DEUXIÈME PARTIE

Prophylaxie. — Thérapeutique.

Je n’ai pas l’intention d’écrire un grand chapitre de thérapeutique ni surtout de faire un historique des traitements mis en usage contre la fièvre puerpérale. L’extension que j’ai donnée aux différentes parties de ce travail ne me le permet pas. Je me contenterai donc de poser en principe un fait que la nature de l’étiologie fait suffisamment ressortir: c’est la nécessité d’une prophylaxie sévère à l’endroit des causesd’infectionémanant de l’extérieur, et, j’ajouterai, des moyens préventifs contre celles qui préexistent déjà dans l’utérus. Ce n’est pastout : la nature étiologique met encore en relief la qualité du traitement interne qui devra être employé. C’est aux antiseptiques qu’il faudra nécessairement s’adresser, je veux dire à toute cette classe de médicaments sur le rôle et sur l’action desquels on est loin d’être fixé: les fébrifuges, les préparations quiniques en premier lieu.

Au point de vue de la prophylaxie, la première question qui se présente est la question des maternités, La gravité des épidémies qui ont sévi de tout temps sur les services desfemmesen couches, épidémiesque l’accoucheurse sentait

impuissant à juguler à moins d’évacuer les salles, à donné dès l’abord l’idée de substituer aux grandes agglomérations de femmes des services limités, des pavillons, des baraquements et, en désespoir de cause, devant l’inefficacité de ce système, on en a été réduit à Paris et à l’étranger à envoyer les femmes en travail chez des sages-femmes dç la ville où on supposait que l’infection était moins à redouter.

Il est possible que dans les conditions ordinaires cette pratique parût meilleure, surtout avant le jour où l’antisepsie fut introduite dans l’obstétrique. De nouvelles conditions ont surgi de part et d’autre, et l’établissement de telle sage-femme qui faisait un petit nombre d’accouchements et se trouvait par cette raison dans un état de salubrité satisfaisant, a dû changer d’aspect dès qu’on y a créé ce que j’ai défini déjà : l’encombrement. Dès lors des statistiques qui se trouvaient vraies, et qui montraient nettement la supériorité de l’accouchement en ville sur l’accouchement à l’hôpital au point de vue des accidents, ont pu être renversées par des statistiques nouvelles, celles-ci plaidant en faveur de l’hôpital contre les petits établissements privés de la ville.

Le travail de M. Le Fort, qui renferme les documents les plus complets au sujet de cette question, est un plaidoyer éloquent contre l’hôpital. Il s’appuie sur des chiffres et des autorités telles qu’il n’y a pas lieu de douter un instant qu’à l’époque où ce travail fut écrit, comme à l’époque où toutes les Sociétés d’obstétrique d’Angleterre et d’Allemagne tonnaient contre l’hôpital , contre la Maternité c’est-à-dire contre l’agglomération, le fait dominant était précis : le danger était plus grave dans les grands établissements, comparaison faite avec les résultats de la pratique en ville.

Depuis, je le repète, le résultat paraît changé tout en faveur de l’hôpital ou du moins de certains hôpitaux, ce qui en tous cas démontre qu’aux avantages bien reconnus des maternités, auxquels les devoirs humanitaires faisaient presque une loi de renoncer, sont venus s’ajouter les avantages sanitaires si désirés. Les statistiques de nos services hospitaliers montrent que les conditions sont telles que rien ne laisse à désirer, puisque ces statistiques sont meilleures que celles de la ville.

Je pense que personne n’est assez aveuglé pour ne point vouloir reconnaître que si la chirurgie a changé notablement d’aspect depuis l’introduction del’antisepsie, pareille transformation s’est opérée dans l’obstétrique, ce qui s’explique d’ailleurs par l’identité presque absolue des conditions de l’une et de l’autre.

Il suffit de consulter le travail très consciencieusement fait de M. de Beurmann (1879) pour être édifié sur les prétendus avantages des accouchements en ville. La mortalité est plus considérable chez les sages-femmes que dans les maternités, et en particulier que dans le service spécial de M. Siredey, à Lariboisière. Une des bonnes raisons mises en avant par l’auteur pour expliquer les statistiques si supérieures en apparence, à l’avantage de l’accouchement en ville, c’est celle-ci : les sages-femmes renvoient prématurément les accouchées, souvent à la veille d’accidents qui se développeront dès le lendemain de leur sortie, ou bien elles les envoient directement à l’hôpita], où l’on verra figurer la maladie ou le décès sur la statistique générale de l’établissement hospitalier. Faut-il conclure avec l’auteur que d'une façon absolue l'hôpital vaut mieux ? Non. Qu’on y combat plus aisément les causes d’infection? Plutôt. Mais je crois surtout que sa supériorité vient de la manière dont

on prévient l’infection elle-même quand on use des moyens réellement efficaces. Le milieu hospitalier qui de prime abord peut être considéré comme généralement mauvais, surtout pour les services de maternité entretenus dans les hôpitaux ordinaires au voisinage des salles de médecine et de chirurgie, peut devenir un milieu aussi bon que possible à certaines conditions.

Ce qui fait l’infériorité réelle de l’accouchement en ville, c’est la qualité du personnel et le défaut des éléments nécessaires pour prévenir ou combattre les accidents qui sont de nature à créer une prédisposition morbide. Les déchirures, les hémorrhagies, le travail trop prolongé, faute d’intervention, et par suite les contusions profondes des parties, le manque de précautions au point de vue de la propreté ou de la soustraction des causes d’infection, voilà des conditionsmauvaises desquelles l’hôpital se metmieux à l’abri que l’établissement privé d’une sage-femme. Il faut bien reconnaître dès lors que la supériorité relative due au défaut d’encombrement est compensée dans une certaine mesure par ces défectuosités.

A l’heure qu’il est, cette question n’est même plus en jeu et si l’on veut bien consentir à ouvrir les yeux, on verra qu’il en est des malades de Lariboisière comme des malades des autres hôpitaux. Ce que M. de Beurmann disait à son point de vue spécial est applicable d’une façon générale à la plupart des établissements.

A l’Hôtel-Dieu, on reçoit dans les différents services des femmes en état d’infection ; beaucoup viennent de chez les accoucheuses de la ville. Tl en est entré, dans le service de M. Moutard-Martin, cette année, un certain nombre. Dans celui deM. Empis, on en a reçu plusieurs également, aussi bien que dans les autres services. Je n’ai pas fait de stati-

stiqueàcet égard, mais je suis persuadé que si l’on se donne la peine de relever dans chaque hôpital le nombre des accouchées tombées malades au sortir de chez des sagesfemmes ou envoyées directement par elles, et si l’on compare ensuite au nombre total des accouchements qui scfnt pratiqués chez elles, les résultats seront bien différents de ce que l’on suppose. Il sera alors démontré que puisque dans une maternité il n’y a que cinq, six décès, sur neuf cents accouchements comme à Cochin, si des constatations analogues prouvent de même la supériorité de l’accouchement àl’hôpital, surl’accouchement enville, il devient surtout urgent de reporter toute l’attention sur les moyens à mettre en usage pour améliorer les maternités plus encore,car,en définitive, l’avantage est de leur côté.

Les causes réelles de cette amélioration, jelesai déjà dites.

Je laisse la parole à mon maître, M. le Dr Lucas-Cbampionnière, qui dans son, livre sur la chirurgie antiseptique, rend compte de la statistique de l’hôpital Cochin dans les termes suivants : « A l’hôpital Cochin, en l’année 1878, il s’est fait 770 accouchements, dont un bon nombre de grandes opérations. Il y a eu 5 morts dont 2 seulement par maladies puerpérales, les 3 autres comprennent une phthisique, arrivée tout à fait au dernier période, morte vingt et un jours après l’accouchement; une malade venue d’un service de médecine avec une péricardite aiguë, et qui vécut quatre jours; une éclamptique morte deux heures après son entrée.

« Résultat : aucun décès d’opéré.

« Mortalité brute, 0,694.

« Mortalité puerpérale, 0,232 pour 100.

« Ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que j’ai fait

vy

examiner toutes les femmes en travail, toutes mes opérées par des élèves chaque matin.

« Je fais toucher pendant tous les temps des opérations, et la mortalité de mes opérées est plus basse que celle des femmes normalement accouchées.

« Mes résultats en 1879 ont été moins bons. La statistique est d’abord écrasée par quelques cas de femmes apportées mourantes à l’hôpital; mais, en outre, il y a quelquesmortsqui,selonmoi, eussentétéévitéessil’observation de la méthode avait été suffisamment rigoureuse.

« Jusqu’à ce jour, 20 novembre, le chiffre des accouchements s’est élevé à 685.

« Il y a eu fl morts. Cela donne une mortalité apparente de 1,60.

« Mais il serait bien injuste d’accuser l’hôpital des morts suivantes :

« Trois femmes arrivées avec des ruptures de l’utérus diagnostiquées et délivrées sans peine par la craniotomie et l’embryotomie; une application de forceps; une éclamptique apportée mourante et succombant peu après son entrée; une tuberculeuse qui mourut avec des lésions pulmonaires, péritonite tuberculeuse, etc.

« En réalité, les morts de malades soignées et du fait de l’accouchement ont été de 6, ce qui donne 0,89 pour 100.

« Encore, parmi les six, il y en a deux qui toujours sont des cas exceptionnellement malheureux en dépit du milieu, deux insertions vicieuses du placenta. Ces femmes, arrivées dans de déplorables conditions, épuisées par les hémorrhagies, ne purent se remettre et succombèrent rapidement après l’accouchement.

« Le chiffre vrai qui exprime la mortalité de l’établisse-

ment est 4, soit 0,58 pour 100, trois accouchées normales et une femme qui avait subi une délivrance artificielle.

« Ces deux années ont présenté un nombre considérable de cas difficiles. La seule année 1879 a 5 insertions vicieuses du placenta.

« L’éclampsie n’a pas manqué et aussi d’autres complications de la grossesse.

« Les opérations pratiquées ont été pour ces deux années 1878 et 1879 :

« Application de forceps, 62, aucune mort; plus une fuite sur une femme atteinte de déchirure de l’utérus apportée de la ville et qui mourut peu après;

« Versions, 15 ;

« Un seul cas de mort pour une insertion vicieuse du placenta ;

« Accouchements provoqués, 8, pas de mort;

« Délivrance artificielle, 11 cas, une mort d'accidents puerpéraux ;

« Céphalotripsie, 4, pas une mort ;

« Une femme était atteinte de rupture de l’utérus évidente, la tête a été broyée pour la délivrer facilement et rapidement : elle est morte deux heures après ;

« Embryotomie, 1 seul cas, guéri.

« Une embryotomie a été pratiquée pour délivrer une femme mourante de rupture de l’utérus, qui succomba une heure après.

« Ainsi, la mortalité pour les traumatismes, sauf la délivrance artificielle, a été absolument nulle, par conséquent moindre que pour les accouchements normaux, et cependant on a là un chiffre respectable de 91.

« J’appelle toute l’attention, en passant, sur les trois cas de ruptures de l’utérus, venus de la ville, et sur l’éclam-

ptique, apportée presque morte. Cela fait connaître un des modes nombreux suivant lesquels le compte de la mortalité des accouchements de la ville est faussé aux dépens de la réputation des hôpitaux, et sur lequel je reviendrai en temps et lieux.

« On peut considérer sans doute comme un beau résultat cette réduction de la mortalité puerpérale qui donne en réalité, comme cas de morts, 6 pour 1,455, c’est-à-dire environ 0,41 pour 100.

« Pour moi, je me déclare satisfait de ce résultat comme début et parce que j’ai pu faire, dans une large mesure, de l’instruction sans danger, mais j’estime qu’on peut faire bien mieux encore.

« Dans mon service, je suis loin d’avoir obtenu tout ce que je cherche. Une foule de détails m’échappent encore, trompent ma surveillance ; j’ai la conviction absolue que sur les trois morts observées cette année, deux au moins auraient pu être évitées, quoique je ne puisse dire exactement en quoi nous avons failli. Il est impossible de donner au lecteur par le détail tous les desiderata que j’observe. Et cependant pour arriver ailleurs à ce même résultat, il faudrait réformer absolument les mœurs des chefs de services, des administrations et des élèves. C’est pour les accouchées plus que pour tous les autres blessés qu’il est indispensable d’appliquer le principe antiseptique partout :

« Je regrette de voir consacrer des sommes considérables à des établissements hospitaliers qui n’en ont réellement pas besoin. Il y a mieux à faire. Avec un espace suffisant, raisonnable et dans les conditions rigoureuses de propreté antiseptique, on améliorera immensément les

mauvais et vieux établissements, et on en fera de suffisants, de parfaits même, sansun grand luxe d’invention.

« Le pavillon de M. Tarnier, à la Maternité de Paris, indique le sens dans lequel on peut chercher les constructions nouvelles. Pour ma part, je crois qu’on peut faire plus simple encore et que l’isolement rigoureux a de sérieux inconvénients, et j'estime qu’il y a bien des locaux qui peuvent être très bien utilisés aux conditions suivantes :

« Supprimer l’eau pure des services d’accouchements, supprimer tous les épithèmes porte-germes ;

« Désinfecter tous les linges par la chaleur, désinfecter tout extemporanément avec l’eau phéniquée ;

« Ne point tourmenter les organes génitaux de la femme dans un but antiseptique;

« Lui assurer le repos ;

« Assurer la nourriture suffisante;

« Assurer le repos de la femme à la fin de sa grossesse ;

« Exiger l’antisepsie de tout le personnel qui entoure les accouchées.

« On prend mille précautions inutiles et on néglige celle là. Si un interne sait se purifier suffisamment, il peut vaquer à toutes ses occupations, faire les autopsies qui sont de son devoir, faire de l’anatomie et examiner ses malades sans danger. S’il est négligent des précautions antiseptiques, il aura beau se condamner à des quarantaines, il viendra toujours un moment où il empoisonnera ses accouchées. Des gens qui ne font jamais d’autopsie en tuent souvent beaucoup plus que des anatomistes soigneusement antiseptiques.

« A Paris, toutes les habitudes des élèves sont à réformer ; je ne leur en fais aucun reproche. Tl leur est matériel-

Jement impossible d’être chirurgicalement propres à l’hôpital. Dans l’intérêt des malades, dans l’intérêt de l’enseignement qu’il faut rendre compatible avec la sécurité du patient, des réformes sont urgentes. On pourrait presque les indiquer d’un mot.

« Non seulement on n’oblige personne à se laver les mains, mais c’est une chose presque impossible à faire à l’hôpital.

« Une administration libérale et intelligente, soucieuse des désirs des chirurgiens, nous a rendu facile la chirurgie antiseptique dans les hôpitaux de Paris. Nous la croyons très disposée à favoriser par tous les moyens la pratique de l’accouchement antiseptique. »

Ledésiretl’espoiren même temps exprimés par M. Chamionnière, sont comme l’écho de ce qui s’est passé à l’étranger où, de tout temps, ce dont il s’est agi surtout, c’est de préserver les plaies de la putridité, de désinfecter l’utérus, de le déterger des débris putrides qu’il contenait. L’antisepsie est une vieille invention, on peut le dire.

Semmelweiss ne faisait pas autre chose que ce que font aujourd’hui la plupart des accoucheurs français et étrangers, lorsqu’il obligeait de se laver les mains avec une solution d’eau chlorurée à la dose d’une once Cl. Ca.p. 1,000 d’eau.

Wieger agissait également dans le même sens. Son antiseptique à lui, c’était la potasse caustique d’abord, puis l’eau acidulée, et enfin il imita Semmelweiss et adopta l’eau chlorurée qui jusque-là paraissait réaliser l'idéal de l’antisepsie.

La brosse à ongles n’est pas non plus d’invention nouvelle, et les deux accoucheurs que je viens dénommer exi-

geaient que les élèves l’employassent pour nettoyer les mains d’une manière irréprochable.

Depuis que Lister et Callender ont mis en avant l’acide phénique expérimenté ensuite par d’autres et que Munassein a démontré que les germes finissaient par périr dans le milieu phénique, cet agent a été accepté comme meilleur que les autres antiseptiques plus anciens. Beaucoup de chirurgiens cependant et d’accoucheurs lui ont déclaré une guerre implacable. On se demande en vain quelle est réellement la cause de leur obstination à préférer tout autre agent à Y acide phénique ; c’est une querelle personnelle qu’on lui fait, on ne veut en essayer à aucun prix et on aime mieux cent fois user de tous les liquides possibles réputés à tort ou à raison comme antiseptiques plutôt que de se conformer à la méthode dans toute la rigueur de ses indications. Or les mêmes médecins qui refusent d’utiliser l’acide phénique font usage au même titre des désinfectants les plus variés tels que le permanganate de potasse à des doses très insuffisantes, l’alcool trop étendu et si prompt à se volatiliser, etc. Il y en a qui pour le vagin et l’utérus conseillent la désinfection par l’infusion de feuilles de noyer ; parlez-leur de l’acide phénique si vous voulez provoquer un telle et entendre formuler la proscription absolue de ce médicament! «Y a-t-il un meilleur, un plus puissant désinfectant, antiseptique même, que la feuille de noyer ? »

Eh bien, il faut faire justice, il me semble, du pour et du contre, et puisque, en fin de cause, il nous faut un antiseptique pour faire de l’antisepsie, que tout le monde juge nécessaire, cartcut le monde combat la septicémie, il s’agit de savoir quel est le meilleur. Je ne veux pas me livrer à une longue discussion, mais enfin, à moins de faire usage

des désinfectants connus, à des doses extrêmement fortes, je ne crois pas que l’on obtienne, à proportion égale, les mêmes résultats avec tous, qu’avec l’acide phénique. Il est bien certain que l’alcool pur, comme l’emploient certains médecins après l’opération de Yempyeme ; le chlorure de zinc à dose caustique et tous les agents qui cautérisent fortement la surface d’une plaie sont de puissants antiseptiques, les plus puissants peut-être. Mais peut-on employer Yalcool pur , le chlorure de zinc , le nitrate d'argent, etc., etc., dans les mille occasions où l’antisepsie s’impose dans Y obstétrique courante? Evidemment, non. Il nous faut un corps qui puisse servir à différents usages, qui, même dilué, soit encore un désinfectant puissant, sans danger et d’emploi facile. La solution phéniquée au centième est déjà de nature à remplir ces conditions. S’il est vrai que les germes ne périssent pastous instantanément au contact d’une solution même forte, je l’ai essayé bien des fois, il n’en est pas moins indiscutable qu’ils meurent au bout d’un certain temps, et cela d’une manière absolue, à tel point qu’il serait presque ridicule de répéter ce que j’ai entendu dire plusieurs fois, c’est que des organismes vivent très bien dans une solution phéniquée. Il est vrai qu’on n’indique pas la dose. Peut-être au quatre ou cinq millième les bactéries existent-elles, je n’en ai pas fait l’expérience, mais assurément dans une solution au centième cela n’est pas. Et on arriverait à me démontrer qu’un germe inconnu, ou rare, arrive à ne point mourir dans une solution de cette nature, que cela ne prouverait rien, ou pas grandychose, car ne point mourir ce n’est pas non plus vivre absolument, et il est fort à croire que cet organisme assez résistant pour ne pas mourir ne pourra ni se multiplier ni se reproduire dans un pareil milieu. Dans ce cas, le but

atteint est le même, puisqu’on pare à l’une des nécessités de l’antisepsie qui peut se formuler de plusieurs façons, mais qui, en somme, se résume en ceci: empêcher le développement des germes. Il me semble que le but est atteint. Lorsque, par des injections bien faites et répétées, on arrive à imprégner les tissus de l’agent préservateur, n’at-on pas créé un obstacle à la septicité ? Obtient-on les mêmes résultats avec tous les antiseptiques? Cela est loin de me paraître démontré.

Dire d’autre part que l’acide phénique estlesewZ, Y unique agent désinfectant connu? C’est aller loin, trop loin, assurément. Demain, peut-être, un agent supérieur nous sera révélé. Mais, jusqu’ici, malgré les nombreux essais pour lui substituer d’autres désinfectants plus agréables en quelque sorte, l’acide thymique , l’acide salicylique , l’acide borique , les plus sincères chirurgiens en sont restés ou revenus à l’acide phénique. 11 peut être infidèle, il ne réalise pas tout l’idéal que nous rêvons, mais, enfin, il est le meilleur.

Dans les lignes que j’ai citées de M. Championnière, se trouve contenue en essence la prophylaxie de l’infection dans l’accouchement. Je vais reprendre en peu de mots cette étude et en terminer avec elle, car, comme le fait observer avec raison R. Lee, puisqu’il n’est pas possible d’atteindre le germe morbide une fois qu’il est introduit dans l’économie ou, plutôt, puisque nous ne connaissons pas un agent sûr qui puisse jouer dans l’intérieur de l’organisme le rôle que l’acide phénique remplit suffisamment à l’extérieur, multiplions les mesures antiseptiques extérieures, garantissons la plaie, prévenons Ventrée des germes , détruisons-les sur place.

L’indication se trouve ainsi posée dans son ensemble

1° Prévenir l’introduction des germes (antisepsie avant l’accouchement).

2° Paralyser leur action (antisepsie après l’accouchement).

3° Leurfermerles portes d’entrée : veines, lymphatiques, trompes (emploi de moyens qui favorisent la contraction utérine).

La première de ces indications comporte toutes les précautions à prendre à l’endroit de l’utérus et à l’endroit de tout ce qui peut être mis en contact avec lui, en un mot : préserver les voies génitales de toute impureté, telle est la formule. Il me semble que pour être rationnel dans cette pratique, il faut se comporter , à l’égard du milieu qu'on veut protéger , avec la même rigueur que lorsqu'on veut prévenir Ventrée des germes dans un ballon de culture . Les quelques données quej’ai ajoutées à lafinde ce travail sous forme d’appendice, fourniront les éléments précieux de ce que doit être l’antisepsie utérine. Bien entendu que le moyen seul est changé, mais la préoccupation du résultat à obtenir est la même dans les deux cas.

A. J’ai dit que les organismes pouvaient préexister dans l'utérus. On voit en outre, souvent, des femmes qui sont sujettes à la fin de leur grossesse à un écoulement purulent dans lequel l’examen révèle des organismes. Voilà donc déjà un ennemi à combattre avant même l’accouchement.

B. Durant le travail, surtout s’il est prolongé ; à plus forte raison, si les membranes ayant été rompues depuis longtemps', le fœtus étant mort, le liquide amniotique et le fœtus lui-même ont subi un degré plus ou moins avancé de putréfaction; chaque fois qu’un cas de dystocie oblige à attendre, etc., la femme reste exposée à des contacts septiques. L’air, les linges, les mains, etc., en sont

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les véhicules. Les instruments, dans l’opération, le sont au même titre, à moins des précautions suivantes.

Désinfecter le vagin avant V accouchement, à l’arrivée de la femme, avec une solution phéniquée tiède au cinquantième ou au soixantième, si l’on veut, mais il est bien certain qu’une solution phéniquée même au quarantième seraitpréférable et elle est sans danger aucun. De plus, tiède, elle ne modifiera en rien le travail régulier de l’utérus. Le véritable avantage d’une telle injection n’est pas l’action instantanée peut-être, mais c’est l’action continue, permanente. Il me semble qu’on en doit attendre un bon résultat.

Exiger que durant tout le travail, autant que possible, la vulve de la parturiente soit recouverte d’une compresse épaisse, imbibée d’une solution phéniquée assez forte et exprimée ensuite, le but étant uniquement de faire autour des parties génitales une atmosphère aseptique.

Que tout élève, toute sage-femme, tout médecin, se soit à l’avance lavé les mains dans une solution phéniquée au centième, et que la main ou le doigt introduit dans le vagin soit imbibé d’huile phéniquée selon les formules diverses que l’on trouvera dans le livre de M. Championnière : La chirurgie antiseptique.

Il serait fastidieux d’entrer dans des détails trop minutieux; je m’arrête sur ce chef de la désinfection des assistants et des élèves ; la question est trop importante pour que j’aie la prétention de la juger en si peu de mots. Que l’on compare la pratique de certains praticiens avec celle de certains autres. Spencer Wells interdit absolument l’entrée de son pavillon à qui que ce soit : ses ovariotomisées guérissent. Dans tel hôpital tous les élèves touchent les femmes en travail, sans 1a. moindre précaution, il y a des accidents; dans tel autre on arrive à

ne permettre le toucher à qui que ce soit, à tel point que l’instruction obstétricale semblait à un moment devoir être mise en balance avec la vie des femmes, et il était question de savoir si on ne ferait pas un véritale cordon sanitaire autour des bâtiments de femmes en couches. Je fais allusion en ce moment au pavillon de l’hôpital Cochin, dont le règlement est véritablement draconien. Les internes habitant l’hôpital même ne peuvent pas y pénétrer d’après l’instruction, et aucun élève n’en devrait suivre la visite...

Enfin, dans d’autres services de maternité, on peut permettre l’examen des femmes, même à un grand nombre d’élèves, sans préjudice aucun, grâce àl’emploi des moyens de purification. En Allemagne, cela ne se pratique qu’ainsi. Je n’aurai qu’à citer Fritsh, Schulein, Munster, Schede, Bishoff, Schücking, etc., pour trouver des défenseurs ardents de la méthode antiseptique en obstétrique.

La désinfection desinstruments, des voies génitales après une opération et d'une façon générale après tout accouchement, telles sont les précautions élémentaires qui complètent la pratique rationnelle de l’antisepsie. Si l’on a soin de donner à toute femme après la délivrance une inj ection phéniquée froide, ou à demi-tiède, outre qu’on purifie définitivement les voies génitales, on peut se mettre à l’abri de la nécessité de répéter ces injections, quoique cela paraisse sans inconvénients, et on pourra se contenter de faire ce que fait M. Championnière, c’est-à-dire d’appliquer sur la vulve une compresse fortement phéniquée. Mais si l’on veut s’en tenir à ce moyen seul, dans toute circonstance, il me paraît impérieusement commandé par la raison de purifier le vagin et l’utérus, avant et après l’accouchement: Cette pratique est courante et adoptée après chaque opération, ou pendant

l’opération ou, encore, pendant un travail un peu long, elle donne d’excellents résultats ; je ne jvoispas pourquoi on ne se conformerait pas à l’indication absolue et pourquoi on ne l’érigerait pas en principe. Donc injection avant l’accouchement, injection après la délivrance. Compresse à demeure sur l’entrée du vagin. Tels sont les trois éléments de la pratique antiseptique rationnelle à mon humble avis dans l’accouchement.

L’introduction, dans les voies génitales, d’un objet quelconque doit être précédée de la désinfection de cet objet : sondes, dilatateurs, excitateurs, tampons, etc. L'huile phénique, la solution phéniquée aqueuse, répondent à cette nécessité.

Aussitôt que la fétidité des lochies apparaît, deux éléments de recherche se présentent tout d’abord :

1° Y a-t-il plaie ; y a-t-il rétention de quelques lambeaux du placenta ou des membranes?

2° N’y a-t-il que la décomposition putride des lochies, sous l’influence de l’introduction des germes ?

Pour ce qui est d’élucider la cause, rien n’est plus simple. En se conformant aux méthodes d’examen que j’ai indiquées, on arrivera vite à s’édifier sur l’existence et la nature des microbes introduits dans le canal vagino-utérin.

Au point de vue de l’étiologie de la putréfaction, il ne sera pas difficile de se rendre compte de l’oubli ou de la négligence ou de l’insuffisance de la désinfection pour remonter à la cause.

Il y a même une question d’un intérêt puissant qui s’offre dès l’abord; c’est celle de la délivrance artificielle. Il s’agirait de savoir si une antisepsie sévère de l’utérus et du vagin ne suffirait pas à prévenir tout accident même lors-

qu’on permettrait le séjour du placenta dans l’utérus. Si cette pratique était exempte de dangers, on en arriverait à supprimer l’introduction de la main de l’accoucheur dans les cas d’adhérence anormale; la délivrance se ferait seule tardivement. Je n’ai pas de matériaux qui me permettent de juger un sujet aussi important, mais la théorie semble devoir être d’accord avec une pratique semblable, et ainsi s’expliqueraient ces faits de rétention prolongée du placenta sans septicémie dans les rares cas empruntés à la pratique rurale, résultat qui comporte comme condition essentielle l’absence de putréfaction, partant l’absence de germes dans les voies génitales.

En tout état de cause, lorsque des débris placentaires sont restés dans l’utérus, l’antisepsie est indiquée dans toute sa rigueur.

Lorsque des lambeaux de membranes sont restés adhérents malgré la lenteur et le soin mis en œuvre pour en achever l’extraction complète, il est bon de suivre la méthode ordinaire. On attache avec un fil l’extrémité pendante des membranes, on désinfecte avec soin et on les retire dès que la séquestration s’en fait naturellement.

Si la fétidité est due à la décomposition des lochies ou de caillots, l’indication ne varie pas.

S’il y a une plaie extérieure, toute l’attention doit se porter d’abord sur cette plaie.

On a proposé des moyens nombreux tous du même genre d’ailleurs et visant uniquement l’antisepsie de la plaie.

L; Ç autérisatioos au moyen d’une solution d’acide phénique concentrée, et les différentes pommades antiseptiques en font principalement les frais.

Fehling a expérimenté avec Credé de Leipzig le compose suivant :

Acide salicylique, 1. Amidon, 5*

Les résultats ont été très satisfaisants.

Pour ce qui est des injections pendant et après l’accouchement c’est un des sujets de conflit qui ont été le plus fréquents dans ces dernières années.

Je ne voudrais pas recommencer cette discussion sur l’utilité ou la nocuité des lavages intra-utérins. Que d’objections n’a-t-on pas fait à cette méthode!

Les uns ont dit qu’il y avait danger d’introduction des liquides dans le péritoine par les trompes.

Les autres ont prétendu que Ton provoquait des accidents toxiques par l’emploi de l’acide salicylique ou de l’acide phénique.

D’autres encore ont apporté des observations d’introduction d’air dans les sinus suivies de mort, d’hémorrhagies post partum, etc., etc.

Enfin, et j’en passe beaucoup, la plus grave objection est: Vinanité de la méthode.

De tout ce long procès il résulte que la méthode donne d’excellents résultats lorsqu’elle est employée avec soin et prudence et que d’autre part beaucoup de ceux qui usent des injeciions prétendues antiseptiques sont dans des conditions tout opposées à celles qui sont indispensables et que je ne m’arrêterai pas à détailler.

On trouvera dans les recueils de ces quatre dernières années, des journaux d’obstétrique français et étrangers, le dossier complet de la question des lavages antiseptiques du vagin et de l’utérus. On verra comment certains accoucheurs les comprennent et combien ils sont loin de réaliser le nécessaire seulement. M. Joanny Rendu dans un travail de 1879, a donné un résumé satisfaisant de l’historique, et on pourra ensuite, en puisant comme je l’ai fait, aux sources directes apprécier de quel côté se trouve la vérité.

Zweifel sur 184 accouchements, dont 13 cas de dystocie avec opération, n’a pas eu un seul cas de mort, et il a eu très peu de morbidité dans le nouveau pavillon construit sous sa direction à Erlangen. Or en 1876 la statistique donnait 22 femmes malades pour 100. Les conditions y sont très mauvaises et j’ose dire que Zweifel, comme Bischoff, comme Schucking, n'a pas appliqué rigoureusement la méthode antiseptique. Il en est de même de Spiegelberg dont la statistique est cependant tout aussi belle puisque sur 900 accouchements pratiqués à l’époque du printemps il y a 4 cas de mort seulement. Le reproche que je leur adresse ce n’est pas de ne pas employer des solutions suffisamment fortes, des agents suffisamment antiseptiques ; non, au contraire, ils ne craignent pas de faire un fréquent usage de solutions au vingtième au quinzième même, d’exiger que les femmes en couches prennent des bains phéniqués; ils désinfectent soigneusement le personnel etc., etc.

Mais ce qui me paraît faire défaut partout, c’est la rigueur soutenue de la méthode.

Telle que je la comprends, elle devrait être instituée de façon que, à un moment quelconque, la multiplication des organismes par conséquent la décomposition des lochies ne fût possible. Fritsh, de Halle, est celui qui a peut-être le mieux entendu cette condition sine quanon d’un bon résultat. Il recommande 3 injections dans les vingt-quatre heures avec une solution à 2/100 ou 3/100 dans l’utérus de façon à baigner, à imprégner absolument la muqueuse, du liquide désinfectant.

La fétidité disparaît en deux jours au plus tard et ses tables dressées avec soin montrent que la température s’abaisse immédiatement. J’avoue que je préfère cette mé-

thode continue aux solutions concentrées de Schücking (5/100) aux lavages inutilement répétés à tout propos et qu’on évite par l’antisepsie des mains et des instruments, et surtout parla compresse à demeure durant l’accouchement, ou même aux pulvérisations de Spiegelberg.

Comment faut-il pratiquer les injections? Voilà la question importante.

La lenteur , la force modérée du courant et X introduction de la sonde dans l'utérus voilà les trois conditions indispensables du lavage intra-utérin pratiqué immédiatement après l’accouchement. Un liquide froid a en outre l’avantage de favoriser la contraction utérine et, c’est une des indications que j’ai posées en commençant : agir de façon à obstruer les voies d'absorption.

Il me semble que si on était pénétré de la nécessité de faire la désinfection immédiate , de ne pas attendre les signes ordinaires de la décomposition des lochies ou desdébris placentaires on éviterait dans l’immense majorité des cas la nécessité de l’intervention tardive et de la mise en œuvre toujours plus difficile et moins exempte de dangers, de la désinfection utérine. C’est cette raison qui m’a fait y insister autant. Une fois les accidents apparus il n’en faut pas moins user des mêmes moyens, puisque seuls ils promettent un résultat réel.

L’instrument usité en pareille circonstance est la sonde utérine à double courant préalablement désinfectée qui empêche le séjour d’une grande quantité de liquide antiseptique dans l’utérus en contact avec des voies d’absorption qui pourraient, surtout si la solution employée est forte, déterminer des accidents toxiques.

On a cité des cas assez nombreux de ces accidents.

M. Championnière en rapporte plusieurs tout au long dans son livre.

Dans deux mémoires intéressants, Küstner (1) et Fritsch ont attiré l’attention sur les dangers d’intoxication possible par l’emploi des injections désinfectantes pratiquées dans la cavité utérine.

Dans le cas de Küstner, qui fut suivi de mort, l’autopsie montra que la surface utérine était intacte et qu’aucune lésion ne pouvait être imputée au cathéter; les accidents étaient donc dus à l’introduction du liquide injecté dans le sang par les sinus de la matrice insuffisamment rétractée.

Dans cette occasion et dans trois cas observés par Fritsch, les symptômes ^furent analogues, hormis l’intensité; c’étaient les signes d’un empoisonnement aigu : stupeur, contraction des pupilles, respiration haletante (40 par minute), pouls extrêmement rapide et imperceptible (jusqu’à 148 pulsations), spasmes cloniques des membres, opisthotonos, trismus , convulsion des muscles de la face, sueurs visqueuses, etc., l’amélioration ne survenant qu’au bout d’un quart d’heure environ. Il y eut, dans un cas, rejet de matières noires par la bouche et coloration noirâtre de l’urine au bout d’une heure après l’injection.

Dans les autres cas de Fritsch, les symptômes apparurent atténués ; l’injection avait été faite immédiatement après la délivrance, tantôt avec de l’acide phénique, tantôt de l’acide salycilique dans la proportion de 1 d'acide pour 20 d'eau. La conclusion des deux auteurs est qu’il ne faut employer les lavages intra-utérins que lorsqu’on a quelque

(1) Centralblatt für Gynàkologie, n08 14 et 15, 1878. Edinburgh. med. Journ., 1878, lre partie, p. 281.

raison d’appréhender les accidents septiques et toujours avec de grandes précautions, en ayant soin de ne mettre en œuvre qu’un courant très faible.

Je n’accepte pas cette manière de voir, qui vient à l’encontre de mes appréciations exposées précédemment, mais il est bien plus simple de n’employer que des solutions faibles, telles que 1/50, 1/ 60. La sonde à double courant prévient le séjour des liquides dans l’utérus et, considération fort importante, si l’antisepsie est pratiquée immédiatement après la délivrance, pourvu qu’on l’ait entretenue rigoureusement pendant tout l’accouchement, bien certainement il me paraît inutile de faire pénétrer l’injection dans l’utérus. Une bonne irrigation pratiquée avec l’appareil Eguisier dans le vagin et ne pénétrant guère au delà du col, peut et doit suffire, à condition que la désinfection de la première portion du conduit vaginal soit entretenue ultérieurement.

Les conditions hygiéniques du local ne m’occuperont pas. Le savant Traité d’hygiène de M. Proust renferme à cet égard tout ce que l’on peut désirer d’excellent.

L’isolement des malades, la désinfection des habits, des objets de literie, des pièces de pansement, ont été récemment étudiés dans un mémoire publié dans la Gazette médicale (1880). Priestley recommande spécialement aux médecins qui ont dû subir le contact de germes infectieux, les règles imposées dans ce cas par Swayne, Winn-Williams, c’est -à-dire l’étuvage à haute température des habits, les bains turcs, la désinfection de tout le corps et des vêtements, en un mot.

Je consacrerai peu de mots à l’étude du traitement interne.

C’est ici que la difficulté d’atteindre le germe morbide éclate dans toute sa réalité.

Les indications du traitement sont de deux ordres :

1° Combattre l’agent infectant dans l’économie;

2° Favoriser son élimination.

Je laisserai le deuxième de suite de côté, car la voie la plus rapide, celle à laquelle on s’adresse de préférence dans tout essai pour provoquer une crise révulsive, est l’intestin, et dans le cas actuel, des contre-indications formelles s’élèvent contre un procédé qui, en portant vers le petit bassin l’effort organique, prédispose à la péritonite.

Il faut même éviter la diarrhée en raison de ses effets nuisibles. On sait que l’intestin renferme des germes septiques; pour peu que la désinfection fût insuffisante, on aurait à lutter contre ce mode de contagion réellement de nature à être pris en considération.

D’ailleurs, les crises intestinales artificielles sont-elles réellement utiles ? Je ne veux pas m'inscrire contre les heureux effets d’une élimination spontanée du poison par l’intestin, et je ne suis pas assez fixé sur la cause réelle de ces éliminations se produisant au cours d’une maladie infectieuse, pour les juger ici d’une façon absolue. Je m’en tiens donc à l’indication dominante : prévenir tout mouvement anormal des viscères abdominaux , empêcher la congestion de se porter vers le petit bassin.

Les lavements phêniqués remplissent, en outre, un but doublement utile : ils désencombrent le gros intestin sans produire un grand tapage du côté du bassin, et ils concourent à l’antisepsie interne. Il est bon, je crois, d’en faire un usage exclusif après l’accouchement, surtout lorsque apparaissent des phénomènes d’obstruction passagère ou d’infection.

Les solutions phéniquées à 1/100 peuvent servir à cet usage.

La thérapeutique interne se compose de plusieurs agents différemment appréciés par les médecins, mais concourant au même but.

L'alcool (thèse de Faugeyron), le sulfate de quinine , comme le quinquina très employé par Beau autrefois, actuellement par M. Championnière, et dont les résultats paraissent réels lorsqu’on l’administre à dose assez élevée et qu’on persiste assez longtemps ; l'aconit usité par M. Depaul sous forme de teinture ou d’extrait; l' eucalyptus globulus préconisé en Allemagne par quelques accoucheurs à la dose de 5 à 20 grammes de teinture alcoolique par jour, etc., etc. ..., tels sont les agents qui doivent, isolés ou combinés, donner quelques résultats dans la limite de ce qu’on peut attendre du traitement interne.

Playfair, Baird, Maclean, Broadbent, etc., ont essayé d’établir la supériorité de la teinture de Warburg sur les autres préparations fébrifuges. Ils ont cité des statistiques et des observations d’après lesquelles des guérisons auraient été obtenues là où tout avait échoué.

Bramwell, de Pesth, en est aussi très partisan.

C’est à la dose de une demi-once par vingt-quatre heures qu’ils administrent ce médicament dont voici la composition :

Sulfate de quinine 2 grammes.

Aloès hépatique et rédoaire. Sa 4 —

Racine d’angélique 0,10 centig.

Camphre 0,10 centig.

Safran 0,15 centig.

Alcool 100 grammes.

Dose , 15 à 20 grammes par jour.

Cette médication est peu employée en France; peut-être ses effets sont-ils réellement aussi remarquables que semblent le dire ses promoteurs.

L'acide salicylique , à l’intérieur, sous forme de sel, le plus souvent de salicylate de soude, a été employé dans les mêmes conditions la dose ordinaire, c’est-à-dire de 4 à 8 grammes par vingt- quatre heures. La température s’abaisse sous son influence, mais elle remonte dès qu’on le supprime, surtout si cette suppression est intempestive.

Je signalerai encore le veratrum viride préconisé par Zertuche, et le benzoate de soude par Petersen et Osterloh. Le peu d’observations rapportées à l’appui de ces deux médicaments commande à leur égard une réserve absolue.

Il me faudrait encore entreprendre une énumération et une discussion peut-être des topiques , ou agents thérapeutiques locaux employés contre la métrite, la métropéritonite, la péritonite, etc. La méthode est diversement appliquée et les résultats sont aussi diversement interprétés.

Le cataplasme simple ou laudanisé,le collodion en badigeonnages épais, le vésicatoire, les onctions mercurielles ou iodurées, etc., constituent la majeure partie de ces éléments thérapeutiques.

Le vésicatoire que j’ai vu appliquer très hâtivement et aussitôt qu’apparaissent des signes manifestes d’infection, dans le service de M. Championnière, parait dans ces conditions donner d’excellents résultats.

Je mets néanmoins en fait, résumant tout ce que j’ai déjà dit, que la thérapeutique pour être réellement fructueuse doit comporter trois éléments : désinfection locale, — traitement interne, — topique révulsif énergique, mais qu’à défaut des deux autres, c’est à la méthode désinfec-

tante qu’il faut s’adresser. Je ne crois pas aller non plus trop loin en disant que vu la statistique si remarquable de Cochin, il n’est pas exagéré de croire que la thérapeutique n’j est pas étrangère. Je dois donc indiquer la méthode usitée en toute occasion dans le service de M. Championnière, et qui se résume en : 1° antisepsie par les solutions phéniquées ; 2° sulfate de quinine à la dose de 0,80 à 2 grammes par vingt-quatre heures suivant la gravité ou la durée des accidents; 3° acide salicylique dans les cas plus particulièrement indiqués, à la dose ordinaire; 4° vésicatoire dès l’apparition des accidents.