OBSERVATION IV

Le 9 septembre 1947, Mme D., 53 ans, en soignant son chien porteur de tiques, en écrase une entre ses doigts. Elle sent alors qu’une goutte de liquide contenu dans la tique gorgée de sang est projetée dans son œil gauche. Sur le moment, elle ne ressent aucune douleur et ce n'est que trois Jours après que se déclare une conjonctivite aigué de l'œil gauche, suivie le 15 septembre de phénomènes généraux qui lui font appeler son médecin traitant le 19 septembre.

On constatait à ce moment-là une conjonctivite intense de l'œil gauche, avec chémosis et larmoiement. La conjonctive bulbaire était rouge vif avec une petite hémorragie à la partie supéro-externe. Les paupières supérieure et inférieure étaient infiltrées d'œdème ainsi que la joue gauche et la région sus-orbitaire. Il existait une adénite pré-auriculaire gauche légèrement douloureuse. La cornée était intacte, la malade ressentait une simple gêne, sans douleur. La vision n'était pas diminuée, l'œil droit était normal.

Par ailleurs, Mme D. se plaignait d’une céphalée frontale et occipitale violente, de courbatures généralisées, de douleurs très vives dans toutes les articulations rendant tout mouvement pénible. Fatigue intense, langue saburrale, température à 3908, pouls à 100.

Tout le corps était couvert d’une éruption constituée par de petites élevures rouge foncé de la grosseur d’un petit pois donnant l’impression caractéristique d’un plomb enchâssé dans le derme. Les éléments étaient peu nombreux (7 à 8 par segment de membre) et prédominaient aux membres supérieurs et inférieurs, à la paume des mains et à la plante des pieds. Il y avait quelques éléments rares sur le thorax, le dos, le front et le dessus du nez.

Il s'agissait d’une éruption de fièvre boutonneuse, typique, mais contrairement à l'habitude, on ne retrouvait en aucun endroit la tache noire pathognomonique.

La maladie évolua comme à son ordinaire ; les malaises disparurent peu à peu et en huit jours tout était rentré dans l'ordre, même les phénomènes palpébro-conjonctivaux.

Le 8 octobre, soit quinze jours après la fin apparente de la maladie, Mme D. revint voir son médecin, se plaignant d’une perte brusque de la vision de l'œil gauche. Elle est alors adressée à un spécialiste. Ce dernier constate qu'il ne reste plus rien de la grosse réaction conjonctivo-palpébrale. L'’œil est apparemment normal, mais la vision est réduite à compter les doigts à | mètre.

L'examen du fond d'œil à l'image renversée ne montre qu’une légère pâleur de la pupille par comparaison avec celle du côté droit avec un peu d'atrésie des artères rétiniennes. Mais l'examen à l’image droite montre trois petites hémorragies rétiniennes punctiformes, paramaculaires et des exsudats très fins dessinant une étoile maculaire typique.

L'œil droit était normal, sa vision — 10/10.

La pâleur de la papille gauche et l’atrésie vasculaire, en l'absence de tout phénomène infectieux, incita l'ophtalmologiste à prescrire une série d'injections intra-musculaires d'acécoline.

Dès la troisième injection, l’acuité visuelle était remontée à 6/10. Les hémorragies et exsudats persistaient encore. Le 20 novembre, tout avait disparu et l’acuité visuelle était remontée à 10/10.

Cette voie conjonctivale, sans être exceptionnelle, est assez rare. Elle explique ici l’absence d'escarre caractéristique. Ces manifestations rétiniennes sont rares elles aussi. On en retrouve un cas signalé par JAYLE, OURGAND et CHIAVERINI, à la S. O. du Midi de la France, le 22 mars 1902.

30 Autres voies. — Marc (Soc. des Sc. Méd. et Biol. de Montpellier, 1937), signalait un cas de fièvre boutonneuse méditerranéenne où il n’y avait ni lésion cutanée, ni conjonctivite, mais une intense réaction de la muqueuse pituitaire. Le malade s'était contaminé en débarrassant son chien de ses tiques ; 1l avait touché son nez en cours d'opération. L'inoculation par la muqueuse pituitaire est plausible, étant donné la faible barrière qu'oppose la muqueuse au virus. Nous n'avons pas retrouvé chez les malades interrogés par nous, de manifestations analogues.

Ainsi donc, nous sommes amenés à constater que la tique du chien existe en quantité considérable dans la région de La Teste. Sa virulence a été démontrée par les expériences de DuranD et CoNsEIL en 1930 qui inoculèrent à deux sujets sains, volontaires, le broyat de quinze rhipicéphales pris sur des chiens et mis en suspension en eau salée : les deux sujets présentéèrent le dixième et le treizième jour après l'injection les signes de la maladie.

Cette expérience, qui prouve le rôle vecteur de la tique et le nombre considérable de ces dernières dans la région de La Teste-de-Buch, sont une raison essentielle pour que nous considérions le Rhipicephalus sanguineus comme un agent vecteur de première importance dans le foyer d'endémie que nous étudions.

Mais s'il semble indéniable que les tiques adultes soient l'agent vecteur principal, il paraît évident qu'elles n’en sont pas le seul. En effet :

9 De nombreux malades n'ont pas retrouvé de tiques fichées sur eux. Car la tique ne pique pas « à la volée » comme le moustique. Elle se fixe d’abord pendant un certain temps, au cours duquel elle n’entraine qu'une gêne minime. Puis elle pique, et au siège de la piqûre apparaît un prurit intense qui oblige le sujet à extirper lui-même la tique. Il reste, après extraction du parasite, une papule de 10 mm. environ de diamètre, centrée par un point brun, qui n'est autre que le rostre de l'animal. Tout cela disparaît en quelques jours, en même temps que le prurit diminue.

Fes

En somme, et cette opinion du Docteur LACASSIE nous semble plausible, « une lésion cutanée dont on n’extirpe pas l'agent causal n’est pas une piqûre de tique ». Une piqûre brusque et passagère semblable à celle d'un moustique, et au niveau de laquelle on n'a pas trouvé de parasite, n'est pas une piqûre de tique.

Or cela est extrêmement important, car nous avons interrogé un bon nombre d'anciens malades, et il semble qu'il n'y en ait guère que la moitié au maximum qui ait trouvé une tique implantée en un point quelconque de leur peau. Ceci nous entraîne à chercher un autre vecteur possible de la Richettsia conori.

Si nous reprenons l'observation III du Docteur LACASSIE, nous voyons qu ‘un jeune enfant, âgé de 22 mois, turbulent, S ‘amusant tout le long du } Jour sur un massif de gazon, et n ‘ayant pas de contact avec le moindre animal domestique, contracta une fièvre boutonneuse après que ( sa mère, en procédant à sa toilette, eut remarqué, sous le mamelon gauche, une lésion cuivrée, de 12 mm. environ, reposant sur une base non infiltrée, avec au centre une croûtelle punctiforme de couleur jaunâtre ».

Dans l'observation |, Mme S. cueillant des légumes dans son jardin, traversant une plate-bande encombrée d'herbes incultes, ressentit au mollet droit une piqûre qui la força à interrompre son travail. Elle présenta tous les signes d’une fièvre boutonneuse quelques jours plus tard. Mais il faut signaler que cette malade possédait un chien infesté de tiques et qu’elle procédait chaque jour à la toilette de l’animal. Elle ne se rappelle pas alors avoir été piquée.

À ces deux observations, nous en ajouterons plusieurs semblables que nous ont rapportées les médecins de La Teste, et où les sujets furent piqués également dans les champs de légumes, ou en traversant des endroits couverts

d'herbes.

Or, ce que nous savons de la biologie du Rhipicephalus sanguineus nous permet de soupçonner le rôle vecteur de sa larve. Dès que cette dernière est née, elle se fixe sur le chien puis, une fois gorgée de sang, tombe sur le sol et se fixe

sur les herbes en attendant, pour se transformer en nymphe, un hôte de passage. La même opération se produira POS la mue définitive en adulte.

BRUMPT nous apprend d'autre part que la fièvre par morsure de tiques, ( the tick bite fever », courante au Transvaal, au Mozambique et en divers points de l'Afrique australe, fait son apparition quelques ] Jours après la piqûre de larves, de nymphes et peut-être d'adultes de diverses espèces. On a retrouvé sur ces malades diverses espèces de tiques du bétail à l’état larvaire ou nymphal. NUTTAL, en 1911, a montré expérimentalement le rôle d'Amblyomma hebrœum dont les larves ont déterminé deux cas dans un laboratoire de Cambridge (BRUMPT).

Dans le pseudo-typhus du Kenya, très voisin de notre fièvre boutonneuse, on a trouvé souvent des larves de Rhipicephalus Pulchellus s'attaquant à l’homme.

Comme on sait enfin que le virus passe de l'adulte à la larve et à la nymphe, héréditairement, tout nous permet de croire que la larve de Rhipicephalus sanguineus s'attaque à l’homme. Ceci nous permet d'expliquer ces cas où le malade n'a pas trouvé de tiques fixées sur lui, et a été contaminé dans les endroits herbeux et les champs de légumes, lieux où peut vivre la larve durant un certain temps.

Mais comment se fait-il alors que la lésion soit si minime et passe même souvent inaperçue ?

Il est possible que la piqûre soit comparable à celle d’un moustique : la larve possède un rostre peu traumatisant, expliquant l'absence de lésion importante. On peut penser également que contrairement à l'adulte, qui est facilement repérable sur la peau, elle reste fichée sans qu’on l’aperçoive, du fait qu'elle est pratiquement invisible en raison de sa ve minuscule.

Enfin, on sait qu'il existe des substances, du type collagénase, mises en évidence dans le liquide salivaire de l'adulte, substances irritantes et causes de lésions locales, dont la libération varie d’une tique à l’autre. Il est probable

que ces substances n'existent pas encore chez la larve, d'où l'absence de lésions d’inoculation.

Nous avons étudié jusqu'ici le rôle du Rhipicephalus sanguineus et de sa larve. Mais le diagnostic parasitologique est difficile et ne peut être fait que par un parasitologue. Il est permis de supposer que d'autres tiques transmettent la fièvre boutonneuse, par exemple celles du genre Amblyomma (KocH, 1844), ou Hæmaphysalis (KocH, 1844). Le chien est souvent parasité par Îxodes ricinus et Dermacentor reticulatus. Les tiques que nous avons recueillies au cours de notre enquête. étaient du genre Rhipicephalus sanguineus.