souvenance que de quatre cas dans lesquels j’ai eu à surmonter de sérieux obstacles.

Je vais rappeler ces quatre faits, qui me permettront, cliniquement, de tracer à mes confrères la ligne de conduite qui doit être suivie dans ces graves conjonctures. Selon mon habitude, je ne me ménagerai pas, signalant, quand il y aura lieu, les fautes que j’ai pu commettre dans ces conditions particulières et indiquant la voie plus sûre, dans laquelle j’eusse dû m’engager.

Obs. I. — Brièveté du cordon ombilical reconnue au cours des tractio?is manuelles. — Extraction laborieuse d'un enfant en état d'asphyxie et qui s’est éteint au bout de onze heures.

3 décembre 1864. Il s’agissait d’une primipare chez laquelle le travail n’avait aucune tendance à se terminer. J’appliquai le rétroceps. Mais j’eus à lutter, pendant plus de deux heures, contre une tendance incessante au dérapement.

Je finis par soupçonner la cause de l’arrêt du travail. A chaque effort manuel, je voyais la tête effectuer, sur son axe, un mouvement assez étendu de rotation, mais, à peine abandonné à lui-même, l'organe revenait à sa position primitive.

Il s’agissait, à n’en pas douter, d’un cas de dystocie occasionnée par une brièveté du cordon ombilical.

Je dus m’armer de patience, et je finis par dégager le vertex. Alors je pus insinuer mon doigt jusqu’au cou, où je constatai la présence d’une circulaire du cordon, que je sectionnai avec quelque peine. A partir de ce moment, l’accouchement fut vite terminé. Je mis au monde un enfant asphyxié, qui mourut au bout de onze heures, sans avoir pu prendre pleine possession de la vie.

Dans le cas que je viens de relater, j’ai eu tort, peutêtre, de trop insister sur l'emploi du rétroceps qui, l’expérience me l'a appris, peut ne pas convenir, s’il y a lieu de solliciter la tète, en opérant une traction rigoureusement concentrique. Bien que — j’en ai la ferme conviction — 99 fois sur 100, la suprématie d’action reste acquise au rétroceps, il se peut faire que, dans un centième cas spécial, le forceps soit particulièrement indiqué. Il en a été ainsi dans le cas qui va suivre. J’ai donc eu lieu de m’applaudir de cet esprit d’éclectisme, dont tout praticien sagace ne devrait jamais se départir. Grâce à une substitution devenue nécessaire, il m’a été donné, par l’emploi d’un agent symétrique de préhension, d’obtenir une prompte et heureuse solution du travail.

Voici, en substance, cette observation, que j’ai publiée ailleurs (1), avec tous les détails et commentaires nécessaires.

Obs. II. — Dystocie en rapport avec la brièveté accidentelle du cordon ombilical. — Impuissance du rétroceps. — Bous effets du forceps à branches parallèles , associé au tracteur obstétrical.

Le 10 février 1876, je fus appelé à St-Ouen, par le Dr Bruyer, auprès d’une multipare, qu’il avait en vain tenté de délivrer par une triple application du rétroceps. Chaque fois l’instrument était revenu à vide.

Connaissant l’habileté de mon honorable confrère dans l’emploi d’un instrument qui, depuis quinze ans, ne lui a valu que des succès, je compris aussitôt qu’il était, pour moi, inutile de courir une nouvelle chance.

La patiente avait eu des couches antérieures heureuses; sa conformation ne laissait rien à désirer. Rien ne nous révélait encore la cause de la dystocie.

Il me parut indiqué de recourir à un autre instrument. Je procédai à l’application de mon forceps à branches parallèles et à traction concentrique.

Malheureusement, cet instrument présentait alors un desideratum auquel j’ai depuis paré, en le munissant de deux griffes-leviers. Faute de pouvoir agir assez puissamment sur les deux courts tronçons qui, par leur emboitement, constituent le manche transversal de l’instrument, je ne pus arriver à rectifier la position des cuillers, pour les ramener à une situation parfaitement symétrique.

L’instrument, néanmoins, semblant présenter une bonne prise, je le reliai au tracteur mécanique et mis en jeu la vis de traction. Sous i'influence d’une force de 35 kilogr., je constatai la tendance des cuillers à déraper.

J’enlevai l’instrument. (*)

(*) N# du 15 mai 1876 de la Revue de thérap. méd. chir.

Pour me rendre un compte plus exact de la position, je procédai moi-même à une application de rétroceps. Ainsi que je m’y attendais, je ne réussis pas mieux que le Dr Bruyer.

L’engagement trop avancé de la tête rendant impossible toute tentative de version, il fallait, ou effectuer plus heureusement une nouvelle application de forceps, ou en venir à l’embryotomie.

Je m’armai donc de mon forceps à branches parallèles et mis tous mes soins à guider, sur l’une et l’autre mains, chacune des cuillers, à la place exacte qu’elles devaient occuper. Je parvins, non sans peine, à effectuer un placement symétrique et à articuler parfaitement mes deux leviers.

Je détachai les cordons attractifs, que je fixai à ma machine et, m’asseyant à l’aise, en regard des organes génitaux, je fis mouvoir la vis de traction. Les cuillers ayant une bonne prise, j’élevai graduellement la force de traction jusqu’à 50 kilogr.

J’eus bientôt la satisfaction de voir le vertex saillir hors de la vulve. J’enlevai le tracteur et m’efforçai de dégager la tête, en saisissant les tiges du forceps à pleine main droite.

Etonné de la résistance que je rencontrais et soupçonnant enfin la cause de la dystocie, je portai le doigt à la région cervicale, où je reconnus une double circulaire du cordon. Un coup de ciseaux en fit justice.

L’enfant, en état d 'asphyxie blanche , ne put être ramené à la vie et succomba au bout d’une heure.

Le reste de l’acouchement, non plus que les suites de couches, n’ont présenté rien de particulier.

On voit que, dans le cas ci-dessus, grâce au déploiement d’une force attractive assez considérable, j’ai pu triompher de cette cause de dystocie. L’enfant, il est vrai, a perdu la vie, mais la mère est sortie heureusement de cette épreuve.

Ce succès, malheureusement relatif, a tenu à cette

circonstance, que le cordon a pu s’allonger suffisamment pour permettre l’abaissement de la tête, puis la section du funicule.

Mais il se peut faire que cette condition ne soit pas réalisée et que la brièveté du cordon, la solidité, l’intimité des adhérences utéro-placentaires apportent le plus sérieux obstacle à l’abaissement de la tête. Il est aisé de comprendre ce qu’une telle position a de critique pour la mère, pour l’enfant et, je ne crains pas de l’ajouter, pour l’accoucheur.

Telle a été la situation dans le cas suivant, qui, on va pouvoir s’en convaincre, comporte de grands enseignements.

Obs. III. — Brièveté accidentelle du cordon ombilical. — Quatre applications successives infructueuses de rétrotroceps ou de forceps. — Céphalotripsie. — Métrorrhagie des plus profuses. — Les déchirures périnéales et l'attitude latérale. — Remarquables effets de l'anémie aiguë.

MmeL..., primipare de 22 ans. Constitution chloro-anémique. Invasion du travail le 19 février 1881, à 8 heures du matin. Ce ne fut que dans la nuit suivante, à 2 heures, que je fus appelé par Mme Lortan, sage-femme instruite qui, reconnaissant une position occipito-iliaque droite postérieure, crut que cette difficulté tocologique ne pouvait se dénouer que par une application de forceps.

Col ouvert à 0,04, assez épais et d’une dilatabilité incomplète.

L’état d’épuisement de la malade me semblant comporter une intervention immédiate, je procédai sans retard à une application du rétroceps.

Traction manuelle insuffisante. Association du tracteur obstétrical au rétroceps. Rupture du lien de connexion, que, sans désemparer, je réapplique, mis en double. Nouvelle rupture, produite avec un bruit sec et éclatant. Croyant en retirer plus d’avantage, j’applique le forceps

croisé. Pour opérer cette application oblique, au travers d’une vulve de primipare, sans porter la main entière dans l’utérus, j’utilise deux griffes que j’ai fait faire, s’appliquant sur les parties taillées des manches du forceps. Ces puissants leviers me permettent de ramener les entablements au parallélisme, condition de rigueur pour l’articulation de l’instrument.

Échec absolu du forceps.

Réapplication du rétroceps et du tracteur mécanique. Troisième tentative stérile. Hémorragie très abondante, que je crois devoir attribuer à la rupture de quelque vaisseau cervical de fort calibre.

A la suite de ces fortes tractions (elles ont bien été poussées jusqu’à 70 à 80 kilog.), la tête était restée immuable au détroit supérieur. Elle n’avait pas exécuté le moindre mouvement rotatoire.

Il fallait en finir. Je fis prier l’honorable docteur Michaux de vouloir bien m’assister dans ces graves conjonctures. Par acquit de conscience, j’effectuai, devant lui, une troisième application du rétroceps et du tracteur, laquelle n’eut pas de meilleur effet que les trois tentatives précédentes. Puis, je procédai à la pratique de la perforation du crâne, puis de la céphalotripsie.

L’application du céphalotribe comporta les mêmes difficultés que celle du forceps croisé. La tête était toujours à la même hauteur et dans la même position diagonale.

Les deux leviers, dont j’ai pourvu les manches de mon forceps-céphalotribe modifié, m’ont été particulièrement utiles. J’ai pu, grâce à eux, amener, sans effort, le parallélisme des entablements, condition qui a rendu facilel’action de la vis de rassemblement.

Ce n’est qu’à la sortie du vertex effectuée manuellement, je dois le dire, sans trop d’efforts, que j’ai pu reconnaître la cause de l’arrêt de la tête. Il y avait deux circulaires très serrées autour du cou.

La section du funicule effectuée, le travail a bientôt été terminé.

Une demi-heure après, Mme Lortan opérait à pleine main

l’extraction du délivre, retenu dans l’utérus par suite de l’inertie de cet organe.

L’hémorragie était suspendue sans retour, mais la perte de sang avait été considérable. La sage-femme en estime les proportions de 5 à 6 livres!

Ayant donné ailleurs (•) avec détails cette observation, avec commentaires, ici je serai sobre de réflexions, me bornant à quelques remarques afférentes à la pratique.

On a pu voir que, contrairement à ce qui s’est produit dans les deux précédentes observations, les cuillers du rétroceps avaient trouvé sur la tête une prise très solide. Cette circonstance me portait à estimer, à priori, que j'avais peu lieu de compter davantage sur l’action du forceps. L’événement a justifié cette manière de voir. L’expérience n’en devait pas moins être tentée, ne fût-ce que par acquit de conscience. Elle n’a pas réussi, il est vrai, mais elle pouvait avoir une meilleure issue. Puis, on n’en vient pas à sacrifier un enfant (et celui-ci vivait encore), tant qu’on n’a pas essayé de tous les moyens de le sauver. C’est alors seulement que l’on est en droit de ne plus prendre souci que des intérêts de la mère.

Peut-être pourrait-on s’étonner de la facilité de l’extraction de la tête, une fois broyée par le moyen du céphalotribe ? L’explication me semble devoir être la suivante :

Dans la résistance insurmontable que j’ai rencontrée précédemment, il faut tenir compte de deux conditions : la brièveté du cordon, d’une part, d’autre part la consistance très grande d’un organe orbe et peu fait, par son défaut de ductilité, pour se mouler sur la filière utéro-pelvienne.

La tête une fois laminée, il n’y avait plus à compter qu’avec un seul obstacle, la brièveté du cordon, atténuée, du reste, par le fait du décollement du placenta. Une autre condition était, en outre, de nature à faciliter l’entraînement de la tête. Je veux parler de l’atténuation de son volume, et de son état de dislocation, circonstance émi- (*)

(*) Journal d' accouchements , de Liège, n05 du 18 et du 31 avril 1881 .

nemment propre à diminuer la résistance, par suite de la réduction des diamètres céphaliques.

Dans ce cas, il s’est produit une déchirure périnéale qui n'a respecté que quelques fibres circulaires du sphincter de l'anus.

Ainsi que j’ai eu maintes fois l’occasion de l’observer, le plancher périnéal s’est spontanément reconstitué, selon une longueur de 0,04. Seulement, le recollement qui, d’ordinaire, s’effectue en 7 ou 8 jours, n’a pas, chez cette jeune femme, demandé moins de six semaines. Cette lenteur de la cicatrisation, qui procède des parties profondes aux parties superficielles, s’explique suffisamment par l’état d’anémie aigue extrême dans laquelle s’est vue plongée la malade.

C’est en vue de parer à cet accident, si redouté par l’école, qu’en Angleterre, en Suisse, en Allemagne, on adopte, surtout chez les primipares, l 'attitude latérale sur le côté gauche ('). Durant les douleurs, la main gauche de l’accoucheur, passée d’avant en arrière, entre les cuisses de la malade, au moment des douleurs, repousse en dedans la tête de l’enfant, pour mettre obstacle à sa progression. En même temps, la main droite presse fortement les téguments de la région sacro-coccygienne, pour refouler en avant les parties molles, en vue de fournir, autant qu'il est possible, de l’étoffe pour la dilatation. Le mouvement répété de vaet-vient de la tête a nécessairement pour effet d’assouplir l’orifice vulvaire, dont la distension graduelle tend à diminuer les chances de rupture, au moment du dégagement.

S’il faut en croire les statistiques officielles, l’emploi de cette méthode ne donnerait lieu, à la Maternité de Vienne, qu’à une proportion de 6 °/u des déchirures périnéales chez les primipares ! Il est vrai que le docteur Rendu, qui, dans le Lyon médical, a signalé les bons effets de la dite méthode, fait observer que « le dégagement des épaules est ordinairement plus funeste à la fourchette périnéale que la sortie de la tête. » (*)

(*) V. le n“ du 30 mai 1881 du Journal d'accouchements.

Il y a bien des années que j’ai signalé ce fait pour la première fois. Il est souvent facile d’énucléer la tête en respectant l’anneau vulvaire. Si, l’accouchement terminé, on ne procède pas à l’examen des parties, on peut se croire fondé à les considérer comme indemnes de toute lésion. Or, ce n’est que par exception qu’il en est ainsi. La longueur du diamètre cervico-acromien est telle, qu’il est bien rare que le dégagement de l’épaule postérieure ne fasse pas éclater le périnée, que, jusqu’à ce temps de l’opération, on s’est donné tant de peine pour ménager. D’ailleurs, si cette lésion ne constituait pas la règle, serait-il si aisé de distinguer une vulve de multipare d’une vulve de nullipare ?...

Ceci étant, il est permis de se demander les avantages que, finalement, procure l’attitude latérale, puisque, de l’aveu de ceux mêmes qui la préconisent, elle ne met pas à l’abri des déchirures, au temps vraiment critique de l’opération ?

Encore une fois, je crois que l’on se préoccupe trop de ce petit accident. Dans ma longue pratique, à mon insu ou consciemment, j’ai déchiré bien des périnées. J’ai toujours vu, dans les cas ordinaires, ce plancher musculaire se reconstituer spontanément au bout de sept ou huit jours. Ne peut-on pas, dès lors, se demander s’il y a lieu de laisser la malheureuse femme en proie, de longues heures, souvent, aux plus atroces douleurs, en vue d’éviter une lésion dont elle n’a pas conscience et qui ne laisse bientôt aucune trace?

Mais, revenons à notre malade.

Un phénomène digne de remarque est le suivant :

Dès le lendemain de l’accouchement, la température axillaire s'est élevée à 40°. Malgré l’emploi de la méthode défervescente, utilisée larga manu , cette hyperthermie s’est maintenue pendant six jours. N’observant chez la malade aucun caractère subjectif de la fièvre, j’ai fini par comprendre qu’il ne pouvait s’agir là que d’un phénomène d'ordre médullaire, lié à l' anémie traumatique. En. conséquence, j’ai laissé les défervescents pour recourir à la médication névrosthénique et reconstituante.

La convalescence a été longue et entravée par la production d’une sciatique, limitée au mollet et au jarret droits. La térébenthine en lavements et trois vésicatoires volants n’ont pas tardé à en faire justice.

Au bout de quatre semaines, la température s'élevait encore à 38", 4, ce qui était une invitation à la prudence.

Sans ces complications, ne ressentant aucune souffrance, jouissant d’un excellent appétit, dormant la nuit d’un long et paisible sommeil, la malade eût été susceptible de reprendre beaucoup plus tôt le cours de ses occupations.

Ce n’a été qu’au bout de six semaines que j’ai pu prendre congé de cette jeune femme, qui, pour unique reliquat, n’éprouvait plus qu’un peu de faiblesse dans les membres inférieurs.

Obs. IV. — Dystocie occasionnée par la brièveté accidentelle du cordon ombilical. — Forceps symétrique. — Rétroceps. — Tracteur mécanique. — Gracilité extrême du funicule. — Conséquences au point de vue delà circulation omphalo-placentaire. — Succès pour la mère et pour l’enfant.

Mme B , primipare, âgée de 22 ans, à terme, entre en travail le 2 septembre dernier, à 4 heures du matin. A 8 heures, la dilatation étant complète, son médecin ordinaire, le Dr Delineau, rompt la poche des eaux. Cependant la tête, bien que se présentant dans une bonne position (OIGA), n’a aucune tendance à descendre. En conséquence, une application du forceps symétrique est effectuée. De fortes tractions manuelles demeurant inefficaces, mon honorable confrère se décide à venir, en personne, réclamer mon assistance. J’arrive à midi auprès de la parturiente, qui ne ressent plus aucune douleur.

Battements foetaux retentissants, avec maximum dans le flanc gauche. Tête au haut de l’excavation. L’insuccès de la tentative de mon confrère me porte à croire que la voûte

seule est engagée et que la base du crâne est retenue au détroit supérieur. On verra bientôt la véritable cause de l’arrêt du travail et de la stérilité des efforts manuels effectués sur le forceps.

La malade posée dans l’attitude obstétricale, les deux pieds reposant sur des chaises, je procède à une application de rétroceps, puis le Dr Delineau plonge la malade dans la résolution chloroformique. Alors seulement j’effectue de fortes tractions manuelles, dont je ne tarde pas à reconnaître l’insuffisance.

Prévoyant un tel résultat, j’avais mis à ma portée mon tracteur obstétrical, que j’associe au manche du rétroceps à l’aide d’un fil à fouet, mis en plusieurs doubles. Je déploie une force graduée de plus en plus intense, qui a pour premier effet de déterminer la rupture du lien de connexion. Je lui assure aussitôt une résistance plus convenable et je mets de nouveau enjeu la vis de traction. J’arrive bientôt à développer une force de 70 kilogr. et le sommet vient distendre le périnée.

Croyant à une facile énucléation de la tête, j’enlève le tracteur et m’efforce de dégager l’organe, par des mouvements latéralisés au moyen du rétroceps. Pendant ce temps, le Dr Delineau surveille, assouplit le périnée, et fait en sorte de le préserver de toute rupture. Ce n’est qu’avec une peine extrême que nous parvenons à entraîner au dehors la boîte crânienne.

Alors seulement nous constatons la véritable cause de la dystocie.

Le cordon est fortement serré autour du cou. Le Dr Delineau parvient à relâcher le funicule, puis l’extraction s’opère avec la plus grande facilité.

L’enfant est à l'état d'asphyxie bleue. Saignée ombilicale. Après des soins qui se prolongent pendant une vingtaine de minutes, le Dr Delineau finit par rappeler l’enfant à la vie.

Pour en finir avec cet enfant, son poids était de 7 livres. Diamètres céphaliques normaux.

Pendant que mon honorable confrère s’occupait de son côté, j’avais non moins à faire du mien.

Sur le point de pratiquer l’extraction de l’arrière-faix, une première particularité m’avait frappé. Les membranes faisaient issue hors de la vulve. Je pensais trouver le placenta tombé dans le vagin. Il n’en était rien. J’opérai de la main droite quelques tractions sur le funicule, les combinant avec l’expression utérine, effectuée de la main gauche.

Malheureusement, le cordon était fort grêle et une sensation de déchirure ne tarda pas à m’inviter à la prudence. Encore une fois, je dus faire appel à l’assistance de mon confrère, le priant de pratiquer lui -même, à deux mains, l’expression utérine, en même temps que j’effectuais des tractions ménagées sur le frêle funicule. Bientôt je m’aperçus que ce dernier allait me rester dans la main. Cependant le délivre avait tendance à s’engager en travers de l’orifice. La malade étant toujours plongée dans l’anesthésie, je n’hésitai pas à introduire la main entière dans les organes sexuels. Je pus de la sorte saisir l’arrièrefaix , dont l’extraction put se faire avec une grande facilité.

Ce ne fut qu’après ce dernier temps de l’opération que la malade revint au sentiment de la connaissance. Elle fut agréablement surprise en apprenant son heureuse délivrance.

Redoutant les effets de l’inertie utérine, j’effectuai aussitôt, à la région fessière, une injection hypodermique de 0,20 d’ergotine. Une perte de sang assez notable s’étant néanmoins produite, je crus bon, au bout d’une heure, de réitérer cette dose.

Je quittai à 3 heures la malade, la laissant, ainsi que son enfant, dans l’état le plus satisfaisant.

— Est-il besoin de faire ressortir l’importance du service qui, dans ce cas, nous a été rendu par le tracteur obstétrical ? A l’aide de cet instrument, j’ai pu développer, sans le moindre ébranlement pour la mère, qu’il a été à peine utile de maintenir, sans la moindre fatigue pour moi-même, commodément installé sur une chaise, une puissance représentant environ la force de deux hommes

à la puissance et de deux hommes à la résistance. Cette traction relativement énorme a été effectuée d’une façon progressive, soutenue et régulière, sans exposer la patiente à aucun traumatisme résultant de l’arrachement violent de l’agent de préhension, accident trop fréquent, à la suite des fortes tractions manuelles.

C’est encore à l’aide de ces deux précieux agents de délivrance (le rétroceps et le tracteur obstétrical) que, le 6 février 1882, mandé par MM. les docteurs Chèron et Ehrhard, j’ai pu, en moins d'un quart d'heure , mettre lin à un travail qui ne comptait pas moins de soixante heures d'invasion. La dystocie ne tenait qu’à un volume exagéré de la tête foetale. Le diamètre OM était de 0,165. Le BP était de 0,11. L’enfant, du poids de 10 livres, avait succombé depuis la veille.

Deux mots seulement, à propos du délivre.

Particularité curieuse, qu’il ne me souvient pas d’avoir jamais observée, le délivre, étalé avec soin sur le parquet, était remarquable par le détachement périphérique complet des membranes. On eût dit que ces dernières eussent été enlevées aux ciseaux, dans toute l’étendue du limbe placentaire.

Ce détachement a-t-il été le résultat de la pression exercée par l'agent de préhension, directement appliqué sur les membranes; ces dernières, plutôt, n’ont-elles pas été arrachées lors de l’extraction de l’enfant ? Peu importe l’explication à donner à ce fait insolite. Je me borne à le signaler pour sa rareté, car il ne présente en soi aucune importance pratique.

Dans ce cas encore la gracilité du cordon a eu une grande part dans la production de l’asphyxie de l’enfant, par suite de la compression facile des vaisseaux ombilicaux insuffisamment protégés.

§ V. — Gracilité du cordon ombilical.

I. — Les auteurs ne se sont pas suffisamment préoccupés des dangers auxquels peut se trouver exposé le pro-

duit de la conception, par suite de la gracilité du cordon ombilical.

Lorsque le cordon affecte le volume normal, il faut une const'riction énergique et prolongée pour produire l’obturation des vaisseaux funiculaires. Ceci revient à dire que, journellement, en de telles conditions, on est à même de constater l’innocuité, pour l’enfant, de l’enroulement cervical de ce même cordon. J’en dirait autant des noeuds plus ou moins serrés et nombreux qui peuvent se former dans sa longueur, comme conséquence des évolutions intrautérines du fœtus. Cette innocuité est due à l’épaisseur, à la consistance de la tige, conditions qui mettent les vaisseaux à l’abri de la compression.

Dons les conditions de développement opposées, il n’en est plus de même. Insuffisamment protégés, ces mêmes vaisseaux, comprimés, s’oblitèrent et interceptent l’abord du sang maternel. Cette interception devient, pour l’enfant, un grand péril, car, pour peu qu’elle se prolonge trop longtemps, elle peut déterminer une asphyxie, qui, parvenue à un certain degré, défie toutes les ressources de l’art.

Par une de ces coïncidences si fréquentes dans la pratique, je me suis trouvé, en cinq jours, deux fois en présence du danger que je signale. Je vais faire la relation sommaire de ces deux cas, particulièrement intéressants à divers titres. Ils viennent à point, du reste, pour servir de complément aux chapitres dans lesquels ils eussent pu trouver place à d’autres points de vue.

1° — Présentation de la face. — Extraction aisée au moyen du rétro ceps. — Asphyxie de l'enfant occasionnée par V enroulement cervical d'un cordon d'une extrême gracilité. — Rappel à la vie. — Rétention d'urine consécutive ayant nécessité, pendant huit jours, l'emploi du cathétérisme (').

Le 21 octobre 1881, j’ai été appelé, à 6 heures du matin,

i1) V. le n° du 7 novembre 1881 du Siècle médical.

par Mme Fleury, sage-femme très intelligente, pour l’assister auprès de Mme A., secondipare. Cette intervention était motivée par l’évacuation, une heure plus tôt, des eaux amniotiques, souillées de méconium.

Battements foetaux très faibles dans le flanc gauche. Col non dilaté, mais dilatable. Présentation de la face au détroit supérieur, en M I D.

Application immédiate du rétroceps. Extraction rapide, en dégagement mento-pubien.

Enroulement autour du cou du cordon jeté, en outre, en sautoir sur une épaule. Ce cordon, d’une longueur inusitée, était d’une extrême ténuité, condition par laquelle pouvait s’expliquer l’état de l’enfant, atteint d 'asphyxie bleue.

Le visage congestionné du produit était du plus beau noir. Il a fallu plus de huit jours pour que le négrillon pût revenir à l’état de blanc.

Il est pour moi manifeste que cet enfant a dû la vie à une intervention que la prudence ne pouvait permettre de différer un instant. Le danger a tenu manifestement à la gracilité du cordon et à un arrêt de la circulation omphaloplacentaire, déterminé par la compression de cette tige, résultant de son enroulement cervical.

2° — Présentation du siège. — Excellents effets d’une application de rétroceps. — Extraction difficile de la tête dernière. — Asphyxie de l'enfant déterminée , à ce temps de l’opération, par la compression du cordon, d’une extrême ténuité. — Rappel à la vie. — Convulsion des muscles du visage. — Paralysie traumatique du bras gauche (').

Cet accouchement, effectué par moi le 17 octobre 1881, a présenté, dans ses divers temps et dans ses suites, les complications les plus multipliées.

M"’c R., secondipare, est d’un fort tempérament et douée d’un embonpoint un peu exagéré, mauvaises conditions

(*; V. le n'1 du 12 novembre 1881 du Paris médical et Journal d’accouchements de Liège, n° du 30 novembre et du 15 décembre •1881.

souvent pour la parturition. Elle a eu, deux ans auparavant, un accouchement qui a duré deux nuits et un jour, et s’est terminé par l’expulsion naturelle d’un enfant mort.

Le jour ci-dessus, elle perd, à 8 heures '/* du matin, des eaux souillées de méconium. A mon arrivée, à 9 heures ’/» douleurs faibles; col ouvert de 0,02; engagement nul. Battements foetaux sus-ombilicaux avec propagation à droite.

A 11 heures, je reconnais une présentation du siège, en S I D.

Pendant toute la durée du travail, à chaque exploration, je n’ai cessé de retirer les doigts souillés de méconium.

A 2 heures 7* , le col étant assez dilatable pour procéder à la délivrance, qui me semble devenue nécessaire, je procède à l’introduction de la première cuiller du rétroceps. A 2 heures */*» je puis poser la seconde. A 3 heures, j’opérais l’extraction assez aisée du siège.

Le dégagement du tronc et des bras se fit sans peine, mais il n’en fut pas ainsi de la tète dernière, malgré son état de flexion, malgré l’aide du doigt, agissant sur le maxillaire inférieur.

L’enfant vint au monde dans un état d’asphyxie blanche si prononcée, qu’il me fallut plus d’une heure pour le rappeler à la vie.

Métrorrhagie abondante, résultant d’un enchâtonnement du placenta. Délivrance artificielle.

Mes tribulations n’étaient pas terminées.

Le lendemain de l’accouchement, je trouvai l’enfant en proie à d’incessantes convulsions, limitées aux muscles du visage. Paralysie de l’orbiculaire gauche. Les convulsions prirent fin le 19, à quatre heures du soir.

Une dernière et pénible déception nous était réservée. Le 21 seulement, je m’aperçus que le bras gauche de l’enfant était paralysé !

Cette affection n’avait rien de cérébral. J’en trouvai l’explication par la production d’une large ecchymose ayant son siège à la région thoraco-axillaire gauche.

Voici ce qui se sera passé :

Cet enfant, je l’ai dit, est venu au monde à l'état de cadavre. Chacun me conseillait de l’abandonner à son sort. Sans perdre courage, je le plongeai, à réitérées fois, dans des bains à températures extrêmes ; je pratiquai la respiration artificielle ; j’eus recours à la fustigation, à la succussion. C’est au cours de ces manœuvres confiées, à diverses reprises, aux personnes qui m’assistaient dans cette besogne laborieuse, que se sera produit le traumatisme du plexus brachial, cause manifeste de la paralysie du bras.

Pareil fait, je crois, est sans exemple dans les annales de l’obstétrique. On trouve épars quelques cas de paralysie du bras et surtout du deltoïde, mais cet accident a toujours été occasionné par l’emploi du forceps (paralysie cérébrale) ou par la compression produite, au moment du dégagement de l’épaule postérieure, par l’humérus, sur les filets nerveux surtout du deltoïde.

Dans le présent cas, au contraire, le traumatisme a été déterminé au cours des manipulations ayant pour but de combattre un état d’asphyxie profonde.

Un tel résultat, pourtant, a tout lieu de me surprendre. Une foule de fois j’ai pratiqué, avec moins de précautions peut-être, de telles manœuvres, dont l’innocuité a été complète. Il faut que, dans l’espèce, la fatalité se soit mise de la partie !

Le petit malade a subi chaque jour une séance de faradisation. Au bout de la première semaine, les muscles de l’épaule, tout d’abord réfractaires à l’excitabilité élec trique, entraient déjà en contraction. Tout nous faisait donc espérer que nous aurions l’extrême satisfaction de restituer à l’organe l’intégrité de ses fonctions, quand survint une pneumonie à marche foudroyante, qui enleva cet enfant, trente cinq jours, après sa venue au monde.

Ainsi que dans le fait qui précède, le cordon ombilical était d’une extrême gracilité et d’un volume égalant l’extrémité du petit doigt. Il est manifeste que, comprimé au moment du dégagement de la tête, entre cette boîte osseuse et la filière cervico-pelvienne, la circulation omphaloplacentaire s’est trouvée interceptée. De là, l’asphyxie

blanche; de là, la congestion encéphalique, peut-être même le piqueté cérébral ayant donné lieu aux convulsions de la face et à une paralysie temporaire de l’orbiculaire gauche.

II. — J’ajouterai quelques mots sur un autre inconvénient des cordons grêles, avec lequel on a journellement à compter dans la pratique.

Le peu de consistance de ces cordons les expose à se rompre aisément sous l’effort, même le plus ménagé, de la main qui les sollicite. Combien de fois n’ai-je pas été appelé par des sages-femmes, par des confrères, pour opérer l’extraction du placenta, le funicule ayant été rompu ?

Lorsque la tige omphalo-placentaire n’offre pas un suffisant degré de résistance, on en est averti par une sensation de déchirure. Quand il en est ainsi, il faut bien se garder de persister dans de tels efforts : le cordon ne doit plus servir que de guide à la main, pour aller à la recherche du placenta. Souvent il suffit de saisir ce dernier par son limbe procident, pour l’entraîner dans sa totalité. Si ce même limbe ne présente pas les garanties désirables de solidité, il ne faut pas hésiter à pénétrer dans l’utérus, à l’effet d’entraîner à pleine main l’arrière-faix. Pour exécuter ces manœuvres, il ne faut pas tarder plus d’une heure après l’accouchement. Passé ce délai, le col peut se refermer, ce qui expose l’homme de l’art à tous les dangers en rapport avec une pénétration de vive force au sein de la matrice.

C’est surtout dans les accouchements avant terme que l’on est exposé à déterminer aisément la rupture du cordon, dont le défaut de résistance est extrême. C’est en pareils cas qu’il faut bien se garder d’opérer sur lui de fortes tractions. Il ne doit guère être utilisé qu’en tant que conducteur. On doit toujours s’efforcer de saisir le délivre avec les doigts. Si l’on ne peut parvenir à l’entraîner de la sorte, trois moyens peuvent être utilisés.

1° Un de ces moyens consiste dans l’emploi des douches utéro-vaginales, qui ont le double avantage d’être antiseptiques et excitantes de la contractilité utérine.

2° Il m’est souvent arrivé, en pareil cas, d’utiliser avec

avantage mon ballon hydrostatique, que je laisse en place 12 ou 24 heures. Combien de fois ne m'est-t-il pas arrivé, en le retirant, de trouver le délivre tombé dans l’ampoule vaginale ?

3° Le troisième moyen se rapporte à l’emploi des injections chaudes intra-utérines.

§ VI. — Rectocèle vaginale d’un énorme volume. —

Accouchement physiologique artificiel, heureusement EFFECTUÉ EN TROIS HEURES ET DEMIE.

Le fait suivant est, je crois, sans analogue dans les annales de l’obstétrique.

Mrae L.,., âgée de 36 ans, mariée depuis 17 ans, primipare, a eu ses dernières règles le 2 octobre 1879. Eprouvant, à juste titre, on en saura bientôt le motif, éprouvant, disje, quelques appréhensions au sujet de son prochain accouchement, arrivée au terme de 8 mois, elle vient, le 11 juin 1880, me prier de vouloir bien me charger de l’effectuer. Voici les raisons des craintes qu’elle ressentait sur l’issue de ces premières couches.

Depuis quatre ans, à la suite d’une constipation habituelle, opiniâtre, elle était atteinte de prolapsus vaginal. Pour maintenir réduite la tumeur qui, dans la station verticale, atteignait le volume d’un œuf, on lui avait conseillé l’emploi du pessaire à air de Gariel. Elle avait dû renoncer à faire usage de cet agent de contention, au dessous duquel la tumeur ne manquait pas aussitôt de s’échapper. Elle s’était bien mieux trouvée de l’usage d’une simple éponge.

Dans l’examen auquel je me livrai, à la date ci-dessus, je constatai un long repli flottant, occupant presque toute la hauteur de la paroi postérieure du vagin à sa partie moyenne. (Amplitude transversale exagérée du vagin.)

Ne voyant dans cette particularité aucun motif d’alarme, j’attendis avec confiance la solution de la grossesse.

Le 10 juillet, à 10 heures et demie du soir, rupture

spontanée et sans douleur de la poche des eaux. A 2 heures du matin, se déclarèrent les premières mouches. A 6 heures, les douleurs ayant pris quelque acuité, je fus appelé auprès de la malade.

La dilatation de l’orifice cervical ne mesurait que 0,02 de diamètre. J’attendis une heure pour me rendre compte de la marche du travail. Les douleurs étaient molles et très espacées. Le col ne gagnait rien en perméabilité. Fallait-il abandonner la nature à ses propres forces, ou lui venir en aide, pour hâter le terme de la délivrance ? Disposant de moyens aussi efficaces qu’inoffensifs, j’adoptai sans hésiter ce dernier parti , auquel j’ai eu maintes fois recours avec les plus grands avantages.

Donc, à 7 heures du matin, j’introduisis, dans l’ampoule vaginale, mon ballon hydrostatique, que je gonflai avec un demi-litre d’eau froide.

Au bout de 10 minutes, les douleurs s’établirent fortes et régulières, à une portée de 3 à 6 minutes.

A 7 heures et demie, sous l’effort d’une contraction, s’opéra la rupture de la mince ampoule de caoutchouc.

A huit heures, application d’un nouveau ballon, que j’enlevai à plusieurs reprises, pour surveiller la marche du travail.

La dilatation s’était effectuée promptement et la tête n’avait pas tardé à plonger dans l’excavation. Alors survint une complication avec laquelle j’eus bientôt à compter sérieusement.

A chaque douleur, une tumeur de plus en plus volumineuse vint proéminer à la vulve. Le toucher me permit de reconnaître aisément que cette véritable hernie était formée par l’issue de la paroi postérieure gauche du vagin.

Je m’empressai de remettre en place mon ballon hydrostatique, avec l’espoir de refouler la paroi procidente. Vain espoir ! A chaque retrait du ballon opéré de temps à autre, pour me rendre compte de l’état des choses, il me fut donné de constater que, plus la tête descendait, plus volumineuse devenait la tumeur, en même temps de moins en moins réductible.

A 10 heures, la tête était au-dessus des ischions. Au moment des douleurs, la tumeur, je l’ai dit, située dans l’aire postéro-latérale gauche de la vulve, aiteignait le volume du poing d’un adulte.

L’inquiétude me prit. Sous l’influence de douleurs violentes et prolongées, n’étais-je pas fondé à redouter la rupture de cette tumeur, de plus en plus distendue ?

Pour deux raisons, je crus bon de terminer au plus vite artificiellement le travail, sa prolongation devenant un danger, eu égard à la répétition des douleurs. En opérant artificiellement l’extraction, non seulement j’arrivais à abréger très sensiblement la durée de la parturition, mais encore, en portant l’effort sur l’arcade pubienne, je pouvais protéger la tumeur au moment du passage de la tête.

Tels furent les motifs qui m’engagèrent à procéder à une application du rétroceps, qui fut posé et articulé avec sa facilité ordinaire. A chaque retour des contractions, j’effectuai de douces tractions avec trois doigts de la main droite, m’efforçant, de la gauche, dans l’intervalle des douleurs, de repousser la tumeur, toujours réductible sans aucun gargouillement.

Ce travail, que je n’effectuai pas sans ressentir de grandes appréhensions, se prolongea environ pendant 20 minutes. Dans la dernière phase, deux particularités vinrent encore, à une première impression, m’inspirer quelque inquiétude.

Une lanière, longue de 0 m. 20, large de 0 m. 01, se présenta à la vulve, a Ah ! Monsieur, me dit à l’oreille la garde qui m’assistait, voilà le boyau crevé. » J’enlevai la lanière, qui n’était autre qu’un limbe membraneux, détaché par le fait du passage de la tête.

Un instant après, une matière noire venait souiller l'orifice vulvaire. Ne s’était-il pas produit une rupture de l’intestin hernié ? Ces matières étaient sans odeur. Elles n’étaient constituées que par du méconium.

L”enfant, un fort garçon, vient au monde à moitié asphyxié. Le cordon était jeté en sautoir sur une épaule.

Le reste de l’accouchement n’a présenté aucune circonstance digne d’être notée.

Le rétablissement de la mère a été rapide. Depuis son accouchement, elle reste affectée, comme ci-devant, de son prolapsus vaginal qu’elle continue à maintenir au moyen d’une éponge.

Les cas de cystocèle vaginale ne sont pas rares. Il n’en est pas ainsi des rectocèles assez volumineuses pour mettre obstacle au passage de la tête et pour donner lieu à des appréhensions sérieuses à la dernière phase du travail. Dans les recherches nombreuses auxquelles je me suis livré, je n’ai relevé aucun exemple de ce genre. Pour cette raison, je pense que cette observation sera accueillie avec intérêt.

La rectocèle vaginale, bien plus que la cystocèle, est susceptible d’exciter les appréhensions de l’accoucheur. La dernière, au moment des contractions, est toujours aisément réductible. Il suffit de repousser avec les doigts la tumeur au-dessus du pubis, par une manœuvre analogue à celle que l’on effectue sur la lèvre cervicale antérieure, pour opérer artificiellement, à un moment donné, le décoiffement de la tête.

Mais une telle manœuvre, aisée à exécuter en arrière du pubis, en un point où l’action du doigt est aussi sûre que facile, n’est plus praticable à la région opposée du pelvis. Pour réduire de la même façon la tumeur, il faudrait la refouler au-dessus du promontoire. Or, il ne faut pas l’oublier, l’étendue de la paroi postérieure curviligne du bassin, de l’angle de Carus à la commissure antérieure du périnée non distendu, est environ de 0 m. 14 à 0 m. 15. Il n’y a donc pas à songer à cette réduction artificielle.

L’interven! ion, telle que je l’ai mise en œuvre, ne pouvait présenter rien de compromettant pour la malade. Les tractions faites avec les plus grands ménagements, au moyen de deux ou trois doigts, n’ont été effectuées qu’au retour des douleurs, afin de les rendre plus fructueuses. Ce concours, absolument inoffensif dans ses effets, en réduisant très sensiblement le nombre des contractions, ne devait-il pas atténuer d’autant les dangers d’une rupture, sinon probable, du moins possible ?

L’événement a répondu à mon attente. Le travail était languissant ; à 7 heures du matin, la dilatation cervicale n’excédait pas 0 m. 02. Grâce à un travail artificiel prudemment conduit, l’accouchement se terminait à dix heures et demie, par l’extraction d’un enfant vivant.