OBSERVATION Î

Dans l'après-midi du 12 juin 1935, Mme S... a remarqué une éruption discrète sur les membres inférieurs et la paroi abdominale antérieure. Vers 19 heures, terrassée par une forte élévation de température, elle nous fait demander de nous rendre près d’elle.

MmeS... est âgée de 55 ans. N’exerce aucune profession, n’a pas quitté son domicile depuis plusieurs années et n’a jamais été malade. À peine a-t-elle fait appel à nos conseils pour des incidents pathologiques sans importance.

Le 31 mai, entre 8 et 9 heures, elle cueillait des légumes dans son jardin. En traversant une plate-bande encombrée d'herbes incultes, elle sentit au mollet droit une douleur très violente qui la força à interrompre son travail. À l'examen, elle ne vit rien qu'un point rouge qui semblait avoir été produit par la piqûre d’un moustique. Au bout de quelques minutes, elle put reprendre et achever le travail commencé.

Le lendemain, 1® juin, son attention fut attirée par des douleurs cuisantes, irradiant de la région blessée. Elle vit que la lésion était plus rouge, plus large, plus saillante que la veille, et qu'elle était centrée par une phlyctène grisâtre. Les 2 et 3 juin, les douleurs continuent avec les mêmes caractères d'intensité faible, mais suffisantes pour rappeler à la malade qu’elle avait subi un traumatisme.

Le 4 juin, la phlyctène se rompt, donnant à la lésion l'aspect que nous décrirons tout à l'heure.

Pendant cette période, l’activité de la malade ne fut nullement troublée. Toutes ses fonctions étaient normales. Les paroxysmes douloureux du mollet semblaient devenir moins fréquents et moins fréquents dans la journée du 4. C’est le 5 juin qu'avec la disparition à peu près totale des douleurs locales apparurent des symptômes nouveaux. La nuit : insomnie. Le jour : anorexie, lassitude forçant la malade à interrompre fréquemment ses occupations ménagères pour s’allonger, douleurs des grosses articulations, de la colonne vertébrale, des masses musculaires de la cuisse ; sensation de meur-

tnissure généralisée.

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La malade n’a pas pris sa température, mais se rappelle avoir eu de petits frissons ; elle se croyait atteinte de ( rhumatismes », absorbait des produits analgésiques et procédait à des onctions calmantes sur les régions douloureuses. Cet état dura, sans aggravation noïable, du 5 au 12 juin, date à laquelle nous examinons la malade.

Les signes cutanés frappent par leur importance : on peut ainsi les grouper :

1° Une éruption généralisée formée de taches de 5 à 7 mm. de diamètre environ : ovalaires sur les membres, circulaires sur le tronc. Sans aucune tendance à la confluence, elles sont partout et sans exception séparées par de la peau saine. Elles sont plus denses sur les membres inférieurs que sur le thorax, plus rares au niveau de la paume des mains, de la plante des pieds, de la continuité des membres supérieurs, du cou, du visage et du cuir chevelu. Elles ne sont le siège d'aucun prurit et leur couleur est rouge vif. A la traction, à la vitro-pression, elles sont difficilement effaçables ;

2° La lésion d’inoculation siègeant à mi-hauteur de la face postérieure du mollet droit, est essentiellement constituée par une zone périphérique rouge foncé encerclant une escarre noire, le tout d’un diamètre de 15 mm. environ.

L'inspection montre :

a) Au niveau de la zone rouge : qu'elle est d’une largeur uniforme de 10 à 12 mm. ; que son bord périphérique est nettement délimité d'avec la peau saine ; que son bord interne est tangent à une fine collerette épidermique blanchâtre qui limite vers la périphérie l’escarre centrale.

b) Au niveau de la zone centrale : une escarre circulaire de 3 à 4 mm. de diamètre, sèche, d’un noir de charbon, cupuliforme, légèrement surélevée par son bord externe constitué par l’étroite dentelure de la collerette blanchâtre. Par sa portion la plus interne, l'escarre adhère fortement à la profondeur.

c) Entre ces deux zones : il est facile d'introduire une pointe d'épingle qui décrit aisément un chemin circulaire autour de l’escarre. C'est là un sillon d'élimination limité en dehors par le bord interne de la zone rouge, en dedans par la portion adhérente de l’escarre. Le plancher du sillon est formé par le tissu cellulaire sous-cutané et le toit par la collerette épidermique déjà décrite.

La palpation montre que ces lésions visibles reposent sur des tissus infiltrés ayant le volume d’une extrémité pulpaire de pouce

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d'adulte, de consistance ferme, mobilisable sur les plans profonds, surtout dans le sens horizontal. Une pression un peu forte fait disparaître une sensation de tension que la malade dit ressentir spontanément à ce niveau. Dans l’ensemble, la lésion fait sur la peau une saillie nette, dont le sommet abrasé est occupé par l’escarre.

3° À mi-hauteur de la face interne de la cuisse droite, une tache singulière, presque circulaire, du diamètre d’une pièce de 2 francs environ, formée de trois zones lui donnant l’aspect en cocarde : une interne, ayant la dimension d’une lentille, d’un beau rouge vermillon :; une moyenne, violacée, ecchymotique, large de 25 mm. environ ; une externe, large de | mm., très finement déchiquetée, du même rouge que la partie interne.

Cette tache est indolore, ne s’efface pas à la pression et suivra la même destinée que l’ensemble de l’éruption, disparaîtra avec elle, dans les mêmes délais, sans laisser ni ecchymoses ni macules.

La recherche des signes généraux montre une température à 4002, un pouls à 120, régulier et bien frappé. La malade n'est nullement abattue, elle nous accueille avec sa bonne grâce habituelle et répond à nos questions avec précision et promptitude. Son état ne ressemble donc pas au tuphos des classiques.

Au point de vue fonctionnel, on note de la courbature généralisée, de la céphalée frontale, des arthralgies et des myalgies.

Les signes physiques sont nuls : l'appareil pleuro-pulmonaire et le cœur sont normaux. La tension artérielle est à 13-8, alors qu'elle était à l’état normal de 17-9. Le ventre est souple, le foie et la rate non augmentés de volume. La langue est saburrale et humide, le pharynx normal, les conjonctives injectées, surtout la droite. Il n’y a m diarrhée, ni constipation. Les aines sont libres de toute adénite, le système nerveux normal. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

Le 13 juin, nous voyons la malade à la fin de la matinée. Il y a eu une nouvelle poussée éruptive. Des éléments nouveaux sont venus occuper des plages de peau antérieurement saines, mais restent toujours nettement séparés. L'ensemble de l'éruption présente un aspect polymorphe : maculeuse ici, elle est papuleuse ailleurs. Les symptômes fonctionnels restent les mêmes ; la température baisse nettement. Ces symptômes s’atténuent de jour en jour. Le 18 juin, la température pour la première fois redevient normale, et

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le reste définitivement à partir du 19. L’éruption ne disparaît pas pour cela : c'est seulement le 23 qu'il est impossible de déceler une tache. Pendant toute cette évolution, on n’a noté ni troubles sensitifs ni desquamation, ni pigmentation post-éruptive au niveau des éléments caractéristiques de la maladie.

Les phénomènes généraux furent plus durables et survécurent notablement à l’éruption. C’est sans entrain que la malade reprenait peu à peu ses occupations, se plaignant d’asthénie, d'anorexie, de paresse intellectuelle.

L’escarre d’inoculation fut le plus long à disparaître de tous les symptômes de la maladie. La zone congestive s’effaça graduellement pour ne laisser subsister que l’escarre qui se détacha spontanément le 18 juillet, découvrant une ulcération dont la cicatrisation était totale six jours après.

Si, dans le cas de M. LEMIERRE, elle tomba au bout d’une huitaine de jours, dans le nôtre elle fut le dernier témoin de la maladie. En somme, l’évolution avait duré du 31 mai, jour de l’inoculation, au 24 juillet, date à laquelle la tache noire n’était plus visible. Pendant tout ce temps, 1l n’y a eu aucune localisation viscérale.

Signalons pour terminer que la malade possédait un chien infesté de tiques et qu'elle procédait chaque jour à la toilette de l'animal.