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e) Maladie de Brill. - Pouvons-nous rattacher la Fièvre boutonneuse à une autre affection décrite en 1910 aux Etats- Unis par Brill. La maladie de Brill offre, en effet. par sa marche et par le caractère de son éruption des points communs avec la Fièvre boultonneuse. Affection saisonnière, apparaissant l'été, débutant comme la fièvre éruptive qui nous intéresse, brusquement, par un frisson, accompagné de céphakée, de prostration très marquée, quelquefois de signe de Kernig, embarras gastrique ; éruption apparaissant du cinquième au seplième jour, se localisant au dos et à l’abdomen puis aux faces palmaire et plantaire, type maculopapuleux ressemblant à celui de la rougeole mais ne s’effaçant pas complètement à la pression. Tels sont les caractères qui peuvent rapprocher cette affection de la Fièvre boulonneuse.

Quoiqu'il en soil, nous ne pouvons encore la classer dans cette catégorie car nous trouvons certaines différences. Dans la courbe thermique les rémissions matutinales sont très faibles ; parmi les symptômes du début, la céphalée ne se peut comparer en rien à celle que nous constatons dans la Fièvre boutonneuse ; elle rappelle la céphalée méningétique. Le sujet est dans un état de torpeur très marqué, La face est rouge, vultueuse. Quant à l’éruption, au lieu d’'apparaître dès le deuxième où le troisième jour, ce n’est qu’au bout d’une semaine environ qu’elle se montre et comme nous l'avons vu, elle prend le type pétéchial, se rapprochant ainsi des caractères de léruption typhique.

Î) Fièvre de Papataci. — Nous pouvons également envisager pour notre diagnostic différentiel, une maladie assez récente (1909). La fièvre à Phlébotomes ou Papatacifieber. Etudiée en Herzégovine par Doerr, Franz et Taussig, elle fut reconnue sur les rives de l’Adriatique, puis au Caire, en Crête et à Malte.

Le médecin militaire Ralully en a observé de nombreux cas au Caire, à l'hôpital de la Citadelle. Tout récemment,

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son existence a été constatée en Sicile et dans lItalie méridionale. Par les symptômes du début, par la saison à laquelle elle se montre, juin à octobre, par son évolution, elle se rapproche de la Fièvre boutonneuse. Seule léruption nous permel encore de la différencier de la pyrexie éruplive qui nous intéresse. C’est plutôt un érythème qu'une éruption proprement dite. La durée de celte éruption est éphémère et parfois elle fait défaut. Là, encore, nous ne pouvons pré-

tendre à identifier cette maladie à la Fièvre boulonneuse.

g) Dengue. — Il est une autre fièvre éruptive à laquelle on peul comparer la Fièvre boutonneuse, je veux parler de la Dengue. Cette affection semble par plus d'un côté se rapprocher de la maladie que nous étudions. Comme cette dernière, c'est pendant la saison chaude qu'elle fait son apparilion, elle frappe en aveugle : toute race. tout âge lui paie tribut. Toutefois, il est à remarquer que la première enfance paraît très peu touchée. On la rencontre dans les elimals chauds et sur les bords de la Méditerranée ( Egypte, Asie Mineure, Cyrénaïque). È

Le mode de début ressemble beaucoup à celui de la Fièvre boulonneuse: frissons, fièvre, céphalée, état saburral de la langue, constipation, etc, et surtout douleurs articulaires très vives, rendant le malade incapable de faire un mouvement.

Si nous comparons l'évolution clinique des deux affeclions en cause, nous voyons que leurs courbes de tempéralure sont dissemblables, alors que dans la Fièvre boutonneuse, la poussée fébrile est unique, dans la Dengue elle comprend deux paroxysmes fébriles séparés par une rémission de deux ou trois jours.

D'autre part, le caractère de l’éruption qui dans la Dengue apparail au moment de la première période fébrile, diffère totalement de ce que nous sommes habitués à trouver dans la Fièvre boulonneuse. Le mode d'envahissement se fail en commençant par la face, le tronc et les membres,

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à l'inverse de celui suivi par la Fièvre boutonneuse. En outre, elle se divise en deux éruptions, l’une, initial rash, composée de larges taches écarlates et qui ne dure que pendant la première période, l’autre, terminal rash, qui apparail vers la lroisièmé période de la maladie, au moment du deuxième paroxysme fébrile. Cette dernière pourrait, par son aspect maculo-papuleux, nous induire en erreur, mais l'apparition de la desquamation vers la quatrième période de la maladie, suffit pour nous faire éloigner le diagnostic de Fièvre boutonneuse.

Enfin, alors que la Fièvre boutonneuse est absolument bénigne au point de vue contagiosité, nous savons la Dengue très contagieuse, et sujette à des rechutes fréquentes. De notre comparaison, il résulte que la Dengue, maladie bien définie, malgré la similitude de certains de ses symptômes avec ceux de la Fièvre boutonneuse, ne peut être confondue avec cette dernière. Peut-être ont-elles une origine commune ? Cela, nous ne pouvons le discuter, car, dans l’une comme dans l’autre, la pathogénie reste encore très obscure, réduite qu’elle est à de pures hypothèses.

Il nous reste encore à envisager certaines affections avec lesquelles on a prétendu vouloir identifier la Fièvre boutonneuse. Nous voulons parler des érythèmes.

h) ÆErythème polymorphe. — Nous prendrons d’abord comme type, l'érythème polymorphe et particulièrement le type érythémato-papuleux. Nous ne nierons pas combien sont nombreux les. caractères de ressemblance. Le début, la marche de l'affection, rappellent en tous points ceux de la Fièvre boutonneuse. L’éruption elle-même, pourrait, si nous ne la suivons pas de très près, nous faire porter un diagnostic inexact. Seulement, nous voyons cette éruption, après un début presque identique à celui de notre affection, se modifier. Alors que dans la Fièvre boutonneuse, les dimensions des élément éruptifs restent invariables, dans l'érythème polymorphe, ‘elles se modifient : leur diamètre

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augmente jusqu’à atteindre ceux d’une pièce de 20 à 50 cenlimes Leur surélévation est nette ; en outre, fréquemment, l’éruplion s'accompagne d’œdème. La répartition des éléments, tout en étant variable, ne peut malgré tout se comparer à celle de la Fièvre boutonneuse. Apparaissant sur les extrêmités des membres, c’est surtout à la face dôrsale qu'elle se localise de préférence. Le cou, le visage, peuvent être aussi envahis. Mais un des caractères très intéressant, que nous irouvons dans lérythème polymorphe, c’est cette symétrie remarquable de l’éruption ; ajoutons encore son polymorphisme et sa localisation aux plis de flexion, et nous aurons pu établir une différence avec la Fièvre boutonneuse.

i) Érylhème noueux. — Il est une autre affection, celle-là fréquente en Tunisie, proche parente de lérythème polymorphe, c'est l’érythème noueux ou encore dermatite contusiforme.

Comme la précédente, elle offre de nombreux caractères de ressemblance avec la Fièvre boutonneuse. Mêmes phénomènes prodromiques : fièvre, frissons, courbature, arthralgie. Là, se bornent les analogies : avec l’éruption apparaissent ; les différences. Le type de l’élément est caractéristique ; il varie de la grosseur d’une noisette, à celle d’un œuf de pigeon. Les localisations sont moins nettes que dans notre affection, le tronc reste généralement indemne, ainsi que la face et le cou. Ceci suffit pour affirmer la différenciation de la Fièvre boutonneuse, avec l’érythème noueux.

D. — Pronostic.

En présence d’une maladie, qui, somme toute, ne modifie que pour un temps très court l’état général et dont les atteintes sont peu graves, nous pouvons porter un pronostic

bénin. Jusqu'ici il ne nous a pas été donné d'observer ni

mort, ni complications sérieuses. Dans aucun des cas cités,

nous n'avons eu de récidives. Doit-on conclure de ce fait qu'une première atteinte de Fièvre boutonneuse confère lPimmunilé contre cette maladie ? Vraisemblablemert non, car nos connaissances sur cette nouvelle affection ne sont pas encore assez précises pour nous permettre d'approfondir cette question de l’immunité dans la Fièvre boutonneuse.

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