CHAPITRE V

Les manifestations cliniques de la fièvre et de ses variations Les accidents thermiques - Leur traitement

Nous nous sommes efforcé de montrer le retentissement de la fièvre sur l’état général de l'enfant en commentant le tracé thermique à chaque étape de la pneumonie. L'observation montre que le malade supporte généralement bien la fièvre élevée et soutenue de la période d'état, de même que l'ascension ou la disparition progressives de la température. Ce sont les brusques dénivellations, initiale et terminale, et parfois les brusques variations de la température au cours de l'affection, qui s’accompagnent de réactions sensibles de l'organisme. Les variétés de dénivellations thermiques ont été décrites ; nous y revenons pour en présenter un tableau d'ensemble. Notre but est surtout de présenter les véritables accidents qu’entraînent les perturbations de la température.

Les symptômes d'invasion de la fièvre. — Ils s'observent dans la très grande majorité des cas au début de l’affection, plus rarement dans son cours. On a

montré que le début de la pneumonie n'est pas toujours caractéristique. Il peut être marqué par une infection pneumococcique des voies respiratoires, antérieure à la localisation lobaire. D'autre part, les signes révélateurs de pneumococcie lobaïre n'accompagnent pas régulièrement la brusque ascension thermique. Les symptômes thoraciques abdominaux, méninges, ne sont pas constants surtout au-dessous de deux ans. La pneumonie offre en somme l'exemple frappant des réactions de l'organisme de l'enfant devant le brusque envahissement de la fièvre.

Les mêmes symptômes peuvent s'observer au cours de l'affection si la fièvre est du type intermittent. La disparition et la réascension de la fièvre ne s’accompagnent pas constamment de modifications sensibles de l’état général. Il est néanmoins des cas où le clocher thermique est marqué par une réaction notable de l'organisme, comme nous en avons donné des exemples précédemment.

Les symptômes d’envahissement de la fièvre sont le malaise général, les réactions nerveuses, accessoirement le frisson. On ne détaillera ici que les symptômes nerveux. Ils sont variables avec l’âge. Dans la première enfance, ce sont des phénomènes d’excitation. Tous les tratiés classiques signalent la relative fréquence des convulsions au-dessous de deux ans. Rilliet et Barthez ont isolé la forme éclamptique de la pneumonie infantile. La lecture des observations des jeunes enfants hospitalisés à la crèche de la clinique ne nous incite pas à croire à la fréquence des convulsions. Nous

les avons notées deux fois seulement, une fois chez un enfant de constitution normale, une autre fois chez un spasmophile en cours de traitement par RUV. Peutêtre des convulsions passent-elles inaperçues aux parents. Elles peuvent être en effet partielles, parfois sous forme de laryngospasme. Au-dessus de deux ans, les convulsions ne sont pas observées, mais le délire doux passager est assez fréquent. Chez l'enfant plus âgé, on observe plutôt de la somnolence, de la torpeur.

A quoi attribuer ces symptômes nerveux ? L’élément toxi-infectieux joue sans doute le rôle principal. Mais la fièvre elle-même, la chaleur y prend part. Richet et Langlois ont montré en effet qu’une même substance convulsivante, comme la cocaïne, agit d’autant plus chez l'animal qu'on a au préalable élevé sa température.

L'Hyperthermie. — L'hyperthermie est assez fréquente au cours de la pneumonie de l'enfant. Elle est d’un pronostic sérieux. On voit des températures très élevées qui ne s’accompagnent pas d’un syndrome bien individualisé ; la mort peut survenir sans modifications appréciables des symptômes fonctionnels et généraux. Mais dans d’autres cas, on observe en même temps qu'une élévation brusque ou progressive de la température un ensemble de symptômes assez caractéristiques. Nous en fournissons deux exemples typiques. On peut considérer que dans l'observation Min. il s'agissait de pneumonie en cours. Dans l'observation Plu., le collapsus en hyperthermie est survenu au cours de la précrise. L’'hyperthermie est très fréquente

au cours de celle-ci et s'accompagne d’une aggravation nette de l’état de l'enfant.

Les symptômes qui accompagnent l’hyperthermie sont respiratoires, cardio-vasculaires et nerveux. La respiration devient difficile, la cyanose s’accentue ; le pouls est filant. Les extrémités sont froides. L'évolution de ces accidents est variable : ils peuvent aboutir à la mort ; mais une médication énergique peut être efficace.

Les accidents semblent apparaître au delà de 41° Mais plus que le chiffre de la température importent la durée et l'intensité de l'infection, l’âge de l’enfant. Dans nos trois cas, il s'agissait d'enfants de deux et trois ans au onzième ou douzième jour de leur pneumonie.

La défervescence - Ses accidents

La terminaison de la pneumonie est bien l’un des spectacles les plus frappants qui soient offerts au médecin. Ce malade dont l'agitation, le pouls défaillant avaient causé les plus vives inquiétudes annonce luimême sa guérison. En effet, les traits sont reposés, la respiration est facile.

À vrai dire, la guérison n'est pas toujours aussi miraculeuse. Si l'enfant ne porte plus sur son visage, ne manifeste plus dans son attitude sa pneumonie, il est abattu, souvent somnolent. Le délire, absent jusqu'alors, peut apparaître ; il ne persiste pas plus de

un ou deux jours. Très souvent l’enfant refuse de manger. Cette anorexie est très fréquente, parfois très prolongée ; nous l’avons vue une fois persister douze jours. L'enfant doit être gavé. M. le professeur Mouriquand, dans son enseignement clinique, insiste sur la nécessité de cette alimentation forcée et sur les heureux résultats qu’on en retire.

Il est des cas où la défervescence s'accompagne d’accidents graves. Nous en donnons trois exemples frappants (obs. XII, XIII, XIV). Ces accidents ont eu dans tous les cas un aspect clinique identique. Le visage et les extrémités de l'enfant étaient cyanosés ; la respiration était difficile ; le pouls était filant ; il y a eu perte de connaissance.

Le moment de l'apparition de ces accidents est variable. Généralement ils surviennent au cours même de la défervescence avant que la température ait atteint son degré le plus bas. C'est alors que Cadet de Gassicourt et Hutinel disent avoir vu des enfants en état de mort apparente.

Nos observations XII et XIII sont de nouveaux exemples. Dans d’autres cas, la défaillance de l’organisme s'observe dans les heures qui suivent la chute de température (obs. XIV). La tendance au collapsus se prolonge pendant plusieurs heures, six heures dans l'observation XIII. Les accidents ne se renouvellent généralement pas. Cependant, on remarquera qu'ils se sont répétés pendant plusieurs jours dans l’observation XIV. Cette observation est très suggestive : à toutes les étapes de la période critique sont survenus

tt

des accidents. D'abord au cours de la précrise, anormalement prolongée d’ailleurs ; puis après la défervescence. Les manifestations cliniques ont été identiques. Les variations thermiques n'ont à aucun moment été très importantes.

Il est remarquable, en effet, que l'intensité des accidents n'est pas proportionnelle à l'importance de la chute de la température. On voit souvent des dénivellations impressionnantes, de plus de trois degrés et demi, ne s'accompagner d'aucune réaction sensible de l'organisme. Dans nos observations, on note des variations relativement modérées, de 39°4 à 37°, de 38°6 à 35°8, mais dans ce cas l’état de l'enfant était déjà grave alors que la température était encore à 86°8 ; dans un troisième cas, la fièvre tombe de 39°2 à 37°.

Le terrain a, au contraire, une très grande importance. L'influence de l’âge paraît manifeste. L'enfant paraît mieux supporter que l'adulte la défervescence brusque de la pneumonie. Peut-être même est-elle moins mouvementée dans la première enfance. Les enfants dont on lira l'observation étaient âgés, l’un de onze ans, les deux autres de près de trois ans.

Nous n'avons pas vu de défaillance grave de l’organisme chez le jeune enfant.

La débilitation de l'organisme a une influence certaine. L'enfant de l'observation XIV était atteint de coqueluche depuis trois semaines et présentait un état général médiocre. Un autre a présenté une diarrhée importante tenace pendant toute la durée de sa maladie.