I. — TÊTE DERNIÈRE, AVEC INTÉGRITÉ DU PRODUIT DE LA CONCEPTION

Au point de vue du mode opératoire, il faut établir trois catégories distinctes :

1° Dans les cas le plus simples, les manœuvres manuelles suffisent pour opérer l’extraction du produit.

2° Lorsque ces tentatives demeurent infructueuses, on est obligé de recourir à un agent de préhension, qui permet souvent d’extraire l’enfant soit mort, soit vivant,1' mais sans aucune lésion traumatique.

3° Dans les conditions les plus graves, enfin, il est impossible de retirer le nouvel être, sans le sacrifier dans le sein maternel.

Ce sont ces trois catégories de faits que nous allons successivement passer en revue.

1° Extraction «le l’enfant par les manœuvres manuelles.

Il convient, tout d’abord, de distinguer trois variétés de têîe dernière.

Dans la première, la face est dirigée latéralement; dans la seconde, elle est tournée en avant ; dans la troisième, le visage correspond à la concavité du sacrum. Chacun de ces cas particuliers comporte des manœuvres spéciales.

Ie Tête en travers.

Lorsque le bassin est suffisamment développé, la manœuvre est très simple et n’exige aucun effort.

On applique un ou deux doigts d’une main sur la région auriculaire antérieure, un ou deux doigts de l’autre main sur la région céphalique opposée. On imprime à ces mêmes doigts un mouvement rotatoire en sens inverse, et la rotation s’effectue aisément, de manière à ramener la face dans la concavité du sacrum.

Dans les cas plus difficiles, il faut introduire un ou deux doigts dans la commissure postérieure de la bouche, le pouce de la même main prenant un point d’appui sur l’occiput. Si le mouvement de rotation ne s’effectue pas aisément de la sorte, il faut le favoriser, en agissant sur la région auriculaire antérieure, au moyen d’un ou deux doigts de l’autre main, combinant leur action avec celle de l’autre main, pour en augmenter la puissance.

2° Face en avant.

En pareilles conditions, deux cas peuvent se présenter. La tête peut être fléchie ou défléchie.

Tête fléchie. Porter deux doigts dans la bouche, abaisser fortement l’enfant et opérer la manœuvre dite : dos contre dos.

En pareils cas, je crois que si cette manœuvre, ainsi effectuée, présentait de grandes difficultés, on la faciliterait beaucoup en faisant prendre à la femme l’attitude en pronation, sur les genoux et sur les coudes ( more fer arum). Dans cette posture de la parturiente, l’accoucheur serait beaucoup plus à l’aise pour opérer le dégagement.

Tête dé fléchie. Le menton peut être retenu au-dessus du pubis. En pareils cas, il convient d’exécuter la manœuvre en sens contraire, dite ventre contre ventre. En même temps, il faut ordonner à la femme de pousser.

3° Face en arrière.

Il ne faut pas croire, cependant, que les difficultés de l’extraction de la tête dernière proviennent uniquement de son engagement défectueux. L’organe, quoique présentant une situation plus favorable, face en arrière, peut ménager encore beaucoup de tablature à l’accoucheur.

Dans ces conditions, encore, deux cas peuvent se présenter. La tête est relativement fléchie, ou elle est trop défléchie.

Tête fléchie. Mettre deux doigts dans la bouche; poser deux autres doigts de la main opposée, en fourche, sur la nuque. Envelopper l’enfant dans une serviette chaude, le relever fortement, mais avec précaution, sur l’avant-bras ; faire pousser la femme, et exécuter la manœuvre dite dos contre ventre.

Tête défléchie. Refouler la tête de l’entant dans l’utérus, en saisissant le tronc à pleines mains. Alors exécuter avec les doigts, comme ci-dessus, la manœuvre de la flexion de l’organe, puis son dégagement.

Bien exécutées, les manœuvres que je viens de décrire suffisent d’ordinaire pour l’extraction de la tête. Mais diverses circonstances peuvent les faire échouer. Alors il devient indispensable de recourir à l’emploi des instruments. Ces conditions, dans les cas les plus heureux pour la mère, sont toujours graves pour l’enfant. En effet, les tentatives manuelles, auxquelles on a eu tout d’abord recours, ont fait perdre un temps précieux. Les délais que comportent le choix et l’emploi des instruments aggravent encore le péril encouru par le produit de la conception. On peut donc poser en principe que, ipso facto, l’intervention instrumentale entraîne presque fatalement la mort de l’enfant.

Quoi qu’il en soit, l’objectif de l’accoucheur consiste naturellement à extraire le produit indemne de toute lésion traumatique. Ce n’est qu’à la dernière extrémité que les instruments de mort doivent être mis en usage.

Examinons donc les ressources dont l’homme de l’art peut disposer pour arriver à un tel résultat. Nous verrons bientôt à quel ordre d’agents on doit enfin s’adresser, alors qu’il n'y a plus à aviser qu’au salut de la mère.

"£° Manœuvres instraimentaües permettant d’extraire i’enfant indemne de toute lésion traumatique.

De tous les engins de délivrance, le rétroceps semble celui qui se recommande davantage au choix de l’accoucheur, par la sûreté de son action et par la facilité de sa manœuvre.

Nul mieux que le docteur Chassagny (*) n’a fait ressortir les avantages de cet instrument, dans les cas qui nous occupent, alors surtout que la face est dirigée vers la concavité du sacrum. En de telles conditions, le rétroceps agit à l'instar de la main (rétrocépie manuelle). Ce large levier embrasse l’organe par sa partie postéro-supérieure, et lui fait exécuter ce mouvement de flexion forcée que l’on s’efforce de lui imprimer en agissant, avec les doigts, sur le maxillaire inférieur.

Il m’est arrivé plus d’une fois de réaliser heureusement un tel objet, en n’utilisant qu’une seule des profondes cuillers de mon instrument.

Dans un cas de cette nature, j’ai eu à lutter contre de grandes difficultés. Gomme de ce fait déroule un précepte pratique important, je ne crois pas hors de raison de le relater en peu de mots.

— Il y avait péril de mort pour deux existences. Il s’agissait d'une présentation primitive de l’épaule. Le col n’était pas entièrement dilaté, mais il paraissait dilatable. Je me mis en demeure de pratiquer la version. Tout alla bien d’abord, mais, au dernier moment, je sentis que la tête était retenue par le col, qui apparaissait à la vulve, sous l’influence de chaque traction.

Je plaçai une seule cuiller du rétroceps, et dus m’en tenir là, la seconde ne pouvant être introduite. Pour faire fructifier mesefforts,jeme vis contraint, en même temps que j’opérais mes tractions de la main droite, d’agir de concert sur la tête, avec l’index et le médius de l’autre main, posés

(*) Du forceps à tractions soutenues, 1871, p. 394 et suiv.

l’un en dedans, l’autre en dehors de l’une des jumelles de ma cuiller. Conjointement, je fis repousser en haut la lèvre cervicale antérieure, par la sage-femme qui m’assistait. Je parvins de la sorte à extraire un enfant privé de vie.

Pour le dire en passant, et c’est là le point essentiel auquel je désirais arriver, tel est un des plus sérieux écueils de la version. On pratique trop souvent cette opération avant la complète dilatabilité du col. C’est cette raison, peut-être, qui contribue, pour la plus large part, à la léthalité infantile, à la suite de cette dangereuse manœuvre. Tout va à merveille dans le premier temps de son exécution. On croit toucher au port : or, c’est à ce moment même qu’on en est le plus éloigné. Soudain on éprouve une résistance imprévue. C’est l’anneau cervical, inextensible, qui étrangle la tète. L’enfant est presque fatalement condamné !

C'est pour cette raison, qu’il ne faut pratiquer la version, avant la complète perméabilité du col, que dans les conjonctures les plus graves, c’est-à-dire, quand il y a péril de mort.

En pareils cas, il faut toujours se tenir prêt, pour faciliter l’extraction, à pratiquer quelques incisions cervicales libératrices.

Je n’insisterai pas davantage sur l’emploi du rétroceps dans les graves conditions qui nous occupent. Je me bornerai à renvoyer mes lecteurs à mon Traité du rétroceps. On trouvera, en outre, dans la Revue de thérapeutique ('), la relation d’un cas de cette nature, qui m’a été communiqué par le Dr Lory, depuis la publication de mon ouvrage. De tels faits sont assurément de nature à laisser sans réponse ceux qui ont des oreilles pour ne pas entendre.

Quelques mots seulement sur la manœuvre du forceps classique, dans les conditions donc il s’agit.

(’) Voir le n° du 31 octobre 1875 de la lievuc de thérap. tnéd, ehir.

La tête est descendue dans l’excavation, ou elle est retenue au détroit supérieur. Examinons chacune de ces conditions :

1° Tête descendue dans V excavation.

Trois cas peuvent encore se présenter selon que la face est dirigée latéralement, en arrière, ou en avant.

1° Dans les positions latérales, ou, le plus ordinairement, diagonales de la tête dans l’excavation, il faut agir selon les règles ordinaires, et effectuer une application oblique du forceps. En principe, il convient d’appliquer les cuillers en avant du plan sternal de l’enfant, dont le corps est relevé dans la direction de l’occipital. On s’efforce ensuite de ramener la face vers le sacrum.

2° Si la face regarde en arrière, le corps de l’enfant est relevé et l’on applique directement le forceps, ainsi que dans les positions antéro-postérieures de la tête. Pour dégager l’organe, on effectue, avec l’instrument, la manœuvre de dos contre ventre.

3" Si la face était dirigée vers le pubis, il faudrait relever le corps du produit, et poser les cuillers au-dessous de la région dorsale, en vue d’effectuer la manœuvre de ventre contre ventre.

Telles sont les règles d’une obstétrique rationnelle, telles qu’elles se trouvent tracées dans tous les traités d’obstétrique. Mais, comme il n’est pas de règle sans exceptions, dans les cas difficiles , on fait, non comme on veut, mais comme on peut. Ainsi, quand une application de forceps est impossible selon le plan sternal, par exemple, on la tente selon le plan dorsal, et réciproquement.

2° T.ête retenue au détroit supérieur.

Lorsque la tête est retenue au détroit supérieur par un rétrécissement, la manœuvre est beaucoup plus difficile encore. En pareils cas, la règle est de reporter le tronc de l’enfant du côté de l’occipital, d’appliquer les cuillers dans les côtés du bassin, puis enfin de tirer selon les axes.

Il convient donc de ne se faire aucune illusion, sur la difficulté de toutes ces manœuvres. Il faut, le plus souvent, une habileté consommée pour les exécuter heureusement. Lorsque l’accoucheur a vu échouer toutes ses tentatives, il ne lui reste plus qu’à porter sur l’enfant les instruments de mort. Je vais bientôt indiquer le mode de faire le plus facile, je devrais dire le moins mal aisé à mettre en usage. Avant, toutefois, de quitter le présent objet, je ne crois pas sans intérêt d’attirer l’attention sur une cause de l’arrêt de la tête qu’il est quelquefois possible de soupçonner après la sortie du tronc. Je veux parler de l'hydrocéphalie. L’intérêt que soulève ce sujet m’engage à lui consacrer un chapitre spécial, qui sera le complément naturel de celui dans lequel j’ai traité de l’hydrocéphalie, tête première (v. § 6).

Hydrocéphalie, tête dernière.

Si le diagnostic de l’hydrocéphalie, tête première, est de nature à embarrasser les accoucheurs les plus expérimentés, les difficultés deviennent beaucoup plus grandes encore quand, après la sortie du tronc, la boîte osseuse se trouve retenue au sein des organes maternels. Alors, en effet, on ne peut utiliser le doigt pour l’exploration des sutures ni des fontanelles.

Un précieux mode d’investigation consiste — la malade étant au préalable anesthésiée — à introduire la main entière au-dessus de la tête, ainsi que pour la pratique de la rétrocepsie manuelle. On arrive de la sorte à relever, quand ils existent, les signes pathognomoniques de l’affection hydrocéphalique.

Il faut bien l’avouer, il est rare qu’on arrive d’emblée à poser ce diagnostic, qui, le plus souvent, n’est précisé que fortuitement, ou a posteriori. Heureusement que, en pareil cas, la ligne de conduite de l’accoucheur est toute tracée. Les procédés opératoires sont ceux qui s’appliquent à l’extraction de la tête dernière en général. II y a plus : entre toutes, les conditions de l’hydrocéphalie sont les plus favorables, la céphalotomie pure et simple ayant pour effet,

par l’écoulement du liquide encéphalique, de faire disparaître l’obstacle apporté à l’extraction de l’organe.

Envisageons maintenant la question au point de vue du manuel opératoire.

Deux cas peuvent se présenter.

I. — Dans un premier cas, l’hydrocéphalie se présente avec ses caractères pathognomoniques, à savoir : les os du crâne sont amincis; les sutures et les fontanelles, très écartées, rendent aisé le chevauchement des pièces osseuses; le liquide épanché ne se trouve pas en assez grande abondance pour distendre fortement la boîte crânienne.

Dans ces conditions éminemment favorables, sous l’influence de tractions manuelles ou instrumentales, l’organe est susceptible de s’allonger dans le sens de son diamètre vertical et de se mouler au mieux sur la filière utéropelvienne.

Le succès devient encore plus facile si l’utérus n’est pas fortement revenu sur lui-même. On comprend , en effet, que son état de contraction, en le moulant exactement sur la tête, ne laisse pas à cette dernière un vide suffisant pour permettre l’élongation de son diamètre occipitomentonnier.

C’est précisément parce que j’ai été un jour favorisé par la réunion de ces circonstances favorables, qu’il m’a été donné d’obtenir un succès des plus faciles (').

Observation. — Tête dernière hydro céphalique. — Extraction manuelle vainement tentée. — Spina bifida,

signe précieux de diagnostic. — Extraction très facile

au moyen du rétroceps.

Le 18 mai 1861, je fus appelé auprès de Mmo C..., multipare, par une sage-femme qui, après la sortie du tronc de l’enfant, n’avait pu parvenir à extraire la tête.

Deux particularités me frappèrent dès le premier coup (*]

(*] Voir le Traité pratique du rétroceps, p. 269 et seq.

d’œil. Le corps du produit était d’une gracilité extrême. Il y avait, à la région lombaire, un spina-bifida, sans tumeur.

Tenant compte de l’inefficacité des efforts d’extraction tentés par la sage-femme, cette double circonstance me porta à estimer que l’arrêt de la tète devait être dû à un développement exagéré de son volume, par le fait d’une hydrocéphalie.

La patiente ayant été maintenue par la sage-femme, depuis ses tentatives' d’extraction, dans l’attitude obstétricale, je procédai sans nul retard à une application de rétroceps.

L’introduction de ses cuillers se fit avec une facilité peu ordinaire, laquelle, dans l’espèce, s’explique suffisamment par la ductilité des pièces osseuses.

Sous l’influence d’une traction un peu trop énergique (je croyais avoir à surmonter une grande résistance), j’amenai aussitôt au dehors une énorme tête qui, déposée sur le plancher, effectuait, sous la moindre impulsion, un véritable tremblement, à l’instar d’une masse gélatineuse.

II. — Dans le second cas, dont il me reste à parler, les conditions présentées par l’organe sont loin d’être aussi favorables. Aussi l’accoucheur se voit-il contraint à recourir aux grands moyens pour opérer l’extraction.

Ces conditions sont diamétralement opposées à celles dont il vient d’être question.

La boîte crânienne, fortement ossifiée, est distendue par une grande quantité de liquide. L’utérus, énergiquement contracté, ne laisse pas à la tête un vide suffisant pour la diminution de son périmètre, sous l’influence de l’effort quila sollicite. De même que dans les conditions opposées, elle n’est plus susceptible de s’allonger, de s’amincir, ainsi que le ferait une vessie à moitié pleine de liquide. La base du crâne, par suite d’un excès d’ossification ou d’un engagement vicieux, peut être retenue au détroit supérieur. Pour comble de malheur, enfin, ce même détroit peut être affecté d’angustie plus ou moins prononcée.

Des conditions de cette nature, on le comprend, sont bien propres à ménager beaucoup de tablature aux accoucheurs les plus expérimentés.

A quels moyens recourir dans ces délicates conjonctures ?

Le hasard, qui est un grand maître, a permis d’ériger en méthode un mode particulier de délivrance, qui a le mérite de la simplicité. Ce mode, c’est la décollation.

Le docteur Girdwood, de Falkirk (-1), en opérant l’extraction, par les pied!, d’un enfant putréfié, détermina fortuitement la déchirure de l’épine dorsale et de la peau qui la recouvre au niveau du cou. Une grande quantité d’eau s’échappa par l’ouverture, et la tète qui, par son volume anormal, avait résisté aux efforts de l’accoucheur, fut aisément extraite, grâce à son état d’affaissement.

C’est pour imiter un tel processus, que M. Tarnier a donné le conseil de pratiquer la section du canal vertébral, entre deux apophyses épineuses, et d’introduire, par l’ouverture ainsi produite, une sonde en gomme, munie ou non de son mandrin, jusque dans la cavité crânienne. Le liquide trouvant une issue, s’écoule au travers de l’algalie et la tête, en s’affaissant, devient d’une extraction plus facile.

Dans sa thèse de concours (1860), M. Tarnier rapporte plusieurs observations où cette opération a été suivie de succès.

Mais des circonstances fortuites, l’obturation de la sonde, par exemple, par les méninges, par la matière cérébrale, peuvent mettre obstacle à l’écoulement du liquide. Cet expédient peut donc devenir insuffisant. Le cas échéant, je recommanderais le procédé suivant, dont il ne me sera pas difficile de faire ressortir les avantages.

Ce procédé, c’est la térébration de la base du crâne. Voici de quelle façon je le mettrais en pratique.

Un aide serait chargé du soin de tirer sur le tronc, à l’effet d’abaisser et de fixer la base du crâne. L’index de la

(') Clinique obstétricale de Simpson, p. 351.

main gauche guiderait la tréphine vers la racine du cou, au voisinage du trou vertébral : en imprimant, de la piain droite, un mouvement de vrille à l’instrument, on l’aurait bientôt, en toute sûreté pour la mère, fait pénétrer au sein de la boîte crânienne.

Cette térébration pourrait être, au besoin, répétée sur plusieurs points.

Ce procédé d’une facile exécution, même au détroit supérieur, présenterait divers avantages.

11 ménagerait, au travers de l’ouverture faite à la base du crâne, une issue pour l’écoulement du liquide.

Le morcellement de ce plancher osseux pourrait, au besoin, par suite de la dislocation des pièces osseuses, faciliter l’extraction de la tête au moyen du forceps.

Le même instrument pourrait, s’il y avait lieu, être utilisé en tant que tire-fond, pour entraîner la tête.

En somme, on peut voir que, dans ces cas de dystocie, les ressources ne font pas défaut à l’accoucheur. Si je crois pouvoir, a priori, recommander le procédé que je conseille, c'est qu’il me semble inoffensif et sûr dans son emploi (conditions que ne réalise pas au même degré l’emploi du simple perforateur) et qu’il est apte à remplir heureusement plusieurs indications.

Le procédé de M. Tarnier, d’ailleurs, n’est applicable qu’à l’hydrocéphalie. Or, si l’on considère que, le plus ordinairement, cette affection n’est reconnue qu’à la suite de longues et laborieuses tentatives, voire même après l’extraction du produit, on comprendra le bénéfice d’un mode opératoire qui convient à tous les cas, quels qu’ils soient, où la tête reste dernière. On peut donc justement lui appliquer les deux premiers termes du fameux précepte : Cito et tuto. Ces considérations ne sont-elles pas d’une grande importance en matière de dystocie, où il est si essentiel de procéder à la délivrance par la voie la plus sûre et la plus directe ?

J’arrive maintenant à la troisième catégorie de faits, à ceux dans lesquels l’extraction de l’enfant ne peut être obtenue que par le bénéfice d’une mutilation préalable.

3° Manœuvres Instrumentales entraînant la mutilation préalable de l’enfanl.

Je ne reviendrai pas sur les procédés les plus simples, applicables à l’hydrocéphalie. J’admets donc que l’emploi de la sonde, voire même que la pratique de la trépanation de l’occipital, restent inefficaces, soit par suite de l’absence d’une collection liquide, soit à cause de l’exagération du volume de l’organe. A quels procédés recourir, pour en obtenir la réduction et l’entraînement.

La perforation une fois faite, il faut appliquer le forceps, ou mieux, d’emblée, le céphalotribe. En mettant en jeu la vis de constriction, on évacue, en partie, la substance cérébrale et on dissocie les os de la base du crâne.

Un seul broiement effectué, on retire l’instrument, et on exerce des tractions, en utilisant le corps de l’enfant, que l’on a eu soin de conserver, pour faciliter ce temps, souvent si délicat, de l’opération.

§ 1. — Tête dernière ; décollation artificielle.

Mais il peut arriver, et tel est le cas le plus oi’dinaire, que le tronc de l’enfant, obstruant la vulve, apporte une gêne extrême à l’accoucheur, pour la manœuvre des instruments. S’il en est ainsi, comme il n’y a rien à ménager du côté du produit, il faut se faire de la place, et pratiquer la décollation.

Un exemple gravera mieux dans l’esprit de mes lecteurs, la ligne de conduite que l’on peut suivre en pareil cas avec de grands avantages. Je vais donc relater succinctement un fait qui se rattache à ces conditions si souvent épineuses.

Je dois, cependant, le faire observer de suite, il est possible encore parfois de simplifier le manuel opératoire. J’en indiquerai bientôt le moyen dont, je l’avoue, dans ce moment critique, il ne m’est pas venu à l’esprit de tirer parti.

Observation. — Rétrécissement à 0,06 du diamètre conjugué. — Présentation du, siège. — Arrêt de la tête dernière. — Décollation. — Céphatotripsie sans tractions. — Application du forceps à branches parallèles. — Traction manuelle concentrique. — Extraction facile.

J’avais à accoucher, dans une présentation du siège, une malade dont le détroit conjugué était réduit à 0,06.

Le dégagement du tronc fut obtenu sans peine. Mais la tête, retenue au-dessus de l’angustie pelvienne, ne put être entraînée. Gêné dans mes manœuvres par le corps de l’enfant, je ne pus parvenir à appliquer le céphalotribe. J’en pris vite mon parti. J’opérai la décollation, en ayant soin de ménager la plus grande étendue possible de la région cervicale, dans l’intention de l’utiliser, au besoin, pour fournir une prise à la main.

L’orifice vulvaire ainsi désobstrué, j’introduisis, au sein de l’utérus, l’une puis l’autre main, sur la face palmaire de chacune desquelles je conduisis les cuillers du céphalotribe. L’instrument une fois articulé, je mis en mouvement la manivelle et opérai le broiement de la tête.

Ce résultat obtenu, je me gardai bien de faire aucune traction, car, dans les conditions d’une telle opération, il devait s’être produit des esquilles à la base du crâne, esquilles dont j’avais lieu de redouter l’action vulnérante.

J’enlevai donc le céphalotribe et essayai quelques tractions manuelles sur le tronçon cervical. Cette prise reconnue insuffisante, je fis une application de mon forceps à branches symétriques et à tractions concentriques. Convaincu que la résistance serait peu considérable, eu égard, surtout, à la liberté d’accommodation laissée à l’organe, je me contentai d’engager un petit bâtonnet dans l’anse des cordons attractifs. Je ne fus pas déçu dans mon attente. Sous l’influence de quelques efforts peu énergiques, je ne tardai pas à voir les branches de l’instrument se relever, c’est-à-dire prendre une direction opposée à celle que l’on s’efforce de lui imprimer, lorsque l’on se conforme aux

préceptes scolastiques. Peu d’instants après, l’organe disloqué, se moulant aisément sur l’étroite fdière pelvienne, était entraîné sans aucune violence, sans aucun risque pour la mère.

Cette malade s’est promptement rétablie. En eût-il été ainsi si mes manœuvres avaient été effectuées selon le mode classique ? Je me borne à poser un simple point d’interrogation ?

J’ai dit plus haut qu’il était possible de recourir parfois avec avantage à des manœuvres à la fois plus faciles et plus rapides. Le procédé dont je veux parler consiste à prendre, sur le tronçon cervical de V en faut, une prise très solide, qui peut souvent dispenser de recourir à l’emploi de tout autre agent de préhension.

On prend, à cet effet, une forte ficelle. On en constitue un nœud à double embrasse superposée , tel que l’effectuent les laboureurs, pour fixer les rênes de leurs chevaux au manche de la charrue. Ce lien est d’une solidité telle que, plus on tire sur les chefs de la ficelle, plus son anse se fixe sur les parties avec solidité.

Dans les cas qui nous occupent, un tel lien une fois posé, il n’y a plus qu’à sectionner le cou de l’enfant au-dessous de l’anneau constricteur.

Je n’ai pas à insister sur la facilité que donne une telle prise pour l’extraction de la tête. Il est manifeste que, grâce à un tel expédient, il peut devenir possible, lorsque les organes ne sont pas trop disproportionnés, de se dispenser de l’emploi de tout autre engin de délivrance.

Dans les cas où le broiement préalable de la boîte osseuse est devenu indispensable, on comprend que, sans parler de la facilité qu’il donne , pour l’application et le bon fonctionnement du céphalotribe, on comprend, dis-je, que .nul agent de préhension ne présente autant de garanties, au double point de vue de la sûreté et de la rapidité de l’extraction, que ce simple lacs, solidement établi sur le tronçon du cou de l’enfant.

Enfin, il faut admettre que les tractions effectuées sur le

lacs demeurent insuffisantes. Il faut avoir simultanément recours à l’emploi soit du forceps soit du rétroceps.

Il peut, enfin, devenir nécessaire de recourir à la tréphine, qui présente le double avantage de morceler la boîte osseuse et d’ouvrir une voie à l’issue de la substance cérébrale.

On doit comprendre combien, au cours de ces manœuvres , se montre utile le lacs cervical , soit pour empêcher la tête de glisser au-dessus de l’agent de perforation, soit entre les branches des instruments de préhension, soit enfin pour s’associer à faction attractive de ces derniers.

§ 2. — Tête dernière, après décollation artificielle.

La décollation est, le plus souvent, la conséquence accidentelle de manœuvres effectuées en vue d’opérer l’extraction de la tête dernière.

Lorsque l’obstacle à l’entraînement de l’organe ne tient pas à une angustie pelvienne, lorsque les tentatives manuelles, qui doivent être en premier lieu essayées, restent sans effet, la manœuvre instrumentale la plus simple consiste à appliquer le rétroceps. Cet instrument embrasse l’organe par sa partie supérieure et postérieure, et lui fait exécuter un double mouvement d’abaissement et de rotation autour de la symphyse pubienne.

J’ai relaté, dans mon Traité du rétroceps, p. 272 et seq. deux faits de cette nature bien dignes d’intérêt (‘).

1er fait. — Dans le premier cas, qui m’a été communiqué par le Dr Dehenne, de Bourbourg (Nord), il s’agissait d’une énorme tête hydrocéphale. Après les plus pénibles efforts, le corps de l’enfant reste entre les mains de l’opérateur. • Application du rétroceps. Traction d’une main, l’autre main effectuant, de concert, l’expression utérine. La tête arrive dans le petit bassin, la face à la vulve. A bout de (*)

(*) Se reporter aussi au n° d’octobre 1878 des Annales de gynécologie.

course, l’instrument est retiré, pour laisser ^reposer la malade. Survient, au bout de 10 minutes, un effort d’expulsion, qui chasse à la fois la tête et le placenta.

2e fait. — Le second cas, emprunté à la pratique des docteurs Lory et Bignon, de La Ferté-Macé, est plus intéressant encore.

Rétrécissement très prononcé du diamètre sacro-pubien. Six applications de forceps n’avaient amené aucun résultat. Détroncation accidentelle. Le rétroceps, utilisé à son tour, dérape une première fois, pour avoir été posé, non pas directement sur la tête, mais sur le placenta, par lequel elle était coiffée. Une seconde application fut faite avec plus de soin. «Après des efforts simultanés très énergiques, opérés par les deux accoucheurs, cette tête énorme, par rapport à un bassin rétréci, fut entraînée hors des organes maternels. » Dans ces efforts, une partie de la matière cérébrale sortit par le trou occipital.

J’ai relaté, dans le n° du 15 septembre 1878 de la Revue de thérapeutique méd. chir., que je dirigeais à cette époque, une observation de ce genre, qui mérite d’être rapprochée des deux précédentes.

Observation. — Grossesse de sept mois. — Albuminurie . — Eclampsie. — Présentation du siège. — Enfant macéré. — Détroncation accidentelle, conséquence d'une dilatation cervicale insuffisante. Extraction facile de la tête, au moyen du rétroceps.

Le 15 août 1878, j’étais appelé, dans un hôtel, auprès d’une dame albuminurique, enceinte pour la première fois et parvenue au terme de sept mois. Le 12, elle avait été éprouvée par une violente attaque d’éclampsie. Elle était très infiltrée. J’avais annoncé une fausse couche imminente. C’était cette fatale prédiction qui se réalisait. Je constatai une présentation du siège. Le col était in-

complètement dilaté, mais paraissait dilatable. Absence de bruits fœtaux.

Je procédai à la délivrance, la malade étant au préalable mise en travers du lit, précaution qu’il ne faut jamais manquer de prendre, en vue des difficultés possibles de l’extraction de la tête dernière, dans les cas de présentation du siège.

Sous l’influence d’un effort modéré, effectué sur l’aine antérieure, je perçus un craquement de mauvais augure. Je dus aller de suite à la recherche d’une jambe. Les membres pelviens et le tronc extraits, je constatai que l’enfant était dans un état de macération avancée. Je pus, avec précaution, extraire les bras. Mais, restait la tête.

Gomme il n’arrive que trop souvent, lorsque le col est insuffisamment dilatable, l’anneau cervical opposa un obstacle insurmontable au passage de la boîte crânienne, et, malgré le soin que je mis dans mes tentatives d’extraction, le corps de l’enfant me resta dans les mains. Le produit était décapité !

Sans perdre un instant, j’introduisis, l’une sur l’autre, tant l’orifice était étroit, les cuillers du rétroceps et j’effectuai des tractions ménagées. Je vis aussitôt la matière cérébrale, se faisant jour au travers du trou occipital, se répandre au dehors avec abondance. Quelques secondes encore, et la tête était entraînée au dehors, entre les cuillers du fidèle agent de préhension.

Après quelques complications post partum, liées à l’albuminurie, cette jeune femme a pu quitter l’hôtel parfaitement rétablie.

§ IL — DYSTOCIE PELVIENNE.

Présentation du siège.

Les présentations du siège qui, d’après Ramsbotham, sont aux autres présentations dans les rapports de 1 à 35, sont d ordinaire plus graves que lorsque la tête vient première, dans une bonne position. Cependant, à part une plus grande lenteur dans le travail, l’accouchement par le

pelvis ne rentre pas dans le domaine de la dystocie. Il est donc bien entendu que ce que j’ai à dire, dans ce chapitre, ne concerne pas les cas simples, ou à solution normale. Les lignes qui vont suivre n’auront trait qu’aux conditions dans lesquelles la nature, impuissante à perpétrer son œuvre en temps utile, réclame l’assistance éclairée de l’homme de l’art.

Plusieurs distinctions importantes doivent être établies dans les présentations du siège.

I. — La dilatation est complète, et les pieds, rapprochés du siège, sont accessibles.

L’indication est précise. Il faut saisir ces organes et terminer l’accouchement le plus tôt possible.

II. — Le siège est élevé, le col est dilaté ou dilatable. Les pieds sont relevés vers la tête.

Si, pour un motif ou pour un autre, on ne fait pas usage d’un agent de préhension, voici la conduite qui devra être suivie :

Introduire la main au sein de l’utérus, assez haut pour atteindre une jambe, la jambe antérieure autant que possible, embrasser cette jambe à pleine main, la fléchir avec précaution, et pratiquer l’évolution monopode.

Certains accoucheurs sont partisans de l 'extraction bipodctlique. Il est préférable d’agir sur un seul pied, et en voici la raison :

Le second pied, appliqué contre le tronc du fœtus, lui conserve une forme plus arrondie. En retirant le second pied, on entraîne souvent le cordon qui, au contraire, est préservé contre les dangers de la compression, lorsque l’on a la précaution de le laisser en place. Ce n’est que dans le cas où l’extraction monopodique ne peut aboutir, et qu’il y a crainte d’arracher le membre, que j’ai pour habitude d’aller à la recherche du second pied.

III. — Que l’accoucheur ait eu le tort de trop sacrifier à la temporisation, ou qu'il ait été appelé trop tard, il peut arriver que le bassin de l’enfant soit enclavé dans le bas-

sin maternel, au point de rendre très difficile l’engagement de la main. C’est alors que peuvent surgir les plus grandes difficultés.

Diverses conditions, en effet, sont de nature à prolonger, à compliquer le travail.

En premier lieu, le bassin de l’enfant n’a pas la forme régulière de l’ovoïde céphalique. Son engagement dans les organes maternels n’est donc pas aussi facile. Cet engagement ne s’opère que par suite d’une incurvation en S de la colonne vertébrale. En de telles conditions, les contractions utérines, décomposées, ne se transmettent plus avec autant de puissance sur la partie fœtale engagée.

Ce n’est pas tout : que les pieds soient appliqués contre le siège, qu’ils soient relevés contre la tète, le fœtus présente la forme d’un coin, dont la base correspond à la tête, La pointe de ce coin s’engage assez facilement au travers du col, mais il cesse d’en être ainsi pour les autres parties fœtales, de plus en plus volumineuses, de forme irrégulière, et peu aptes à opérer le mouvement de rotation intérieure, si propre à faciliter la descente de l’enfant.

En pareil cas, on a conseillé d’appliquer un doigt sur l’aine antérieure, au besoin même un doigt sur chaque aine, pour engager le pelvis.

Je ne vois nul inconvénient d’essayer d’une manœuvre qui a du moins, pour elle, l’avantage de l’innocuité. Elle pourrait rendre service à l’accoucheur qui, pris à l’improviste, ne serait pas muni d’un engin de délivrance. Je crois, toutefois, que ce ne serait que par exception qu’elle serait susceptible de fournir un heureux résultat. Quand, en pareil cas, la nature se montre impuissante, est-ce à croire que la faible force déployée par un ou deux doigts puisse suffire pour vaincre la résistance qui s’oppose au passage du bassin de l’enfant ?

IV. — Lorsque le siège est fortement engagé, il peut devenir impossible d’opérer le dégagement manuel qui, je m’empresse de le dire, n’est pour moi qu’un procédé de nécessité. Il faut en venir alors à l’emploi des instruments.

En pareil cas, que nous conseillent les classiques ?

Il est de précepte, tout d’abord, de tenter une application du forceps. Or, il ne faut pas se le dissimuler, il s’agit là d’une opération délicate et dangereuse. Ce n’est pas chose facile que d’effectuer une application oblique de cet instrument, dont la cuiller antérieure doit être posée en arrière de l’arc pubien. Les tractions, de plus, exposent beaucoup à déterminer la fracture du bassin et de la cuisse, à léser les oganes abdominaux de l’enfant.

Je n’en disconviens pas, ce mode de faire a permis à Dubois, à Tarnier et à quelques maîtres de sauver la vie de l’enfant. Mais chacun n’est pas doué de l’habileté de ces éminents accoucheurs. Aussi, je ne crains pas de déclarer que, en principe, eu égard aux difficultés et aux dangers d’une telle manoeuvre, l’application du forceps, dans l’espèce, doit être considérée comme une mauvaise opération. Ne suffit il pas, du reste, de jeter un regard sur les cuillers du forceps, pour se convaincre quelles n’ont pas la configuration nécessaire pour s’adapter sur le bassin de l’enfant ?

Cette application, toutefois, ayant été effectuée sans succès, à quels autres procédés opératoires, classiquement toujours, est-il conseillé de recourir?

Il ne reste plus à l’accoucheur que deux ressources. Elles consistent dans l 'usage du crochet ou du céphalotribe.

L’usage du crochet est loin d’être facile et entraîne, pour le nouvel être, les plus grands dangers.

Le fait suivant, dont j’ai naguère pris connaissance dans un journal d’obstétrique, démontre une fois de plus que de telles assertions n’ont rien d’exagéré.

Obs. — Le Dr L..., chirurgien en chef d’une grande maternité de province, se trouvant en présence d’un cas de cette nature, après avoir en vain tenté l’extraction manuelle, eut ensuite, sans plus de succès, recours au forceps. Réduit à faire usage du crochet, il laboura l’abdomen de l’enfant et opéra l’arrachement presque complet de la cuisse. La mère n’échappa qu’à grand’peine aux dangers de cette laborieuse délivrance.

Parlerai-je du céphalotribe ?

La manœuvre de cet instrument est loin d’être toujours facile. Ainsi que pour ce qui concerne le forceps, l’application de la branche retro-pubienne exige souvent une grande habileté. Il ne faut pas l’oublier, enfin, le céphalotribe, tel qu’on est dans l’habitude de l’employer, est un instrument de mort.

Je n’insisterai pas davantage sur le compte de ces trois agents de délivrance, auxquels j’ai consacré ailleurs un article spécial (*).

Alors donc que l’intervention de l’accoucheur est réclamée dans ces conditions, devenues de véritables cas de dystocie, avec les idées scolastiques régnantes, il peut s’attendre à rencontrer de réelles difficultés.

Encore une fois, ces difficultés ne sont que relatives, à la Condition de disposer d’un engin approprié de délivrance. Cet instrument, c’est le rétroceps. Grâce à lui, l’extraction de l’enfant est presque toujours à la fois facile, prompte et exempte de danger.

Pour mon compte, j’ai fait huit fois usage de cet instrument dans les conditions dont il s’agit. Je n’ai pas éprouvé plus de difficulté que dans la présentation du sommet.Plusieurs foi-s, il est vrai, il s’est agi deconditions dans lesquelles l’accouchement eût pu, avec le temps, s'effectuer dans des conditions heureuses; mais, le plus souvent, j’ai été appelé par des sages-femmes ou par des confrères qui s’étaient vus dans l’impossibilité de mettre fin au travail. Mon intervention a été réclamée après des tentatives infructueuses de version, d’application du forceps ou du crochet. Dans tous les cas, il m’a suffi de quelques minutes pour effectuer la délivrance au moyen du rétroceps.

Les trois faits suivants, que je choisis au hazard, suffisent pour affirmer la sûreté d’action, la facilité de la mise en œuvre de cet instrument, dans les cas dont il s’agit. Voici ces faits, dont le seul exposé rend tout commentaire inutile.

') Voir les nfcs du 25 juillet et du 1er août du Siècle médical.

Obs. I. — Dystocie par présentation du siège. —Extraction facile au moyen du rétroceps.

Le 19 octobre 1880, sage-femme, me pria de

lui venir en aide, dans les conditions suivantes :

Mm8 X..., primipare, bien conformée, âgée de vingt-huit ans, entra en travail dans la soirée du 17 octobre. Les fortes douleurs ne se déclarèrent que le 18, à 9 heures du soir. Elles se soutinrent toute la nuit. Le 19, à 11 heures du matin, la rupture de la poche des eaux s'opéra spontanément. La dilatation était complète. Alors seulement la sage-femme constata une présentation du siège, en S. I. G. A. Elle attendit quelque temps, espérant la solution naturelle du travail. Les douleurs, cependant, au lieu de se montrer efficaces et soutenues, se suspendirent entièrement. Ce fut dans ces conditions que, à midi, Mm0B... fit appel à mon intervention. A ce moment même j’étais en demeure de terminer un autre accouchement. Ce ne fut qu’à une heure et demie que je pus me transporter auprès de Mm0 X...

Je trouvai la parturiente épuisée, découragée. Les douleqrs étaient suspendues.

Je constatai la présentation signalée par la sage-femme. L’ischion gauche occupait, en arrière de l’arc pubien, l’aire centrale du bassin ; en arrière, je relevai aisément la vulve et l’orifice anal de l’enfant. L’engagement était tel qu’il ne fallait pas songer au dégagement manuel. Il fallait opter entre l’emploi du forceps, du crochet ou du rétroceps. Rendu confiant par sept succès antérieurs faciles, je n’hésitai pas un instant dans le choix de ce dernier instrument.

La malade placée dans l’attitude obstétricale, je procédai au placement de l’une et de l’autre cuiller, qui fut effectué avec une facilité sans égale. Quant à l’articulation des deux leviers, grâce au perfectionnement que j’ai fait subir à mon dernier modèle, s’opérant par le simple emboîtement des deux tronçons du manche, elle se fit, comme il est de règle, en un seul temps, ne comportant guère que l’espace d’une seconde.

Je m’attendais à une prompte et facile délivrance. Je fus quelque peu déçu dans mon espoir. Je m’aperçus bientôt que j’allais avoir à surmonter une certaine résistance et que le dérapement des cuillers était à craindre. Pour me mettre à l’abri de ce mécompte, je m’agenouillai en regard des organes sexuels et me mis en demeure d’effectuer mes tractions, en tirant méthodiquement en bas et en arrière. Je ne tardai pas à m’assurer de l’efficacité de cette manœuvre. Pour faciliter l’engagement, je dus ensuite latéraliser mes tractions. Au bout de quelques minutes, j’eus la satisfaction d’extraire une enfant souillée de méconium, mais que je pus, par quelques soins, rappeler à la vie.

Le bec de l’une des cuillers du rétroceps avait laissé une légère empreinte sur la hanche postérieure (hanche droite).

Cette enfant était très développée. Pesée nue, au moyen d’un dynamomètre, son poids s’élevait à 5 kilog. Ce développement suffisait pour expliquer la dystocie, dans ces conditions défavorables de présentation.

Au moment du dégagement se produisit un accident beaucoup plus fréquent qu’on ne le pense, même dans les accouchements réputés franchement physiologiques. Je veux parler de la déchirure du périnée. Ce plancher musculaire se rompit jusqu’au voisinage de l’anus, un peu obliquement vers la droite.

Depuis longtemps, je l’ai répété jusqu’à satiété, je ne prends nul souci de cette lésion, à tort si redoutée, àlaquelle peu de femmes échappent, même dans les présentations céphaliques, surtout au moment du dégagement de l’épaule postérieure. En effet, lorsque j’ai revu pour la dernière fois Mme X..., le 27 octobre, je trouvai reconstitué le plancher périnéal, mesurant une longueur de 0,04.

Les suites de couches ont été si heureuses, que M"10 X... n’a même pas eu la fièvre si improprement dite fièvre de Lait. Chez elle, la température n'a jamais excédé 37°.

Obs. II. — Dystocie pelvienne occasionnée par un rétrétrécissement du détroit inférieur. — Succès du rétroceps. Enfant asphyxié. — Immersion dans Veau à des températures extrêmes. — Retour à la vie (().

Primipare. Travail de 8 heures de durée. A 3 heures 1/2 de relevée, le scrotum fait issue au travers de la vulve. A mon arrivée, à S heures, les parties de l’enfant, atteignant le volume d’un gros œuf de poule, présentent une couleur violacée. Application facile du rétroceps. Extraction rendue difficile par suite d’un défaut de proportion entre le produit et le détroit inférieur, transversalement rétréci.

Enfant presque privé de vie. Immersions alternatives dans deux bassines remplies, l’une d’eau chaude, l’autre d’eau froide. Succès complet après 1/2 heure de soins.

Obs. III. — Dystocie pelvienne, par rétrécissement du détroit supérieur. — Application fructueuse du rétroceps. — Stigmates curieux imprimés par l'angustie , sur le pelvis et sur la tête de l'enfant.

Mme Bigot, tertipare. Deux couches antérieures terminées à l’aide du forceps. Invasion du travail le 22 mars 1876, à 11 heures du soir. Le 23, à 5 heures du matin, je constate une présentation du siège au détroit supérieur. Région trochantérienne gauche de l’enfant arc-boutée contre l’arcade pubienne. Ischion droit beaucoup plus élevé en arrière. Application facile du rétroceps, qui entraîne le siège jusque sur le plancher périnéal. Les deux index sont appliqués en crochets sur les aines. Extraction assez aisée du tronc, puis dégagement des bras. La tête ne vient qu’avec peine, donnant lieu à une sensation de résistance vaincue (rétrécissement du détroit supérieur). Enfant du poid de 4 kil'ogr. en état d’asphyxie blanche. Cet enfant s’éteint au bout d’une demi heure.

Trois particularités intéressantes à noter : aplatissement très sensible de la voûte crânienne (hémi-anencéphalie). Large ecchymose, devenue le lendemain beaucoup

( 1 ) V. le n° du 25 juillet 1881 du Praticien.

plus prononcée par l’effet cadavérique, sur la région sacrée et trochantédienne gauche.

Sillon très apparent aux régions frontale et temporale gauche.

Ces stigmates sont la conséquence de l’angustie pelvienne et de la conformation de l’arc pubien, saillant et anguleux.

Je ne donnerai pas ici la relation des cinq autres observations que j’ai recueillies. Je me bornerai à rappeler les deux faits suivants qui, plus que tout ce que je pourrais dire, ne sauraient manquer de convaincre les esprits les plus incrédules.

Un de ces faits (*) s’est passé dans le service de la maternité de M. de Saint-Germain.

I. — Il s’agissait d’une femme indocile, chez laquelle cet accoucheur (erreur qui se commet quelquefois), crut avoir affaire à une présentation de la face. 11 applique le rétroceps. Dès la première traction, un jet de liquide lui jaillit au visage. C’était de l’urine ! Quelques instants après, il amenait au monde, avec une merveilleuse facilité, une enfant vivace et bien développée.

L’action de l’instrument avait été si douce, que l’on chercha vainement l’impression des cuillers sur la peau toujours si délicate du nouveau-né.

II. — Le second fait (2) est dû au Dr Gelineau, d’Aigrefeuille d’Aunis. En voici la relation en substance.

Cet honorable confrère fut appelé pour un cas de présentation du siège, fortement enclavé dans le petit bassin.

Les manoeuvres manuelles, par suite de cette circonstance, ne purent fournir aucun bon résultat. Le forceps croisé fut ensuite essayé, mais il fut impossible de poser la seconde branche. En désespoir de cause, le Dr Gelineau se décida à appliquer le rétroceps, qui lui permit en quel-

(*) Voir le Traité, pratique du rétroceps, p. 278.

(2) Loc. cit., p. 279.

ques instants et au moyen d'une seule main , de mettre au monde un enfant vivant.

A la réflexion, de tels succès du rétroceps n’ont nullement lieu de surprendre. Ils s’expliquent, en effet, par des considérations de mécanique obstétricale de l’ordre le plus élémentaire.

Que l’on veuille bien ouvrir le premier traité des accouchements représentant une présentation du siège. On voit que, en pareil cas, le mode d’engagement est analogue à celui des positions de la tête, lorsque cet organe est incliné sur son pariétal antérieur.

Dans l’espèce, c’est l’ischion antérieur qui, prenant de l’avance sur l’ischion postérieur, vient s’arcbouter contre l’ischio-pubis, autour duquel le bassin de l’enfant doit exécuter le même mouvement pivotai circum-pubien, sur lequel j’ai si longuement insisté, comme étant le principe fondamental de la méthode rétrocépitale.

En pareil cas, pour que le dégagement se produise, il faut que, la hanche antérieure restant en quelque sorte immobile au sommet de l’arcade pubienne, la hanche postérieure décrive un arc de cercle très étendu, qui amène l’ischion postérieur en avant de la commissure périnéale.

Encore une fois, il se produit, dans la présentation du siège, des phénomènes en tous points analogues à ceux qui ont lieu dans les présentations du sommet. Il ne saurait en être différemment, par cette raison fort simple qu’un tel mécanisme est en rapport avec la conformation spéciale du bassin de la mère, dont les parois antérieures et postérieures sont d’inégale longueur.

Il est inutile d’insister davantage sur des considérations de mécanique obstétricale que j’ai suffisamment développées dans mes nombreux travaux. Le peu de mots que je viens de dire suffit, je crois, pour faire comprendre que le mode d’action du rétroceps, dans ces cas particuliers, est des plus aisés à définir, que son succès n’a nullement lieu de surprendre, que son emploi, enfin, en de telles conditions, est on ne peut plus rationnel.

§ III. — DYSTOCIE SPONDYL1ENNE.

( Présentations transversales.)

La présentation du tronc se voit, environ, une fois sur 300. On peut l’attribuer à diverses causes. De ce nombre sont : l’abondance absolue ou relative du liquide amniotique ; le rétrécissement du détroit supérieur, qui met obstacle à l’engagement de la tête ; la présentation du placenta, qui entraîne un plus grand développement du diamètre transversal de l’utérus ; la forme ellipsoïde de cet organe, condition physiologique chez certaines femmes, qui les prédispose, parfois à toutes leurs couches, à ce genre de présentation (').

Pour simplifier la classification des présentations transversales, je crois qu’on peut les réduire à quatre. Voici celle que je propose d’adopter et qui me semble suffire à tous les besoins de la pratique.

Dans les positions tranversales du fœtus, l’épaule est à droite ou à gauche ; le dos est en avant ou en arrière.

Un cas de cette nature étant donné, on peut le caractériser par les quelques mots suivants, et l’on sera compris de tout le monde.

Présentation de l’épaule droite ou gauche, dos en avant ou en arrière.

Admettons donc, tout simplement, quatre positions: deux de l’épaule droite, deux de l’épaule gauche.

Que le membre correspondant à l’épaule soit, ou non, procidé, la, question capitale, c’est l’extraction de l’enfant.

La manœuvre qui a pour objet cette extraction, c’est la version.

Ce n’est pas le lieu de traiter de l’une des questions les plus importantes de pratique obstétricale avec tous les (*)

(*) La forme particulière des organes uléro-pelviens peut seule expliquer la succession des présentations identiques qui se produisent chez certaines femmes. On en trouve un exemple bien remarquable dans le numéro du 15 juin 1875 de la Revue de tJiérap. médico-chirurg. Il s’agit d’une dame bien conformée, qui eut onze enfants dont dix sont venus par le siégé.

détails qu’elle pourrait comporter. Sans parler d'un long article de fond que je lui ai consacré ailleurs ('), je dois me borner à renvoyer mes lecteurs aux traités spéciaux qui sont entre les mains de tous. On y trouvera d'excellents articles, avec figures explicatives, qui édifieront pleinement sur la question considérée dans son ensemble. Je dois me borner ici à quelques considérations de premier ordre, et insister surtout sur les moyens propres à rendre plus accessibles des manoeuvres qui, trop souvent, exigent de l’accoucheur l’habileté la plus consommée.

Je traiterai d’abord du manuel opératoire se rattachant à l’obstétrique courante. Je m’occuperai ensuite des manœuvres et des opérations que comportent certains cas de positions transversales, assez rares par bonheur, qui peuvent être tenus, à juste titre, comme constituant les conditions les plus épineuses de dystocie.

1° — De la version.

Il y a trois sortes de versions. La version ou réduction, par manœuvres externes ; la version céphalique et la version pelvienne, ou grande version.

Je ne dirai que quelques mots des deux premières. Je m’étendrai davantage sur la troisième, en raison de son importance pratique.

1° Version par manœuvres externes.

Les manœuvres qui la constituent, ont pour objet de ramener le siège ou, autant que faire se peut, la tête au détroit supérieur. A cet effet, on agit en sens inverse- avec l’une et l’autre main appliquées aux parois abdominales sur les deux pôles du fœtus, doucement, par une pression méthodique et combinée, de manière à déplacer l’enfant, dont on peut d’ordinaire assez aisément modifier l’attitude, vu sa mobilité dans le fluide amniotique. (*)

(*) Voir l’année 1879 de la Revue de thérap. méd. cliir.

Quelques pressions bien dirigées suffisent, le plus souvent, pour ramener au détroit l’organe que l’on désire y engager. Mais, comme les mêmes causes produisent les mêmes effets, la raison qui a déterminé une position vicieuse n’étant pas détruite par le fait des manœuvres effectuées, l’enfant ne tarde pas à reprendre de lui-même la mauvaise position que l’on s’était efforcé de rectifier.

Cette réduction par manœuvres externes est parfois si facile, que le professeur Pajot l’a vue se produire à la suite de la simple application du stéthoscope, par de nombreux élèves. L’instrument repoussait peu à peu, mais incessamment, la tête de gauche à droite. Au bout d’un certain nombre de ces petits mouvements d’impulsion, l’organe était ramené au centre du détroit supérieur. Mais, au bout de peu d’instants, l’enfant reprenait de lui-même son attitude primitive.

Cette méthode n'est donc applicable et réellement pratique que dans les cas où l’accoucheur peut intervenir aussitôt la réduction opérée. La rupture de la poche des eaux est le plus sûr moyen de fixer définitivement la tête.

Dans ces derniers temps, plusieurs accoucheurs ont fait de louables efforts pour vulgariser cette méthode. On s’est également ingénié pour trouver les moyens de maintenir la réduction. Je doute pourtant que la version par manœuvres externes arrive jamais à prendre une grande extension. On a, d’une part, assez rarement occasion de l’effectuer. D’autre part, pour arriver à l’exécution de ces manœuvres, il faut avoir des mains très exercées. Ce n’est pas avec l’organisation actuelle des études obstétricales que pourront se former beaucoup de jeunes médecins capables de mettre un tel procédé en usage. Il restera donc encore bien longtemps, sinon indéfiniment, le propre des accoucheurs habiles et expérimentés.

2° Version céphalique.

Ce mode de réduction est rarement efficace, pour des raisons analogues à celles que nous avons fait ressortir,

au sujet de la précédente manœuvre. Sur une série de 60 cas, où Dubois a expérimenté un tel mode, il n’a trouvé que 21 cas dans lesquels la tête a pu rester réduite. Une telle pratique comporte donc une double opération, pour l’extraction du produit. Alors, en effet, la nature est impuissante, et il devient nécessaire de compléter la première manœuvre par une application de forceps.

Devant la perspective de deux opérations consécutives, M. Pajot condamne la version céphalique, et préfère en finir de suite, en pratiquant tout d’abord la grande version.

Ici, je dois me séparer de l’éminent professeur, dont je ne saurais, dans l’espèce, partager la manière de voir.

La version est une manœuvre pleine de dangers pour l’enfant, dont elle entraîne la mort dans la moitié des cas, pour ne pas dire davantage. Cette raison seule, sans parler de plusieurs autres, suffirait pour me faire incliner pour la version céphalique, aussitôt suivie d’une application de forceps, ou mieux encore de rétroceps qui, en pareils cas, doit être préféré à tout autre instrument, en raison de la rapidité, de la facilité de sa manœuvre.

Une communication très intéressante, faite dans la séance du 5 mars 1874, à la Société de médecine de Strasbourg, par le professeur Aubenas (') est bien propre à consacrer la supériorité de la pratique à laquelle j’accorde la préférence.

Il s’agit d’une femme, atteinte d’un léger rétrécissement du détroit et qui, dans huit accouchements, a eu autant de cas de présentation transversale.

Quatre enfants ont été extraits par la grande version. Tous ces enfants ont succombé.

Dans les quatre autres accouchements, la version céphalique aussitôt suivie d’une application de forceps a .été effectuée, et ces quatre enfants ont conservé la vie.

Le docteur Fressinger, durant une pratique assez longue à la campagne, a pu faire plusieurs observations qui confirment la remarque de M. Aubenas. (*)

(*) Voir Annales de gynécologie , t. II, p. 390.

Arrivons à la grande version qui, pour être moins l’objet de notre prédilection, n’en constitue par moins une des manœuvres fondamentales de l’art des accouchements.

3° Grande version.

La première chose à faire, pour éviter toute fausse manœuvre, c’est de donner à la malade une bonne position. L’accoucheur, en outre, doit prendre lui-même l’attitude la plus convenable, pour n’être pas gêné dans l’exécution d’une opération trop souvent délicate et laborieuse.

En France, nous avons l’habitude de poser les femmes en supination. Cette attitude est la plus convenable, sauf dans une condition, dont il sera bientôt question.

Il en est de la version ainsi que du forceps. La plupart du temps, on se contente de poser la malade en travers du lit. Or, quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, la couche est très peu élevée. Il suit de là que l’accoucheur doit prendre le parti de s’agenouiller pour effectuer l’opération.

Dans cette position incommode, la fatigue arrive vite, et le succès ne s’obtient le plus généralement qu’au prix de grandes fatigues et de douloureuses courbatures. En principe donc, il faut commencer par élever la couche de telle sorte que les organes sexuels atteignent la hauteur de la poitrine de l’opérateur.

Ce n’est pas tout. Dans cette douloureuse épreuve, la femme se livre instinctivement aux efforts les plus désordonnés pour éviter la douleur. Elle recule sans cesse devant la main qui la poursuit. Il faut, à réitérées fois, la ramener sur le bord du lit.

Il y a deux moyens d’éviter à la femme des douleurs prolongées et inutiles, qui sont les conséquences obligées de ces déplacements incessants.

Le premier moyen consiste à renverser en travers de la couche et dans le sens de sa longueur, la première chaise venue, que l’on recouvre d’un matelas eu d’un oreiller. Posée sur ce plan incliné, la malade ne peut plus reculer. Un aide, placé en arrière de la chaise, passe ses bras

sous les aisselles de la patiente, mise ainsi hors d'état de se livrer à aucun mouvement désordonné.

Le second moyen consiste à poser une chaise, dans sa longueur, sur le bord postérieur de la couche. Un aide s’appuie les reins contre le siège, solidement maintenu par la muraille, et écarte les jambes, entre lesquelles est placée la parturiente. Saisie à bras-le-corps par ce même aide, la patiente se trouve très bien maintenue de ce côté.

Arrivons maintenant au manuel opératoire.

Et d’abord, une simple observation. Est-il besoin de le faire observer ? L’intromission de La main ne doit jamais être effectuée au moment des douleurs. Les tentatives d’extraction, au contraire, doivent, autant que possible, correspondre au temps de la systole utérine.

Conseil très important:// ne faut jamais craindre d’ engager V avant-bras trop avant. Nombre de fois j’ai vu des sagesfemmes et des médecins échouer dans leurs tentatives, pour avoir craint de pénétrer trop loin au sein de l’utérus.

Il ne faut pas être retenu par la crainte de causer de la douleur à la femme. La main, une fois engagée, le bras, dans les cas les plus ordinaires, pénètre assez aisément, par cette raison même qu’il est moins volumineux et sans aspérités.

Est-il besoin, encore une fois, d’insister sur un pareil détail ? A vant de procéder à une telle manœuvre, l’organe, dans sa totalité, satcf la face palmaire de la main, doit être largement enduit d'un corps gras. Le coldcream ou l’axonge sont préférables à l’huile.

Dernière remarque d’ordre général : cette opération étant douloureuse pour la patiente, il convient, autant que faire se peut, de la soumettre, au préalable, aux inhalations anesthésiques, qui ont aussi pour avantage de faciliter singulièrement la tâche de l’accoucheur, en déterminant une véritable résolution, non seulement de l’utérus, mais de tout le système musculaire de la malade.

La pratique de la version soulève un certain nombre de questions accessoires d’une importance extrême.

1° Communl , au sein de l'utérus , reconnaître un pied d'une main.

La réponse, a priori, semblerait facile.

Par le fait, il est souvent fort délicat de se fixer. L’écartement des doigts et surtout du pouce, la longueur de ces mêmes doigts constituent, dira-t-on, les signes caractéristiques de la main, de même que le calcanéum et les malléoles sont les traits distinctifs du pied. Ces notions sont exactes et suffisantes.... à l’œil nu. Au sein de l’utérus, il est loin d’en être de même, et, tous les jours, on voit de bons accoucheurs extraire une main, croyant dégager un pied.

Dans le doute, il est un moyen infaillible de s’éclairer. Ce moyen consiste à tirer hardiment le membre en suspicion hors des organes. En admettant qu’il s’agisse d’une main et non d’un pied, qu’importe ? Le bras extrait artificiellement ne rend en rien la manœuvre de l’extraction plus difficile. Il y a plus : il peut faciliter la tâche de l’accoucheur qui, par cet expédient, aura pu jeter toute la lumière désirable sur le diagnostic. On sait désormais où sont les pieds. On est sûr, en outre, que le membre extrait ne viendra pas, à son tour, compliquer la manœuvre de l’extraction, grâce à la précaution, qu’on ne manquera pas de prendre, de jeter un lacs sur le poignet.

2° Moyen facile de distinguer un coude d'un genou.

On est souvent embarrassé quand il s’agit de distinguer un coude d’un genou. Je vais indiquer un moyen facile d’éviter toute confusion. Le moignon du genou, fournissant la sensation d’une surface mousse et arrondie, est dirigé vers l’extrémité céphalique du fœtus. Or, il est toujours aisé de relever la situation de la tête.

La saillie anguleuse du coude regarde vers l’extrémité pelvienne.

Que l’on veuille bien prendre l’attitude fœtale, et l’on verra de suite combien un tel diagnostic est sûr et précis.

o" Du choix de la main.

Une grande question maintenant se présente, et sa solution, a priori, avec les idées reçues, est loin d’être toujours facile.

Quelle est la main dont il est préférable de faire choix, pour la pratique de la version ?

La solution de ce problème me semble assez facile. Il ne faut pas oublier la distinction que j’ai établie entre les positions dorso-antérieures et les positions dorso-postérieures. Tout est là, dans les cas difficiles dont nous avons surtout à nous préoccuper ici.

Occupons-nous d’abord des conditions les plus ordinaires.

Lorsqu’elle est pratiquée à un moment rapproché de la rupture des eaux de même que dans certains cas où cette rupture s’est effectuée depuis longtemps, si les parois utérines ont conservé une certaine souplesse, si surtout aussi la partie foetale n’est pas fortement engagée, la manœuvre de la version devient aussi prompte que facile, alors qu’elle est effectuée selon les règles de l’art.

Et d’abord :

Dans quelle direction la main, quelle qu'elle soit, doitelle être introduite ?

En principe, la main, que ce soit la droite, que ce soit la gauche, est engagée en avant du plan antérieur de l’enfant. La raison en est que c’est vers cette partie, entre les membres fléchis, que se trouve le plus d’espace pour le passage de cet organe.

En outre de cette considération, il en est une autre non moins importante. Le pelotonnement du fœtus doit être fait, autant que possible, dans le sens de la flexion -tant des membres que du rachis. En conséquence, pour peu que l’on suive une telle direction, on arrive par la voie la plus directe et la plus sûre vers les membres pelviens. On se trouve ainsi dans les meilleures conditions pour saisir à pleine main soit un pied, soit un genou, et pour opérer, dans le sens le plus convenable, l’évolution du fœtus.

Maintenant, une autre question connexe doit être posée.

De quelle main convient-il de faire choix ?

Bien que l’on puisse réussir, dans les cas les plus ordinaires, en utilisant la main dont on sait le mieux se servir, il est d’une plus judicieuse pratique de recourir aussitôt, pour éviter toute fausse manœuvre, à la main homonyme de l'organe engagé, et dont la face palmaire correspond au plan antérieur de l'enfant.

Deux exemples me feront mieux comprendre.

Soit une présentation de l 'épaule droite, dos en arrière: Main droite.

S’agit-il d’une présentation de Yépaule gauche, dos en avant ? Main gauche.

Ces règles si simples permettent de pratiquer rapidement, et sans trop de difficultés, la version pelvienne dans les conditions les plus ordinaires. Mais ces mêmes règles sont insuffisantes dans les cas difficiles, alors, par exemple, que l’accoucheur est appelé plus ou moins longtemps après l’écoulement des eaux, que la partie fœtale est fortement engagée, que l’utérus, enfin , fortement contracté et comme moulé sur l’enfant, ne laisse qu’un espace insuffisant pour l’introduction de la main et du bras, ainsi que pour l’exécution de la manœuvre du pelotonnement.

C’est ici qu’il convient de rappeler la distinction importante que j’ai établie, et les quatre positions du tronc que j’ai adoptées : présentation de l’épaule droite, dos en avant, dos en arrière. Présentation de l'épaule gauche, dos en avant , dos en arrière.

Si le dos de l’enfant regarde les parois abdominales de la mère, commê les pieds sont situés dans l’aire postérieure du bassin, la femme devra être maintenue en supination, car c’est dans une telle attitude que la main de l’accoucheur arrive avec le moins de difficulté dans l’aire postéro-supérieure de la matrice où se trouvent les pieds.

Le dos de l’enfant est-il dirigé du côté de la région rachidienne de la mère? Il n’en est plus ainsi. Dans une telle attitude de cette dernière, pour aller à la recherche des

pieds, il faut que l'accoucheur se livre à des efforts plus ou moins pénibles pour ramener la main dans les profondeurs de l’aire antérieure de l'utérus.

Quand le bras et les mains sont au large, cette manœuvre n’est pas trop laborieuse ; mais lorsque ces organes sont serrés ainsi que dans un étau par l’utérus contracté, sans parler de ses dangers pour la mère, c’est une œuvre d’Hercule, que ne peuvent trop souvent accomplir les praticiens les plus habiles.

En pareil cas, il faut modifier l’attitude de 'la femme, et la mettre dans une position telle, que la main s’engage dans les organes avec la moindre somme d’efforts. Tel est le bénéfice que, dans l’espèce, réalise la posture dite a rétro , more ferarum ou genu-peclorale, quel que soit le nom qu’on lui donne.

La patiente est posée sur les genoux et sur une épaule / tête en bas, siège en haut j . Dans cette attitude, les organes génitaux externes se présentent à la hauteur de la poitrine de l’opérateur. Posé debout en regard de ces organes', ce dernier dispose de toute sa force et agit de la façon la plus naturelle. Il n’a, en effet, qu’à plonger la main de haut en bas, pour la faire parvenir dans les profondeurs de l’utérus. Par un tel mode, il arrive, sans hésitation, sans coup férir, vers les extrémités pelviennes.

J’ai consacré à cet objet un travail de fond dans le numéro du 1er août 1875 de la Revue de tliérap. méd. chir. En conséquence, je considère comme inutile d’insister en ce moment davantage sur un mode opératoire que je recommande avec la plus entière confiance. II n’a jamais encore failli à mon espoir, depuis près de quinze ans que je l’emploie dans les cas particuliers dont il s’agit.

4° Doit-on saisir un pied ou un genou ?

Lorsque l’on opère au hasard ou sans méthode, on fait comme on peut; on saisit ce que l’on trouve. Si, au contraire, on se rend bien compte de la manœuvre, il est préférable de choisir un genou, et cela par les raisons suivantes :

Gomme il est de règle de pénétrer dans le vide laissé entre les membres fléchis, on se trouve plus près des genoux que des pieds, de toute la longueur de la jambe.

Le genou fournit toujours une meilleure prise à l’accoucheur, soit qu’il le saisisse à pleine main, soit qu’il l’embrasse au moyen du doigt recourbé en crochet.

Si l’on agit, enfin, sur le pied, il faut faire exécuter à la jambe un mouvement d’extension, pendant lequel cetorgane vient froisser la matrice. Plus d’un accident grave a dû sa cause à une semblable manoeuvre, qui est contraire aux saines notions de l’art.

Quant au choix du genou , Simpson conseille de saisir le genou supérieur ou opposé à l’épaule qui se présente. Il fait observer que, tirant sur ce genou, on fait effectuer à l’enfant un mouvement de rotation sur son axe, qui facilite beaucoup la manœuvre de l’extraction. Ce conseil me paraît sage. Mais, pour le mettre à exécution, il faut être bien familiarisé avec la manœuvre des accouchements. « Tâchez, dirai-je aux jeunes accoucheurs, tâchez de vous conformer, autant que possible, à ce précepte; toutefois, ne vous préoccupez pas trop d’une telle distinction : Le genou que vous saisirez sera toujours le bon. »

5° Faut-il saisir les deux pieds ?

A part de rares exceptions, la version monopode est de beaucoup préférable, et en voici les raisons :

D’abord, il est toujours plus facile de saisir un pied que deux. En second lieu, en tirant sur un seul de ces organes, l’autre se relève contre le thorax, et le corps de l’enfant affecte la forme d’une espèce de cône assez régulier, qui opère la dilatation graduelle de l’orifice cervical. Grâce à cette distension progressive, le col s’efface davantage, et on est moins exposé à voir l’orifice, insuffisamment ouvert, s'opposer au passage de la tête.

Dernière et capitale considération : dans l’extraction monopode, la chute, la compression du cordon se trouvent moins à craindre. La vie de l’enfant, par là même, est moins exposée aux dangers résultant d’une interruption de la circulation funiculaire.

6° Quel pied est-il plus avantageux de choisir ?

Je considère un tel choix comme assez indifférent. Si l’on est assez familiarisé avec les manœuvres des accouchements pour se rendre compte de ce que l’on fait, il faut choisir le pied qui permettra de tirer dans le sens de l’adduction du membre, et dans celui de la flexion antérieure du tronc. Si l’on n’est pas à même de se rendre un compte exact de la position, il faut saisir le premier pied qui tombe sous la main : ce sera toujours le bon pied.

En principe, cependant, il faut préférer le pied antérieur, celui qui est le plus proche du pubis.

7° De quelle façon saisir le pied, lorsque Von a de la peine à V extraire en dehors des organes sexuels ?

Rien n’est souvent si difficile que d’entraîner le pied hors des organes générateurs. Cet organe est si petit, qu’il offre fort peu de prise à la main. Il est si lubrifié que, dès que son entraînement exige le moindre déploiement de force, il glisse incessamment entre les doigts. Pour le saisir avec solidité, il est alors nécessaire de jeter un lacs sur la région malléolaire, dans l’intimité même des organes. En cette vue, de nombreux instruments ont été proposés. Leur manœuvre est à ce point délicate et incertaine, que je ne vois nullèment la nécessité d’augmenter encore, de ce chef, l’encombrement, déjà si grand, de l’arsenal obstétrical. Mieux vaut donc s’en tenir aux procédés manuels. Voici de quelle façon il convient de s’y prendre, pour effectuer, par un lel mode, une manœuvre qui, je n’ai pas besoin d’en faire la remarque, n’est pas sans exiger une certaine dextérité.

Le premier bout de filet plat ou de galon, d’une longueur de près d’un mètre, peut être utilisé à cet effet.

On le plie en deux, de manière à obtenir une anse et deux chefs. Un aide entoure de ce lacs doublé l’avant-bras de l’accoucheur, dont les doigts ont saisi le pied de l’enfant. Les deux chefs sont engagés dans l’anse formée par le plein

de la bandelette, de manière à constituer une bouclette coulante. Cette disposition prise, il ne s’agit plus que de faire glisser cette bouclette jusque sur le cou-de-pied de l’enfant. Cette manœuvre est facile jusqu’à la vulve. Dans l’intimité des organes, elle est beaucoup plus délicate. Voici ce qu’il faut faire pour conduire le lacs jusque sur la partie fœtale où doit être opérée la striction.

L’anneau coulant arrivé à la vulve, sur le poignet de l’accoucheur, — dont la main n’a pas lâché le pied un seul instant, — un ou deux doigts de la main restée libre sont seulement utilisés pour faire remonter le lien jusqu’au delà des métacarpiens. Il peut se faire alors que quelques mouvements des doigts, qui embrassent toujours le pied, suffisent pour le faire glisser jusqu’au delà de la région malléolaire.

Si cette manœuvre est inexécutable, on peut avoir recours à un aide adroit et intelligent, qui à l’aide d’un ou deux doigts, agit à l’instar de l’accoucheur et du côté opposé.

Grâce à cet expédient qui, je n’ai pas besoin de le dire, exige une certaine adresse, on peut arriver à porter le lacs jusque dans les profondeurs des organes sexuels.

L’anneau parvenu sur le cou-de-pied, l'aide tire sur les chefs qui pendent hors de la vulve, et l’accoucheur lâche le pied, après s’être assuré que le lacs est bien placé.

Les tractions se font sur le lacs, jusqu’à ce que le membre dégagé fournisse une prise suffisante à la main. A partir de ce moment, c’est sur ce membre qu’il convient d’agir exclusivement.

Pour opérer les tractions, est-il besoin de le répéter ? il faut, autant que possible, attendre le moment d’une contraction utérine.

Deux précautions sont à prendre pour mener à bien la manœuvre de l’extraction. La première consiste à tirer le plus en bas que possible et dans le sens des axes. La seconde concerne le mode de traction. Il faut, autant que possible, tirer , non sur les articulations, mais sur la diaphyse des membres, en ayant soin de rapprocher les mains et les

pouces posés sur la partie antérieure de ces membres, le plus près possible de l’orifice vulvaire.

8° Quelle manœuvre convient-il de faire lorsque l'extraction est rendue impossible par suite de l'enclavement de

la partie engagée ?

Dans la présentation du siège, lorsque les pieds sont près de la vulve, l’extraction est souvent difficile, faute d’espace pour le déploiement, l’extension des cuisses. En pareil cas, il faut recourir à un expédient aussi simple que sûr. En même temps que , d’une main, l’on tire sur les pieds, de l'autre, il faut repousser les fesses.

Il en est ainsi dans l’extraction monopode, dont nous faisons en ce moment l’étude. Assez souvent il arrive que le pelotonnement du fœtus ne peut se produire. Trop souvent, en pareil cas, de malencontreux accoucheurs ont opéré des tractions assez énergiques pour arracher un membre.

En pareil cas, la brutalité n'est jamais de saison. Il faut chercher la cause qui s’oppose à l’extraction de l’enfant. Or, dans l’espèce, cette cause tient presque toujours à l’enclavement occasionné par la tête qui, fortement engagée dans le bassin, y produit l’effet d’une corde à nœud.

Il est d’ordinaire assez facile de sortir de cette impasse. Il suffit pour cela, en même temps que d'une main on tire, selon la nature de la prise, soit sur le membre, soit sur le lacs, de refouler de l'autre main la tète au-dessus du détroit supérieur.

Si cette manœuvre, par les difficultés qu’elle comporte, ne peut être exécutée par le seul accoucheur, il peut confier à un aide le soin d’opérer la traction sur le membre, pendant qu’il effectue lui- même le refoulemeut de la tête.

9° Du dégagement des bras.

C’est toujours le bras postérieur qu'il convient de dégager le premier. La raison en est simple; c’est de ce côté qu’il y

a le plus d’espace et que l’opération est le plus facile. Pour faciliter la manœuvre, il faut envelopper le corps de l’enfant d’un linge chaud, et le relever soi-même si c’est possible, sinon, le faire relever fortement par un aide vers le ventre de la mère. Cette manière de faire a un double but : elle laisse de la place à la main et tend à abaisser la région axillaire, c’est-à-dire à la rendre plus accessible.

Lorsque cette opération est faite trop précipitamment ou avec peu de précaution, il est très facile d’opérer une fracture de l’humérus. Pour éviter cette accident, il est deux façons de procéder.

La première consiste à agir sur la partie la plus éloignée du bras de levier constitué par le bras de l’enfant. A cet effet, il faut porter le pouce dans l’aisselle, et poser l’index et le médius aussi loin que possible vers le pli du coude.

Si l’on prend son appui au milieu de l’humérus, pour peu que l’on rencontre quelque résistance dans le dégagement de l’organe, on est presque certain d’opérer la fracture de cet os délicat.

Le second procédé est plus sûr encore dans les cas difficiles, et c’est à lui que j'ai le plus volontiers recours, lorsqu’il y a quelque péril en }a demeure, car il est plus rapide. Il consiste à pénétrer à pleine main au sein de l’excavation, pour y saisir le coude. On agit de la sorte sur le point le plus extrême du levier, que l’on n’est plus exposé à fracturer, et le dégagement s’effectue en quelques instant avec la plus grande facilité.

Le dégagement du bras antérieur devient beaucoup plus facile après l’extraction du bras postérieur. Pour faire plus de place, on abaisse fortement en arrière le corps de l’enfant et l’on va prendre un point d’appui avec un ou deux doigts courbés en crochets aussi loin que possible vers la région du pli du coude. On évite ainsi presque sûrement la fracture de l’humérus.

Si, dans le cours de ces manœuvres, on a le malheur de fracturer uïi bras, il suffit d’appliquer sur cet organe un petit appareil contentif, dont une mince feuille de carton, ou une carte à jouer et la première bandelette

font tous les frais. Au bout de quinze jours, la consolidation est complète.

10° Croisement d'un bras en arrière.

Simpson, Cazaux et Barnes ont surtout attiré l’attention sur ce cas de dystocie. Ce déplacement se produit surtout dans les accouchements par le siège, et dans la manoeuvre de la version, lorsque l’on commet la faute de faire tourner l’enfant sur son axe.

Est-il besoin de le rappeler ? C’est pour cette raison qu’il faut se garder de réduire un bras prolabé. En le fixant par un lacs, on peut le laisser remonter librement pendant la manoeuvre; on est sûr, grâce à cette précaution, d’en opérer aisément l’extraction, et de s’opposer, plus tard, à son déplacement en arrière de la tête.

Lorsque cette complication s’est produite, le meilleur moyen de dégager l’organe consiste à tirer fortement le corps de l’enfant en arrière, pour faire de la place aux doigts, avec lesquels on va accrocher l’épaule et abaisser le bras. Si cette manoeuvre ne réussit pas, Barnes conseille de dégager l’autre bras d’abord, pour faire de la place. Dans les cas, enfin, où toutes les tentatives restent sans résultat, l’auteur anglais conseille d’opérer la perforation du crâne, en vue de ménager plus d’espace pour le passage des organes, à la suite de l’évacuation d’une partie de la substance cérébrale.

S" Des présentations de l’épaule , sans ou avec issue du bras. — I)e l’évolution podalique ou pelvienne artificielle

Bien que ce sujet ait été implicitement traité dans le chapitre précédent, en raison de son importance, je crois devoir lui consacrer un paragraphe spécial.

Et d’abord, une remarque d’ordre général, applicable à toutes les positions vicieuses (présentations transversales, présentations inclinées de la tête, présentations du siège, etc.).

Il nous arrive quelquefois d’être appelés pour terminer un travail comptant trois, quatre, cinq jours après l’écoulement des eaux.

Quand il s’agit d’une présentation régulière du sommet, comme l’obturation de l’orifice cervical est assez exacte, l’air a peine à s’introduire au sein de l’utérus et ce n’est que par exception que l’on a à compter avec les accidents liés à la putréfaction.

Quand, au contraire, par le fait d’une présentation vicieuse quelconque, l’air a accès dans l’œuf et dans l’organe gestateur, on a à craindre le développement des plus formidables complications. Si l’enfant vient à se putréfier, il peut se produire un emphysème, qui, en développant son volume, est susceptible de rendre son extraction plus ou moins laborieuse.

Ce n’est pas tout. Les produits de la putréfaction non seulement engendrent l’infection putride, mais encore dégagent des gaz qui enlèvent à l’organe toute puissance contractile.

Un fait qui s’est passé, il y a quelques années, dans ma pratique, mettra mieux en relief les dangers que je signale.

— Je fus un jour appelé, par une sage-femme, pour terminer un travail comptant cinq jours d’invasion. Des organes génitaux s’exhalait l’odeur la plus infecte. L’utérus, très développé, fournissait à la percussion un son clair et tympanique. En pratiquant le toucher, je constatai au détroit supérieur une présentation de l’épaule, qui avait été prise pour la tète.

Bien que les eaux fussent écoulées depuis longtemps, je pus extraire, sans trop de difficultés, par la version, un enfant putréfié, dont le volume était exagéré, par le fait d'une infiltration généralisée.

Quelques jours après, la pauvre femme était emportée par le développement des accidents septicémiques.

En matière d’accouchements, la temporisation est presque toujours une pratique dangereuse. Elle devient de tous points condamnable dans les présentations vicieuses, alors surtout que l’on a acquis l’assurance de la mort du produit.

Dans le cas qui précède, l’erreur a été commise par une sage-femme. Les praticiens quelque peu exercés pourraient croire que rien n’est plus facile que de distinguer une tête d’une épaule? Plusieurs fois, cependant, j’ai été appelé en aide par des médecins qui avaient commis une telle confusion. A l’appui de cette assertion, je me contenterai de rappeler le fait suivant :

— Le 19 février 1876, je fus appelé par le docteur X., praticien recommandable par une longue expérience, auprès d’une secondipare qu’il avait vainement essayé de délivrer, ainsi qu’il l’avait fait, à grand’peine, dans une première couche, par une application de forceps. L’enfant avait été extrait privé de vie. Cet honorable confrère me recommandait, dans une note, de ne pas oublier mon rétroceps, dont le présent cas lui paraissait particulièrement justiciable.

Cet instrument ne me fut d’aucun secours, par la simple raison qu’il ne s’agissait pas d’une présentation de la tête, mais d’une présentation du coude. Pendant le temps qui s’était écoulé depuis l’intervention de mon confrère, une présentation de l’épaule avait bien pu se convertir en une présentation du coude?...

Une version assez laborieuse se termina parla naissance d’un enfant vivant.

Cette dame est affectée d’un rétrécissement à 0,085 du détroit conjugué. Je l’ai, depuis, accouchée deux fois avec le rétroceps. Ces trois enfants sont aujourd’hui pleins de vie (*).

Je pourrais relever un certain nombre de cas semblables, où des praticiens recommandables ont confondu l'épaule, le siège avec la tête, le siège avec la face. C’est bien le cas de le dire : quiscumque vestrum sine peccato est

Faut-il s’étonner de la fréquence de ces erreurs, lorsque l’on songe de quelle façon se pratique, dans nos écoles, notre éducation obstétricale? Après tout, on ne saurait le

(’) V. dans la Revue de tliérap. médico-cliir n° du 23 mai 1880: Les quatre accouchements de ü/mc G.

nier, chacun denousest doué d’aptitudes particulières. Tel pourra être un excellent médecin, qui ne sera jamais qu’un bien triste accoucheur.

Je ne reviendrai pas sur ce que j’ai dit, dans le précédent chapitre, sur la pratique de la version. Je l’ai répété à toute occasion : elle constitue pour moi une opération de nécessité, car elle entraîne des dangers de toutes sortes pour l’enfant et pour la mère

Parlerai-je de l’accoucheur? Pratiquée tardivement, ainsi que cela n’arrive que trop souvent, elle peut être devenue une des plus laborieuses manoeuvres de la chirurgie obstétricale.

Dubois aimait à raconter, dans ses cours, qu’un jour il avait été appelé à accoucher de la sorte une riche maraîchère. La couche de la malade était fort basse. Dubois jugea inutile de perdre du temps à l’exhausser. Il se livra à de tels efforts, que lajeune femme allait elle-même porter des légumes au marché, alors que son accoucheur, qui avait été obligé de prendre le lit, était encore en proie à de douloureuses courbatures.

Je désire, maintenant, attirer l’attention d’une façon toute spéciale sur un des points les plus épineux de la pratique obstétricale.

Chacun l’a déjà compris : Je veux parler de la présentation de l'épaule, avec issue du bras.

Dans les cas dont il s’agit, les difficultés de la version sont souvent telles, que l’accoucheur qui n’est pas passé maître dans son art n’est que trop exposé à perdre la tête. C’est alors, parfois, qu’il se livre aux pratiques les plus préjudiciables à la mère et à l’enfant, les plus compromettantes pour lui-même.

Qu’un cas de cette nature se présente dans la pratique d’un accoucheur peu expérimenté, que ses tentatives de version demeurent infructueuses, presque invariablement, on peut le^dire, germe dans son esprit la plus malencontreuse des idées. Il songe à désarticuler le bras, espérant, par cette mutilation, se frayer un plus facile passage !

Or, sans parler des graves conséquences auxquelles il s’expose, en agissant de la sorte, il n’a fait que compliquer la situation, et se priver d’un précieux élément de succès, en enlevant un membre qui eût pu lui devenir bientôt d’une grande utilité, pour l’extraction du tronc.

Cette idée de la désarticulation du bras, je le répète, est si naturelle chez un débutant, qu’il en est peu parmi ceux d'entre nous qui ont reçu une éducation obstétricale incomplète (et ceux-là sont assurément les plus nombreux), qu’il en est peu, dis-je, qui n’aient à se reprocher cette lourde faute. A ce sujet, je dois commencer moi-même par faire mon meâ culpâ.

— Dans les premiers mois de ma pratique, je fus appelé par une sage-femme pour un cas de cette nature. N’ayant aucune expérience de la version, j’enfonçai à plusieurs reprises, mais fort discrètement, la moitié seulement de l’un, puis de l’autre avant-bras, dans les organes maternels, pour aller à la recherche des pieds, que je ne pouvais trouver à cette hauteur, cela va de soi-même. Une demijournée se passa de la sorte. En désespoir de cause, je me décidai à désarticuler le bras ! Mes tentatives d’extraction n’en furent pas plus heureuses, et 24 heures après mon arrivée auprès d’elle, cette malheureuse succomba entre mes bras, victime de mon impéritie . .

Pour mettre le comble à mon imprudence, je proposai et pratiquai l’opération césarienne, quelques instants après la mort. Par bonheur pour moi, l’enfant était mort et bien mort. L’utérus était rempli de sang, ce qui me porte à attribuer la catastrophe à une hémorrhagie interne.

Le ciel, pour moi, dans le cas qui précède, s’est montré tutélaire ! D’autres praticiens novices ont été moins heureux.

— Il y a une dizaine d’années, à cinq mois d’intervalle, deux médecins français, l’un de Fécamp, le D1' Hélie ('), (*)

(*) Voir les numéros du 1er et du 15 juin 1879 de la Itevue de thérapeutique.

l’autre des régions du midi, si j’ai bonne mémoire, ont dû apprendre, à leurs dépens, tout ce qu’a de dangereux pour l’accoucheur une telle pratique. Tous les deux pratiquèrent la désarticulation scapulo-humérale : tous les deux retirèrent du sein de l’utérus un enfant vivant ! Les familles intentèrent un procès aux pauvres accoucheurs, qui furent condamnés à servir aux victimes une pension viagère. Nunc erudimini !...

Il ne faut pas croire, du reste, que cette idée si malencontreuse ne se présente à l’esprit que des accoucheurs jeunes et inexpérimentés.

— Il y a deux ans, à ma stupéfaction extrême, j’ai vu se passer sous mes yeux un fait analogue, dans la pratique d’un vieux médecin, jouissant d’une légitime notoriété dans les accouchements.

Ne pouvant pratiquer la version dans un cas de présentation de l’épaule, avec issue du bras, il a jugé convenable de désarticuler l’organe. Gomme il est de règle, l’opération n’en est pas devenue plus facile. Déclarant la délivrance impossible, l’accoucheur en question a pris congé de la malade, en la déclarant perdue, sans aucun espoir.

La pauvre femme a vécu encore 24 heures après ce lâche abandon.

La confiance qu’on avait en ce médecin dans le pays était telle, qu’il a été cru sur parole. Aucun autre confrère n’a été appelé. A quoi bon ? Le Dr X. ne s’était-il pas prononcé ?

— Dans son numéro du 9 février 1881, la Gazette des Tribunaux nous fait assister à un de ces drames qui semblent se perpétuer à l’infini, malgré les cris d’alarmes qui ne cessent de se faire entendre de toutes parts.

Le drame en question a eu, le 22 mai 1880, pour triste héros le docteur X., «médecin jouissant d’une grande réputation d’accoucheur », dans un des chefs-lieux de l’arrondissement du Puy. La femme Pagès était primipare et l’enfant se présentait par le bras, qui offrait un aspect violacé. Sans procéder à l'auscultation, sans faire aucune tentative de version, le D’ X. pratiqua aussitôt l’amputa-

tion du bras, puis il effectua l’extraction manuelle. L’enfant, réputé mort, fut enveloppé dans un linge et posé dans un coffre, dont le couvercle fut refermé. Une demiheure après on entendit des vagissements. L’enfant, retiré du coffre, vécut encore 24 heures...

Traduit devant le tribunal correctionnel du Puy, reconnu coupable d’homicide par imprudence, avec admission de circonstances atténuantes, le Dr X. a été condamné à 200 francs d’amende et aux dépens...

Que ces faits malheureux se gravent bien dans l’esprit de chacun, et que ce précepte capital ne sorte jamais de la mémoire : Dans les cas de présentation de l'épaule , avec issue du bras, si les tentatives de version restent sans effet, ne jamais pratiquer la désarticulation du membre.

.4 quelle pratique convient-il donc de recourir en pareils cas ?

Avant d’en venir à la suprême ressource de l’embryotomie, il est encore un mode auquel il convient de recourir, l’enfant même fût-il privé de vie. Ce procédé, en effet, quand on peut le mettre en œuvre, est d’une exécution plus rapide, et il exerce sur les esprits une impression bien moins fâcheuse. Ce mode consiste à pratiquer artificiellement Y évolution podalique ou pelvienne.

« Si un peu de ris a fronte, dit Barnes (leçons sur les opérations obstétricales, p. 201), peut suffire à suppléer au défaut de vis a tergo , nous pouvons imiter Peu, qui, dans un cas d’évolution spontanée qui s’avançait, passa une corde autour du corps du fœtus, pour tirer dessus, et aider à la flexion du tronc. »

C’est à un procédé analogue qu’a eu deux fois recours le DrGuillon, de Royan ('). Une première fois, appelé trop tard, et après des tentatives de version aussi laborieuses que stériles, il a pu, en quelques instants, opérer l’extraction et sauver du moins les jours delà mère. Une seconde fois, son intervention ayant été réclamée en temps

') tn Renie de thérapeutique médico-chirurgicale. N° du lpr février 1874.

opportun, il a été assez heureux pour obtenir, sans trop de peine, le succès le plus complet.

Le procédé utilisé par le L)rGuillon, dans ces deux cas, est fort simple. Il consiste à passer d’une main, au-dessus du tronc, un long lacs, qui est saisi à l’opposite au moyen de l’autre main. Pour faciliter la manœuvre, et pour trouver plus aisément l’extrémité du lacs, il est bon de former un nœud à l’extrémité du chef engagé. Les chefs, une fois rassemblés, le fœtus se trouve saisi, par le milieu du corps, par une anse sur laquelle on opère de fortes tractions. Sous l’influence de ces tractions, le lacs glisse jusqu’à ce qu’il rencontre un obstacle, soit les aînés, dans les positions dorso-antérieures, soit les jarrets dans les positions dorso-postérieures.

D.eux fois cette évolution s’est accomplie sans peine entre les mains de notre confrère.

Il va de soi-même que, pendant que, d’une main, l’on opère les tractions sur le lacs, l’autre main doit être utilisée pour refouler le bras ou l’épaule.

Si ce mode d’évolution reste inefficace, il n’est plus qu’une unique ressource pour débarrasser la mère. Cette ultima ratio, c’est le morcellement du produit.

Avant d’aborder cette dernière question, je crois bon de rappeler un expédient trop oublié, et dont on peut retirer un excellent parti, dans tous les cas où la version est rendue difficile par suite de la contraction de l’utérus, et de l’insuffisante lubréfaction des organes.

Je veux parler des injections intra-utérines mucilagin euses.

On fait préparer une décoction bien onctueuse avec du son, de la racine de guimauve, des graines de lin. L’injection se pratique au moyen d’une grosse sonde de caoutchouc, engagée le plus avant possible au sein de l’utérus.

Ce liquide a un double avantage : il agit en tant qu’émollient et mucilagineux. Grâce à cette précaution si simple, l’utérus devient plus aisément accessible, et les manœuvres de l’extraction sont rendues plus faciles, en même temps que moins nocives.

Avant d’en venir à un parti extrême, il convient donc toujours d’avoir recours à cet expédient, qui peut être couronné de succès. N’en fût-il pas ainsi, une injection mucilagineuse ne peut que faciliter l’exécution des manœuvres ultérieures qui constituent, pour la patiente, une dernière ancre de salut.

3» De la décollation, de la détroncation, de l’éviscération, de la spondylotomie, dans les présentations transversales.

Lorsque l’accoucheur a vu échouer toutes ses tentatives d’extraction par les manœuvres de la version ou de l’évolution, il ne lui reste plus que deux ressources suprêmes : L’opération césarienne et V embryotomie.

Comme, dans le cas dont il s’agit, il est très rare que l’enfant soit encore vivant, il ne saurait être question de la première opération , qui n’est applicable que lorsqu’il y a chance de sauver deux existences. Nous n’avons donc à nous occuper ici que de la seconde. Or, quels sont les moyens les plus sûrs, les plus prompts, les plus faciles et en même temps les moins dangereux pour la mère, dont nous pouvons disposer pour la débarrasser du produit de la conception ?

Lorsque le cou est accessible, le procédé le plus facile et le plus rapide, c’est la décapitation, ou décollation.

De nombreux instruments ont été employés pour effectuer cette opération. Les uns agissent seuls; les autres sont utilisés pour passer autour du cou le cordonnet, le fil de fer ou la chaînette qui en doit opérer la section.

1° Gelse, Ambroise Paré, Guillemeau, etc., employaient un couteau courbe, rappelant assez bien la serpette des jardiniers. — Levret, Smellie, P. Dubois utilisaient de longs et forts ciseaux. — Ramsbotham a modifié la serpette des anciens et en a fait le crochet à lame tranchante qui porte son nom. — L’embryotome de Jacquemier est constitué par un crochet mousse cannelé, dans lequel glissent à volonté, et successivement, une série de lames ou de scies articulées.

Le professeur Braun, de Vienne, a fait connaître, en 1861, un crochet spécial, d’une forme analogue au crochet mousse du forceps. Cet instrument, courbé à son extrémité, selon un angle de 45°, est terminé par un bouton olivaire.

Son effet est de produire la luxation des vertèbres, par le fait de mouvements assez énergiques de rotation imprimés au crochet, et combinés avec des tractions de haut en bas sur son axe.

Assurément ce procédé se recommande par sa simplicité. Mais on ne saurait méconnaître que son exécution n’est exempte ni de difficultés pour l’opérateur, lorsque le cou est peu accessible, ni de dangers de traumatisme pour la mère.

2° A la seconde catégorie appartiennent les procédés suivants : Van Der Eycken emploie un crochet creux, parcouru par une scie à chaînettes.

Hubert se sert du crochet du forceps, pour appliquer l’écraseur linéaire de Chassaignac. — Heyerdhal, de Bergen (Norwège), fit connaître en 1856, le procédé de décollation à la ficelle, connu plus généralement sous le nom du professeur Pajot. L’éminent professeur de Paris n’aurait fait connaître qu’au mois de juin 1863 (Bull, de VAcad. de méd. de Paris), ce procédé, à son dire, depuis longtemps par lui enseigné dans ses cours.

Te laisse à qui de droit le soin de trancher une question de priorité, qui, pour le praticien, ne présente que l'intérêt le plus secondaire.

Dans ces derniers temps, enfin, le professeur Hyernaux, de Bruxelles, a inventé un crochet mousse articulé, représantent assez bien un long et puissant doigt d’acier à quatre phalanges, muni de ses tendons fléchisseurs et extenseurs L’instrument s’introduit droit, puis se recourbe sur la partie foetale, au moyen du cordon fléchisseur, ainsi que le ferait un doigt agissant en manière de crochet ('j.

(') Journal de méd. de Bruxelles, juin 1875, p. 509.

Cet instrument est à double effet. Il peut être utilisé en tant qu’agent de traction sur le cou, sur l’aine, sur le coude, sur le maxillaire inférieur, et de décollation.

A ce dernier effet, il est introduit, en avant du cou, à l’état d’extension. Puis on le fléchit, de manière à contourner la région cervicale; celle-ci de la sorte embrassée, on pousse un ressort cheminant dans le canal central de l’instrument et l’on l'ait arriver lors de la vulve un bouton terminal, auquel on fixe une ficelle ou une chaine d’écraseur. Le crochet est alors étendu et son retrait entraîne l’agent de traction, qui sert à effectuer la section du cou.

De nombreux modèles de crochets soit rigides, soit articulés, ont été présentés. Au dire de son auteur, ce serait celui du professeur ‘Wasseige qui présenterait la plus grande somme d’avantages.

Ce mode de sercission cervicale se recommande généralement, par la facilité de sa mise en oeuvre et par la rapidité de son exécution; mais il a un tort, celui de nécessiter l’adjonction, dans l’arsenal obstétrical, d’un instrument d’un prix assez élevé (il coûte une trentaine de francs) et dont on a rarement occasion de se servir.

C’est pour de telles raisons que je n’insisterai pas davantage sur les procédés que comporte l’emploi d’instruments compliqués, onéreux, susceptibles de se détériorer aisément et dont, en fin de compte, il est possible de se passer.

Je dirai seulement quelques mots sur les procédés les plus simples, et dont on peut trouver plus aisément les éléments sous la main.

Le mode de décollation, sinon le plus expéditif, du moins le plus habituellement employé, est celui qui consiste à faire usage des Longs ciseaux courbes de Paul Dubois. Voici de quelle façon il convient de procéder :

Si le cou est accessible, on l’abaisse le plus possible, avec un ou deux doigts appliqués à sa racine, en forme de crochet.

Si la région cervicale est trop élevée, si le doigt n’a pas

une force suffisante pour abaisser l’organe, il faut tenter d’y suppléer en faisant usage d’un crochet mousse. Le cou, abaissé autant qu’il est possible, on en pratique la section à petits coups de ciseaux, en ayant bien soin de ne pas atteindre les organes maternels.

La section du cou opérée, on tire sur le bras prolabé et l’on extrait assez aisément le tronc de l’enfant. Quant à la tête, on en opère ensuite l’extraction selon l’un des modes dont nous avons parlé, lorsqu’il a été question de la Tête dernière.

La méthode dite de Dubois est très simple... dans les livres ; mais, en réalité, elle est d’une exécution délicate et laborieuse. Elle n’est pas non plus sans dangers, tant pour la mère que pour l’accoucheur. L’une et l’autre, en effet, ne sont nullement à l’abri de l’action vulnérante des ciseaux.

La méthode de Heyerdal, ou de Pajot, (section au moyen de la ficelle), quel que soit le nom qu’on lui donne, est de beaucoup préférable, tant par son innocuité que par sa rapidité. En outre, elle n’exige l’emploi d’aucun instrument spécial. A défaut de la disposition ad hoc de l’un des crochets du forceps, à défaut d’un crochet à effets multiples, ainsi que celui dont je me sers moi-même, on peut tirer parti, en tant que porte-ficelle, du premier fil de fer, de la première tige de baleine, dont on prépare extemporairement un crochet, coudé au gré de l’accoucheur. Assez souvent même, il devient possible de passer avec les seuls doigts, autour du cou, la ficelle à l’extrémité de laquelle on a eu soin de pratiquer un nœud, permettant de la saisir plus aisément en arrière de l’organe. Nul mode opératoire n’est donc plus simple à mettre en usage, en ce sens qu’on a partout sous la main les éléments nécessaires pour en faire l’application.

Je dois dire, cependant, que ce mode opératoire n’est pas toujours d’une exécution facile. Bien que le professeur Pajot ait pu faire usage de son crochet à balle de plomb, dans un cas de rétrécissement à 0,05 du détroit supérieur, tous les accoucheurs ne sont pas doués d’une égale habileté,

et c’est avec raison que Hyernaux a fait remarquer que, lorsque l’on se trouve à l’étroit, il n’est pas du tout facile de diriger à volonté une tige métallique recourbée.

Il est incontestable que de telles manœuvres ne sont nullement le fait des accoucheurs novices.

Le crochet, une fois pourvu de sa balle terminale, peut être introduit en avant ou en arrière du cou de l’enfant. Le professeur Pajot préfère le faire pénétrer par derrière, parce que là se trouve plus d’espace pour sa manœuvre. Le crochet est introduit, la pointe, ou mieux, la balle dirigée vers un des côtés du bassin. Cette partie arrivée à la hauteur du cou, on retourne l’instrument, de telle sorte que la concavité du crochet corresponde à la région cervicale de l’enfant. Celle-ci une fois embrassée, on lâche la ficelle qui retient la balle, et souvent cette dernière tombe d'elle-même par son propre poids. S’il n’en est pas ainsi, on presse avec un ou deux doigts sur la partie antérieure du cou, pour faire de la place : au besoin, on va, avec la main, à la recherche de la balle de plomb.

Si l’on agit d’avant en arrière, il faut exécuter les mêmes manœuvres, en sens inverse. En procédant de la sorte, le crochet une fois placé, la balle est plus facile à saisir.

Si l’on ne réussit pas dans un sens, on s’efforce de réussir dans l’autre. En un mot, il n’est pas de règle fixe; en pareil cas, et toujours, si l’on ne peut faire ainsi que Von veut, on fait comme Von peut. La grande affaire, c’est d’arriver au but.

Le cordonnet passé autour du cou, on enroule chacune de ses extrémités autour de l’une et de l’autre main, et on lui imprime des mouvements de va-êt- vient qui, lorsqu’ils agissent dans une bonne direction, opèrent la section du cou en moins d’une minute.

Si l’on craint, dans le cours de ces rapides manœuvres, de blesser les organes maternels, on les protège soit au moyen du spéculum plein, soit au moyen de deux manches de cuiller.

A titre de renseignement, j’ajouterai que le fil à fouet

gris doit être préféré au blanc qui, passé à la chaux, offre moins de solidité.

La section du cou est vite opérée lorsque la ficelle agit dans un sens convenable, c’est-à-dire perpendiculairement à l’axe cervical.

Dans ces mêmes conditions, l’extraction du tronc devient facile. Il suffit, en effet, pour l’obtenir, de tirer sur le bras prolabé. Mais il ne faut pas croire que, sur le vivant, une telle opération puisse toujours être effectuée avec la rapidité, la netteté et la précision d’une expérience d’amphithéâtre. D’une part , il est quelquefois très difficile de passer la ficelle. Ce premier temps effectué, il se peut faire aussi que l’agent de section s’égare dans les téguments de l’épaule. En pareil cas, non seulement la manœuvre devient plus laborieuse et partant plus lente, mais encore les suites de l’opération sont loin de se présenter dans les conditions de facilité auxquelles on aurait cru devoir s’attendre.

Un fait de cette nature, publié par un des plus zélés partisans de cette méthode, le professeur Hyernaux, de Bruxelles, dans le numéro d’août et septembre 1875 des Annales de la Société de médecine de Gand, montre combien, dans certains cas, sa mise en œuvre est susceptible de donner de la tablature à l’accoucheur le plus expérimenté.

Dans le fait dont il s’agit, la ficelle, suivant une mauvaise direction, avait entamé la plus grande partie des téguments de l’épaule. Dès la première traction, le bras resta dans la main de l’opérateur. La version fut alors essayée, mais il fut impossible d’accrocher ni cuisse, ni jambe. Gomme l’enfant était du genre féminin, le doigt put être enfoncé dans le vagin; un bon appui fut pris sur le pubis, ce qui permit d’attirer le siège, puis d’opérer l’extraction du corps.

Restait la tête. Le maxillaire, accroché avec l’index et le médius, ne tarda pas à se fracturer. La tête, embrassée à pleine main, un doigt fut engagé dans un orbite et, par une véritable application de la rétrocepsie manuelle,

l’organe fut enfin entraîné hors des parties maternelles.

Pour terminer l’histoire de cette triste opération, la malade succomba le lendemain. Le succès de ces laborieuses manœuvres avait donc été complet !!

Lorsque de tels résultats se produisent dans la pratique de maîtres éminents, que doit-il donc se passer, lorsque des accoucheurs insuffisamment exercés se trouvent en présence de ces graves difficultés tocologiques ?

Simplification du procédé de la ficelle du Dr Bleynie (l). Abaisser le cou avec le crochet mousse du forceps, maintenu par la main d’un aide.

Choisir une ficelle bien tordue, grosse comme une plume d’oie et pourvue d’un nœud terminal, qu’on pousse d’une main et qu’on saisit de l’autre main, ' une fois dépassée la courbe cervicale.

Réunir les deux chefs par un nœud solide. Passer dans l’anse un court et fort bâtonnet et constituer un tourniquet, pour imprimer aux chefs un mouvement de torsion, tout en tirant, pour empêcher leur recoquillement : section en quelques secondes.

Le D1' Bleynie a employé deux fois avec succès ce procédé.

Lorsque la région cervicale de l’enfant n’est pas accessible, il faut renoncer à la décollation, manœuvre qui, en général, ne présente pas une difficulté extrême d’exécution.

En pareilles conditions, il y a lieu de recourir à divers modes opératoires plus ou moins complexes.

Le plus simple consiste à effectuer la délroncation au moyen de la ficelle , passée autour du tronc, à l’aide du crochet ou de tout autre mode. La section du tronc, qui demande quatre ou cinq minutes, une fois opérée, on effectue avec des crochets ou une tenette, l’extraction de chacune des parties de l’enfant. (*)

(*) Journ, de la Soc. de méd de la Haute-Vienne et Jauni, des sauesfemmes du 1er août 1S80,

Une autre méthode, conseillée par le Dr Lee, est l’éuiscêmtion. Cette opération s’exécute ainsi qu’il suit :

Avec un perforateur ou des ciseaux, on pratique une incision longitudinale comprenant toute l’étendue de la paroi thoracique ou même abdominale. On arrache ensuite à pleine main ou avec une large et forte pince, cœur, poumons, foie, viscères abdominaux. Puis, à l’aide d’un crochet mousse ou d’une pince à craniotomie, on va chercher un appui sur la région vertébrale, et l’on entraîne l’enfant plié en double.

Cette opération est d’une longueur extrême. Elle peut parfois demander de deux à trois heures. Elle est fort dangereuse pour l’opérateur, très exposé à se blesser, durant le cours de ces pénibles manœuvres.

Je n’engagerai jamais un accoucheur à recourir, sans la plus urgente nécessité, à une méthode que je ne crains pas de qualifier d’horrible. Non seulement ce procédé fait courir des dangers à la mère et à celui qui l’exécute, mais il produit sur les esprits des assistants l’impression la plus pénible. Si l’événement ne répond pas à son attente, l’accoucheur est bien exposé à recevoir la plus triste des récompenses, pour prix de toutes ses peines.

J’ai connu, en province, un confrère qui avait adopté la méthode de Lee, dont il faisait le plus étrange abus. Sa pratique était très malheureuse. Il avait eu de cruels mécomptes et s’était complètement perdu, comme accoucheur, dans l’esprit des habitants du pays.

Une telle opération, clans l'intérieur d’un hôpital, passe encore, mais dans la pratique civile, ne fùt-ce que dans le propre intérêt de l’accoucheur, qu’elle ne constitue jamais qu’une suprême ressource, une dernière ancre de salut !...

Dans les cas analogues, on peut tenter de mettre en œuvre le procédé suivant, auquel Pamart a eu une fois recours avec succès :

Ce procédé consiste à introduire le crochet au delà des fausses côtes, et à le tourner de manière à accrocher le bord inférieur de la paroi thoracique. On s’efforce

alors d’imprimer au tronc de l’enfant un mouvement analogue à celui qu’il exécute dans l’évolution pelvienne spontanée.

Ajoutons que l’opération de l’extraction, si souvent laborieuse dans les conditions ordinaires, devient parfois assez facile lorsque le foetus est macéré. Nombre de fois, en pareil cas, l’enfant a pu être extrait sans trop de peine, plié en double, au moyen soit du crochet, soit de la pince à craniotomie.

Dans ces derniers temps, le professeur Tarnier a fait construire, selon le mécanisme du forceps-scie, un instrument que l’on pourrait appeler le compas-scie.

Get instrument est constitué par une sorte de compas, dont les deux branches sont cannelées et disposées pour le jeu d’un système de chaînette. La branche antérieure, légèrement recourbée, s’applique en arrière du pubis. La branche postérieure est fortement cintrée, pour s’adapter à la concavité du sacrum. Les deux branches introduites successivement, l’une en avant, l’autre en arrière de l’enfant, on en opère l’articulation, temps de l’opération toujours facile. Il n’y a plus qu’à mettre en jeu la chaînette pour opérer nettement, et en quelque instants, la section du tronc.

M. Tarnier a mis plusieurs fois à l’épreuve cet ingénieux instrument, qui n’a qu’un seul tort, celui d’être d'un prix inabordable pour le plus grand nombre des accoucheurs.

Le Dr Pierre Thomas a réduit cet embryotome à un grand état relatif de simplicité. Mais, pas plus f[ue celui de M. Tarnier, sans doute, il ne sera susceptible de se vulgariser, peu de praticiens étant disposés à faire l’acquisition, toujours dispendieuse, d’un instrument non absolument indispensable et dont, par bonheur, on a bien rarement occasion de faire l’application.

Le dernier mode d'extraction dont il me reste à parler, c’est la spondylotomie (section simple, ou trépanation de

la colonne rachidienne (de anovdvloc, vertèbre). Il a pour objet la division transversale du tronc.

Lorsque le produit est dans un état de putréfaction assez avancée, lorsque l’orifice cervical, largement ouvert, rend les parties aisément accessibles, l’emploi des ciseaux à pointes mousses suffit d’ordinaire pour l’exécution de cette opération. Le petit cadavre se trouve ainsi divisé en deux portions, à la hauteur des fausses-côtes, environ. Chacune des parties est ensuite extraite, sans trop de peine, au moyen d’une pince ou d’un crochet..

Quand, au contraire, le fœtus est bien développé et à l’état frais, si je puis ainsi m’exprimer/, les difficultés sont beaucoup plus grandes. Les ciseaux sont insuffisants. A défaut d’un embryotome spécial, il faut avoir recours à la simple tréphine, au moyen de laquelle on pratique la Trépanation de la colonne vertébrale. C’est à M. Championnière que l’on doit la connaissance de ce procédé, qu’il a trois fois mis en usage sur le vivant, dans lçs mois de juin et juillet 1879. Cette opération ne comportant l’emploi d’aucun instrument, spécial (quel est l’accoucheur qui ne soit muni au moins d’une tréphine ?) et, dans un cas donné, pouvant être pratiquée avec avantage, je crois bon de la décrire avec quelque soin.

Pour bien faire comprendre le manuel opératoire, je distinguerai cinq temps distincts dans sa mise en œuvre.

1er temps. — Le tronc est fortement abaissé, au moyen du bras procident. Section longitudinale, avec les ciseaux de P. Dubois, des parois abdominale et thoracique.

t' temps. — Eviscération complète, soit avec une longue pince à cadre, soit, à défaut d’un instrument convenable, avec les doigts, introduits dans les cavités largement ouvertes.

Cette éviscération, en réduisant le volume du produit, facilite l’abaissement du tronc et rend quelquefois possible la version, jusqu’alors impraticable. Si cette tentative, — qu’il est d’une bonne pratique d’essayer au préalable, — reste sans succès, on doit procéder au

3e temps. — Ce temps de l’opération a trait à la trépa-

nation de la colonne vertébrale. A cet effet, on se sert d’un petit perforateur conique à double pas de vis, monté sur une longue tige d’acier. Pour faire usage de cet intrument, on introduit l’index gauche dans la cavité thoraco-abdominale évidée, jusqu’au contact de la partie antérieure ou antéro-latérale du rachis, au point précis où l’on veut pi atiquer la térébration. En imprimant un mouvement de rotation sur son axe à la fraise, au moyen de la poignée, embrassée à pleine main droite, on la fait aisément pénétrer dans la trame osseuse.

Deux signes indiquent que l’opération est bien conduite. On éprouve la sensation fournie par la destruction des lamelles osseuses. L’index gauche, qui guide la tréphine, reconnaît très bien le degré de la pénétration. On n’a donc ancune crainte d’aller trop avant, ce qui exposerait à léser l’organe gestateur.

Cette première transforation effectuée, on dévisse la tréphine et on agit de nouveau en un ou plusieurs points voisins du rachis.

Plus sont répétées ces térébrations, plus souple devient la colonne rachidienne. Ainsi taraudée, elle devient à ce point flexible, qu’il devient possible d’extraire en double le produit

4“ temps. — Ainsi que je l’ai fait remarquer plus haut, jusqu’ici le bras procident a été utilisé pour abaisser fortement le tronc, à l’effet de faciliter la pratique de l’éviscération et de la térébration rachidienne. Cette dernière effectuée, on désarticule l’épaule à coups de ciseaux.

5e temps. — Il ne reste plus, dans un dernier temps, qu’à saisir avec un ou deux crochets, ou avec de fortes pinces; les parties foetales les plus accessibles et les plus résistantes, afin d’extraire le produit en double.

Je n’ai pas encore eu l’occasion de pratiquer une telle opération. A priori , je me crois, cependant, fondé à lui adresser quelques reproches.

En premier lieu, je la considère comme d’une exécution trop difficile pour le plus grand nombre des praticiens. Il faut, en effet, voir en elle une opération de grande chirur-

gie obstétricale. Pour l’effectuer sans danger, il faut être doué d’une sûreté de main, d’un sang-froid que chacun est loin de posséder.

Le dernier mot n’est pas dans la térébration vertébrale. Il est très aisé de dire qu’après elle, il n'y a plus qu'à extraire l'enfant en double. Il faut, en effet, que les pinces ou les crochets trouvent un point d’appui solide sur les parties foetales accessibles. Il arrive ainsi un moment où il faut compter avec la tête, mise à l’étroit, par suite de l’engagement simultané des membres inférieurs, dans la filière pelvienne. Pour faciliter son passage, il peut devenir indispensable de pratiquer un nouvel évidement, pour morceler la base du- crâne.

Cette opération est donc aussi longue que pénible pour l’opérateur et fait courir à la mère de grands dangers de traumatisme, si l’opérateur n’est pas doué d’une extrême habilité et pourvu d’une forte dose de patience.

En conséquence, je crois qu’un tel procédé ne doit être abordé qu’avec la plus grande réserve et à défaut d’un autre mode, d’une exécution moins délicate et plus rapide.

Dans les cas de cette nature, voici la conduite que moimême je serais porté à suivre.

La malade anesthésiée au préalable, je m'efforcerais de pratiquer la version, en m' astreignant à toutes les précautions susceptibles d'assurer le succès d'une manœuvre qui, souvent , ne réussit pas parce que les règles de l'art ne sont pas soigneusement observées.

Cette tentative n’ayant pas abouti, je procéderais à l’éviscération. Le volume du produit sensiblement diminué, il y a double chance de reprendre la même manœuvre avec succès. La main de l’opérateur se trouve plus au large et l’évolution devient plus facile. Par ce double fait, enfin, les dangers encourus par la mère sont beaucoup moindres.

Si ces manœuvres, prudemment effectuées, n’aboutissaient pas, je me garderais d’insister outre raison. Il ne faut pas l’oublier. Dans les cas qui nous occupent, la malade est presque toujours surmenée, les parties saillantes de l’enfant n’ont pas été sans déterminer, sur la

matrice, des pressions dont les conséquences sont telles, qu’un traumatisme peut donner lieu aux accidents les plus redoutables. Il importe donc que l’action chirurgicale porte le moins possible sur l’organe gestateur.

Ce cas étant donné, j’agirais d’une autre façon. Je m’efforcerais, en tirant sur le bras, d’abaisser le cou, en vue d’en opérer la section.

En admettant que le passage du cordon de section fût devenu impossible sur cette région, j’essayerais de le jeter autour du tronc, en utilisant, soit le crochet à balle de plomb, soit une baleine flexible, soit les mains. La ficelle une fois passée, j’opérerais la sercission qui offrirait, sur la térébration rachidienne, un grand avantage. Dans cette dernière méthode, les tissus sont mâchés , mais non divisés, condition défavorable pour l’extraction qui, ne l’oublions pas, ne peut être obtenue qu’en double. Le procédé à la ficelle, au contraire, fournit une section nette et divise le produit en deux tronçons, qu’il est beaucoup plus aisé d’extraire successivement.

Une dernière recommandation. Il ne faut pas s’obstiner à terminer séance tenante une opération d’une exécution trop laborieuse. Après une longue et pénible séance, il est peut-être bon de laisser à la malade quelques heures de repos. On a plus d’une fois vu, en pareils cas, le travail abandonné aux soins de la nature, s’effectuer heureusement par une évolution spontanée. Il faut laisser à la patiente cette chance favorable, avant de recourir de nouveau à un mode quelconque de délivrance artificielle.