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et destruction du caillot. Je fonde cette opinion sur des faits que j’ai observés personnellement.

Du côté de la veine, les choses ne se passent pas autrement en principe; seulement le caillot est en générai moins allongé, il n’existe le plus souvent qu’à l’extrémité de la veine, au niveau de l’anneau ombilical, le reste de la veine étant vide. Il faut tenir grand compte de l’élément musculaire dont cette veine est si bien pourvue, et qui en amène la rétraction rapide. Telles sont les premières modifications qu’éprouvent les vaisseaux ombilicaux intra-abdominaux ; quant aux vaisseaux du cordon en dehors de l’anneau, ils n’éprouvent rien de semblable, ils se dessèchent et tombent avec le cordon.

Il devrait êîre Inutile de dire qu’aucun travail vital, physiologique, ni morbide, ne peut s’opérer dans les éléments du cordon extraabdominal; mais les auteurs classiques, depuis Billard, ont admis à cet égard une théorie qu’il importe de réfuter: le cordon ombilical (contrairement à ce que l’on professe encore aujourd’hui) ne vit plus dès l’instant où le placenta est décollé. Le bout de cordon que porte le nouveau-né ne lui appartient pas et doit tomber. Il est facile d’expliquer la chute du cordon par la théorie... des causes finales; mais il faut savoir que le cordon ombilical tombe, parce quil ne fait aucunement partie de l'organisme de l’enfant. Dans les points seulement où le cordon est soudé au manchon cutané qui sera plus tard le bourrelet ombilical, la séparation exige un travail éliminatoire, mais qui se fait tout entier du côté de l’enfant, nullement du côté du cordon. Quant à celte dessiccation du cordon, qui importe tant aux légistes, et dont la description (empruntée textuellement à Billard) est si longue dans tous les livres de médecine infantile ou légale, voici ce que c’est : j’ai , pendant plusieurs semaines, tous les jours, coupé sur des enfants naissants des portions de cordon ombilical que je plaçais sur moi dans la poche de mon gilet; là, à une température qui est à peu près celle du corps, ees cordons ombilicaux se desséchaient tout aussi bien et aussi vite que sur le ventre des en-

fants auxquels je les avais pris. J’ai depuis varié cette expérience, et j’ai vu que la dessiccation était d’autant plus rapide que les cordons étaient exposés aune température plus élevée et à une chaleur plus sèche. Sur les enfants emmaiüottés, le cordon est maintenu à une température de + 37° cent, cl se dessèche; cela est facile à comprendre, il ne faut point invoquer ici l'inflammation ni toute autre théorie. La dessiccation du cordon est un fait purement physique. Par conséquent, il serait peut-être utile que les médecins légistes ne s’en rapportassent plus à Billard, et qu'ils voulussent bien chercher non pasdans la dessiccation du cordon (phénomène purement physique), mais dans les modifications vitales de l’ombilic et des vaisseaux ombilicaux intra-abdominaux , les preuves dont iis doivent faire un si terrible usage en justice. Ce qui fait que le cordon ne se dessèche pas généralement sur les enfants morts, e’est que les cadavres sont froids; mais je me charge de faire sécher les cordons sur les enfants morts, et, supposons un cadavre de nouveau-né exposé aux rayons du soleil de la Sicile ou de l’Afrique, son cordon s b desséchera; en conclura-t-on que cet enfant a vécu?

La seconde période commence au moment où le cordon se détache. Alors les caillots contenus dans les artères ombilicales intraabdominales sont fibrineux et forment des bouchons solides, adhérents de toutes parts, faisant déjà corps avec les vaisseaux qui vont de jour en jour se rétrécissant. La veine est de même obturée et rétractée.

Aussitôt après la chute du cordon, un travail réparateur s'opère à l’ombilic; les débris du cordon se détachent. La base du cordon, implantée profondément dans l’ombilic, tombe, se réduit en un détritus qui remplit la cupule ou ic manchon où pénétrait le cordon. Ici la physiologie touche à la pathologie. L’ombilic représente alors une plaie qui tend à la réparation, mais qui y tend avec d’autant plus d’activité que la santé générale du sujet est meilleure. Supposons que les choses se passent régulièrement : même à l’état normal, i! y a toujours alors du pus dans le cul-de-sac ombilical ,

tant que la cicatrice par adossement des surfaces n’a pas eu lieu. 11 faut que les débris du cordon et des vaisseaux extra-abdominaux soient éliminés, et tous ces petits débris sortent peu à peu par l’orifice pour ainsi dire fistuleux de l’ombilic. Les choses se passent là comme dans l’utérus ; l’ombilic est aux vaisseaux ombilicaux ce que l’utérus est aux vaisseaux utéro-placentaires. Ces débris éliminés, cette suppuration nécessaire, constituent un léger suintement, sorte de lochies ombilicales. On peut nommer ce travail d’élimination et de réparation une phlegmasie, si l’on veut; mais ce n’est pas une maladie, c’est l’état normal. Plus tard la peau de l’ombilic se fronce, se ride, se tasse, forme un double bourrelet, et les parois de la eupule, arrivant au contact, se soudent; la cicatrice ombilicale se fait; là où existait un cul-de-sac assez profond, se voit plus tard une cicatrice linéaire transversale.

Comment surviennent les états morbides de l’appareil ombilical? — Qu’un état fébrile, qu’un simple malaise survienne, qu’il se produise un état morbide, grave, infectieux, analogue à la fièvre puerpérale, à l’infection putride, alors les choses ne se passent plus de même à l’ombilic. L’ombilic, qui est, en réalité, une plaie, se trouve dans les mêmes conditions qu’un moignon d’amputé... La plaie devient grise, elle ne se déterge pas, elle ne tend plus à la réparation; les vaisseaux voisins souffrent de même, leurs caillots se ramollissent, se décollent, fondent. Ce phénomène se remarque aussi bien dans les artères que dans les veines, avec cette différence que les artères et leurs caillots résistent mieux. C’est au moment même où s’opère l’élimination et la réparation que les lésions de l’appareil ombilical doivent se produire le plus facilement. Mais supposons qu’aucune cause morbide ne vienne entraver la marche du travail physiologique des premiers jours, que deviennent ultérieurement les vaisseaux et leurs caillots? Ces vaisseaux sont adhérents par leur extrémité à l’anneau fibreux ombilical qui marque la limite entre la partie fœtale et la partie placentaire du cordon. Bientôt on les voit se dé-

tacher, par une sorte d’ulcération, de cet anneau fibreux, puis ils descendent et glissent dans leur gaine, qui, seule, les maintiendra désormais en rapport avec l’anneau ombilical ; leur extrémité déchiquetée se roule en forme de tube effilé (fermé à la lampe). Ainsi clos absolument, bouchés par des caillots qui deviennent de plus en plus denses, petits, filiformes, et dont ils suivent la rétraction, ils finissent par devenir des ligaments incapables de donner passage au sang, incapables d’être frappés de maladie, débris inertes d’un système qui a cessé d’avoir sa raison d’être. Ce n’est guère qu’au bout de quinze jours ou de trois semaines que les vaisseaux abandonnent ainsi l’anneau ombilical, quelquefois plus tard; mais toute trace du travail réparateur n’a absolument disparu qu’au bout de douze ou quinze mois. Ce qu’il nous importe surtout de savoir, dans l’espèce, c’est que passé le premier mois, on ne verra jamais se produire de phlébite ni d’artérite ombilicales. Il n’y a danger de maladie que pendant la période vraiment active et presque inflammatoire, et surtout pendant la période d 'élimination. Or nous verrons que ces périodes correspondent aux quinze premiers jours, c’est-à-dire précisément à l’époque où se développe la fièvre puerpérale neonatorum. Si les vaisseaux, avons-nous dit, sont surpris au milieu de leur travail d’élimination ou de réparation par un état morbide général, alors ce qui était physiologique devient pathologique, parce que les vaisseaux sont, pour ainsi dire, tout préparés pour un état morbide. Une péritonite se déclare; l’enfant meurt; on trouve les vaisseaux ombilicaux ramollis contenant des débris de caillots grisâtres ou même du pus ; en quoi cet état des vaisseaux ombilicaux explique-t-il la péritonite? Il y a phlébite, dira-t-on ; ne cherchons pas plus loin la cause de la péritonite. Pourquoi? Nous avons trouvé, il est vrai, souvent des lésions de caillots et même des lésions de vaisseaux, c’est-à-dire des artères, aussi souvent que de la veine. En montrant que des lésions se rencontrent dans les artères ombilicales aussi souvent que dans la veine ombilicale, il nous semble que l’on enlève déjà à la phlébite un peu de sa valeur exclusive. Mais la phlébite a le privilège de

passer pour une lésion caractéristique,1* spécifique, pour ainsi dire. Quand on dénonce une phlébite, on est bien près d’insinuer que là est le point de départ de tout le mal. La Hèvre puerpérale des . femmes, et dès lors la péritonite des nouveau-nés, pour certaines personnes, ne saurait se passer de phlébite, de métrite.. d’omphalite. On suppose que le pus est entraîné dans le sang, ou bien que le seui voisinage de ia métrite ou de i’omphaütc suffit pour produire la péritonite, et ainsi tout s’explique. Nous croyons qu’il faut se méfier de ces explications faciles.

Admettons un instant que la péritonite du nouveau-né reconnaisse pour cause l’omphaiite ou la phlébite ombilicale; voilà une péritonite consécutive, et elle est sans doute aussi accidentelle... Le malheur a voulu probablement que l’ombilic, frotté trop violemment par les linges, s’enflammât, et il en est résulté une péritonite. Voilà ce que j’appelle une explication facile. Est-il plus rationnel d’expliquer ia péritonite par un érysipèle spontané, circumombilical ? D’abord il faut qu’il y ait un érysipèle, et puis il faut expliquer cet érysipèle. J’ai vu mourir de péritonite épidémique plus de 40 enfants nouveau- nés; j’en rapporte 30 exemples : sur ces 30 cas , 18 fois ii n’y avait nulle lésion des vaisseaux ombilicaux ni de l’ombilic, et 29 sur 30 fois il n’y avait pas trace d’érysipèle autour de l'ombilic. Ne doit-on pas être arrêté d’ailleurs par la péritonite du fœtus in utero ? Là point de phlébite, ni d’arlérite, ni d’omphalite. Ce n’est pas tout; on trouve quelquefois cette même lésion des vaisseaux ombilicaux sur des enfants morts de méningite ; on n'invoquera pas ici le voisinage. Enfin les mêmes lésions se rencontrent non pas constamment, mais quelquefois chez des enfants nouveau-nés, qui ont eu à la fois péritonite, méningite et pleurésie, péritonite et abcès du poumon, abcès multiples, et dans beaucoup d’autres cas, où il y a manifestement m or bits tolius substantiœ. On pourrait chercher à expliquer ces faits par la pénétration dans le torrent circulatoire du pus formé dans la veine ombi-

Jicale, mais cette phlébite manque absolument dans la majorité des cas.

1° Il y a des fœtus qui meurent de péritonite in utero, aucun travail réparateur ni morbide n’ayant lieu dans leur appareil ombilical.

2° Des enfants à peine nés sont pris de fièvre puerpérale et succombent ayant encore leur cordon frais, et avant qu’un commencement de travail d’élimination ou autre ait eu le temps de se montrer dans le système ombilical.

3° D’autres succombent trop longtemps après le début du travail réparateur (ce travail est achevé); il n’y a plus lieu à phlébite ni à artérite (voir l’obs. 11 , enfant âgé de un mois).

Il faudrait démontrer aussi , pour que la théorie que nous repoussons pût être acceptée , que là où il y a phlébite , cette phlébite précède toutes les autres lésions et en particulier la péritonite; or cela n’est rien moins que prouvé. Nous avons trouvé les altérations de caillot , des artères et de la veine, à tous les degrés , depuis le ramollissement simple et très-inoffensif du bouchon fibrineux à l’extrcmité des vaisseaux jusqu’au pus emplissant tout le calibre de la veine ou d’une artère , et il nous a été facile de constater que cet état morbide des vaisseaux était souvent moins avancé, quelquefois plus avancé, que les autres lésions , telles que la péritonite, la méningite, la pleurésie, etc.; ce qui prouve que ces lésions de vaisseaux font partie de l’état morbide général , mais ne le causent pas. Si l’on veut voir ces nombreuses variétés de lésions de la veine ou des artères ombilicales, on pourra consulter les observations suivantes : I , 2, 3, 4, 13, 14, 17, 18, 25, 27, 29 , 30.

Quant aux descriptions de l’omphalite, on les trouvera trèscourtes et très-rares; c’est qu’en effet, le plus souvent, rien dans I état de l’ombilic 'lui-même n’annonçait que les vaisseaux intra-abdominaux fussent malades. Cette rareté de l’omphalite détruit la théorie qui ferait naître à la peau du ventre la péritonite neonato -

rum. Je ne décris nulle part de phlébite ni d’artérite ailleurs que dans les vaisseaux ombilicaux. En vain j’ai suivi et ouvert tous les gros troncs veineux; jamais, même dans le cas de phlébite delà veine ombilicale , je n’ai trouvé de lésions de la veine cave. Je n’aî donc jamais pu vérifier le fait d’un phlébite gagnant de proche en proche.

Le péritoine est-il malade au niveau de l’ombilic? Voit-on là une vascularisation, une rougeur plus grande , des adhérences? Jamais rien de semblable. La péritonite neonatorum , la fièvre puerpérale , n’est pas un accident local. Le mot inflammation ne peut convenir ici. Il se forme du pus et des fausses membranes d’emblée dans la séreuse abdominale tout entière, même dans les bourses. La méningite est toujours, en pareil cas , purulente et généralisée... Les épanchements dans les plèvres et dans les articulations ne sont pas non plus franchement inflammatoires et ils sont purulents ; que dire des abcès multiples, des infiltrations du pus dans les muscles?

J’aurais pu introduire, dans mes observations, le résultat de nombreuses analyses micrographiques, pour lesquelles mon excellent maître et ami , M. C. Robin , a bien voulu me prêter son assistance ; mais cette question est vaste et m’entraînerait plus loin que je ne veux aller. I! me suffit de dire qu’il faut distinguer les altérations des caillots et les altérations des parois vasculaires, et que l’altération du caillot, qui n’est point une suppuration, est de beaucoup plus fréquente que celle des parois vasculaires elles-mêmes , ce qui n’empêche pas qu’on appelle indistinctement phlébite ou artérite ces deux espèces d’altérations. On trouvera toutes ces lésions décrites avec soin dans nos observations.